QUESTION PRÉLIMINAIRE

A quels signes peut-on reconnoître la vie ou la mort

de ï enfant dans la cavité de la matrice ?

Rien de plus important que de constater la vie ou la mort de l'enfant , lorsqu'il s'agit de pratiquer des opérations dangereuses sur sou corps ou sur celui

de la mère, pour terminer l'accouchement. Que de reproches n'auroit-on pas à se faire , si l'on avoit le • malheur de commettre quelque funeste méprise à cet égard ?

Mais il n'y a peut-être pas de question plus difficile à résoudre que celle-ci. A peine peut-on prononcer sur l'état d'un enfant qu'on a sous les yeux et entre les mains , lorsqu'il est venu au monde frappé d'apoplexie , de syncope ou d'asphyxie ; quel embarras ne doit-on donc pas éprouver, lorsqu'il s'agit de reconnoître la vie ou la mort de celui qui est encore renfermé dans la matrice, et dont on ne peut toucher qu'une très-petite surface ? D'ailleurs , des apparences trompeuses, quoiqu'assez bien fondées, n'en ont que trop souvent imposé à des accoucheurs même distingués , et les ont déterminés à porter des instrumens meurtriers sur des enfans qui n'étoient point encore morts. On a vu de ces malheureuses victimes palpiter encore sous le crochet qui les avoit arrachées du sein de leur mère, et se plaindre, mais trop tard , d'avoir été si imprudemment sacrifiées.

On ne sauroit donc , avant de recourir aux instrumens tranchans, apporter trop de circonspection, ni même trop de sévérité dans l'examen des signes qui peuvent indiquer la vie ou la mort de l'enfant; car, ne seroit-on pas également coupable de lui ôter la vie pour sauver la mère, et de sacrifier ou d'exposer seulement celle-ci , pour n'extraire de son corps qu'un cadavre? Dans l'un et l'autre cas, la conduite de l'accoucheur seroit horrible et atroce , puis-

qu'elle ou^tragerok la nature. Mais c'en est assez pour faire entrevoir l'importance et la difficulté de cette discussion; essayons maintenant d'y mettre le plus d'ordre et de clarté qu'il nous sera possible.

Les signes d'après lesquels on juge pour l'ordinaire que l'enfant jouit encore de la vie, sont loin d'être tous décisifs. La plupart sont, au contraire, fort équivoques, ou ne donnent que des présomptions. Tels sont, pendant la grossesse, la bonne santé de la femme , l'accroissement progressif de son ventre, les mouvemens qu'elle éprouve après le quatrième mois , ou que l'accoucheur croit distinguer, en appliquant une main sur la région qui en est le siège. Combien n'a-t-on pas vu de femmes mettre au monde des enfans qui se portoient très-bien , quoiqu'elles fussent elles-mêmes valétudinaires et d'une santé délicate ou chancelante? L'observation atteste aussi que dans les affections hystériques; il se passe dans l'abdomen des mouvemens qui ressemblent à ceux d'un enfant, et trompent souvent l'accoucheur le plus habile; tandis que dans d'autres circonstances, la véritable grossesse parcourt ses périodes et arrive à terme , sans que la femme ait rien senti remuer dans son corps. Enfin , quelques mères s'en sont tel» lement laissé imposer, qu'elles ont eu le désespoir d'accoucher d'en fans morts et putréfiés, le jour ou l'instant même après qu'elles avoient cru en distinguer le mouvement actif.

On ne peut guère plus compter sur la plupart des signes qui se manifestent pendant le travail, et aux-

quels on accorde néanmoins quelque degré de confiance. Ainsi, l'expérience a prouvé qu'on aVoit tort de croire à la'vie de l'enfant, d'après la régularité des douleurs et la limpidité des eaux de l'amnios. Il n'y a peut-être pas de signes qui soient plus inconstans ni plus capables d'induire en erreur.

Que penser encore du battement du cœur et des artères ombilicales , des mouvemens de la mâchoire et de la langue; enfin, des pulsations de la fontanelle antérieure, que certains praticiens recommandent d'examiner avec soin ? Il faut convenir que ce sont là des signes qui caractérisent la vie de l'enfant. Mais est-il toujours facile de porter la main sur la région précordiale , de toucher le cordon ombilical , ou d'introduire le doigt dans la bouche du fœtus ? Quant à la fontanelle antérieure , le physiologiste sait aujourd'hui qu'elle ne jouit d'aucun mouvement avant la naissance. Il est donc vraisemblable qu'on aura attribué aux artères de cet espace membraneux les pulsations des artères du doigt explorateur.

Concluons que de tous les signes auxquels on conseille de faire attention , pour constater la vie de l'enfant, nul n'est moins équivoque ou plus décisif que celui qu'on déduit de la partie q<ui s'engage. Lqt peau dont elle est recouverte , pressée contre l'en trée plus ou moins étroite du bassin , s'empâte et s'engorge nécessairement, pour peu que le travail soit violent et traîne en longueur. De îà une tumeur plus ou moins volumineuse, le plus souvent tendue, élastique et rénitente , qui répond à l'orifice de Ja

matrice. Or, cette tumeur prouve incontestablement que l'enfant vit encore , parce qu'elle est absolument incompatible avec l'absence ou la cessation des propriétés vitales.

2°. S'il est si difficile de reconnoître la vie de l'enfant encore renfermé dans la matrice , on n'est guère moins embarrassé , quand il s'agit de prononcer sur sa mort. L'observation atteste qu'on a vu naître en vie des en fans qu'on avoit cru morts , et que d'autres ont été pour ainsi dire ressuscites après leur naissance , à force de leur prodiguer des «oins qui avoient paru assez long-temps inutiles ; il s'en faut donc bien que l'absence des signes qui indiquent la vie suffise ici pour caractériser la mort.

On conseille d'avoir recours à des signes commemoratifs , de rechercher , par exemple , si l'enfant n'a pas éprouvé des maladies avant sa naissance; mais comment peut-on les reconnoître ? on fait passer en revue les accidens qui sont arrivés à la femme pendent la grossesse , tels que les coups , les chutes , les efforts , etc. ; on s'informe si elle n'a point eu des convulsions , s'il ne s'est point manifesté chez elle , à certaines époques , des signes de pléthore sanguine, si elle n'a point ressenti quelque vive affection de l'âme , si elle n'a point été frappée de terreur, si elle ne s'est point mise en colère : ces maladies , il faut l'avouer, sont les plus redoutables que Ton connoisse pour l'enfant.

Mais ne seroit-on pas encore souvent induit en erreur, si l'on se décidoit à le démembrer ou à le

mutiler, parce qu'on î'auroit cru mort , d'après toutes ces recherches ? D'ailleurs , quelle induction. peut- . on tirer de ce qui s'est passé dans la grossesse, lorsque la mort n'arrive que pendant le travail de l'accouchement ?

A la vérité , les auteurs rapportent d'autres signes qui paroissent attester d'une manière plus probable que l'enfant a cessé de vivre pendant la grossesse. La femme, dit-on , au lieu de sentir remuer comme à l'ordinaire , se plaint d'un ballotement et d'une pesanteur qui l'incommodent. A ce nouvel état se joignent le gonflement douloureux, et bientôt après la chute des mamelles , la pâleur du visage , renfoncement des yeux , la couleur noirâtre , livide ou plombée des paupières, la fétidité de l'haleine , le «bâillement fréquent, le mal de tête, le tintement d'oreilles , la nausée et le vomissement , la syncope et la lassitude spontanée , l'affaissement du ventre , et souvent la fièvre lente.

On ne peut disconvenir que ces phénomènes ne se manifestent, au moins pour la plupart , lorsque le cadavre de l'enfant vient à séjourner quelque temps dans la matrice ; mais il est de fait aussi qu'ils ne sont pas toujours une preuve incontestable de sa mort. Baudelocque cite deux femmes qui , après avoir éprouvé tous les accidens ci-dessus , accouchèrent néanmoins, l'une d'un enfant , à la vérité languissant et foible, et l'autre d'un enfant robuste, vigoureux , et du poids de neuf livres au moins.

Quel seroit donc le signe caractéristique d'après

DE L'ART DES ACCOUCll EM ENS.« ' f)

lequel on pourroit prononcer que l'enfant à réellement perdu la vie dans le sein de la mère ? Il n \ en a pas d'autre que la putréfaction , quand elle se manifeste. On la reconnoîl pendant Je travail, à la couleur des eaux de Tamnios , que le méconium rend troubles et bourbeuses , et d'où s'exhale une odeur fétide' et cadavéreuse. Alors si une anse du cordon ombilical a élé entraînée par un flot de ce liquide , elle est froide , flétrie , saus pulsations et sans consistance ; le doigt porté sur la tête en trouve les os vacillans , et la peau quelquefois si mollasse, qu'elle s'enlève par lambeaux , ou ne présente qu'une espèce de poche remplie d'un liquide séreux et roussâtre. Mais que de réflexions à faire sur tous ces signes! D'abord , la putréfaction ne se manifeste pas immédiatement après la mort. Donc si l'enfant ne périt que pendant le travail ou peu de temps auparavant, il sera très-difficile , pour ne pas dire impossible , de s'en assurer, et de lever le doute ou l'équivoque. S'il meurt j au contraire, pendant la grossesse, méV mes difficultés , même embarras; car le temps pendant lequel il peut se conserver dans les eaux de l'amnios sans sV putréfier est incalculable. On cite des enfans qui n'ont élé expulsés que plusieurs mois après avoir cessé de vivre , et dont la peau n'offroit cependant aucune trace d'altération. L'histoire de l'art fait aussi mention de certaines femmes qui, à l'ouverture de leurs cadavres , ont présenté des fœtus desséchés et pour ainsi dire pétrifiés dans la matrice. Quelles erreurs ne commettroit-on donc pas, et

à quels dangers n'exposeroit-on pas la mère , si Ton attendent l'ensemble de tous les signes qui indiquentla putréfaction, pour se décider à prendre un parti quelconque ?

D'ailleurs, la plupart de ces signes, considérés en particulier , ne sauroient être d'un grand poids aux yeux de l'homme de l'art un peu versé dans la pratique. Il n'ignore pas que les eaux de l'amnios ne sont pas toujours bourbeuses et fétides , lorsque le fœtus vient au monde privé de la vie , et qu'elles le sont au contraire quelquefois , lorsqu'il est vivant et en bonne santé. L'issue prématurée du méconium a souvent induit en erreur , et fait désespérer mal à propos du salut de l'enfant. La mollesse, l'altération et la chute même de l'épiderme ne sont rien moins qu'un signe décisif. Elles peuvent être l'effet de la maladie vénérienne , dont le fœtus est infeclé dans le sein de la mère , ou d'une escarre gangreneuse , produite par la pression du bassin contre la tête ou la partie qui s'engage. Enfin , l'absence de cette tumeur élastique qui caractérise si bien la vie de l'enfant , n'est pas toujours une preuve certaine qu'il en soit privé dans le sein de la mère ; et Levret n'y auroit pas sans doute tant insisté , s'il avoit fait attention que la mort n'est pas la seule cause qui puisse l'empêcher de se former ou la faire disparoître quand elle existe. Il peut arriver que les contractions utérines ne soient point assez fortes pour déterminer l'engorgement de la partie quise présente, ou qu'elles se ralentissent assez pour faire tomber dans le relâ-*

DE L'ART DES A CCO U CIIE ME IVS. 5jt

chement Ja peau qui étoit plus ou moins tendue et rénitente auparavant. En outre, cette tumeur peut cesser d'être élastique, soit à cause de la rupture de quelques vaisseaux qui donnent lieu à un amas de sang , soit parce que les fluides blancs qui n'étoient qu'infiltrés viennent a s'épancher , et ne forment plus qu'une espèce de poche remplie de sérosité.

Le seul signe d'après lequel on pourroit assurer la putréfaction de l'enfant , et se résoudre à le démembrer ou à le mutiler pour l'extraire , seroit le refroidissement, la flétrissure et la pourriture du cordon ombilical. Mais comment reconnoîlre cet état , lorsque ce cordon est encore caché dans la matrice , ou qu'il ne forme point une anse à travers ïe col de ce viscère ?

Il résulte donc de cette discussion , qu'il y a trèspeu de signes qui , pris séparément , soient propres à caractériser la mort de l'enfant dans le sein de la mère. D'un autre côlé , il ne seroit pas toujours prudent d'attendre qu'on pût en réunir un grand nombre , pour se décider à entreprendre quelque opération dangereuse sur son corps. Quel parti faudroit-il donc prendre dans des cas si embarrassans ? Un accoucheur honnête et dirigé par dessentimens d'humanité ne doit jamais agir qu'après avoir rassemblé le plus de probabilités qu'il est possible , et après s'être environné des lumières de ses confrères. Si l'occasion est urgente } et qu'il soit impossible de différer, il vaut mieux pécher par un excès de timi dite que par un excès de témérité, On n'a point à se

5j'À PRINCIPES

repentir d'avoir ménagé un enfant déjà mort comme s'il eût été vivant, au lieu qu'on seroit inconsolable d'avoir opéré sur celui qui seroit vivant comme s'il eût été mort. Une précaution bien essentielle encore, c'est de n'avoir recours, dans aucun cas, aux instrumens tranchans , qu'après avoir bien constaté l'inutilité ou l'insuffisance de la main, du forceps et des autres instrumens mousses.

ARTICLE PREMIER

De V application des instrumens tranchans sur le corps

de l'enfant.

Il est très-rare qu'on soit obligé d'appliquer des instrumens trancbans sur le corps de l'enfant , lorsque le rapport de ses dimensions avec celles du bassin est a peu près dans l'état naturel. Si cela arrive quelquefois , on a recours au crochet , qui ne sert filors qu'à favoriser l'extraction d'un cadavre dont la femme ne peut se débarrasser. Mais cet inslrivment ne sauroit suffire , si le corps de l'enfant ê'toi.t trop volumineux , ou bien si la forme du bassin étoit trop vicieuse. Dans ces deux derniers cas , on seroit obligé d'employer le perce-crâue et les autres instrument propres à Fembryotomie , pour terminer l'accouchement.

SECTION PREMIÈRE

Du Crochet.

Le crochet est un instrument dont la forme indique assez l'usage. Comme il ne peut point diminuer le volume de la tête , il est évident qu'il ne con-

DE L'ART lirS ACCOUCHF.MENS. f>73

vient que lorsqu'elle n'excède pas la largeur du bassin. Il est inutile de répéter qu'il suppose aussi la mort de l'enfant, puisqu'il est meurtrier de sa nature.

Les conditions nécessaires pour l'emploi de cet instrument se réduisent donc aux suivantes : i°. il faut que le forceps soit insuffisant , comme cela peut arriver, lorsque la tête, ramollie par la putréfaction , n'offre point assez de prise ou de résistance; 2°. que la main ne puisse pas retourner et entraîner l'enfant par les pieds , soit parce que la matrice s'est fortement contractée depuis l'écoulement des eaux, soit parce que ce viscère déjà tendu et douloureux , est près de s'enûammer; 3°. qu'on ne puisse plus différer la terminaison de l'accouchement , lorsque Ja tcie de l'enfant mort est dans l'excavation du bassin.

Quoique le crochet puisse diviser le tissu de toutes les parties du corps , on n'a jamais occasion de l'appliquer que sur la tête , ou tout au plus sur le haut de la poitrine , lorsque l'enfant a été décollé, et que le tronc reste encore dans la matrice.

Cela posé, la tête se présente la première, ou après la sortie du tronc. Dans le premier cas, la plupart dés praticiens avoient proposé de placer le crochet sur le rebord supérieur de l'orbite ou sur l'apophyse pierreuse du temporal; mais il est clair que ce procédé étoit essentiellement vicieux , car il tendoit à renverser la tête sur le dos ou sur l'une des épaules, et à faire par conséquent avancer le visage ou l'une des régions temporales au lieu de l'occiput : donc, la tête n'offroil alors que son plus grand diamètre ; ce

qui devoit nécessairement l'empêcher de traverser la filière du bassin.

Il est bien plus avantageux et plus conforme au mécanisme de l'accouchement naturel d'implanter le crochet sur l'occiput , quand la tête vient la première , et sur la mâchoire supérieure ou sur le front> lorsqu'elle ne vient qu'après la sortie du tronc. La tête , alors fléchie sur la poitrine , plonge par une de ses extrémités , et n'offre que ses plus petits diamètres ; elle doit donc éprouver moins de frottement ou de difficultés.

