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squirreuse et à large base, n'ont pas toujours assez renforcé et garanti Je îieu qui en étoit le siège, quoi* qu'en disent Astruc et Levret. Ce dernier avance encore, sans raison, que la déchirure de la matrice est toujours verticale ou longitudinale, puisque l'autopsie démontre aussi qu'elle peut être oblique, en travers et en tout sens. Les bords en sont tantôt égaux, comme dans une crevasse ou dans une simple incision , tantôt irréguliers , hachés et meurtris , comme dans une plaie contuse.

La rupture peut avoir lieu, non-seulement dans la matrice, mais encore dans le vagin , à l'endroit où, îi s'unit avec ce viscère, comme Saviard, Thibault , Chevreul, le professeur Chaussier, etc. ont eu occasion de l'observer. 11 est même probable que vers la fin de la grossesse et pendant le travail , lorsque le col utérin est entièrement effacé, on a rapporté plus d'une fois ce genre de lésion à la matrice, quoiqu'il intéressât uniquement le vagin ; c'est au moins ce que pense le docteur William Goldson, de Londres, Au demeurant, on a vu le vagin se rompre, suivant sa longueur, à sa partie postérieure, et entraîner le rectum dans le même délabrement ; mais les déchirures transversales de ce canal ont paru les plus fréquentes vers le lieu de son insertion avec la matrice.

Une différence essentielle et digne de remarque entre la rupture de la matrice et celle du vagin , c'est que la première diminue à mesure que tout l'organe se resserre , tandis que la seconde conserve tou-* iours la même forme et la même étendue.

A l'ouverture des cadavres , on a eu occasion d'observer des tumeurs, des cicatrices, des ulcères, même un défaut de résistance ou un amincissement peu naturel dans quelques points des matrices quis'étoient déchirées, et l'on n'a pas manqué d'en conclure que c'étoient là les causes prédisposantes de cet accident. Mais quelle utilité peut-on en retirer dans la pratique, puisqu'il est impossible de les reconnoître, mêmede les soupçonner pendant le travail de l'accouchement ?

Il est toujours plus facile de vérifier les causes occasionnelles de la rupture utérine , soit qu'elles tiennent à i'étroitesse absolue et naturelle du bassin ou à une exostose qui en rétrécit accidentellement les détroits ou l'excavation , à la dureté squirreuse ou à l'imperforation complète du coi de la matrice , à l'obliquité ou aux convulsions de ce viscère, aux difformités naturelles ou accidentelles du vagin; soit qu'elles proviennent , non des mouvemens de l'enfant , comme Grégoire , Astruc 3 Levret et Cranlz l'avaient pensé , mais de sa mauvaise situation dans îa matrice, comme Delamotte et Smelîie en ont cité des exemples, ou de îa saillie que font certaines parties de son corps contre les parois du ce viscère ; ou, selon Baudelocque, de îa mauvaise attitude de la femme qui souffre, ou de îa direction vicieuse qu'elle imprime à ses efforts en se renversant les épaules en arrière et en faisant bomber le ventre , ou de la manière dont elle cherche à se débarrasser en poussant brusquement et comme par saccades;

soit enfin qu'on doive les attribuer à 3a pression de la matrice entre deux corps solides , lorsqu'elle est très-volumineuse , ou à l'action des corps tranchans qui en divisent les parois après avoir pénétré dans l'abdomen, ou à la manœuvre des accoucheurs qui introduisent la main dans la matrice , et appliquent des instrumens sur le fœtus, surtout quand ils le font sans méthode et sans discernement. Qu'on consulte les observations de quelques célèbres praticiens , tels que Mauriceau , Delamotte , Peu , etc. et Pon verra combien celte dernière cause peut produire de désordres dans le système utérin.

Mais la matrice n'est pas toujours assez foible pour céder brusquement à la plupart de ces causes, quelque puissantes qu'elles soient ; elle s'ulcère souvent avant de se rompre. C'est ce qu'on observe dans les points de ce viscère qui répondent aux parties les plus saillantes de l'enfant, -lorsque les eaux se sont écoulées depuis long-temps ; ou dans sa région supérieure et antérieure, à la suite d'une percussion qui vient du dehors ; ou enfin dans les endroits qui sont en contact avec le pubis et la saillie sacro-vertébrale, pendant un long et pénible accouchement. On remarque aussi de semblables- ulcérations au vagin, à la vessie et au rectum, lorsqu'ils sont fortement pressés par la tête contre le bassin. Placés alors entre deux forces opposées , ces organes sont plus ou moins froissés et meurtris : leur tissu perd insensiblement de son épaisseur, s'afFoiblit, s'use à la longue , et finit par se détruire ; ou bien il s'irrite , s'en-