Pour bien appliquer cet instrument , l'accoucheur doit avoir égard , non-seulement à la situation de la tête ou à l'endroit du bassin qu'elle occupe, mais encore à la direction qu'elle doit suivre dans chacune de ses positions. Il faut aussi qu'il prenne les précautions nécessaires pour ne blesser ni les parties de la femme ni ses propres doigts, pendant l'opération. Levret ne couroit aucun de ces risques avec son crochet à gaîne, et il est vraisemblable qu'on s'en serviroit encore, s'il eût été plus commode. On empêche le crochet simple de déchirer le col de la matrice ou d'autres parties , si l'on a soin d'en diriger la pointe de l'extrémité de quelques doigts , et de placer le pouce au-dessous du lieu où elle est implantée, pour la recevoir en cas d'accident.

Dans les campagnes , au lieu de recourir, comme c'est l'ordinaire , au crochet qui suspend la lampe 7 et dont l'application est aussi difficile que dangereuse pour la femme , surtout en des mains peu exercées.

on peut retirer beaucoup plus d'avantage du tiretête de Dauavia , qu'on trouve partout. C'est un morceau de bois cylindrique et arrondi à ses extrémités, de la grosseur du petit doigt et de deux pouces de long , au milieu duquel on attache un ruban de l'étendue d'une aune au moins. Pour en faire usage, on ouvre le crâne de l'enfant avec la pointe des ciseaux ou d'un couteau ordinaire ; on y introduit le petit cylindre de bois qu'on place en travers sur l'ouverture , et l'on tire sur les deux chefs du ruban. Cet instrument ne diffère point quant à son action , du tire-tête à bascule de Levret , que tous les accoucheurs connoissent.

SECTION II

Du Céphalotofne ou Perce-crâne.

A près la mort de l'enfant, il est toujours nécessaire de lui ouvrir le crâne , lorsque la grosseur de la tête ou Fétroitesse du bassin , ou ces deux causes réunies, empêchent de terminer l'accouchement avec forceps ou avec le crochet ordinaire.

Tous les instrumens aigus, tels que la lance de Mauriceau , les longs ciseaux de Smellie , dont le tranchant fait à la lime répond au dos des ciseaux ordinaires , le couteau de Deventer, un bistouri , un scalpel, un trois-quarts, etc. peuvent servir de percecrâne , et conviennent pour faire la céphalotomie; mais on doit sentir ici l'inutilité et l'insuffisance de la plupart des instrumens connus sous le nom de tire-tête. Celui de Mauriceau , celui de Levret , à

bascule ou à trois brandies, et celui à double croix d'un chirurgien de Toulouse , ne sauroient diminuer* assez le volume de la tête pour la faire passer à travers le bassin dont les dimensions ne seroient pas dans nn rapport convenable avec les siennes. Dans ce cas-là , des praticiens ont employé le crochet aigu pour ouvrir le crâne et pour en faire sortir le cerveau; mais les pointes et les aspérités que cet instrument produit en déchirant. les os, peuvent blesser les doigts de l'accoucheur et les parties de la femme. Il faut donc y renoncer , ou n'en faire usage qu'après avoir préalablement réduit le volume de la tête par des procédés plus doux et moins dangereux.

Les ciseaux de Smellie seroient préférables à toute autre espèce de perce-crâne; car , outre qu'il est toujours facile de les appliquer sur la tête de l'enfant , ils ne peuvent nuire à la femme ni à l'accoucheur. Cependant on donne la préférence à l'instrument de Deventer ou à un couteau ordinaire, qu'on a soin de choisir très pointu et bien tranchant. On en garnit la lame , dans presque toute sa longueur , d'une bandelette de linge fin, et on adapte à sa pointe une petite boule de cire , aGn de l'introduire plus sûrement et sans se blesser.

Pour l'appliquer, lorsque la tête se présente la première, on le dirige à la faveur de quelques doigts, qu'on a préalablement conduits dans le vagin ; on le plonge ensuite dans le crâne, à l'endroit de la suture sagittale, où on tâche de faire une incision angulaire. Mais on est souvent obligé de se contenter d'une

"DE L'AUÎ DES ACCOUCÎIEMENS. !jjj

simple fente ou incision, à moins que la tête ne présente le sommet, et qu'elle ne soit déjà engagée et serrée à l'entrée du bassin.

Quelque minces et foibles que soient îcs os lu crâne, à l'époque de la naissance , il n'est pas toujours facile de les diviser dans une certaine étend e, si l'on ne fait que presser sur le dos du perce- crâné'* Il faut , pour en venir à bout, les fendre en sciant, c'est-à-dire 3 pousser et retirer tour à tour l'instrument, sans en dégager la pointe à chaque trait.

Lorsque l'ouverture du crâne est suffisante, on en retire le céphalotome, et on renverse les os compris dans la section , ou bien on les enfonce en dedans, afin de préparer une issue plus libre au cerveau , qu'on évacue avec les doigts. On presse ensuite la tête de la main, on l'affaisse, et on l'entraîne, soit avec les doigts recourbés en dedans ? soit avec le crochet appliqué sur l'occiput.

La tête peut être encore arrêtée dans le bassin après la sortie ou l'extraction du tronc. Si l'on s'obstine alors à tirer sur les pieds , on trouve d'autant plus de résistance que la disproportion est plus considérable , et on risque même d'opérer la détroncatiô*nde l'enfant. Cet accident, toujours désagréable pour l'accoucheur , et quelquefois dangereux pour îa femme , peut être prévenu, si, après avoir tente inutilement d'extraire la tête avec la main , avec le forceps , ou avec le crochet ordinaire , on a encore recours au perce-crâne. On applique alors cet instrument ; non sur le trajet de la suture sagittale ,

comme dans le cas précédent , mais au milieu du front , sur l'une des branches de la suture coronale , ou au milieu de l'occiput, dans la direction de la suture lambdoïde. Du reste , on ouvre , on vide , on affaisse ïe crâne , et on l'entraîne ensuite avec la main ou avec le crochet , qu'on applique sur la mâchoire supérieure ou sur le front.

Aussitôt que l'opération est terminée , on délivre la femme , et on a soin de faire quelques injections d'eau tiède dans la matrice et le vagin , pour les nettoyer et pour entraîner les débris du cerveau qui pourroient y être retenus,

Tels sont les avantages du perce»crâne ou de la céphalotoinie, lorsque l'enfant a cessé de vivre dans le sein de la mère. Mais il est un terme où cet instrument et cette opération nesauroient suffire pour faire cesser 3a disproportion de la tête avec le bassin. La perforation du crâne en réduit bien la voûte , mais non la base , qui est incompressible. Celle-ci conserve donc toujours sa largeur, qui est de trois pouces pour les têtes ordinaires , et de deux pouces et demi pour les plus petites. On conçoit néanmoins qu'elle pourroit encore traverser un bassin dont l'entrée auroit deux pouces et demi dans le premier cas , et deux pouces seulement dans le second. Il suffiroit, pour cela , qu'elle passât diagonalement, et non de front , entre le pubis et le sacrum. Au-dessous de ce terme , la base du crâne seroit nécessairement arrêtée , à moins qu'on ne la démembrât avec des tenailles incisives, ou qu'on n'attendît, d'après le cou-

seil d'Osborn , l'espace de vingt ou trente heures, pour laisser le temps à la putréfaction d'en désunir les pièces osseuses. Or, ces deux partis sont également dangereux , et les praticiens doutent s'il ne vaudroitpas mieux alors faire l'opération césarienne ou la section du pubis, pour extraire la tête, et pour terminer l'accouchement.

SECTION III

De VEmbryotome.

On donne le nom à' embrjotome ou c£ embrjollilaste, à tous les instrumens dont on se sert pour morceler le cadavre du fœtus, et pour l'extraire par lambeaux du sein de la mère, quand l'étroitesse du bassin l'empêche de sortir entier.

Cette opération , l'une des plus redoutables que l'on commisse , ne peut entrer en parallèle avec la perforation et l'affaissement du crâne , dont les inconvéniens sont presque nuls pour la femme. On a rencontré des bassins qui n'avoient que quinze ou dix-huit lignes de large , et d'autres seulement un demi-pouce d'avant en arrière. Or , conçoit-on qu'on eût pu, dans ce cas-là, démembrer le fœtus, et Fextraire par morceaux , sans compromettre la vie de la femme et sans lui donner la mort ? Les annales de l'art fournissent plusieurs exemples de cette horrible manœuvre, et les femmes ont presque toujours succombé immédiatement ou peu de temps après. A l'ouverture des cadavres , on trouvoit le vagin chez les unes , et la matrice chez les autres , delà-

58o PRINCIPES

brés ou déchires ; quelquefois même les intestins venoient s'offrir devant les lambeaux du fœtus. Mais quel autre résuif at peut-on attendre des instrumens iranchans , lorsqu'on a la témérité de les porter au hasard dans la matrice , où il est impossible de pénétrer avec la main pour les diriger? Tout bien considéré, l'opération césarienne ne paroîtroit-elle donc pas préférable à l'embryotomie ?

, SECTIONIV.

Des instrumens tranchons applicables sur le corps de l'enfant } dans le cas $ hydrocéphale, dhjdrothorax et d'ascite.

L'hydrocéphale n'est pas toujours un obstacle à l'accouchement, même naturel. On conçoit, au contraire, que cette maladie, quand elle n'est pas avancée , peut rendre la îêle plus molle et la disposer à traverser le bassin, quoiqu'elle en excède la largeur. Le travail, dans ce cas-là , pourra seulement devenir plus long et plus laborieux pour la femme.

Mais il n'en est pas de même lorsque l'accumulation du liquide est énorme ou excessive ; par exemple, lorsque la tête de l'enfant hydrocéphale égale en volume celle d'un adulte. Elle est alors si disproportionnée avec le bassin , qu'elle ne peut plus en traverser la filière , ni en verlu des efforts de la nature , ni aidée de la main seule , ou sans le secours des instrumens tranchans.

L'hydrocéphale , lorsqu'il est devenu , pour ainsi dire , monstrueux, se reconnoît aux signes suivans:

T)E L'ART DES ACCOUC JïEMENS. 58l

les fontanelles , surtout l'antérieure, sont très-évasées , et présentent plusieurs pouces de largeur ; les sutures sont écartées d'un ou deux travers de doii't , les os du crâne sont souples et minces ; en un mot, la tête entière ne paroît être qu'une grande poche remplie de liquide. Il est même facile, si l'on n'est pas sur ses gardes, de la confondre avec celle des eaux de i'amnios, parce qu'elle se durcit et se relâche tour à tour pendant la douleur et le calme qui la suit.

Les exemples d'enfans nés hydrocéphales et pasvenus à l'âge adulte, sont si rares, qu'on peut regarder cette maladie comme essentiellement mortelle. Il y auroit donc de l'injustice, même de l'inhumanité , à sacrifier une mère pour conserver de tels en fans, quand ils ne peuvent pas naître par les voies ordinaires et avec les secours de la nature.

Ainsi, de deux choses l'une : ou la tête hydropique se présente la première , ou elle ne s'arrête à l'entrée du bassin qu'après la sortie du tronc. Dans le premier cas, on y plonge le perce-crâne ou tout autre instrument aigu ; et on choisit pour cela l'une des fontanelles ou des sutures qu'on rencontre sur le sommet. Dans le second cas, après avoir retourné l'enfant, si cela est nécessaire, on perce aussi le crâne, en plongeant l'instrument dans le grand trou occipital ou dans l'une des fontanelles qui sont au bas de la suture Jambdoïde.

A mesure que la sérosité s'écoule, la tête s'affaisse, et perd tellement de son volume , qu'elle franchit quelquefois le bassin sans aucune difficulté : il est

68'i PRINCIPES

vrai que l'enfant naît alors privé de la vie, ou survit très-peu de temps. Mais cette mort n'est -elle pas moins l'effet de l'instrument tranchant que de la maladie qui l'a rendu nécessaire? D'ailleurs, la destinée d'un enfant qu'on tue lorsqu'il est impossible de le sauver, n'est-elle pas beaucoup moins déplorable que celle d'une précieuse mère , qu'on soumettroit au couteau césarien, pour la débarrasser d'un être chétif et condamné à une mort certaine?

Ce que nous avons dit de l'hydrocéphale doit s'appliquer à rhydrolhorax et à l'ascite. Mais la poitrine et l'abdomen sont rarement assez distendus par la présence d'un liquide , pour s'arrêter à l'entrée du bassin. D'ailleurs, lorsque de tels obstacles s'opposent à l'accouchement, il est difficile de les reconnoître, à moins que l'enfant ne vienne par les pieds. Lorsque la tête s'engage la première, comment la main pourroit-eîle parvenir jusqu'à la poitrine et au ventre, pour en constater le volume et la fluctuation , seuls signes caractéristiques de l'hydropisie ?

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on s'est assuré de celte maladie , on donne issue au liquide , en ouvrant la cavité qui le renferme avec le trois-quarts, ou mieux, avec le pharyngotome. On plonge, si l'on peut, cet instrument dans le lieu où l'on fait ordinairement la paracenthèse , et on n'y fait qu'une très-petite incision lorsque l'enfant vit encore. Pour? favoriser l'écoulement de la sérosité, on presse légèrement les bords de celte ouverture avec les doigts, et on a soin d'en écarter les parties voisines qui pourroienl la boucher,

DE L'ART Ut6 ACCOUCHE ME A S 585

SECTION V

Des instrumcns tranchans qui servent à extraire la tctc après la détroncation de l'enfant,

La rétention de la tête de l'enfant dans le sein de la femme après l'arrachement du tronc, est un des accidens contre lesquels l'accoucheur ne sauroit trop se mettre en garde ; et Ton conçoit à peine que Smellie, l'un des flambeaux de l'art, ait pu conseiller de trancher le col de l'enfant au moyen du bistouri et des ciseaux , afin d'écarter le tronc; de faire ensuite rouler la tête sur le détroit du bassin, d'y ramener le vertex, etd'ouvrir le crâne avec plus de facilité.

Cette conduite, pour le moins téméraire, ne sauroit trouver des partisans dans le siècle où. nous sommes, et où. la détroncation de l'enfant ne pourroit arriver tout au plus qu'entre les mains d'un accoucheur ignorant ou maladroit. Celui qui conçoit bien les préceptes de l'art, et qui joint à la théorie une certaine dextérité, est toujours à l'abri d'une faute aussi grossière. Au lieu de tirer avec force , et paâ secousses, sur le tronc de l'enfant, lorsqu'il ne s'agit plus que d'extraire la tête, il lâche, au contraire^ d'imiter le mécanisme de l'accouchement naturel, Il donne d'abord à la tête une situation diagonale, et la fléchit sur la poitrine pour la faire descendre dans l'excavation du bassin parallèlement à l'axe du détroit supérieur. Ensuite il en ramène Foceiput ou le visage sous l'arcade du pubis , et finit par la dégager en lui donnant une direction parallèle à l'axe du détroit inférieur.

Mais lorsque cette savante et adroite manœuvre' est infructueuse, il se garde encore de n'observer d'autres règles que celle de tirer sur l'enfant. Alors il a recours sur-le-champ au forceps , et si le crâne , déjà ramolli par la putréfaction , n'offre pas assez de prise à cet instrument , il implante un crochet sur le front- enfin la tête est-elle trop volumineuse ou le bassin trop resserré , il emploie le perce-crâne pour faire cesser la disproportion.

Tels sont les moyens et les ressources que l'art possède pour terminer l'accouchement, lorsque la tête de l'enfant est retenue seule dans le sein de la mère. D'où, il suit que , si la détroncation est un événement auquel prédisposent Félroitesse du bassin , le volume démesuré de la tête, et la putréfaction excessive de l'enfant, elle ne peut avoir d'autre cause immédiate que l'ignorance et la maladresse des accoucheurs ou des sages-femmes.

Supposons donc qu'on soit appelé au secours d'une malheureuse mère qui retient encore dans son sein la tête de l'enfant dont le tronc a été arraché : quel parti prendra-t-on dans cette conjoncture? Faut-il débarrasser promptement la femme, comme certains praticiens le conseillent; ou bien l'abandonner aux seules ressources de la nature , d'après l'avis de quelques autres? Deux partis aussi extrêmes et aussi diamétralement opposés , ne sauroient être adoptés. Il peut se rencontrer des circonstances où il seroit dangereux de mettre trop promptement la main à l'œuvre j par exemple, lors-

que la femme est trop foible , lorsque la matrice s'est contractée spasmodiquement, ou lorsque, déjà irritée par des manœuvres antérieures , elle est sur le point, de s'enflammer. La principale indication seroit donc alors de suspendre l'extraction de la tête, jusqu'à ce qu'on eut combattu ces accidens par les moyens les plus convenables, tels que les toniques, s'ils étoient indiqués , ou la saignée , les bains émolïiens , et les injections de même nature; en un mot , les caïmans et les antiphlogistiques.