flamme , suppure, se gangrené cl s'ulcère. Tantôt la matrice et le péritoine sont compris dans celle désorganisation ; tantôt le péritoine reste entier, et formé une sorte de voûte ou de plancher qui soutient encore les intestins, et sous lequel se forment des épanchemens, ou se logent certaines parties de l'enfant. Lorsque cette membrane séreuse s'enflamme el s'altère la première, par exemple, à la suite d'une percussion extérieure , il peut arriver qu'elle contracte des adhérences avec les parois abdominales , avec la vessie ou avec l'intestin qui , après avoir partagé ' l'effort avec elle , s'enflamment en même temps. De là l'explication de ces crises aussi rares que dangereuses , où des femmes ont rendu les débris du fœtus par un abcès à l'aine ou aux environs du nombril, par le rectum ou par la vessie. De là encore ces hernies épouvantables où une anse d'intestin adhérente à la matrice gangrenée a été entraînée par la chute de l'escarre après l'extraction du placenta, sans être suivie d'étranglement.

À quels signes peut-on reconnoître que la matrice est menacée ou frappée de rupture ? Faut-il s'en rapporter, avec le docteur Crantz à îa tension et à l'élévation du bas-ventre, à la rétraction du vagin et de l'orifice utérin,, à la violence, à la fréquence et à l'inefficacité des douleurs ? ou bien cet occident est-il indiqué , comme l'a cru Levret , par l'angoisse que la femme éprouve vers le milieu de l'épigastre , et par l'effort ou soubresaut violent qui succède à toutes les secousses réitérées de l'enfant, et qui en annonce

666 PKINCIPES

la mon? Mais ia pratique enseigne que ces phénomènes ne sont pas tellement inséparables de la rup- . ture de la matrice , qu'ils ne puissent exister sacs e])e et réciproquement. L'accoucheur s'exposeroit donc à commettre les plus lourdes méprises, s'il les prenoit pour règle de sa conduite.

Les signes qui, suivant les auteurs déjà cités, succèdent à la rupture de la matrice, sont plus conformes à l'expérience et moins équivoques, quoiqu'ils ne mettent pas toujours à l'abri de l'erreur. Tels sont un bruit éclatant qui est quelquefois entendu des assistans lorsque la matrice se déchire, une douleur fixe, vive, pungitive, et puis engourdissante, ou une espèce de crampe que la femme éprouve et qui lui arrache un cri perçant; ensuite un mouvement de calme trompeur, et un sentiment de chaleur douce qui se répand dans l'abdomen ; mais bientôt, après la pâleur du visage , de fréquentes syncopes, la foiblesse du pouls, l'hémorragie vaginale, îa forme du ventre plus ou moins changée, des sueurs froides , des convulsions , des vomissemens , et la mort, qui termine la scène.

Enfin, c'est au toucher seulement qu'il appartient de lever le doute, s'il en reste, et de reconnoîtie la rupture de la matrice. Lorsqu'elle arrive avant l'écoulement des eaux , la poche qui renferme ce liquide s'affaisse sur-le-champ, et le doigt qui la recherche la trouve plus molle qu'auparavant. La partie du fœlus qui se présentoit pendant le travail a fui et disparu -P l'orifice de l'utérus se resserre, à

DE L'ART DES ÀCCOUCHElVïENS. 667

moins que la tête ou un membre de l'enfant n'y soit engagé ; et tout l'organe se réduit au volume qu'on observe , pour l'ordinaire , après l'accouchement naturel , lorsque Je produit de la conception passe en entier dans l'abdomen. La femme alors ne sent plus les mouvemens actifs de l'enfant dans le lieu où ils se passoient auparavant, et la main appliquée sur le ventre en distingue facilement les membres , à moins que le gonflement inflammatoire qui survient bientôt après n'absorbe ou n'émousse l'impression du tact. Dans ce cas-là il n'y a plus de travail proprement dit ; il est remplacé par des angoisses d'un autre genre. Au contraire , lorsque l'enfant reste tout entier dans la matrice après la rupture de l'utérus , les douleurs continuent jusqu'à ce qu'il soit expulsé par la voie naturelle ou poussé dans l'abdomen, à travers la crevasse , ou bien jusqu'à ce que la femme soit épuisée. Quelquefois ce n'est que l'extrémité inférieure du tronc qui tombe dans l'abdomen, tandis que la tête s'est fortement engagée au dé.roit supérieur ou s'est enfoncée dans le bassin. Réciproquement, celle-ci peut passer dans l'abdomen, et l'extrémité opposée rester dans la matrice : phénomènes qu'on observe aussi , au moins à peu près , dans quelques ruptures transversales du vagin.

La femme court toujours plus ou moins de risque après cet accident , suivant le lieu et le temps où il arrive, suivant la cause qui le produit et la circonstance qui le complique. En général, la rupture de 3a matrice est plus dangereuse que celle du vagin,

Ces organes laissent aussi d'autant plus ou moins d'espoir , qu'ils sont plus sains ou plus altérés avant" de se déchirer. Il vaut mieux que cela arrive au commencement du travail,, l'individu conservant encore toute sa force , que vers la fin ; lorsqu'il est presque épuisé ou que la matrice est déjà meurtrie, enflammée, ulcérée, gangrenée. La crevasse de ce viscère n'est qu'une plaie simple en elle-même ; mais sa nature change, quand elle est suivie d'une déperdition de substance ; quand l'enfant, le délivre et les eaux de l'amnios tombent en totalité ou en partie dans l'abdomen; quand les artères utérines ont versé des flots de sang dans cette cavité, et ont confondu dans un énorme caillot le produit de la conception , l'épiploon , le mésentère et l'intestin; enfin, quand une anse de ce dernier s'insinue dans cette crevasse , et s'y trouve étranglée comme dans une hernie ordinaire. Cependant , malgré tant de chances défavorables ? la rupture de la matrice n'est pas toujours mortelle , lors même qu'elle est abandonnée aux seules ressources de la nature. Il est certain que des femmes ont survécu plusieurs années à cet accident , non que leurs en fans se soient desséchés dans l'abdomen ; comme à la suite d'une grossesse extra-utérine , mais parce qu'après s'y être fondus et putréfiés, ils sont sortis en là ubeaux et comme en détail à travers des abcès qui s'ouvroient dans l'intestin ou dans les parois abdominales. Bartholin, Litre, Àstruc, Desbois de Rochefort, Percival , Underwood , Bard de àTew-York , King d'Edimbourg , et Gardien ; d'après

un L'ART DES ACCOUCHE MENS. 66g

Brute, ont public des faits qui ne Lissent aucun doute sur ces sortes de guérisons spontanées i et pour ainsi dire surnaturelles. Des en fans ont séjourné plus de vingt années dans l'abdomen après la rupture de la matrice; et ce qui doit paroître plus merveilleux encore , c'est qu'ils n'ont pas toujours empêche la femme de concevoir et de devenir enceinte pendant cet intervalle. Il est vrai que, dans un de ces derniers cas , elle n'est point accouchée naturellement, et qu'elle n'a point eu le plaisir d'être mère. La grossesse a été extra-utérine , et l'enfant a péri dans le lieu où il avoit été conçu ; ensuite ses débris osseux iront commencé de sortir par le rectum avec ceux du premier qu'au bout de vingt-une années , et cette excrétion a duré encore dix-huit ans. Mais il s'en faut bien que toutes les femmes aient joui du même bonheur, et pour quelques-unes qui ont recouvré leur santé , on compleroit peut-être un grand nombre de victimes. D'ailleurs , la nature ? quelque ingénieuse qu'elle soit alors pour sauver la femme, ne pourroit jamais arracher l'enfant à la mort, s'il étoit déjà tombé dans la cavité de l'abdomen. D'où il faut conclure que les secours de l'art sont indispensablement nécessaires à l'un et à l'autre après la rupture de la matrice.

Ce n'est pas que la première indication ne fut de prévenir cet accident, s'il étoit possible d'en prévoir les causes prédisposantes ou d'en éloigner à propos les causes occasionnelles, Mais toute la prophylaxie se réduit ici à quelques conseils vagues et généraux :

6yO PRINCIPES

lels que de faciliter l'accouchement par les voies na= tureîles, en dilatant le vagin et l'orifice de l'utérus, au moyen de la saignée , des bains , des injections émoliientes , ou même du bistouri, quand ils sont resserrés , calleux ou oblitérés ; de corriger l'obliquité de la matrice, de retourner l'enfant quand il est mal situé, de recourir au forceps, au crochet ou au perce-crâne , selon les circonstances; de pratiquer 3a section du pubis ou l'opération césarienne , lorsque l'étroitesse du bassin l'exige. Encore, parmi ces moyens préservatifs, la version de l'enfant pourroit-elle produire l'effet ou le mal qu'il s'agiroit d'éviter, si l'on attendoit que les eaux se fussent écoulées depuis long-temps, pour introduire la main dans ce viscère. Il n'y a donc de préceptes déterminés, ni de remèdes précis que ceux qui concernent la rupture de la matrice , déjà existante et bien caractérisée.

Cela posé , ou l'enfant reste dans la "matrice , ou il tombe dans l'abdomen. Dans le premier cas^ on se borne au rôle de simple spectateur , et on attend qu'il soit expulsé par les voies naturelles , pourvu toutefois qu'il soit convenablement situé , que le bassin jouisse d'une bonne conformation , et que la mère ait des forces suffisantes; sinon on Je retourne et on l'extrait par les pieds , ou bien on saisit la tète avec le forceps, ou l'on emploie tel autre moyen que la circonstance indique.

Lorsque l'enfant est tombé dans l'abdomen , ou sa chute n'est que partielle ; ou elle est complète.