Mais lorsque tout est dans l'ordre naturel, et que rien ne s'oppose à l'introduction de la main ou des instrumens, ce seroit le comble de l'imprudence et de l'impéritie , que d'abandonner aux efforts de la nature une tête dont mille causes peuvent rendre l'expulsion difficile , même impossible. Que de doutes viendroient alors fatiguer l'imagination du praticien ? Cette tête est-elle bien situes? au détroit supérieur? N'est-eile pas enclavée ou trop volumineuse pour traverser le bassin ? Prendra-t-elle une direction convenable ? La femme , déjà épuisée par le travail et par îes efforts quiont précédé la détroncation , conserverat-elîe des forces suffisantes pour s'en débarrasser ?

Le moyen de mettre fin à toutes ces craintes, et de prévenir des chances plus ou moins dangereuses, est de la débarrasser aussitôt que cela est possible, sans aucun inconvénient. On applique donc une main sur le ventre de la femme, et on introduit l'autre dans la matrice pour s'assurer du volume de la tête. Lorsqu'elle n'excède point la largeur des ouvertures

pelviennes , on peut en faire l'extraction avec assez de facilité, et presque toujours sans le secours des instrumens. Pour cela, on n'a qu'à disposer le crâne de manière que sa plus grande longueur soit parallèle à l'axe du détroit supérieur, et que ses plus petits diamètres répondent aux plus grands de cette ouverture. On insinue ensuite deux doigts dans la bouche , et on place le pouce au-dessous du menton , ou sur la partie postérieure du col , qui n'est presque jamais arraché en entier. Après avoir ainsi accroché la tête, on l'entraîne par son extrémité inférieure dans une direction convenable. Parvenue dans l'excavation du bassin, on la fait rouler, pour ramener l'occiput en dessus > vers le pubis , et on continue de tirer sur le menton , mais parallèlement à l'axe du détroit inférieur, ou en relevant un peu la main, jusqu'à ce que le dégagement soit complet. Si la mâchoire inférieure avoit été arrachée , on implanteroit un crochet sur le haut du front. On saisiroit ensuite le manche de cet instrument avec la main, dont le pouce s'introduiroit dans le trou occipital, ou se pîaceroit derrière le col, et on tireroit suivant le procédé ordinaire.

Mais il s'en faut bien que l'extraction de la tète soit aussi facile , lorsque ses dimensions sont très*disproportionnées à celles du bassin. L'application des instrumens est alors indispensable pour débarrasser la femme , et pour la mettre à l'abri d'une foule d'accidens qui la menacent. Nous ne parlerons point ici des crochets, ni des lacs appliqués sur la

DE L'ART DES ACC O U C JI E M EN S. Sti'j

mâchoire , ni de certaines bourses ou frondes que Grégoire el Arnaud avoient imaginées. Nous ne parlerons pas même du forceps, dont l'application est très-difficile dans le cas dont il s'agit, et toujours inutile , à moins que la têle ne soit peu disproportionnée et fortement engagée, selon sa longueur, ou déjà descendue dans l'excavation du bassin. Il n'y a que les instrumens , au moyen desquels on peut vider et affaisser le crâne, qui puissent être recommandés , et le couteau de Deventer est celui qui mérite la préférence.

Pour l'appliquer d'une manière convenable , il est nécessaire de fixer la tête à l'entrée du bassin ; mais ce ne sera point en comprimant le ventre de la femme , d'après la méthode de Celse , ni en plaçant un lacs sur la mâchoire inférieure , ou un crochet sur toute autre partie , comme d'autres l'ont prescrit. La main, introduite dans la matrice, est plus utile pour cela qu'aucun instrument , et moins dangereuse que toute pression extérieure. L'accoucheur, après avoir saisi la tête , en amènera donc le sommet au détroit supérieur, et l'y fixera dans une situation transversale , au moven des doigts recourbés sur la base. L'extrémité du pouce, appliquée sur la fontanelle antérieure , ou sur la suture sagittale , servira de conducteur à l'instrument , dont la pointe sera dirigée le long de sa face palmaire jusqu'à l'endroit qu'elle doit percer. Ensuite le crâne sera ouvert, vidé , affaissé , et entraîné au-dehors, comme nous l'avons indiqué dans le cas où il tient encore au tronc.

Si le placenta, encore renfermé dans la matrice ? est entièrement décollé, on l'extrait avant la tête; mais si ce corps conserve encore des adhérences, on diffère la délivrance , de crainte de provoquer une hémorragie utérine.

section vi.

Des instrument tranchans qui servent à extraire le tronc après le décollement de V enfant.

On conçoit que de trop violentes tractions exercées sur la tête de l'enfant peuvent en produire le décollement; mais il faut supposer pour cela,, que la putréfaction a diminué l'adhérence de cette partie avec le tronc , ou que celui-ci oppose plus de résistance qu'à l'ordinaire à cause de sa conformatiop monstrueuse, ou d'une congestion de liquide dans l'une de ses cavités splanchniques.

Dans tous les cas , cet événement est moins rare et offre Beaucoup moins de difficultés que la détroncation de l'enfant. On pourroit ajouter qu'il prouve moins l'ignorance et la maladresse des accoucheurs, parce qu'il n'est pas toujours en leur pouvoir de l'éviter; lorsqu'on a saisi, par exemple, la tête avec le forceps, quelque habile qu'on soit , est-il bien facile de calculer les effets de la putréfaction , si elle a précédé , ou d'apprécier exactement le volume du tronc qu'il s'agit d'extraire ? On peut donc , dans ce cas-là , arracher la tête et laisser le tronc , sans être coupable d'impéritie. Mais quels moyens emploierat-on alors pour débarrasser la femme ? ils doivent

varier suiv ant les circonstances. Les épaules sont-elles encore au-dessus du détroit supérieur ; on retourne le tronc et on l'extrait par les pieds , ou Lien oa dégage les bras , et on applique des lacs sur les poignets pour tirer d'une main sur le tronc , pendant que de l'autre on empêche la portion du col, s'il en reste , de s'arc-bouter contre le bassin. Lorsque les épaules sont déjà parvenues dans l'excavation, on en change d'abord la direction, et on les place, l'une sous le pubis, et l'autre dans la concavité du sacrum, conformément au mécanisme de l'accouchement naturel. On tire ensuite , à la faveur des doigts, des lacs, ou des crochets mousses qu'on insinue dans le creux des aisselles ; et si ces moyens sont insufïisans , on implante un crochet aigu sur le dos ou sur le haut de la poitrine.

} SECTION VII

Des instrumens tranchans qui servent à l'extraction

des monstres.

Ce Iseroit aujourd'hui perdre le temps et même s'exposer à la risée , que de discuter gravement si une femme peut concevoir ou enfanter des monstres mi-parties de l'homme et de la brute, comme on l'a cru dans des siècles grossiers, où la superstition dépravoit toute espèce de connoissances. Nous ne parlerons pas non plus des monstres par défaut de parties, tels que les acéphales, les unipèdes, les uni nanes, etc. dont la naissance doit s'opérer avec moins de difficulté que celle des enfans bien confor-

5go principes

mes. Il ne sera question ici que des monstres par excès ou par adhérence de parties, comme de ceux qui ont plusieurs têtes entées sur un même tronc , plusieurs troncs attachés à la même tête, ou de ceux qui sont unis, soit par les tégumens, soit par d'autres parties.

Ce n'est point à l'accoucheur de rechercher les causes de ces phénomènes singuliers ou de ces bizarreries de la nature; et la fameuse dispute entre Winslow et Lemery n'a répandu qu'un foible jour sur une matière , dont l'obscurité tient, sans contredit , à celle qui enveloppe le mystère de la génération. Il paroît seulement qu'il est moins raisonnable d'attribuer la conformation monstrueuse des en fans à un germe préexistant , qu'à des accidens qui leur arrivent dans le sein de la mère.

Le point essentiel seroit donc plutôt de connoîîre la règle qu'il faudroit suivre en pareil cas pour ter^miner l'accouchement , lorsque la femme est dans l'impuissance de se débarrasser sans le secours de l'art. Mais comment fixer les opinions sur cet objet de pratique? D'abord, si l'on consulte l'observation , dont le flambeau sert presque toujours de guide, elle laisse ici dans le doute et l'incertitude. Car s'il est de fait que certains enfans monstrueux ont été expulsés par les seuls efforts de la nature , il n'est pas moins incontestable que d'autres , au contraire , n'ont été extraits de la matrice qu'à l'aide des instrumens tranchans appliqués sur leur corps ou sur celui de la mère. D'ailleurs, comment constater l'exis-

DE L'ART DES ACCO UCH EME N S. 5gi

lence des monstres avant leur naissance? Seroit-ce en introduisant une main dans la matrice? mois il faudroit avoir une dextérité et un tact à toute épreuve , pour démêler ce qui est naturel d'avec ce qui ne Test pas , dans un viscère où il est si facile de se faire illusion , et de confondre les parties de l'enfant les unes avec les autres.

Ce n'est pas tout encore : supposons que cette partie de la question soit, décidée. On a reconnu que l'enfant étoit monstrueux, qu'il avoit, par exemple, deux têtes de volume ordinaire entées sur le même tronc, ou deux troncs surmontés d'une seule tête ; on a reconnu, si l'on veut, que la monstruosité résultoit de deux individus unis ensemble par quelques-unes de leurs parties. Avec toutes ces données, quel sera l'homme de l'art qui s'avisera de prescrire des bornes à la nature , et de déclarer que l'accouchement est au-dessus de ses ressources , parce que le produit de la conception n'a ni la forme ni le volume ordinaire ? Supposé même qu'on fût obligé d'avouer l'impuissance de la nature , quels moyens adopteroit-on pour y suppléer ? Iroit-on mutiler ou démembrer l'enfant dans le sein de la mère , pour l'en extraire par morceaux ou en détail ? Mais quelle seroit la main assez hardie pour porter un fer homicide sur le corps d'un être encore vivant, et dont aucune loi parmi nous n'autorise la mort, quoiqu'il soit monstrueux ou mal conformé? On alléguera peut-être que l'existence d'un tel enfant est fort précaire , et qu'on ne peut guère espérer de le cou*

5$2 principes

server. Mais les deux filles de Tzoni , en Hongrie J n'ont-eîîes pas vécu jusqu'à l'âge de vingt-un ans, . cpoiqu'elles fussent unies et pour ainsi dire identifiées par les reins? Or, si quelqu'un s'étoit permis d'altenter à la vie de ce double individu après sa naissance , le meurtre en eût-il été moins horrible et moins digne de punition, que celui de quelque membre mieux conformé delà société?

D'un autre côté , on sent toute la force des objections qu'on peut faire valoir en faveur de la mère. Lui faire l'opération césarienne , dira-t-on , ou lui trancher la symphyse du pubis, pour favoriser la naissance d'un monstre ou d'un être bizarrement conformé, n'est-ce pas le comble de l'injustice et même de rinliumanilé ? Comment peut-on mettre en parallèle , d'une part , la vie complète d'une femme adulte , bien constituée , déjà mère de plusieurs enfans, ou capable de le devenir encore; et de l'autre, cette sorte d'existence , plus végétative qu'animale, plus précaire que certaine , et plus chancelante qu'affermie , dont jouit un fœtus qui n'a presque pas la figure humaine ? Quel dédommagement , quelle consolation cette infortunée pourra-t-elle trouver de ses souffrances , de sa résignation et du sacrifice de sa vie, à l'aspect d'une créature montrueuse ou difforme, qui lui inspire plus d'horreur que d'amour, qu'elle a honte d'avoir conçu , et dont elle est moins portée à souhaiter la conservation que la mort ?

Tels sont les motifs et les raisons qui semblent se contrebalancer sur l'objet de cette discussion. On

DE L'ART DES A CCO UCHEM E N S. 5y3

ne peut donc disconvenir qu'il ne suit fort difïicile , pour ne pas dire impossible , au moins dans certains cas , de fixer le moyen de secourir une mère qui ne 'peut accoucher naturellement d'un ou de plusieurs enfans monstrueux. Si l'on avoit la certitude de leur mort , on devroit être nécessairement moins embarrassé , parce qu'on auroit moins de mesures à prendre. On démembreroit alors les cadavres , ou bien on retrancheroit les parties superflues pour en faciliter l'extraction par les voies ordinaires. Cela supposeroit néanmoins que la femme seroit assez bien conformée , pour n'avoir rien à redouter de cette opération ; car , dans le cas où sa vie seroit exposée ou compromise , peut être vaudroit-il mieux avoir recours à la section du pubis ou à celle de l'abdomen et de l'utérus , qui ne sont pas toujours mortelles.

Lorsque deux jumeaux , encore vivans, sont unis par une portion de leurs tégumens, on tâcîie de les séparer , soit avec la main , soit avec quelque instrument , avant d'en faire l'exiraction. Mais si cette union n'existe qu'au haut de la tête , comme on en voit des exemples dans les Tables d'Ambroise Paré , on retourne l'un des enfans et on l'extrait par les pieds , ce qui doit nécessairement amener Ja tête de Faulre à l'entrée du bassin; ensuite on applique le forceps sur celle-ci, lorsqu'elle tarde trop à s'engager ? et on fait , après l'accouchement , les séparations qui conviennent avec plus de sûreté.

Si deux têtes ou deux troncs du même individu se présentoient en même temps 7 de tels monstres

5g4 PRINCIPES

périroient toujours ;)eu de temps après leur naissance ; il semble donc qu'il seroit permis d'opérer la détroncation ou le décollement de l'un d'eux , pour faciliter l'extraction de l'un et de l'autre.

Quant aux monstruosités qui résultent de certaines tumeurs fongueuses ou stéatomateuses, situées sur le corps de l'enfant , on est d'accord qu'il faut les emporter ou les réduire à un moindre volume , lorsqu'elles s'opposent à l'accouchement. On ne conçoit guère que l'extirpation de telles tumeurs r quel que soit le lieu qu'elles occupent y puisse mettre l'enfant dans un plus grand péril que celui dont il est déjà menacé à cause dé ce vice de conformation; et si les annales de l'art sont fidelles, c'est une chose sans exemple , qu'on ait été obligé de porter les instrumens tranchans sur le corps de la femme, pour terminer de semblables accouchemens.

ARTCLE II.

De V application des instrumens tranchans sur le corps

de la femme.

Le but qu'on se propose ordinairement dans l'application des instrumens tranchans sur le corps de la femme , est de sauver le fruit qu'elle a porté pendant neuf mois. Il est donc nécessaire alors qu'il soit encore en vie et dans l'impossibilité absolue de naître par les voies naturelles. Car , sans ces deux conditions, la plus légère égratignure qu'on feroit à la mère seroit inutile , et les opérations plus ou moins dangereuses auxquelles elle se seroit résignée,

1)K L'A HT DES ACCO UCIIEMENS. Sofi

mérîteroieut plutùl d'être comptées parmi les abus que parmi les ressources de l'art. Il est néanmoins des circonstances , à la vérité fort rares , mais malheureuses , où Ton est encore obligé de recourir à quelqu'une de ces opérations, quoique l'enfant soit déjà mort; par exemple, lorsqu'il est impossible d'en démembrer le cadavre et de l'extraire par morceaux , sans exposer la mère à un danger trèsimminent de perdre la vie : comme aussi , lorsque l'enfant est tombé dans l'abdomen après la rupture de la matrice , ou bien lorsqu'il s'est développé dans la trompe , sur l'ovaire , etc. par l'effet d'une conception extra-utérine. Dans ces derniers cas , si l'on pratique des opérations dangereuses sur le corps de la femme , c'est plutôt pour venir à son secours que pour sauver l'enfant , dont l'erreur de la nature rend toujours l'existence douteuse.

Les causes qui nécessitent l'application des instnimens tranchans sur le corps de la femme, après une grossesse utérine ou ordinaire , ne diffèrent point de celles qui déterminent l'impossibilité physique de l'accouchement par les voies naturelles; telles sont l'imperforation plus ou moins complète de la vulve, du vagin ou du col de la matrice , et surtout l'étroitesse excessive du bassin. Chacune de ces causes doit nécessairement présenter une indication particulière pour suppléer à l'impuissauce de la nature. Dans le premier cas , il s'agit seulement d'agrandir le passage que forment les parties génitales de la femme , au lieu que dans le second ; il faut de deux

5gô PRINCIPES

choses l'une , ou élargir le bassin y ou donner issue à l'enfant à travers les parois de l'abdomen et le tissu même de la matrice. Il seroit absurde de songer ici à diminuer le volume de l'enfant pour en faciliter l'expulsion , puisqu'il est question de le sauver ou de l'extraire vivant du sein de la mère. Or , différentes opérations peuvent être nécessaires pour remédier à l'imperforation du passage utéro-vulvaire ; mais la section de la symphyse inter-pubienne est la seule qui puisse favoriser l'élargissement du bassin, et l'opération césarienne est la dernière ressource de l'art , pour ouvrir une issue à l'enfant qui ne peut sortir , conformément au vœu de la nature. Nous parlerons successivement de ces opérations , et nous terminerons cet article par quelques réflexions sur la rupture de la matrice et la grossesse extra-utérine : deux circonstances qui exigent aussi que la femme se soumette aux instrumens tranchans.