DE L'ART DES A CCOUC. H PMEN S. 6ft

Si les pieds seulement sont sortis par la déchirure, et que la tête soit engagée à l'entrée du bassin, on saisit celle-ci avec le forceps; si elle est hors de la porte'e de cet instrument, il faut essayer daller chercher les pieds et de les faire rentrer dans la matrice, comme Peu et Delamotte le prescrivent. La gastrotomie, conseillée alors par le docteur Gardien, ne paroîlroit préférable qu'autant que la majeure partie du tronc auroit pénétré dans l'abdomen , et que la matrice, fortement contractée, empêcheroit la main de s'insinuer dans la déchirure. Cette opération , au contraire, est utile et bien indiquée, lorsque la partie supérieure du tronc est tombée dans l'abdomen , à moins que la matrice ne soit dans l'inertie et ne permette d'extraire avec facilité l'enfant par les pieds, qui sont plus ou moins voisins de l'orifice ou du détroit supérieur. Mais cette dernière circonstance doit exister rarement, parce que les tractions réveillent nécessairement les contractions utérines* La femme seroit donc exposée alors à des délabremens considérables, et l'enfant à la détroncalion, si Ton s'obstinoit à tirer sur les pieds.

La gastrotomie est surtout nécessaire immédiatement après la chute complète de l'enfant dans la cavité abdominale, parce qu'il est impossible alors de le faire rentrer dans la matrice d'où il est sorti y pour le faire passer par les voies naturelles. Il est de l'essence de ce viscère de se resserrer à mesure qu'il se vide , et par conséquent de refuser l'entrée à ce qui s'en est échappé. C'est ce qui a été très-

6j2 PRINCIPES

bien senti par Thibaut Desbois , chirurgien du Mans/ auquel nous devons le premier exemple de cette operation , et par Lambron , chirurgien d'Orléans, qui depuis l'a pratiquée deux fois sur la même femme. À la vérité , quelques auteurs attestent avoir retourné et amené par les pieds des enfans qui étoient tombés complètement dans l'abdomen. Mais n'est-il pas vraisemblable qu'ils ont confondu dans ce cas-là une déchirure transversale du vagin avec celle de la matrice? Or, nous avons déjà fait observer la différence qui existe entre l'une et l'autre. La première conservant toujours sa forme et ses dimensions , peut permettre d'introduire la main dans la cavité du péritoine et de retourner l'enfant qui s'y est précipité ? ce que ne peut faire la seconde. Au reste , la chute complète ou incomplète de l'enfant dans le ventre de la femme n'est pas le seul motif qui doive déterminer à pratiquer la gastrotomie. Cette opération convient encore pour donner issue au sang et aux eaux qui ont pu s'y épancher après la rupture de la matrice , et dont l'amas donne lieu à des tumeurs abdominales , où l'on sent une fluctuation plus ou moins manifeste.

Enfin, une des indications les plus pressantes après la rupture de la matrice , est de prévenir l'étranglement de l'anse intestinale ? qui peut s'engager dans la plaie de ce viscère. Si l'on s'aperçoit da cette espèce de lésion après la sortie ou l'extraction de l'enfant par les voies naturelles , on en fait la réduction en repoussant l'intestin dans l'abdomen^

•DE L'ART DES ACCOU C JIEMENS. 6j5

et en maintenant la main dans la matrice jusqu'à ce que ce viscère se soit assez contracté pour s'opposer a la récidive. De même , si cette complication a lieu au moment où l'on vient de pratiquer la gastrdto* mie, on retire l'intestin de la matrice par ia plaie abdominale. Mais quel moyeu empluieroit-cu , si riutestin venoit à s'étrangler long-temps mes ."accouchement , lorsqu'il est impossible rt'er la main dans la cavité de la matrice? Da is ce cas-là , Baudelocque ne seroit pas éloigné de conseiller l'opération de Pigrai ou l'ouverture du venue audessus du pubis. Mai- ^e seroit donner beaucouo au hasard , puisqu'aucun signe n'indiqueroit la présence de cet accident , pas même les nausées , les vomissemens et les convulsions dont il seroit accompagné , et qui peuvent dépendre d'autres causes, La femme courroit donc le plus grand risque et seroit même perdue sans ressource , si l'étranglement intestinal persévéroit.

Quant à la plaie de la matrice , elle se consolide d'elle - même , et en très-peu de temps , à moins qu'elle ne soit accompagnée de gangrène , et suivie d'une grande déperdition de substance. Mais alors elle n'exigeroit encore que des soins de propreté, et non le traitement des plaies extérieures que Crantz avoit proposé.

section x. De la Grossesse extra utérine*.

Quand on pense avec le baron de Haller , que la la conception a lieu dans l'ovaire, et que la trompe

n'est qu'un canal destiné à transmettre le fœtus dans la matrice , la grossesse extra-utérine n'offre rien , d'impossible à croire. La rareté de ce phénomène a bien plus de quoi surprendre , quand on songe à tout ce qui peut le produire ou en occasionner la fréquence. L'œuf qui vient d'être fécondé aura-t-il assez de force pour rompre sa prison ou l'enveloppe qui le fixe à l'ovaire ? Enfiîera-t-il avec précision et sans dévier la route qui conduit à la matrice ? Ne risque- t-il pas de tomber dans l'abdomen , ou au moins de s'empêtrer dans les languettes du pavillon qui termine la trompe? Enfin , comment viendra-t-il à bout de parcourir ce canal qui se rétrécit sans • cesse vers son extrémité utérine ?

Malgré toutes ces réflexions, qui se présentent si naturellement, des incrédules ont osé révoquer en doute la possibilité de la grossesse extra-utérine , sous prétexte que les radicules du placenta ne pouvoient trouver où s'implanter hors de la matrice , ni où puiser les sucs nécessaires à la nutrition de l'enfant. Mais que peuvent de tels raisonnemens contre l'expérience et l'observation? Une multitude de faits attestent positivement que le fœtus s'est développé sur l'ovaire, dans la trompe et dans la cavité abdominale : de là trois espèces de grossesses extra-utérines, dont la première est néanmoins plus rare que les deux autres.

Mais comment arrivent ces écarts de la nature , et quelles en sont les causes? Voilà, sans contredit, une des questions lej> plus capables de piquer la curiosité

DE L'ART DES A CC0UCIIEME N S. 6>Jr>

du pl)ilosoj)he , et les plus difïicdes à résoudre. Parmi ceux qui s'en sont occupes, les uns ne se livrant qu'à de vaines conjectures, ont attribué la grossesse extra-utérine à tout ce qui pouvoit troubler la femme pendant le coït , telles que la surprise , la crainte , la terreur, l'indignation , ou toute autre affection vive de lame : opinion qui auroit quelque vraisemblance , s'il éloit bien démontré que l'œuf passât de l'ovaire dans la matrice pendant la fécondation. Les autres se sont empressés d'ouvrir les femmes qui avoient succombé pendant ces sortes de grossesses, et ont cherché , pour ainsi dire, à prendre la nature sur le fait. Mais il s'en faut bien que cette autopsie soit de quelque utilité pour la pratique. Qu'importe , en effet , de savoir que les membranes de l'ovaire , plus dures qu'à l'ordinaire , peuvent retenir l'embryon après sa fécondation , que la trompe est sujette à l'oblitération après le coït, qu'elle peut être trop courte pour atteindre et embrasser l'ovaire , que les franges de son pavillon peuvent être impropres à recevoir l'oeuf pour le transmettre dans la matrice? Il faudroit, outre cela ., qu'on pût prévoir ces sortes de vices de conformation , et surtout y apporter remède pendant la vie et avant l'acte de la génération.

Quoi qu'il en soit, les signes de la grossesse extrautérine se divisent en équivoques et en certains. Les premiers se déduisent des accidens ou phénomènes qui surviennent après la conception : tels que la diminution ou suppression incomplète des règles , l'absence de lait et de gonflement aux mamelles , le

6j6 PRINCIPES

défaut de vomissemens , enfin , la tuméfaction qui n'affecte qu'un des cotés du ventre. Ces signes sont doublement incertains , parce que la plupart d'entre eux n'accompagnent pas toujours la grossesse extrautérine , et qu'ils peuvent tous exister dans la grossesse ordinaire.

Ce n'est donc, à proprement parier, qu'au moyen du toucher, et passé les premiers mois , qu'on peut Lien reeonnoître si la nature a commis une erreur de lieu dans la génération. Ainsi , on palpe le ventre de la femme et on y distingue les mouvemens du fœtus ; dès-lors plus de doute sur l'existence de la grossesse. Si , d'un autre côté , on trouve la matrice dans l'état naturel , ou trop peu développée pour contenir le produit de la conception , il est naturel de conclure qu'il est hors de ce viscère , et que la grossesse est extra-utérine. Cette conséquence est d'autant plus sûre, que la main qui fait de telles recherches est plus exercée dans l'art du toucher.