SECTION PREMIERE

Des indications que présente î imperforation ou rétrécissement du canal utéro-vulvaire.

Cette imperforation peut être naturelle ou accidentelle, et plus ou moins complète ; elle peut aussi dépendre de différentes causes ou affecter différens points du conduit que l'enfant doit traverser en venant au monde.

L'histoire de l'art fait mention de femmes naturellement privées de vulve , chez lesquelles le vagiu souvroit dans le rectum , comme chez les gallina~

DE L'ART DES ACCOUCHEMENT. r>C)J

cées , sans que cette bizarre conformation les eût empêchées de concevoir et de devenir enceintes. On en a vu dont les grandes lèvres , accidentellement agglutinées, ne laissoient que peu ou point d'ouverture. Tantôt ces parties , excessivement infiltrées , parsemées de pelotons variqueux , ou recouvertes de duretés squirrheuses , permettoient à peine l'introduction du doigt; tantôt le vagin imperforé ou rétréci, offroit une barrière insurmontable. Quelquefois l'entrée en étoit fermée par une ou plusieurs membranes ; d'autre fois , la continuité de ce canal étoit comme entrecoupée de brides charnues, ou hérissée de cicatrices plus ou moins raboteuses, a la suit.e d'excoriations ou d'ulcérations vénériennes. On y a rencontré des stéatômes, des polypes ou d'autres tumeurs plus ou moins volumineuses qui le rendoient imperméable; le col de la matrice luimême s'est trouvé entièrement oblitéré, ou tellement durci à la fin de la grossesse , que l'orifice ne pouvoit plus se dilater convenablement, pour livrer passage à la tête de l'enfant. Enfin , il n'est pas sans exemple qu'un calcul urinaire plus ou moins volumineux se soit engagé pendant le travail derrière la symphyse du pubis , et ait rendu l'accouchement impossible par les seules forces de la nature.

Dans toutes ces circonstances , on saisit avec facilité les indications relatives à l'obstacle qui se présente , quoiqu'il ne soit pastoujours aisé d'y satisfaire Qu'une femme , par exemple , naturellement imperforée ou sans vulve , se livre à des efforts inutiles

ojgfâ PRINCIPES

pour expulser un enfant, dont la tête , déjà descendue dans l'excavation , fait bomber les tégumens soupubiens; on pratique une ouverture artificielle sur l'endroit qui fait saillie , en fendant avec précaution les parties molles depuis le pubis jusqu'à un pouce et demi du périnée , suivant la direction de la symphyse et du raphé. Alors affranchie de cet obstacle , la tête s'élance bientôt hors du bassin , en vertu des contractions utérines , ou devient accès • sible au forceps qui en fait l'extraction.

Lorsque les grandes lèvres , par l'effet d'une flegmasie aiguë ou chronique, viennent à s'agglutiner ou à contracter des adhérences non naturelles, il faut nécessairement que la vulve en devienne plus étroite. Dans ce cas-là , si Ton craint que cette union accidentelle ne s'oppose à l'accouchement , on la détruit au moyen du bistouri ou des ciseaux et de la sonde cannelée.

On remédie à l'infiltration des parties génitales externes , en y pratiquant quelques légères scarifications ou mouchetures ; on favorise par-là le dégorgement des fluides blancs , dont la circulation est arrêtée ou ralentie, et on rétablit la liberté du passage. S'il s'agit de tumeurs variqueuses , il est rare qu'elles mettent de grands obstacles à l'accouchement , à moins qu'elles ne se crèvent profondément pendant le travail , et ne donnent lieu à queîqu'inondation ou épanchement de sang dans le tissu cellulaire qui enloure le vagin. Pour prévenir cet accident, ne seroit-iî pas à propos d'en opérer 3e dégor-

DE L'ART DES ACCOUCIIEMENS. SoQ

gement par l'application de quelques sangsues à la vulve , ou par l'ouverture d'une des varices extérieures ?

L'imperfbration du vagin exige qu'cra incise l'hymen qui enferme l'orifice. Ce fut ainsi que le célèbre Ruisch, armé seulement des ciseaux et de a sonde cannelée , ouvrit la porte de la vie à un enfant, dont une double membrane retardoit la naissance , quoiqu'elle n'eût pas empêché la mère de le concevoir et de devenir enceinte. On inciseroit également les brides et les cloisons membraneuses qui entrecouperoientce canal et s'opposeroient à l'accouchement. Une femme premipare soufFroit depuis long-temps, sans pouvoir se débarrasser du produit de la conception ; Benevoli , appelé à son secours , ne découvre qu'une très-petite ouverture vers le milieu du vagin. Il l'agrandit d'abord avec le doigt, puis avec un dilatatoire ; enfin , il vient à bout de toucher la tête de l'enfant , mais il la trouve encore recouverte d'une membrane qui l'empêche d'avancer. Il saisit cette cloison avec un crochet , et la fait couper par un aide avec des ciseaux, pendant qu'il la tient lui-même éloignée de la tête. Il introduit ensuite la main dans le vagin , déchire complètement les lambeaux qui restent, et opère une telle dilatation, que la femme accouche trois heures après d'un enfant plein de vie»

Mais lorsque le vagin est affecté de quelque vice de conformation y ne seroit-il pas plus prudent et plus rationnel d'y remédier pendant la grossesse, afin que le travail de l'accouchement n'en fut point inter -

6oo PRINCIPES

rompu ou retardé ? Ainsi , dans le cas d'un rétrécissement excessif,, quelle qu'en fût la cause , nous croyons qu'on devroit imiter le dernier auteur dont s il a été question ci-dessus. Consulté par une jeune femme dont le vagin , naturellement rétréci , dur et calleux, admettoit à peine une plume à écrire , il entreprit de la guérir et de la réconcilier avec son mari , qui étoit sur le point de la répudier après trois années de mariage , sous prétexte d'un empêchement insurmontable. Benevoli tâcha d'abord de relâcher et d^assouphr le canal au moyen de fomentations émollientes ; ensuite il introduisit successif vement des pessaires composés avec la racine de gentiane , la moelle de maïs et l'éponge préparée. Enfin , à force de patience et de temps , son entreprise fut couronnée de succès ; la dilatation fut complète , et la femme acquit la facilité d'ajouter le titre de mère à celui d'épouse. Il ne seroit peut-être pas aussi facile de remédier au rétrécissement du vagin, s'il étoit accidentel , et s'il dépendoit d'excroissances vénériennes ou de cicatrices plus ou moins âpres et raboteuses. Dans tous les cas , si l'on attendoit le terme de la grossesse ou le temps du travail , il faudroit nécessairement avoir recours à l'instrument tranchant , pour rendre à cette voie la largeur convenable. Nous fûmes appelés l'année dernière par une femme qui étoit dans les douleurs de l'enfantement depuis plus de trente-six heures. La tête de l'enfant étoit déjà dans l'excavation où elle avoit entraîné la matrice , dont le col dur et presque car^-

tilagincux , n'offroit qu'une très-petite ouverture. Tout le canal et l'orifice du tragfb s'étoient considérablement resserrés à la suite de chancres dont, elle avoit été traitée à l'hospice des Vénériens : on pouvoit à peine y introduire le doigt. Cette infortunée se réfugia à la Maternité, où elle fut mise sur-Icchamp à l'usage des bains émolliens. On l'accoucha ensuite , mais après avoir pratiqué les incisions nécessaires pour la sortie de l'enfant.

Le tissu cellulaire qui unit le vagin aux parties circonvoisines , peut devenir le siège d'un abcès plus ou moins volumineux , à la suite d'un phlegmon aigu. Il ne s'agit alors que d'ouvrir une issue au pus pour faciliter l'accouchement , et l'on n'a point à craindre de se méprendre sur une maladie dont les signes commémoratifs indiquent assez le caractère. Mais on seroit bien plus embarrassé , s'il faîloit distinguer un abcès froid d'avec une tumeur sanguine ou d'avec une hernie , produite } soit par la vessie ? soit par l'intestin , qui se seroient insinués entre le vagin et le rectum jusqu'au périnée. Dans ces sortes de cas , on n'ouvre la tumeur qu'avec beaucoup de circonspection , et après avoir pris tous les renseignemens possibles. Si elle paroît ou disparoît , selon la plénitude ou la vacuité de la vessie et de l'intestin , nul doute que ce ne soit une hernie vésicale ou intestinale , et alors la réduction de ces viscères ou l'excrétion de l'urine et des matières fécales , est plutôt indiquée que la ponction. En général ? lorsque ces tumeurs sont humorales ? mais

6o2 PRINCIPES

d'une nature douteuse , on ne doit y faire qu'une piqûre , ou une légère incision.

Les polypes ou corps fongueux , dont le pédicule tient à la vulve , au vagin , ou à la matrice , doivent être emportés au moyen de la ligature pendant la grossesse , ou au moyen de l'excision pendant l'accouchement , lorsqu'on appréhende qu'ils n'obsl ruent le passage. Ces opérations offrent d'autant moins de difficultés durant le travail , que la tête de l'enfant pousse davantage la tumeur, et en rapproche le pédicule des parties extérieures. Mais quelle conduite faudroit-il tenir si un sarcome, un squirrhe, un lipome , ou une loupe a large base occupoit un grand espace dans le vagin , et prolongeons ses racines jusqu'à la vessie, au rectum ou à la matrice? Feroit-on l'extirpation complète ou partielle de ces tumeurs , ou bien en viendroit-on à la section du pubis ou à l'opération césarienne ? Les avis sont loin d'être d'accord sur une question aussi délicate. Il n'y a donc que la prudence et le discernement des hommes de Fart les plus habiles et les pins expérimentés, qui puissent fixer le choix de la méthode opératoire dans dépareilles circonstances, heureusement aussi rares qu'épineuses et embarrassantes.

Un calcul urinaire très-volumineux vient-il à s'en» gager sons la lêle de l'enfant, et l'empêche-t-ii de franchir le bassin , comme Planque et Lauvcrjat disent l'avoir observé; le premier soin de l'accoucheur doit être de repouss.cY l'un et l'antre, et à^

DE L'ART DES ACCOUCfïEMENS. 6û5

ranger le calcul de côlé, afin que la lèle puisse passer librement. Mais ce corps est-il à la vulve , et la tête descendue depuis long-temps , est-elle dans l'impossibilité de remonter à travers le déiroit supérieur, il ne reste plus qu'une ressource : c'est d'inciser la vessie et la partie antérieure du vagin sur le calcul, dont l'extraction est devenue indispensable. ,

Enfin , quand l'orifice utérin est trop étroit ou complètement fermé , il faut l'ouvrir avec l'instrument tranchant , aussitôt que le travail de l'accouchement est bien décidé. De même, si, à cette époque , le col , devenu squirrheux , et pour ainsi dire cartilagineux , présentoit trop de dureté , de sécheresse et de rigidité, ce seroit en vain qu'on en attendroit la dilatation convenable , et la matrice se consumeroit plutôt en efforts impuissans qu'elle n'expulseroit l'enfant. Il faudroit donc nécessairement inciser le col pour en vaincre la résistance , après avoir toutefois administré les moyens les plus propres à le relâcher , tels que la saignée , les bains, les fomentations , les injections et les fumigations émoliientes. C'est là ce qu'on appelle vulgairement l'opération césarienne vaginale, et voici de quelle manière on y procède. On introduit dans le vagin le dilatatoireàtrois branches , ou simplement le doigt indicateur de la main droite , comme le conseille le professeur Sabatier. Ce doigt sert de conducteur à un bistouri , dont la lame est garnie de linge jusqu'à un demi-pouce environ de sa pointe; celle-ci doit être mousse , arrondie et bien tranchante. On Fia-

6o4 PRINCIPES

sinue à plat sous le col de la matrice , on en tourne le dos vers la tête de l'enfant , et on incise de dedans en dehors , selon divers sens , l'espèce de bourrelet qui entoure l'orifice. On inciseroit, au contraire, de dehors en dedans , avec beaucoup de précaution, s'il s'agissoit de pratiquer une ouverture artificielle sur le corps de la matrice , comme dans le cas publié par Lauverjeat, où l'on cherchoit en vain l'orifice de ce viscère sur une femme en travail. L'absence ou la rareté de vaisseaux au col utérin , rassure sur le danger de l'hémorragie après l'opération ; si cet accident survenoit , un tampon de charpie , trempé dans une liqueur astringente, telle que l'eau froide , ou l'oxycrat , et maintenu quelque temps à l'extrémité supérieur du vagin , arrêteroit facilement îe cours du sang.

SECTION II

Des indications que présente l êtroitesse du bassin • quand elle rend V accouchement impossible. ïî ne s'agit point ici de cette êtroitesse relative du bassin , qui dépend de la mauvaise situation de l'enfant, et qui n'exige d'autre opération que celle de la main, sans le secours des instrumens; nous ne parlons que de l' êtroitesse absolue qui peut tenir à l'irrégularité des os du bassin , à quelque vice de leur jonction , ou à un exostose interne. Ce défaut de conformation , un des effets les plus immédiats et les plus ordinaires du vice rachilique , ne rend pas toujours l'accouchement si difficile , qu'on ne puisse se dispenser d'appliquer des instrumens tranchans

r>E L'ART DES ACCOUCHEMENS. 6ûJ

sur le corps de Ja femme. On n'est réduit à cette extrémité , que lorsque l'étroitcsse du bassin est excessive. Mais comment fixer le terme au-delà duquel on ne peut plus compter sur les ressources de la nature, ni sur le secours de la main, ou de ces instrumens salutaires qui agissent sur le corps de l'enfant sans lui donner la mort ? C'est là ce qui (il long-temps un sujet de controverse parmi les accoucheurs; et il faut convenir que cette question, quand on l'examine de sang- froid et de bonne foi , n'est pas aussi facile à résoudre qu'on pourroit le penser, au moins quant à la pratique. Le point essentiel est de déterminer le rapport exact du bassin avec la tête de l'enfant. Or, comment évaluer la mesure de ces deux termes de comparaison ? D'abord , où. est le pelmivètre assez juste , où est le doigt assez subtil et assez exercé, pour calculer , sans erreur, i'étroitesse du bassin , soit qu'elle en affecte les détroits ou l'excavation, soit qu'elle en abrège les diamètres sacro-pubien , transversal ou oblique ? Dans tous les traités d'accouchemens , on parle de l'examen du bassin comme d'une chose qui n'offre presque pas de difficulté. Il semble qu'il n'y a qu'a promener la main sur les hanches de la femme , à les renfermer entre les branches d'un compas , ou à introduire le doigt indicateur dans le vagin , pour vérifier la bonne ou mauvaise conformation de la filière que l'enfant doit traverser en venant au monde. Mais nous osons assurer ici , sans craindre d'être démentis , que les plus grands maîtres ont été souvent fort embar-

rassés pour prononcer sur un objet aussi délicat ; et dans une consultation où d'habiles accoucheurs étoient rassemblés en assez grand nombre , nous avons été fort surpris de n'en pas trouver seulement deux qui fussent d'accord sur les dimensions du bassin qu'il s'agissoit d'examiner. Où étoit donc alors cette grande facilité qu'on s'attend à trouver dans la pratique , en lisant certains ouvrages ?

Mais supposons qu'on ait apprécié la défectuosité du bassin , le problème n'est point résolu pour cela. On n'a satisfait qu'à la première des conditions proposées , et la seconde , qui n'est pas moins nécessaire , reste à déterminer. Il faut encore constater le volume et la mollesse de la. tête , et surtout le rapport de la voûte osseuse du crâne avec sa base; ce qui est de toute impossibilité pendant que l'enfant est renfermé dans la matrice, où l'on ne peut en loucher qu'une très-petite étendue.

D'ailleurs , si nous voulions prouver , sans réplique , la difficulté ou l'impossibilité d'estimer le rapport du bassin avec la tête de l'enfant , nous n'aurions qu'à faire le relevé de toutes les femmes à qui Ton a tranché la symphyse du pubis, ou fait l'opération césarienne. Combien n'en trouverions-nous pas dont l'autopsie cadavérique a dévoilé les plus grossières et les plus funestes erreurs? Nous pourrions en citer quelques-unes qui étoient accouchées avant , ou qui sont accouchées depuis l'opération de la symphyse , conformément au vœu de la nature , ce qui est , sinon une preuve , du moins Une grande

probabilité qu'on s'étoit mépris snr la cou formation de leur bassin , ou de la tète de leurs en (uns. A tous ces exemples , nous pourrions ajouter celai d'une femme dont nous avons déjà parlé , et qui accoucha naturellement dans notre amphithéâtre, il y a quinze ans , après avoir été condamnée au couteau césarien par celui qui tenoit alors le sceptre de l'art en France : qu'on se fie , après cela , à l'exactitude des pelvimètres et à la dextérité du doigt explorateur.