Mais quel sera le praticien assez habile pour distinguer la grossesse de la trompe d'avec celle de l'ovaire, et l'une et l'autre d'avec celle de l'abdomen? Si l'on en juge d'après les observations de Bertrand!, de Foart Simmons , de Levret et de William Tumbull , de Londres , la matrice augmente sympathiquement de volume , lorsque le fœtus est dans la trompe ou sur l'ovaire, tandis qu'aucun fait ne prouve le même changement utérin , lorsqu'il se développe dansi'abdornen. La grossesse abdominale paroîtroit donc caractérisée par le vide de la matrice , joint à

sa pesanteur ordinaire. Il est vrai que le placenta pourroit s'implanter alors sur le fond de ce viscère et en augmenter Ja pesanteur, ce qui ne manqueroit pas de répandre de l'obscurité sur le diagnostic. Comment la dissiper ? seroit-ce par les mouvemens du foetus , qu'on dit être plus libres et plus sensibles pour la femme dans la grossesse abdominale ? Mais ce n'est n'est-là qu'un signe très-équivoque, puisqu'un fœtus qui se développe dans l'abdomen peut être plus chétif, plus foible et plus lent à se mouvoir que s'il étoit fixé ailleurs. Quant à la mobilité de l'utérus , qu'on dit être plus grande pendant la grossesse de l'ovaire que pendant celle de la trompe, sous prétexte que ce viscère s'éloigne plus de la tumeur qui contient le fœtus dans le premier cas que dans le second , nous pensons aussi que cette différence est. inappréciable dans la pratique. La matrice n'offre jamais , dans ces deux cas, qu'une tumeur accolée ou sur-ajoutée à celle qui contient le fœtus.

Dans la grossesse extra-utérine , quel qu'en soit l'espèce, le but de la nature est évidemment manqué, puisqu'on ne peut pas compter sur la naissance d'un nouvel individu qui se développe bors de la matrice, seul organe où le mystère de la génération puisse s'accomplir. On en cite bien quelques-uns qui sont parvenus au terme de leur maturité dans la trompe, sur l'ovaire ou dans l'abdomen ; tels que celui dont parle le célèbre Haller, celui que Marchand avoit communiqué à Leroux , de Dijon ) celui que Bal-

thazar, élève de l'Hôtel-Dieu de Paris , présenta à l'Académie , il y a une vingtaine d'années , et celui ' que Baudelocque rapporte avoir trouvé d'un poids et d'un volume presque au-dessus du naturel. De ce nombre étoient encore ceux dont parlent Cyprianus, Simon, Galli, et Brewer, de Leipsick; mais de tels faits sont trop inexacts , trop peu détaillés et trop peu nombreux pour faire une exception à la règle générale. Il est fort rare que le fœtus reste plus de trois mois dans la trompe , d'après les observations d'Arnaud, de Mauriceau , de Vassal , de Duverney, de Portai , de Maugras , de Baudelocque et de plusieurs autres praticiens. On conçoit néanmoins qu'il pourroit acquérir un peu plus de volume dans le pavillon de la trompe, où Boebmer place la grossesse tubaire externe , sur l'ovaire ou dans la cavité du péritoine, parce qu'il seroit alors plus libre que dans la trompe , oii le même auteur place la grossesse tubaire interne ; mais il seroit toujours destiné à une mort certaine, à moins que l'art ne lui ouvrît une issue à travers les parois abdominales.

Le sort de la femme chez laquelle il arrive de tels désordres , n'est jamais sans danger , quoiqu'il ne soit pas toujours désespéré. Le plus souvent on l'a vue périr vers le quatrième mois , époque où les enveloppes du fœtus , portées au-delà de leur extensibilité naturelle venoient à se rompre. Les douleurs les plus aiguës, suivies d'un calme trompeur, l'affaissement de l'abdomen et un sentiment de chaleur douce répandue dans cette cavité , la pâleur cU*

T)T. T.'APvT DES A CC O U C II F. M F. IV S . (iyg

visage , la diminution progressive et la cessation du pouls , une suenr froide sur tout le corps , quelques convulsions et la mort: telle étoit la série des accidens , dont le commencement étoit si inopiné et la marche si rapide, qu'on avoit à peine le temps d'administrer quelques secours. A l'ouverture du cadavre, un énorme caillot de sang attestoit l'hémorragie qui avoit causé une telle catastrophe.

Cependant , une fin aussi tragique et aussi malheureuse n'est pas réservée à toutes les femmes qui se trouvent dans les mêmes conjonctures. Le fœtus extra-utérin périt quelquefois avant de rompre son enveloppe , et alors il peut se dessécher ou se convertir en une masse concrète qui ne cause à la mère qu'un sentiment de pesanteur plus ou moins incommode. Morand , dans un Mémoire à l'Académie des Sciences , rapporte que des enfans ont séjourné dans le ventre de leur mère l'espace de vingt-six, vingthuit, trente-trois, .et même quarante-six ans. Le Recueil périodique de la Société de Médecine de Paris, Walier de Berlin , et M. A. Petit, de Lyon, ont publié des faits analogues. D'autres fois, la femme survit même à la rupture de l'enveloppe qui contient le produit de la conception. Bianchi parle d'un fœtus qui s'étoit conservé cinquauteans dans l'abdomen, où il étoit tombé de l'ovaire droit. Une observation de Jacob, de Londres, et une autre de Pouteau, attestent aussi cette ressource de la nature. Ce qu'il y a de pins extraordinaire dans ces sortes de prodiges, c'est que la présence de ces enfans ne s'oppose pas toujours