Quoi qu'il en soit de ces réflexions , l'expérience a démontré que le bassin de la femme , dans l'état de bonne conformation , avoit quatre pouces de large d'avant en arrière , tandis que la tête de l'enfant n'a le plus communément que trois pouces et demi d'une bosse pariétale à l'autre. D'où il suit que le bassin pourroit avoir demi-pouce de moins ? sans cesser d'être bien conformé , la tête restant la même ; et que celle-ci , au contraire , pourroit avoir demi-pouce de plus , sans être arrêtée par le bassin, s'il conservoit sa largeur naturelle. Voilà donc les termes où se fixe la bonne conformation de l'un et de l'autre. Mais comment se terminent lés aceouchemens où le bassin de la femme et la tête de l'enfant s'éloignent de leur structure et de leurs proportions naturelles ? c'est ce qui va faire l'objet des considérations suivantes.

Si l'on mesure comparativement un grand nombre de têtes et de bassins pris au hasard ? il est de fait que parmi les premières 7 on en trouve beaucoup plus au-dessous qu'au-dessus de trois pouces et

6û8 PRINCIPES

demi d'une bosse pariétale à l'autre ; tandis que parmi les seconds, il y en a beaucoup plus au-dessus qu'audessous de cette dimension prise du pubis au sacrum . Réciprocité admirable ! compensation avantageuse , qui doit aplanir ou lever une foule de difficultés par rappport à l'accouchement ! Mais la sagesse et la prévoyance de la nature ne paroîtront pas moins éclatantes , si l'on considère d'une part les différens degrés de mollesse de la tête qui lui permettent de se mouler a la filière du bassin , et de l'autre , la direction oblique que la base du crâne suit pour s'y engager. C'est sans doute à cette heureuse combinaison qu'on doit attribuer en grande partie ces accouchemens rares , disons mieux , ces merveilleux prodiges où les femmes se sont débarrassées presque sans secours , d'enfans viables et à terme , quoique leur bassin n'eût à son entrée que deux pouces et demi dans le sens du diamètre sacro-pubien. Toutefois , on seroit dans l'erreur , si l'on regardoit ce degré de difformité pelvienne comme la limite où finit la puissance de la nature, et où commence le domaine de Fart. On conçoit, et l'expérience ne l'a que trop souvent attesté , que nombre de femmes peuvent se livrer à d'inutiles efforts en accouchant , et réclamer le secours de la main , ou des instrumens , même tranchans, lorsque leur bassin est entre trois pouces et demi et deux pouces et demi.

En général , les accoucheurs n'ont jamais fait assez d'attention aux dimensions de la tête du foetus, ni à la solidité de sa structure, ni à l'obliquité de sa

DE l'at.t des accouchemens. Goq

base par rapport à l'accouchement ; et en cela , ils ont eu tort, puisque c'étoit une des deux conditions essentielles du problème à résoudre. Mais aussi quest-il résulté de cette négligence? Qu'on n'a enseigné et écrit jusqu'ici que des choses fort vagues sur un point de pratique, qu'il seroit si important de décider. On se demande encore, et on se demandera peut-être long-temps , quels sont les cas où. l'opération césarienne et la section du pubis sont nécessaires pour terminer l'accouchement. En théorie , ou , pour mieux dire , en hypothèse , rien de plus facile que de répondre à cette question. Mais en pratique , elle présente des difficultés qui doivent faire trembler tout praticien honnête et délicat.

Une preuve qu'il n'y a encore presque rien de décidé sur la conduite à tenir dans le cas de mauvaise conformation du bassin , c'est qu'on n'est point d'accord sur les moyens qui conviennent alors, pour suppléer à l'impuissance de la nature , à moins que î'étroitesse ne soit portée à un degré extrême.

Les uns ont proposé l'extraction de l'enfant par les pieds ; et il faut convenir que cette ressource doit paroître la plus naturelle et la plus douce aux yeux du vulgaire , qui a horreur des instrument ; mais l'accoucheur instruit n'ignore pas que cette manœuvre est dangereuse pour la mère et pour l'enfant , lors même que le bassin est bien conformé. Que doit il donc en espérer, lorsque ce canal s'éloigne de sa structure naturelle, surtoutlorsque I'étroitesse en est excessive ?

6lO PRINCIPES

D'autres ont conseillé l'application clu forceps pour éviter les inconvéniens ou désordres que peut entraîner l'extraction des pieds , tels que le tiraillement de l'enfant , la distension de la colonne rachidienne, la luxation du col ou de la tête , même la détroncation , ainsi que le froissement et la contusion des parties génitales de la mère ; mais on sait que cet instrument n'est jamais plus utile que dans les cas où le bassin est bien conformé ; lorsqu'il est vicié , au contraire , on n'a point encore décidé d'une manière rigoureuse le terme où il cessoit cfêtre utile et salutaire pour devenir dangereux , même meurtrier. D'ailleurs, que peut-on en attendre lorsque la base du crâne , qui est incompressible , excède la largeur du bassin ?

Il seroit inutile, même absurde, d'examiner quels secours on peut tirer du crochet et des autres instrumens, qui tuent indubitablement l'enfant, puisqu'il s'agit ici de le sauver , ou de l'extraire vivant du sein de la mère.

Parlerons-nous du régime diététique que l'on a eu la simplicité de prescrire à la femme, comme un moyen de diminuer le volume de l'enfant pendant la grossesse ? Mais le praticien éclairé est loin de partager Jà-dessus l'opinion ou plutôt l'erreur du vulgaire ; il se garde bien d'estimer l'accroissement de l'enfant d'après la quantité et la qualité des alimens que l'on donne à la mère. L'expérience n'a que trop souvent démontré que des femmes élevées au milieu de l'abondance, et nourries des substances

DE L'ART DES ACCO UCIIEME NS . 6lt

les plus exquises , sont accouchées d'en fan s maigres, délicats ou valétudinaires ; tandis que d'autres, kieéà dans Ja misère , presque épuisées de faim et de fatigue, ou consumées par des maladies , ont donné le jour à des enfans très-gros et très-brillans de santé.

Le moyen le plus capable de faire illusion , même aux gens de l'art , est l'accouchement prématuré , par lequel on espère soustraire la femme à des opérations plus ou moins dangereuses. Mais sans parler ici de l'attentat commis envers les lois divines et humaines, on peut hardiment assurer que cette ressource est non-seulement peu conforme aux principes de l'art , mais encore pleine de dangers pour la mère et l'enfant. D'abord, comment s'assurer de l'époque où il faut provoquer l'accouchement prématuré, puisque la tète étant incommensurable dans la matrice, il est impossible d'en assigner le rapport exact avec le bassin ? En outre, l'accouchement prématuré dont il est question ici seroit l'effet de manœuvres artificielles et outrées ; on ne pourroit donc en attendre le même résultat que de l'accouchement naturel qui arriveroit à sept ou à huit mois , même plus tôt, et après lequel les enfans ont continué de vivre. Enfin, on ne peut se dissimuler les dangers et les maux auxquels on exposeroit la femme dont la matrice 3 plus ou moins violentée , seroit forcée de commencer et de terminer brusquement un travail auquel elle ne doit se ^disposer que lentement , et pendant plus ou moins de temps.

Mais il est permis , dira-t-on ? de provoquer l'ac-

6l2 PRINCIPES

couchement prématuré quand il survient une hémorragie qui menace les jours de la femme ; pourquoi donc n'auroit-on pas recours à ce moyen pour la sauver , quand l'étroitesse du bassin rend l'accouchement in] possible ? Vaine subtilité ! pitoyable analogie ! Il est incontestable que le danger de la femme, dans un cas de perte ou d'hémorragie, est des plus graves , et que l'accouchement prématuré est alors le moyen le plus efficace pour l'empêcher de périr. Mais il s'en faut bien qu'une femme enceinte soit vouée à une mort, certaine pour avoir le bassin trop resserré. D'ailleurs , s'il en étoit ainsi , l'accouchement prématuré ne seroit une ressource ni plus sûre , ni moins dangereuse pour l'arracher à sa malheureuse destinée, que la section du pubis , ou l'opération césarienne , dont nous allons parler.

SECTION III

De la section du Pubis , vulgairement appelée opération sigaultienne,

INous n'avons que très-peu de chose à dire sur l'origine et l'histoire de cette opération. Il paroît certain qu'elle avoit été comme pressentie par Galien, qu'elle ne fut cependant proposée que par Séverin Pineau environ quatorze siècles après, et qu'enfin e]]e n'a été adoptée et exécutée pour la première fois que par Sigault , il y a près d'une quarantaine d'années. Toutefois il paroît bien étonnant que cette ressource de 3'art , si c'en est une, ait été si long-temps cachée et perdue pour l'humanité , après avoir été en quelque

DE L'ART DES ACC0UC1I E M E N S. 6l5

sorte indiquée par l'analogie. Comment se fait-il qu'on ait reconnu en quelques cas la nécessité de diviser les parties molles avec l'instrument tranchant, pour remédier à l'imperforation du conduit utérovulvaire ; qu'on ait observé l'écartement naturel et spontané des symphyses en ouvrant le cadavre de quelques femmes mortes en couches ou vers la fin de la grossesse; qu'on ait eu recours aux émolliens, sous différentes formes , pour produire le même effet sur la femme vivante ; qu'enfin on ait tenté et même opéré larétropulsion ou la luxation du coccyx, lorsqu'il s'opposoit à la sortie de la tête, sans songer a trancher la symphyse du pubis , pour agrandir artificiellement le bassin ? Est-ce que les gens dé l'art qui se sont livrés à la pratique des accouchemens , et parmi lesquels il s'en est trouvé de très-judicieux et de très-savans , auroient reconnu l'inutilité de cette opération dans le cas où i'étroitesse du bassin seroit excessive?

Une grande présomption contre la section du pubis , et contre les avantages qu'on lui attribuoit , présomption de laquelle il n'est pas facile de se départir, quelque impartialité qu'on affecte d'ailleurs, c'est qu'elle a beaucoup perdu de sa vogue et de cette espèce de crédit qu'elle avoit acquis , pour ainsi dire en naissant , et pendant la courte durée de sa nouveauté. On diroit même qu'elle est presque tombée en désuétude et dans une sorte d'oubli , tant îe nombre de ses partisans est devenu rare de nos purs. On ne trouve plus de ces esprits fougueux ?

oj 4 principes

cjui osent préconiser, comme F unique moyen de sauver toutes ïes femmes contrefaites , une opération à laquelle le bon sens , la raison et l'expérience ont assigné des bornes et des exceptions.

Notre intention n'est point de retracer ici le long tableau de tout ce qui a été dit pour et contre la symphysiotomie. Ce travail, outre qu'il excéderoit notre patience , auroit encore l'inconvénient d'ennuyer le lecteur, sans le dédommager de la perte de son temps par une utile instruction. Qu'on s'imagine deux partis en présence qui se font une guerre de plume , qui se battent ou se disputent souvent sans trop s'entendre , qui aux bonnes ou mauvaises raisons dont ils cherchent à faire valoir leur cause respective ajoutent le plus souveut des injures grossières sans la rendre meilleure, qui , enfin , sont obligés de se séparer et d'abandonner l'arène sans avoir presque rien décidé ; et Ton aura une idée abrégée, mais exacte, de la fameuse querelle qui divisa trop long-temps les césariens et les symphysiens.

On doit juger par-là que nous ne sommes point décidés à nous ranger sous les enseignes de ceux qui regardent la section du pubis comme un moyen unique et exclusif de secourir la femme en travail , quelle que soit la mauvaise conformation de son bassin. Nous n'adopterons pas non plus le sentiment de ceux qui s'obstinent à la rejeter dans tous les cas, comme très-grave, accompagnée de dangers et infructueuse. Nous prendrons donc un parti moyeu , et, persuadés que îa vérité est toujours loin des ex**

T)E L'ART DES ACCOUCHEM EN S. 6j5

trèmes , nous dirons que cette opération peut être utile ou avantageuse dans quelques circonstances , quoiqu'il soit très-difficile , pour ne pas dire impossible , de les déterminer dans la pratique.

Telle est aussi , du moins à peu près , l'opinion qui a paru la plus raisonnable à Baudelocque et au docteur Gardien , les derniers auteurs qui aient le plus longuement écrit sur la section du pubis. Mais nous croirions manquer à la justice , et surtout au caractère de franchise que nous-avons résolu d'imprimer à cet ouvrage , si nous n'exposions la différence que nous avons trouvée dans leurs écrits et dans les motifs qu'ils allèguent l'un et l'autre : différence qui a du nécessairement en occasionner une dans leurs résultats et leurs décisions. Au reste, nous écrivons ici sans passion comme sans partialité. Le premier des auteurs dont nous allons discuter l'opinion fut un de nos maîtres , et l'autre est notre confrère et notre ami. Mais le respect que la mémoire de l'un commande et les égards que l'autre mérite, en nous interdisant tout esprit de critique, doivent nous laisser au moins la liberté de dire notre façon

de penser, et de choisir entre deux partis celui qui nous paroît le plus vraisemblable.

Revenons à notre objet. Baudelocque commence par rendre compte des expériences qu'il a faîtes luimême sur le cadavre, en présence de plusieurs chirurgiens de l'Hôtel-Dieu de Paris, pour rechercher le degré d'ouverture que la section de la symphyse des os pubis de voit procurer au bassin ; et les acei-

6l6 PRINCIPES

dens qui dévoient suivre celle opération sur la femme vivante. Il résulte de ces expériences, qu'au lieu de' de deux pouces et demi d'écartement , que certains partisans de la nouvelle opération assuraient, avoir obtenus sans efforts et sans danger , sur la femme vivante , il n'a pu obtenir, à l'instant de la section, qu'un écarteraient de trois à six lignes , lequel on n'a ensuite porté à deux pouces et demi qu'après avoir fait décrire aux cuisses un angle droit avec le tronc, ou la forme de la lettre T, et après avoir écarté les hanches en sens opposés. Mais alors le périoste s'estsoulevéetlesîigamens antérieurs sesontdéchirés vers les symphyses sacro-iliaques , qui se sont entrouvertes elles-mêmes, au point d'admettre quelquefois l'extrémité du doigt, et même du pouce. Ces délabremens ont été constamment observés et ont paru plus ou moins considérables , selon la forme du bassin , la souplesse des symphyses' et l'écartement des os pubis ; en sorle qu'on a remarqué aussi différens degrés dans l'élargissement du bassin, considéré du sommet de la saillie sacro-vertébrale à l'angle de ces os et dans l'accroissement de ses dimensions. Le diamètre transversal du détroit supérieur s'est toujours augmenté beaucoup plus que celui du détroit inférieur, et l'un et l'autre beaucoup plus encore que le diamètre antéro-postérieur respectif. L'élargissement de l'arcade du pubis à sa partie supérieure a presque toujours égalé l'écartement des os ; enfin , le petit diamètre du détroit supérieur ; qui met le plus constamment obstacle à

l'accouchement, n'a paru s'accroître que de quatre à six lignes par l'écartemeutde deux pouces et demi de la part des os pubis.

Tel est le résultat des expériences Cadavériques que Baudelocque avoit entreprises pour apprécier les avantages de la symphysiotomie ; et il en avoit conclu, avec raison , que cette opération , eût-elle augmenté le petit diamètre du détroit supérieur d'un demi-pouce , ce qui n'arrive pas toujours , ne pouvoit faire cesser, dans tous les cas, la disproportion du bassin avec la tête de l'enfant. En effet , quelle utilité pourroit-on en retirer lorsque la largeur du bassin ne seroit que de deux pouces , de quinze lignes, d'un pouce, ou seulement de six lignes, comme on en cite des exemples?

Mais cette conclusion , qui devroit suffire pour convaincre tout homme impartial , et pour ramener les symphysiens , même les plus obstinés , dans le sentier de la raison , notre auteur l'avoit appuyée de preuves innombrables et sans réplique ; c'est à lui que nous devons uU excellent et précieux recueil de presque tous les faits qui n'ont que trop malheureusement attesté les dangers de la symphysiotomie sur la femme vivante, à une époque où presque tous les accoucheurs en délire s'empressèrent à l'envi de pratiquer cette opération , et de persuader au public que le plus habile d'entre eux étoit celui qui manioit le mieux le couteau symphysien. Il faudroit avoir une âme de bronze pour ne pas s'attendrir sur le sort des victimes qui furent immolées à l'erreur ou

6lS PRINCIPES

à l'enthousiasme d'un moment ; et certes, ou nous nous trompons bien , ou le récit de cette sanglante scène ne fera jamais honneur à l'histoire de l'art. Là, ce sont des femmes auxquelles , par le plus criminel abus de tous les principes, on trauche impitoyablement la symphyse, quoiqu'elles ne fussent pas dans l'impossibilité absolue d'accoucher naturellement. Les unes avoient été déjà mère de plusieurs enfans avant cette opération, et les autres le sont devenues depuis sans le secours de l'art. Ici , ce sont des malheureuses qui, après s'être laissé fendre le bassin , ont la douleur de voir expirer leurs enfans au milieu des efforts que nécessite leur extraction ; et quelques-unes sont ensevelies dans le même tombeau , ou ne leur survivent de quelques jours que pour être en proie aux plus vives angoisses. Presque partout on voit que cette opération a été abusive , inutile ou meurtrière ; et dans ce dernier cas , on ne peut s'empêcher de frémir à l'aspect des désordres que l'autopsie du bassin a manifestés. Ecartement des gj^mpliyses sacro-iliaques , soulèvement du périoste, et déchirure des îigamens qui les recouvrent ou les fortifient. , dépôts sanieux , ichoreux ou purulens qui inondent les fosses iliaques ou l'excavation du bassin ; telles furent les suites de cette opération , dont quelques novateurs s'empressèrent de publier les bienfaits, et à laquelle on crut d'abord qu'étoit attaché le salut des femmes mal conformées. En deux mois , si la section du pubis a eu quelques succès, ce n'a été que sur des femmes qui pouvoicnt

accoucher naturellement , et qu'il c'toit par conséquent in utile de soumettre à ce nouveau genre de mutilation ; lorsqu'on a voulu la pratiquer sur celles dont l'accouchement étoit impossible par les voies naturelles , on a toujours vu périr la mère , ou l'enfant , ou au moins l'un des deux. Sur quarante et une femmes qui ont été opérées , dit Baudelocque , quatorze ont succombé, et vingt-sept seulement ont été conservées. A la vérité, parmi les premières , quelques-unes paroissent avoir été moins victimes de l'opération que du retard qu'on avoit mis à la faire, çt de l'emploi de beaucoup de moyens qui avoient pu en empêcher le succès. Mais aussi parmi les dernières un bien plus grand nombre avoient eu précédemment un ou plusieurs en fans, dont les unes étoient accouchées naturellement, et les autres au moyen du forceps ou de la main seule ; un plus grand nombre encore , depuis l'opération , ont été délivrées de même : preuve que leur bassin étoit moins défectueux qu'on ne pensok. Quant aux enfans , treize seulement sont venus vivans, et vingthuit sont nés morts, ou n'ont donné que des signes de vie très-équivoques.

Malgré ce recensement ou plutôt cette espèce de nécrologie , qui n'est rien moins que favorable à la sympbysiotomie , Baudelocque n'étoit pas éloigné de l'admettre et de lui accorder quelquefois la prééminence sur l'opération césarienne; mais c'étoit seulement lorsque le petit diamètre du détroit supérieur étoit au-dessus de deux pouces et demi ; parce

qu'au-dessous de ce degré de resserrement, elle n'avoit eu jusqu'alors aucun succès. Iî différoit en cela du docteur Gardien , qui paroît en avoir conçu une idée beaucoup plus avantageuse , comme il nous reste à le faire voir en analysant le complément des connoissances qu'il a publié sur cette opération.

D'abord , il est bon d'observer que ce dernier auteur n'a point écrit, comme l'avoit fait Baudelocque, d'après sa propre expérience, mais d'après celle d'autrui. Il fait très-bien sentir que les résultats variés de l'autopsie cadavérique concernant l'écartement des os pubis peuvent dépendre de plusieurs causes, telles que la différence d'âge ? le temps qu'on laisse écouler après la mort , les différentes époques de la grossesse ou des couches , l'infiltration ou la sécheresse des symphyses sacro iliaques, la précaution ou l'oubli de mettre le cadavre dans le bain , pour assouplir ces parties, enfin la soudure de l'un des os coxaux avec le sacrum. Ensuite il choisit et cite, parmi des expériences multipliées, celles qui ont été faites par MM. Giraud et Ansiaux , deux praticiens d'un mérite distingué. Le premier offrit, il y a quelques années, à la Société de Médecine un bassin dont le petit diamètre étoit de trois pouces. À un pouce d'écartement interpubien , ce diamètre s'accrut de deux lignes ; à deux pouces , de quatre lignes; à trois pouces, de huit lignes; à cjuatre pouces, de douze lignes, et, ce qu'il y a de plus merveilleux, sans la moindre rupture des ligamens sacro-coxaux. Le second avoit aussi préparé un bas-

DE L'ART DES ACCÛUCII EMENS. 6*2 1

sîn dont le petit diamètre , qui n'étoit naturellejiient que de deux pouces et un quart, s'accrut de six lignes, par up écartement de trois pouces entre les os pubis. De ces deux pièces analomiqucs , le docteur Gardien conclut, i°. que trois pouces d'écarfiment entre les os pubis augmentent le petit diamètre du détroit supérieur de six à huit lignes; 20. que l'écartement des os pubis , porté au-delà du terme ci-dessus , fait croître le même diamètre dans une plus grande proportion ; 3°. enfin, que l'accroissement de ce diamètre est d'autant plus grand , que le bassin est plus vicié.

Tels sont les principes que le docteur Gardien établit pour prouver que la section du pubis peut faciliter Je passage d'une tête ordinaire, ou dont la largeur est de trois pouces et demi, à travers un bassin dont le diamètre sacro-pubien n'a que deux pouces. Il s'agit donc ici de gagner un pouce et demi, quantité dont la largeur de la tète excède celle du bassin. Or, suivons bien le raisonnement de noire confrère , et voyons comment il triomphe de l'obstacle contre lequel la nature est impuissante. Le bénéfice de la symphvsiotomie, dit-il, tient beaucoup à l'allongement du diamètre antéro-postérieur du bassin, mais encore plus à la précaution d'engager une des bosses pariétales dans l'espace qui se trouve entre les deux pubis écartés , et de faire passer l'autre au-devant de l'une des symphyses sacroiliaques. C'est ainsi que d'un côté, par l'allongement du diamètre pelvien , on gagne six ou huit lignes, et

que , d'uù autre côté , le raccourcissement du diamètre trans verse de la tête, à cause de sa situation' diagonale, peut être évalué à cinq ou six lignes pour chacune de ses extrémités , c'est-à-dire , à l'épaisseur des deux bosses pariétales , parce que Tune se trouve hors de la cavité pelvienne , tandis que l'autre se présente au-devant d'une échancrure ischiatique ; ce qui donne en tout environ un pouce et demi, et non environ un pouce et un quart, comme le dit le docteur Gardien. Pourquoi ne pas porter l'exactitude du calcul jusqu'à la rigueur, puisque la force du raisonnement l'exige ?

Voilà donc une tête de volume ordinaire qui passe à travers un bassin dont la disproportion ou défectuosité est d'un pouce et demi. Quel prodige ! mais ce n'est pas tout : le bienfait de la symphysiotomie ne se borneroit pas encore ]à , en suivant toujours les principes du docteur Gardien. Car, suivant lui , 3e diamètre sacro-pubien du détroit supérieur s'allonge d'autant plus que le bassin est plus vicié. Donc, en supposant l'étroitesse au-dessous de deux pouces, en la portant, par exemple , à un pouce et demi, à un pouce, même à six lignes, on pourroit peut-être espérer de faire passer la tête , pourvu qu'on eût la précaution de la faire présenter diago- . naîemeut, comme il le recommande. Doue, à l'aide de cette induction , on fmiroit par prouver non-seulement que l'opération de la symphyse convient dans quelques cas , mais encore qu'elle mérite toujours la préférence sur tout autre procédé , quelle

DE L'ART DES ACCOUCHE MENS. 6s3

que soit la mauvaise conformation du bassin- Qu'on juge après cela de celle manière de raisonner.

Mais parlons d'une manière plus directe. De bonne foi , le docteur Gardien croit-il qu'il soit aussi facile qu'il le dit d'exécuter, après la symphysiotomie, la manœuvre sur laquelle il fonde en grande partie les avantages de cette opération ? Lorsque le bassin est excessivement vicié , comme on le suppose ici , ne trouve-t-on aucun obstacle à faire rouler la lête7 qui est plus on moins engagée , et plus ou moins serrée par la matrice , à lui donner une situation diagonale , et à engrener l'une de ses bosses pariétales entre les os pubis? Tout cela peut paroîlre possible , même facile en ibéorie ; mais nous sommes fort éloignés de penser qu'il en soit de même en pratique , et bien des accoucheurs seront certainement de notre avis. Nous allons encore plus loin ; nous osons assurer que, sur un million d'enfans qu'on extrairoit ainsi , après avoir tranché la symphyse du pubis, lorsque la largeur du bassin est au-dessous de deux pouces et demi , on n'en sauveroit peut-être pas un seul, à part même le danger que courroient les mères. D'ailleurs, comment le docteur Gardien conçoit-il cette engreoure de l'une des bosses pariétales dans Fécartement interpubien? ou comment peut-il la concilier avec la position diagonale de la lête ? De deux choses l'une : ou la tête s'engrène par Tune des bosses pariétales entre les os pubis ; et alors l'autre passe devant la saillie sacro-vertébrale , ce qui s'oppose à sa position oblique ou diagonale;

ou bien îa têle traverse le détroit supérieur diagona lement; et alors l'une des bosses pariétales ne peut s'engrener dans l'écartement des os pubis. Celte prétendue engrenure et cette obliquité de la tête impliquent donc une sorte de contradiction, ou sont incompatibles l'une avec l'autre. Quant à nous , il nous est absolument impossible d'en concevoir l'existence simultanée. Enfin, quelque confiance que puissent mériter les expériences de MM. Giraud et Ansiaux, sur lesquelles le docteur Gardien a fondé sa théorie, il nous sera permis, sinon de nier formellement, du moins de révoquer en doute qu'une ouverture de trois pouces puisse avoir lieu entre les os pubis de îa femme vivante, sans le moindre délabrement des symphyses sacro-iliaques. Qu'on prenne tant de précautions qu'on voudra pour modérer la séparation de ces os , et pour l'empêcher d'être trop brusque , toutes les connoissauces physiologiques nous font encore appréhender le soulèvement du périoste et îa déchirure des ligameus qui fortifient l'union du sacrum avec les os des hanches. Le docteur Gardien cite quelques expériences cadavériques ; mais que prouvent-elles contre l'autopsie d'un grand nombre de femmes mortes , après avoir été désymphysées , et dont le bassin offroit des désordres effroyables? Dira-ion que la souplesse des symphyses en prévient la déchirure sur la femme vivante ? Mais les physiologistes nous enseignent que tous les organes sont doués de tonicité durant la vie, et nous sommes portés à croire que cet état s'élève jusqu'au plus haut

DE L'ART DES A CCO UCIIEMLKS. 62$

degré de tension, d'éréihisine et de rigidité, chez une malheureuse mère que la frayeur rend presque muette avant l'opération , et que la douleur irrite pendant qu'elle est sous le tranchant du couteau syinphysien , et sous la puissance des mains , qui , cramponnées sur ses hanches , les tirent en sens contraires pour les entr'ouvrir.

Nous conclurons donc , diaprés l'examen des connoissances publiées par le docteur Gardien, sur la symphysiotomie , qu'elles sont loin de nous en avoir inspiré une opinion aussi avantageuse qu'à lui-même, Nous persistons encore à n'admettre cette opération que dans les eas où le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur a plus de deux pouces et demi, parce que des faits nombreux en ont démontré les danger» au-dessous de ce terme d'étroitesse. Peut-être qu'un jour , moins timides et moins réservés , nous serons forcés d'en reconnoître des avantages beaucoup plus étendus ; mais ce ne sera jamais sur la foi de quelques raisonnemens théoriques , que nous savons être des instrumens plus subtils que le couteau du plus adroit des symphysiens,

section iv.

De l'Opération césarienne,

ïl s'en faut bien que l'histoire de cette opération, soit aussi connue que celle de la symphysiotomie. Les auteurs ne sont point d'accord sur son origine , qui se perd dans la nuit des temps les plus reculés; Cependant , si on la considère spécialement comme

un moyen de sauver la femme vivante , lorsqu'elle ne peut accoucher naturellement, elle ne paroîtremonter qu'à la fin du quinzième siècle, environ quatre-vingts ans avant que Rousset publiât son Traité de l'Hystérotomie. Ce fut à peu près l'époque où , selon Gaspard Bauhin , elle fut pratiquée aussi par un châtreur , qui, impatient de voir accoucher sa femme, dont le travail avoit été fort long et infructueux, eut l'étrange humanité de lui ouvrir le ventre , pour la débarrasser plus promptement. Si l'on ne voit , au contraire , dans cette opération qu'une ressource de l'art, pour sauver l'enfant après la mort de la mère , rien de plus difficile que d'assigner celui qui , le premier , dut la vie au couteau césarien. Il est certain que ce ne fut point César dont le père et le grand-père avoient porté le même nom joint à celui de Jules, et dont la mère , au rapport de Suétone , vivoit encore , lorsqu'il porta la guerre chez les Bretons. D'ailleurs , une loi enjoignoit de pratiquer cette opération pour sauver l'enfant , au temps même de Numa , second roi de Rome. Si l'on en croit la fable , Apollon retira Esculape vivant du sein de sa mère ; Lycas , selon Virgile , naquit de la même manière ; enfin , on met encore un Hermès trismégiste au nombre de ceux qui jouirent d'un si rare bonheur.

Quoi qu'il en soit , l'opération césarienne consiste à inciser le ventre et la matrice de la femme pour ouvrir une issue à l'enfant ; dont la naissance est physiquement impossible par les voies naturelles. C'est

DE L'AliT DF.5 ACCOUCJIEMENS. Cj2j

donc , pour ce dernier , Je plus doux et le plus sûr moyen de terminer l'accouchement , puisqu'on le met à l'abri des dangers qui le menacent dans toutes les autres méthodes, même lçs plus simples. Mais il n'en est pas ainsi de la mère , pour laquelle les suites de cette opération sont toujours redoutables. L'hémorragie, dont la source peut provenir, soit des sinus utérins qui se rendent au placenta , soit des artères latérales de la matrice, que i'hystérotome ne peut toujours éviter; l'inflammation de ce viscère, du péritoine et de l'intestin, la suppuration, la gangrène , Fépanchement des lochies dans l'abdomen ; des hernies consécutives ou des éventrations plus ou moins considérables; telle est la somme des accidens qui paroissent inséparables de l'opération césarienne, et qui empêchèrent autrefois Mauriceau et Delamotte de la pratiquer avant la mort de la femme.

Il faut néanmoins convenir que la conduite de ces deux célèbres accoucheurs , quelque humaine qu'elle parût à leurs contemporains, n'étoit pas exempte de reproches. Car, il devoit souvent leur arriver de sacrifier deux individus à la fois , tandis qu'avec un peu plus de fermeté , ils auroient toujours pu en sauver un et quelquefois tous les deux. D'ailleurs, s'ils avoient consulté les annales de l'art , qui sont les fidèles dépositaires de l'expérience , n'auroient-ils pas pu se convaincre que le récit des succès attribués , même de leur temps , à l'opération césarienne , n'étoient rien moins que fabuleux, et que, par conséquent ? leurs craintes etoient exagérées ou mal fon-

dées ? Ce seroit donc aujourd hui se déclarer l'ennemi de la vérité ou refuser d'ouvrir les yeux à* l'évidence , que de contester les avantages qu'on peut retirer de cette manière de terminer l'accouchement , lorsque toute autre ressource est insuffisante. Sans parler de la femme de Sonnius , médecin de Bruges, que son mari soumit, dit-on, sept fois au couteau césarien, il y en a beaucoup d'autres qui ont survécu à cette opération. Simon en a recueilli une soixantaine ; Tenon en compte soixante dix à l'Hôteî-Dieu de Paris depuis celle qui fut opérée par Gaspard Bauhin ; Michell et Weideman en ont cité un assez grand nombre; Baudelocque rapporte nue sur cent onze qui ont été opérées depuis le milieu du siècle dernier , quarante-sept ou quarantebuit ont été sauvées , ce qui fait plus d'une sur trois. $]illot3 Lauverjat, et tout récemment encore Baqua, de Nantes , ont aussi obtenu des succès qu'on ne sauroit révoquer en doute.

Il suit de là que l'opération césarienne , loin de ne jamais faire que des victimes, offre, au contraire, un moyen sûr de sauver toujours l'enfant et assez souvent la mère. Peut-être encore, lorsqu'elle a été mortelle pour celle-ci , devroit-on en accuser moins la lésion des parties intéressées que leur disposition morbiiïque , ou même celle de tout l'individu , telle que l'éréthisme et l'inflammation de la matrice , l'épuisement et l'abattement qui succèdent à un travail pénible, quand il devient en même temps uop long.