à îa génération. La femme de Linzeîî ? en Souabe ,' dans le ventre de laquelle l'enfant a séjourné près . d'an demi-siècle, a eoncu deux fois dans cet état , et a mis au monde des en fans qui se portaient bien. Certaines femmes périssent à la suite d'une grossesse extra-utérine , victimes de l'inflammation qui survient aux viscères du bas-ventre, ou de îa putréfaction que le fœtus communique aux parties circonvoisines. On en cite néanmoins quelques-unes qui, après les crises les plus orageuses et les plus longues , ont eu le bonheur d'échapper à la mort , soit que Ja nature seule ait triomphé de tous les obstacles qui sembloient s'opposer au retour de la santé, soit que l'art les ait secourues. Les parties du fœtus, séparées les unes des autres par la pourriture , se sont frayé différentes issues , et sont sorties en détail par le nombril , par l'aine , par îe fondement ou par les voies urinaires. Litre sauva une femme en l'aidant à rendre par l'anus les os d'un fœtus qui, après s'être pourri dans le ventre , avoit causé un dépôt , dont l'ouverture s'étoit faite au rectum. Celles dont parlent Nourse dans les Transactions philosophiques, Giffard , dans la Bibliothèque britannique, et Baudelocque , dans le Recueil périodique de la Société médicale, ne furent pas aussi heureuses; elles périrent peu de temps après avoir rendu des fœtus extra-utérins par les garde-robes.

D'après toutes ces considérations , quel parti prendra l'accoucheur à l'égard delà femme chez laquelle il a constaté l'existence d'une grossesse extra-utérine?

DE L'ART DES A CCOUC IIEMENS. 68 I

L'abandonuera-t-il aux seules ressources de la nature, comme Tout pensé Levret, et après lui le professeur Sabaltier ? ou bien vicndra-l-il à son secours, suivant l'avis du plus grand nombre ? Dans ce dernier cas, un régime convenable et quelques saignées que Chambon propose , peuvent-elles la mettre à l'abri des accidens , en diminuant d'une part l'accroissement du fœtus, et en augmentant de l'autre l'extension des membranes ou du kyste qui l'enveloppe? ou bien enfin est-il nécessaire de pratiquer la gastrotomie, que les praticiens les plus sensés ont conseillée ? Telles sont les questions qui nous restent à examiner.

D'abord , n'attendre que de la nature la terminaison de la grossesse extra-utérine , c'est évidemment précipiter l'enfant dans le tombeau , ou lui refuser la vie dont il seroit peut-être capable de jouir, si une main secourable venoit Paider à propos : c'est aussi compromettre le salut de la mère et l'exposer aux plus grands dangers , à l'hémorragie, à l'inflammation , à la pourriture , etc. Pour quelques événemens heureux , dont la rareté ne permet pas d'espérer le retour, et auxquels l'art a le plus souvent contribué, on pourroit compter des milliers devicti- . nies qui ont succombé aux efforts impuissans qu'elles faisoient pour accoucher, ou aux accidens déterminés par la chute et le séjour du fœtus dansl'abdomen . Ce seroit donc le comble de l'imprudence que de se borner ici au rôle de simple spectateur, et de laisser périr la mère et l'enfant r tandis que des secours

bien administrés pourroient en sauver l'un ou l'autre, et quelquefois tous les deux.

Nous ne conseillerons point les saignées , dont l'effet ne seroit que d'affoiblir la femme , ni le régime qui auroit le même inconvénient, sans influer sur le volume ou l'accroissement du foetus. D'ailleurs , supposé que cette méthode fût aussi efficace que Cbambon l'imagine , quand pourroit-on la mettre en usage? Seroit-ce dans les premiers mois? mais alors la grossesse extra-utérine est encore douteuse ou indéterminée. Attendroit-on que les mouvemens \ du fœtus devinssent sensibles hors de la matrice ? mais la mort n'attend pas toujours cette époque pour frapper sa victime.

11 n'y a donc pas de moyen plus salutaire pour la mère et pour l'enfant que la gastrotomie, dans le cas de grossesse extra-utérine ; et les craintes qui pourroient empêcher de la pratiquer , sont toutes , sinon chimériques, du moins peu fondées. Cette opération est plus simple et moins difficile que l'hystérotomie , puisqu'il ne s'agit point de toucher à la matrice. On allègue l'hémorragie et l'épanchement de sang qui suivroit le décollement du placenta, par ie défaut de contractilité dans les parties abdominales où il seroit implanté ; mais cet accident seroit- il plus à craindre après l'incision des membranes ou du kyste qui enveloppent le fœtus, qu'après leur rupture spontanée et inattendue ? Ce décollement n'est peut-être pas aussi dangereux qu'on le croit , surtout quand le placenta est pour ainsi

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dire membraneux, et que ses vaisseaux très-petils vont s'éparpiller et se perdre au péritoine , à l'estomac, au (oie, au mésentère, àl'épiploon, etc. comme dans l'exemple rapporté par William Tumbull, ou lorsque le fœtus est renfermé dans un kyste particulier , comme dans une observation publiée par Baudelocque. Outre cela , il n'y a aucune nécessité de procéder à la délivrance ou d'enlever le placenta immédiatement après l'extraction du fœtus. Rien n'empêche , au contraire , de Je laisser dans le basventre jusqu'à ce qu'il se décolle de lui-même , et qu'il vienne se présenter à l'ouverture extérieure. En attendant, s'il vient à se corrompre, les lambeaux qui s'en détachent trouveront une issue libre par la plaie extérieure, et la pourriture n'aura jamais les mêmes dangers pour la femme, que si elle s'étoit communiquée au fœtus et à tous les viscères abdominaux. Ainsi , de quelque manière qu'on envisage la gastrotomie, elle est moins redoutable que l'abandon de la grossesse extra-utérine aux ressources de la nature. D'un côté, on a presque toujours la certitude de sauver la femme , et on peut espérer quelquefois .de procurer le même avantage à l'enfant; de l'autre, on risque le plus souvent de les perdre tous les deux. Le choix est donc facile entre ces deux partis.

Mais pourquoi balanceroit-on encore d'adopter une opération qui a été déjà couronnée de succès? Des observations bien authentiques prouvent que non-seulement la mère ? mais encore l'enfant , lui

ont dû la vie. Il ne s'agit donc plus que d'indiquer îe temps et le lieu où il faut la pratiquer.

La gastrotomie , dans le cas de grossesse extrautërine , doit avoir un temps d'élection et un temps de nécessité. Ce dernier est marqué, comme le dit Baudeloeque, par les accidens qui surviennent après la mort de l'enfant , et par le danger qui menace la femme. Mais faut-il attendre, comme ce praticien le conseille, que la nature indique le temps de nécessité par les efforts qu'elle fait pour expulser l'enfant , quelquefois au terme ordinaire , comme dans une bonne grossesse, souvent plus tôt ou plus tard? Si l'on prend ce parti , on reconnoîtra ces efforts à des douleurs qui imitent le travail de l'accouchement , et pendant lesquelles le col de la matrice s'entr'ouvre pour donner issue à des mucosités sanguinolentes. Galli , dans un cas sembable , a pu introduire le doigt dans ce viscère, en explorer la cavité, et s'assurer qu'il ne contenoit rien. Mais il nous semble qu'en temporisant ainsi, on risqueroitde faire beaucoup de victimes. D'abord, on peut rarement espérer que la grossesse extra-utérine arrive à terme, comme nous l'avons déjà fait observer. Presque toujours le fœtus rompt prématurément ses enveloppes et détermine une hémorragie qui fait périr la femme avant qu'on ait le temps de la secourir. En second lieu , n'auroit-on pas à craindre que les premiers efforts de la nature , si on les attendoit, ne fussent suivis du même accident ? Nous pensons donc, avec Je docteur Gardien, que, pour le prévenir, il con*

viendroit de pratiquer la gastrotomie quelques jours avant l'époque indiquée par la nature. Cette anticipation , loin d'être blâmable , parott, au contraire , très-conforme aux régies de la prudence ; car , si l'enfant est viable , on peut espérer de le sauver , ainsi que la mère , au lieu qu'en différant , on les expose à périr l'un et l'autre. S'il ne l'est pas, on sacrifie un individu qui n'a que le germe de la vie , mais on en conserve un autre dont l'existence est précieuse : n'est-ce pas alors de deux maux éviter

e pire r

Le lieu où l'on doit pratiquer la gastrotomie est toujours déterminé par celui que le fœtus occupe. Est-il renfermé dans l'abdomen, on incise les parois de cette cavité dans l'endroit qui répond à la ligne blancbe. S'est-il développé dans la trompe ou sur l'ovaire, on fait l'ouverture à droite ou à gauche, suivant le côté où est la tumeur extra-utérine. Dans tous les cas , on incise , nou-seuîement les parois abdominales, mais encore le kyste ou les enveloppes qui contiennent le produit de la conception. La tête du fœtus peut s'engager et faire une saillie distincte dans le petit bassin , comme cela est arrivé chez la femme Cantin , dont Colomb a communiqué l'observation à la Société médicale de Lyon , et chez une autre dont Baudelocque a fait mention. Le premier regrette de n'avoir pas conseillé d'inciser le vagin sur la tête de l'enfant , et l'autre dit positivement que cela eût été possible. Pourquoi donc ne se comporteroit-on pas de la sorte , si de pareils cas

venoient à se reproduire ? Cette voie permettroit l'extraction de l'enfant avec toutes ses dépendances , fourniroit une issue libre aux écoulemens, et favoriseroit les injections.