Ce seroit donc une erreur Lieu préjudiciable a l'humanité , que de proscrire entièrement une opération qui compte tant de succès en sa faveur ; et certainement la chirurgie s'est montrée bien plus sage dans les siècles éclairés , en se la réservant comme une ressource pour les cas où elle est indispensablement nécessaire. Mais quel est le degré d'étroitesse pelvienne , où l'on ne peut plus espérer d'amener l'enfant en vie par la voie naturelle, et où par conséquent doit commencer cette indispensable nécessité? N'adoptera-t-on avecLevret, d'autre règle pour cela que l'impossibilité d'introduire la main dans le vide du bassin , pour pénétrer ensuite dans la matrice , ou bien l'impossibilité absolue de l'en retirer , après avoir saisi l'un des pieds de Tenfant? Mais alors la question reste toujours indéterminée ; car, ce qui seroit difficile, même impossible pour une main d'une grosseur démesurée , pourroit bien devenir possible et même facile pour une autre qui seroit plus délicate et plus effilée. Joint à cela , que la possibilité d'introduire la main dans le bassin et la matrice , même celle d'extraire l'enfant par les pieds, ne suppose pas toujours la possibilité de lui sauver la vie. La main la plus grosse , comme l'observe Baudeïocque , traverse librement un bassin , dont l'entrée n'a que deux pouces et demi de largeur, et une plus petite pénètre également dans la matrice, quoique cette largeur ne soit que de deux pouces. Mais, à ces deux degrés d'étroitesse, combien d'enfans sauvera-t-on en les tirant par les pieds,

s'ils sont à terme et d'une grosseur ordinaire ? Pas un seul ; et pourroit-on espérer d'eu sauver davantage ? si le bassin offroit seulement trois pouces moins un quart de diamètre , à moins que la tête , plus molle qu'à l'ordinaire , ne pût s'allonger et se mouler à la filière , ce qui paroît impossible par les seuls efforts de la main ?

Aussi , la plupart des accoucheurs , convaincus de l'impuissance de la nature pour expulser l'enfant, et de l'insuffisance de la main et du forceps , pour î'extraire en vie , lorsque le détroit supérieur a moins de deux pouces et demi, ont décidé que l'opération césarienne étoit alors indispensabîement nécessaire. Ils ont même ajouté qu'au-dessous de deux pouces, elle étoit préférable à l'embryotomie ou au démembrement de l'enfant , quoiqu'il fût déjà mort dans la matrice. Il est vrai qu'on n'offre alors qu'un cadavre à la mère pour prix de sa résignation et de ses souffrances; mais l'art ne possède pas de moyen plus sûr de lui sauver la vie. A ce dernier cas , ne devroit-on pas assimiler celui où. la femme seroit enceinte d'un ou de plusieurs en fans monstrueux: , qu'on ne pourroit démembrer dans son sein, sans la mettre en danger de périr ? Nul doute , au moins, que l'opéra lion césarienne ne soit bien indiquée , toutes les fois qu'une exostose du bassin ou une tumeur des parties molles dont il est revêtu , opposent un obstacle physiquement insurmontable à la nature , à la main ou au forceps. Au reste, cette décision des gens de l'art n'est rigoureuse qu'en

DE L'ART DES ACCO UCHEMENS. j63ï

théorie , comme nous l'avons déjà fait observer, et l'on sent bien que la pratique ne peut pas toujours la suivre comme une règle invariable et sans exception. Cela vient de ce qu'on mesure assez exactement les dimensions du bassin avec le doigt ou le pelvimètre , tandis qu'on ne peut jamais estimer d'une manière juste , le volume ni la solidité de la tête. Or, si celle-ci est beaucoup plus petite et plus molle qu'à l'ordinaire , on conçoit qu'elle peut traverser un bassin très-étroit , même sans de grandes difficultés ; et voilà sans doute la source de ces méprises qui ont fait condamner au couteau césarien des femmes , dont l'accouchement s'est terminé par les seules forces de la nature.

Le précepte de pratiquer l'opération césarienne , doit s'entendre , non-seulement de la femme vivante et à terme, mais encore de celle qui est morle pendant le travail ou à une époque quelconque de la grossesse , pourvu que l'enfant soit viable ou seulement capable de recevoir le baptême. Mais, comme cette dernière condition est toujours indéterminée avant la naissance de l'enfant, on ne saurait l'extraire trop promptement de la matrice , sans avoir égard aux questions oiseuses que la médecine légale et la théologie ont élevées sur la viabilité du fœtus ou sur sa capacité de recevoir le sacrement. Il faut donc se conformer à la loi du sénat de Venise , qui ordonnoit d'ouvrir le ventre d'une femme enceinte, ou réputée l'être , immédiatement après sa mort, avec autant de méthode, que si elle étoit encore

vivante. C'est, en effet le parti le plus prudent pour la mère et pour l'enfant , puisque leur mort , qu'on croit souvent réelle , peut n'être qu'apparente. Témoin la femme que Rigaudeaux accoucha , pour ainsi dire , sous îe drap mortuaire , en 1 74^ , et qui vivoit encore trois ans après, ainsi que son enfant; témoin aussi la femme dont Peu , accoucheur distingué de Paris , ne reconnut la vie qu'en l'opérant , quoiqu'il eût cru s'assurer de sa mort par différentes épreuves antérieures. À la vérité , on ne peut se dissimuler qu'en suivant cette loi , on s'expose à opérer plusieurs femmes sans aucun fruit ; mais , comme il n'y a point de danger pour elles , cet inconvénient est nul en comparaison de l'inhumanité qu'il y auroit de laisser périr un seul enfant , ou de l'ensevelir vivant dans 3e cadavre de sa mère. Si l'on peut se dispenser d'ouvrir le ventre de la femme après sa mort. , c'est lorsque les voies naturelles sont assez dilatées , pour permettre l'introduction de la main et l'extraction de l'enfant , comme dans l'observation rapportée par Higaudeaux. On pourroit même dire qu'alors l'opération césarienne, seroit non- seulement inutile, mais encore dangereuse, supposé que la mort ne fut pas réelle : ce qui peut arriver , lorsqu'il s'agit d'une attaque de syncope , d'hystérie ou d'asphyxie. Dans tout autre cas \ il vaut mieux , pour n'avoir rien à se reprocher , la pratiquer aussitôt que la femme a rendu 3e dernier soupir , lorsqu'on la soupçonne d'être enceinte.

Mais en quel endroit du bas -ventre faut- il faire

DE L'ART DF, S ÀCCO tJ CHEMENS. C55

l'incision extérieure ? Sur les côtés, ou sur la ligne blanche? Voilà une question sur laquelle on nYst pas d'accord. La méthode latérale est la plus ancienne , et celle qui offre le plus de variétés. Les uns conseillent de couper obliquement les parois abdominales, depuis l'extrémité cartilagineuse de la troisième côte astemale jusqu'au pubis ; les autres proposent une incisiou semi-lunaire ; et Levret veut qu'elle tienne exactement le milieu entre le bord externe du muscle droit ou sterno-pubien , et une ligne , qui de l'extrémité de la troisième côte asternale , aboutiroit à l'épine supérieure de l'os des îles; peu importe , d'ailleurs , le côté de l'abdomen qu'on incise , à moins qu'il ne soit déterminé par des circonstances particulières. On convient néanmoins qu'il faut toujours préférer celui où s'incline le fond de la matrice, afin que ce viscère se présentant mieux à l'ouverture , empêche l'intestin et l'épipsnon de de s'échapper dans le premier moment. Nous ne parlons pas de la précaution que Levret recommandoit à i'égard du placenta , parce que les signes d'après lesquels il prétendoit en déterminer l'implantation , sont incertains.

Parmi les modernes , Mauriceau , Platner , So~ îayrès et la plupart de ses élèves , ont préféré de faire l'incision à la ligne blanche , soit parce qu'il y a moins de fibres charnues , soit parce qu'on y découvre plus facilement la matrice après l'ouverture. Baudelocque croit qu'il faut couper alors jusqu'à l'ombilic, et même au-dessus , pour inciser en-

suite la matrice dans sa partie la plus élevée, et prévenir l'épanchement des lochies dans l'abdomen.

Enfin , Lauverjat , d'après les succès de quelques praticiens, a renouvelé l'incision latérale, mais il ne lui donne aucune des directions déjà proposées. Il veut qu'elle soit transversale et de cinq pouces de long , qu'elle ait plus ou moins d'élévation , selon la hauteur de l'utérus , et qu'elle s'étende entre le muscle droit ou sterno-pubien et la colonne vertébrale.

À dire vrai , aucune de ces méthodes n'est exempte d'inconvéniens. On peut reprocher à la section latérale de diviser trois plans de fibres musculaires , qui , à cause de leur différente direction , se contractent inégalement , et s'opposent à la réunion de la plaie , dont on ne peut affronter exactement les bords. On risque aussi d'ouvrir quelques branches de l'artère épigastrique. D'ailleurs , l'incision doit porter alors, non sur la partie moyenne de la matrice , mais sur F un de ses bords , et sur l'origine des vaisseaux qui l'arrosent; delà, des hémorragies plus ou moins abondantes. Enfin les fibres de ce viscère, coupées obliquement ou en travers , ne peuvent se contracter sans écarter les bords de la plaie , et sans laisser tomber les lochies dans l'abdomen.

Mêmes inconvéniens quand oc opère sur la ligne blanche ; la plaie utérine reste encore béante , parce que les fibres divisées se contractent de haut en bas. L'incision peut aussi tomber sur l'une des parties latérales de la matrice, si ce viscère est oblique , et pomme tordu sur lui-même. Mais un défaut qui est

T)E L'ART DES ACCOUCIIEMENS. 63"

propre à la méthode de Solayrès , c'est de s'opposer à la cicatrice extérieure , parce que les muscles abdominaux doivent nécessairement écarter les fibres de l'aponévrose médiane où ils aboutissent , et sur laquelle ils agissent en sens opposé.

Enfin, l'opération proposée par Lauverjat, a presque tous les inconvéniens de la section latérale ; mais elle offre aussi quelques avantages de plus ; telle est la facilité de réunir la plaie des muscles abdominaux , dont les fibres , au moins celles des muscles transverses , plutôt écartées que divisées , tendent à se rapprocher pendant leur contraction, et à rendre toute espèce de suture inutile , pourvu qu'on couche seulement la malade sur le côté opposé. Par la même raison , les bords de la plaie utérine se réunissent plus facilement, parce que cet organe se resserre de haut en bas ; et comme il est incisé dans sa partie supérieure, les lochies peuvent se ramasser au dessous jusqu'à leur dégorgement par le col.

Au reste , que Ton incise les parois abdominales sur la ligne blanche ou sur le côté ; que , dans ce dernier cas, la section soit longitudinale, oblique ou transversale ; que la matrice soit ouverte dans son fond ou à sa partie inférieure , l'expérience atteste qu'on peut toujours espérer du succès , lors même que le couteau césarien est dirigé par les mains les plus inhabiles. D'un autre côté, on ne peut guère compter sur le parallélisme ou la correspondance de la plaie utérine avec la plaie extérieure , à moins que leurs bords ne contractent des adhérences réci»

proques ; sans celte condition, la matrice se cache bientôt sous les téguniens soupubiens. À quelle méthode faudra- t-il donc donner le choix dans la pratique ? Peut être la mort de la femme , comme nous l'avons déjà dit, est-elle due , non à la lésion des parties et à l'épanchement des lochies , mais à la suppression de cet écoulement causé par l'inflammation de la matrice et du péritoine , de laquelle on ne peut guère préserver la femme. Si cela étoit ainsi, le lieu et la direction de la plaie, soit abdominale, soit utérine, seroient assez indifférens. Cependant l'opération pratiquée à la ligne blanche sembîeroit , mériter la préférence , pourvu qu'on eût soin , par un bandage méthodiquement appliqué, de soutenir les parois abdominales , et de tenir les lèvres de la plaie appliquées l'une contre l'autre. En outre , on risqueroit moins de couper les artères latérales de la matrice, ce qui est peut-être encore une des choses les plus nécessaires à éviter.

Quand faut-il pratiquer l'opération césarienne ? Est-ce au commencement ou au milieu du travail? On distingue ici , comme en beaucoup d'autres cas, le temps de nécessité et celui d'élection. Le premier a toujours lieu après la mort de la femme , n'importe l'époque de la grossesse ou du travail , et après l'évacuation des eaux de l'amnios , quand elle est vivante , h moins qu'il n'y ait quelqu'indication plus urgente. Telle seroit , par exemple , la nécessité de saigner la femme, si elle étoit robuste et pléthorique ; de lui faire prendre des bains , si elle étoit excessivement

nerveuse et irritable ; de lui donner quelques légers purgatifs , elc. Mais où seroit la possibilité de recourir à la plupart de ces remèdes généraux , si l'on n'étoit appelé qu'à la dernière extrémité, et si des manœuvres téméraires ou mal conçues avoient déjà augmenté les dangers qui sont inséparables de l'opération ?

Pour ce qui concerne le temps d'élection , le plus favorable est celui qui précède Pécoulement des eaux , pourvu que le travail soit dans sa force , que les douleurs en soient rapprochées, que le col de la matrice soit effacé , et l'orifice assez ouvert pour l'issue des locbies. En opérant avant ce moment, ditLevret , l'étendue qu'où donne aux incisions tant des parties contenantes du ventre que du corps de la matrice , se trouvera beaucoup moins grande après la sortie de l'enfant , que si l'on n'avoit opéré qu'après l'écoulement de ce fluide. Ce précieux avantage ne sauroit être contrebalancé par la crainte mal fondée de l'inertie utérine, de Pbémorragie et de la mort de la femme : accidens qui ne paroissent inévitables qu'à ceux qui proposent de différer l'opération jusqu'après l'écoulement des eaux de l'ammos,

section y ,

De la manière de faire la Symphysictomie*

Quand on a reconnu la nécessité , ou du moins l'utilité de la symphysiotomie , on attend pour la faire que le travail soit bien décidé ? et que l'orifice de la matrice ; complètement dilaté ? puisse per-

mettre l'introduction facile de la main. Par ce moyen, on laisse à la tête le temps de se réduire autant qu'il est possible , sans laisser à la femme le temps de se consumer en efforts impuissans*

Deux instrumens suffisent pour cette opération , une sonde et un bistouri. Celui-ci doit être convexe sur le tranchant ? et mousse à son extrémité. Le couteau pliant , imaginé par Aithen pour ménager le col de la vessie , en faisant la section de dedans en dehors , est inutile, quand l'opérateur réunit la prudence à la dextérité.

On commence par raser le mont de Vénus , ou le bas de l'hypogastre ; ensuite , on situe la femme sur une table d'une hauteur convenable , ou sur le bord de son lit , convenablement élevé , au moyen de quelques oreillers un peu solides , qu'on place sous les reins et sous le siège. Les cuisses et les jambes fléchies , comme pour la taille , doivent être médiocrement écartées , et les pieds appuyés sur des chaises , y sont fixés par des aides.

Tout étant ainsi disposé, on introduit la sonde dans la vessie ; et après en avoir évacué l'urine , on détourne adroite le canal de l'urètre , pour le mettre à l'abri de l'instrument tranchant. Pendant qu'un aide est chargé de ce premier instrument , l'opérateur relève , de la main gauche , vers le nombril , les parties molles qui recouvrent le pubis , pour donner moins d'étendue à l'incision extérieure. Il coupe ensuite avec le bistouri , qu'il tient de la main droite , la peau et le tissu cellulaire , depuis le bord

DE L'ART DES ACCOUCIIEMENS. G'ég

supérieur de la symphyse jusqu'au clitoris , sans y comprendre la commissure antérieure de la vulve.

Après cette première incision longitudinale , on tranche le cartilage avec beaucoup de lenteur. Si l'on porte l'instrument de haut en bas , on a soin d'en couvrir la pointe ou l'extrémité avec l'ongle de l'indicateur gauche , pour éviter la vessie et l'urètre. Mais cette précaution seroit inutile , si , d'après le conseil de Plench , on divisoit la symphyse d'avant en arrière. Enfin on coupe les ligamens tant supérieurs qu'inférieurs.

Aussitôt que les os pubis sont séparés , on en modère l'écartement avec les mains ou au moyen de quelque machine appliquée sur les hanches , et on tâche de prévenir ainsi les désordres qui menacent les symphyses sacro-iliaques. Ensuite on abandonne l'accouchement à la nature , ou bien 'on le termine soit avec la main, soit avec le forceps , en ménageant toujours la mère et l'enfant.

L'opération achevée , on se hâte de rapprocher les os, et on les maintient dans un contact immédiat, au moyen d'un bandage dont on entoure le bassin. Camper avoit inventé , pour cela , un instrument de fer qu'il avoit enveloppé de cuir doux et recouvert de flanelie ; mais la pression qu'il causoit sur les hanches lui a fait substituer une ceinture de toile , garnie de flanelle et de six à sept pouces de large. Celle-ci pourroit être plus commode, si l'une de ses extrémités étoit garnie de boucles , et l'autre d'autant de courroies correspondantes. On

recommande à la femme de garder le repos jusqu'à la consolidation , qui est entière au bout d'un mois ou six semaines , et bien affermie à deux mois révolus. Quant à la plaie des parties molles, il suffit de la panser avec de la charpie , recouverte d'un digestif simple, ou trempé dans du blanc d' œuf avec l'eau-de-vie.

section vu De la manière défaire V Opération césarienne.

Une indispensable nécessité , bien constatée, doit être le seul motif qui détermine à faire cette opération. On y prépare la femme par quelques remèdes généraux , si cela est nécessaire , ou si l'accouchement le permet. La vessie doit être vidée avant tout , dé crainte qu'elle ne se présente à l'ouverture de l'abdomen, ou quelle ne cache en partie la matrice.

Deux bistouris, l'un convexe sur le tranchant, l'autre droit, à lame étroite, et boutonné à son extrémité , des aiguilles courbes où l'on a passé du fil ciré , une éponge fine , de la charpie , quelques compresses longues , d'autres carrées , un bandage de corps avec son scapulaire, des vases d'eau froide, où l'on verse quelques gouttes d'eau vulnéraire , d'eaude-vie ou de vinaigre , tels sont les instrumeus et les pièces d'appareil dont on doit se prémunir.

On place la femme sur le bord de son lit , suffisamment garni d'alèzes pour en maintenir la propreté , et assez élevé , pour la commodité de l'opérateur. On la couche sur le dos , la tête et le col médiocrement élevés ; Iqs cuisses et les jambes doi-

Î>E L'ART DES ACCOUCHEMENS. b , i

vent être allongées pendant le temps de l'incision et à demi-fléchies pendant l'extraction de l'enfant. On fait aussi circonscrire ei fixer la matrice par deux aides , dont l'un presse (\cs deux mains sur les côtés , et l'autre au-dessus de l'ombilic ; on écarte par là les insteslius , et on les empêche de se présenter à la plaie.

Tout étant convenablement disposé , l'opérateur tend les te'gumens de la main gauche, et les incise de même que les graisses , avec le bistouri convexe qu'il lient de la main droite, jusqu'à ce qu'il arrive à la liçne blanche, s'il suit la méthode de Soîavrés ou aux muscles , s'il opère sur le côté. Il les divise avec précaution pour découvrir le péritoine. Il fait à cette membrane séreuse une petite ouverture à travers laquelle il introduit l'index delà main gauche dans le bas-ventre. Il prend ensuite Je bistouri boutonné qu'il dirige du même doigt , et achève l'incision des enveloppes abdominales , en les soulevant pour ne pas blesser les viscères , et en les coupant de dedans en dehors , et de haut en bas , ou dans le sens contraire. Si la vessie , malgré son état de vacuité, s'élève trop, on en côtoyé le bord. Cette première incision doit s'étendre depuis le dessous du nombril jusqu'à un pouce et demi ou deux pouces au plus du pubis. Plus on la prolongera supérieurement, plus il sera facile d'apercevoir et d'ouvrir le fond de la matrice , ce qui est un des grands avantages de l'opération césarienne , selon quelques auteurs,

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En conséquence, après l'ouverture de l'abdomen, on recommande à l'aide, dont la main fixe 3a matrice au-dessus du nombril , de presser un peu plus ce viscère pour en rapprocher le fond de l'angle supérieur de la plaie. On y fait ensuite , avec le bistouri convexe , une incision parallèle à la première , et dès qu'on rencontre les membranes , on les perce avec beaucoup de précaution pour ne pas blesser l'enfant , et seulement dans une étendue qui permet d'y introduire l'indicateur de la main gauche. Ce doigt sert de conducteur au bistouri boutonné qui continue d'inciser la paroi antérieure de l'utérus de dedans en dehors , dans un trajet de six pouces environ , depuis l'angle supérieur de la plaie abdominale jusqu'à un pouce et demi au-dessus de l'angle inférieur. Le conseil que donnoit Levret de pénétrer d'abord dans l'abdomen et dans la matrice , pour diviser ensuite ce viscère de bas en haut , concurremment avec les muscles, est trop dangereux pour cire adopté , quelque simple qu'il paroisse ; et celui d'étendre d'avantage l'incision utérine , quand les eaux se sont écoulées depuis long-temps , est pour le moins inutile.

Si le placenta vient à offrir sa partie la plus épaisse sous le tranchant du bistouri , loin de l'inciser , on le décolle d'un côté après l'ouverture nécessaire de la matrice, et on perce les membranes près de sa circonférence , comme Baudeîocque le recommande.

L'opération achevée , on procède à l'extraction de l'enfant. Si la tète se présente naturellement à

DE L'ART DES A CC.0 UCH EM E IVS G ir>

la plaie de la matrice, elle peut être expulsée par les contractions de ce viscère. Dans le cas contraire, on en favorise l'issue par une légère pression latérale , ou avec l'index de charjuc main , qu'on insinue sous les angles de la mâchoire inférieure. Si l'on est obligé d'aller chercher les pieds , on introduit la main dans la matrice pour les saisir et les amener au^dehors ; on dégage ensuite les bras et la tète avec les mêmes précautions que dans les accouchemens non naturels, où. l'on est obligé de retourner l'enfaîrt j et de l'extraire avec la main par la voie naturelle.

Quant à l'arrière- faix , il est expulsé par la matrice , dont les contractions le portent vers la plaie après la sortie de l'enfant ; ou bien on en fait l'extraction , soit en tirant sur le cordon ombilical , soit en saisissant et roulant ce corps avec la main dès qu'il se présente.

Après la délivrance , on extrait les caillots qui restent dans la matrice, et on passe un doigt à travers le col , pour favoriser l'issue de ceux qui y sont engagés. Lorsque ce viscère reste dans l'inertie , on le ranime , et on l'oblige de ce contracter en le touchant extérieurement , ou en lavant les bords de l'incision avec de l'oxycrat , ou en y faisant par la plaie des injections d'eau froide pure ou mêlée de • vinaigre. Tels sont aussi les moyens qu'on emploie pour arrêter l'hémorragie qui arrive immédiatement après l'opération , ou à une époque plus ou moins reculée. Mais cet accident est rare ou peu dauge-

reux, à moins que l'instrument tranchant n'ait porté sur l'un des côtés de la matrice.

Avant de panser îa plaie et de remettre la femme dans son lit , la cavité abdominale doit être nettoyée ou débarrassée du sang et des eaux qui peuvent s'y être épanchés ; une situation convenable , de légères pressions sur les côtés , ou quelques injections tièdes suffisent pour cela. Point de topiques vulnéraires sur la matrice ; elle se cicatrise d'elle-même. La suture de l'abdomen est inutile , même dangereuse , si l'inflammation devient considérable. Il suffit d'en recouvrir la plaie d'un large pîumasseau et de compresses, qu'on assujettit par un bandage simplement contentif, et qu'on renouvelle plusieurs fois dans les premières vingt-quatre heures. On prévient les épanchemens dans l'abdomen , en plaçant au bas de la plaie extérieure une bandelette effilée , pour transmettre au-dehors les liquides qui suintent de la matrice. On passe une semblable bandelette a travers l'orifice utérin , ou bien on le débouche de temps en temps avec le doigt qu'on y porte à travers la plaie, pour favoriser l'écoulement des lochies par la voie naturelle. Ces moyens sont bien plus doux, plus utiles et plus commodes que la sonde de gomme élastique proposée par Rousset et Ruleau , pour faire des injections dans la matrice. Si ces injections éloient nécessaires , il seroit peut-être plus sage de les faire par la plaie de la matrice que par l'orifice, qui est moins ouvert dans le dernier temps de l'opération , et dont l'obliquité ou la mauvaise posi-

5)E L'ART DES ACCOUCHEMENTS, (j/fî

lion empêche d'y conduire l'extrémité" do la seringue.

Lorsque la matrice vient à contracter des adhérences avec les bords de la plaie extérieure , Lanverjat conseille de les conserver comme une barrière qui s'oppose aux éventrations. Bacqua , de Nantes , au contraire , recommande de les détruire chaque jour avec soin, parce qu'elles s'opposent à l'issue des fluides épanchés , aux injections dans l'abdomen , et à la réunion de la plaie. Elles seroient, en outre, fort préjudiciables à la femme , si elle redevenoif, enceinte , ou si elle éprouvoit quelque violente secousse. Il en résultèrent nécessairement des tiraillemens douloureux , des tranchées utérines , ou des hémorragies plus ou moins dangereuses.

Le traitement général doit être analogue à celui de toutes les grandes opérations. On saigne la femme , si elle est robuste ; on la met à une diète plus ou moins sévère, et on lui tient le ventre libre avec des lavemens ; on l'engage à nourrir, s'il n'y a rien qui l'empêche, ou à se faire téter. Enfin, on l'assujettit à porter un bandage pour prévenir les lésions consécutives.

section vu.

Parallèle de î opération césarienne et de la section

du Pubis,

Si l'on compare ces deux opérations sous le rapport des avantages qu'elles peuvent procurer à l'enfant , il est incontestable que la première doit l'emporter sur la seconde, pourvu toutefois qu'on ne la diffère pas jusqu'à la dernière extrémité. Le couteau

césarien , employé à propos, ouvre à l'enfant qui vient au monde , une issue beaucoup plus douce et beaucoup plus commode que ne le serok la voie naturelle, même la plus libre et la mieux conformée* Il l'affranchit toujours de cette longue et pénible gêne qu'il éprouve en traversant la filière du bassin, et pendant laquelle la tête se moule , s'allonge et s'affaisse quelquefois jusqu'à l'apoplexie. En un mot, l'enfant n'a point à craindre alors la violence du travail , qui est quelquefois dangereuse, ni les tractions de la main qui sont souvent mortelles, ni l'action des instrumens , qui n'est pas toujours salutaire. Sa vie est constamment en sûreté , n'importe son volume, sa situation et l'étroitesse du bassin. *

Il n'en est pas de même quand on se sert du couteau symphysien. Il arrive souvent , qu'après avoir tranché le cartilage du pubis, les efforts de la nature sont impuissans pour terminer l'accouchement,, et alors il faut nécessairement avoir recours à la main ou aux instrumens. Tantôt on est obligé de retourner l'enfant, et de tirer avec plus ou moins de force sur les pieds pour l'extraire ; tantôt c'est le forceps seul qui peut surmonter la résistance que le bassin oppose encore , malgré l'écartement de ses os. il s'est présenté des cas où , après avoir désymphysé la femme , on a été forcé de démembrer l'enfant , même de recourir à l'opération césarienne poui; en achever l'extraction. Il est vrai que de telles manœuvres ou plutôt de telles erreurs doivent être attribuées moins à un vice de la symphy-

DE L'AHT DES A CCO UCI1 RM ENS, G J 7

siotomie qu'à l'impérilie et à la maladresse des accoucheurs qui l'ont pratiquée, lorsque la défectuosité du bassin en indiquoit l'insuffisance. Mais il n'en reste pas moins démontré , que l'enfant court des chances plus ou moins dangereuses après la section du pubis, tandis qu'il n'a rien à craindre de l'opération césarienne. Observons encore que celle-ci lui offre la même ressource dans tous les cas de mauvaise conformation ; ce que l'autre ne peut faire, puisqu'elle est impraticable , dangereuse , et même meurtrière pour l'enfant au-dessous de deux pouces et demi , selon Baudelocque, et au-dessous de deux pouces, selon le docteur Gardien.

Mais le parallèle de ces deux opérations ne sauroit offrir. les mêmes résultats, ou les mêmes différences , si l'on ne considéroit que la femme en travail , abstraction faite de l'enfant. On ne peut se dissimuler que l'opération césarienne ne paroisse et ne soit réellement plus dangereuse sous ce rapport que la section du pubis. Dans la première, on fait une large ouverture aux enveloppes du ventre et à la matrice, ce qui suffit pour déterminer quelquefois des hémorragies foudrovantes ou une inflammation plus ou moins aiguë dans les organes lésés et dans les viscères qui leur sont contigus. De là, des fièvres violentes , des suppurations plus ou moins abondantes , souvent la gangrène, des épanchemens dans l'abdomen , la suppression des lochies , le dérangement de la sécrétion du lait : accidens qui s'aggravent ou se multiplient par le contact de l'air , dont

ïa membrane péritonéale est frappée dans les pansemens , par le mauvais état de la femme , surtout ; si l'on attend , pour l'opérer, qu'elle soit abattue , épuisée , en un mot , réduite aux abois. Aussi les victimes qui ont succombé à cette opération , sontelles bien plus nombreuses que les mères qui lui ont survécu. On en compte à peine une qui échappe sur trois ou quatre qui périssent , et l'on ne peut qu'être étonné , ou pour parler franchement , on ne sait que penser, quand on entend citer des femmes qui ont acheté jusqu'à sept fois le douloureux plaisir d'être mères, au prix du sang qu'elles ont versé sous le couteau, césarien.

La symphysiotomie , dira-t-on . n'est pas non plus sans dangers pour la femme. Cela est vrai , et l'expérience ne la peut-être que trop prouvé. Mais , de bonne foi , l'incision de deux ou trois pouces de légumens, d'un peu de graisse, de quelques artérioles3 toujours faciles à lier , et d'un cartilage inter-arliculaire , déjà ramolli et gonflé pendant la grossesse , substance, d'ailleurs, insensible, peu essentielle à la vie , et dont la lésion n'a aucune influence sur la suite des couches ; cette incision , disons-nous, peutelle entrer en comparaison avec l'énorme plaie des muscles abdominaux , surtout avec celle de l'utérus, qui est si intimement lié à tout le système de la femme, et dont les fonctions ne sauroient être troublées ou interverties après l'accouchement , sans ouvrir la porte à un déluge de maux? Il faut convenir que , si la section de la symphyse interpubienne est,

dangereuse et redoutable pour la femme, ce ne peut être que lorsque le bassin est trop resserré , et lorsqu'on est obligé de tirer sur les hanches en sens contraire , pour en agrandir l'écartenienl spontané, ou d'introduire , à plusieurs reprises , la main et le forceps dans la matrice pour en extraire l'enfant. C'est alors qu'on a raison de craindre les accidens qui ont été si souvent reprocbés à cette opération , tels que le délabrement du tissu cellulaire qui unit la vessie à la partie postérieure des os pubis , la claudication perpétuelle , l'inflammation de la matrice , de la vessie et du rectum ; l'incontinence d'urine , l'amas de pus dans le bas- ventre et dans le tissu cellulaire du bassin , la déchirure des symphyses sacro-iliaques , et tous les désordres qui en proviennent.

Concluons que l'opération césarienne , quoique constamment salutaire pour l'enfant, est rarement sans danger, et très-souvent mortelle pour la mère; qu'au contraire, la section du pubis, plus circonscrite et plus bornée dans son utilité, est plus dangereuse pour l'enfant et moins redoutable pour la mère ; conclusion qui est, d'ailleurs, entièrement conforme au résultat de l'expérience. Il suit de là que , s'il falloit opter entre ces deux opérations , par exemple, Tétroitesse du bassiu étant au-dessus de deux pouces et demi , la symphysiotomie seroit peut être plus rationnelle et par conséquent préférable ; car, si elle risque de faire périr l'un des individus , elle peut aussi les sauver tous les deux ; au lieu que l'opéra-

ration césarienne n'en sauve indubitablement qu'un, et immole presque toujours l'autre.

Mais supposons que la femme , en proie aux angoisses d'un travail pénible et infructueux , ne veuille se soumettre à aucune de ces opérations, et que les parens les rejettent aussi avec obstination , quelle conduite tiendra l'accoucheur ? Attendra-t-il que la mère soit morte pour lui ouvrir le ventre , et pour tâcher au moins d'en retirer l'enfant vivant ; ou bien percera-t-il le crâne à celui-ci , et le sacrifiera-t-îl pour sauver la mère , comme cela se pratique en Angleterre? Dans le premier cas, il risque de perdre les deux individus à la fois > puisqu'il n'est pas certain , pas même probable, que l'enfant survive à. la mère , qui meurt pendant le travail ? Dans le second , il ne peut espérer de sauver la mère , que lorsque l'étroilesse du bassin n'est pas excessive ; car si elle est assez grande pour s'opposer à l'introduction de la main et des instrumens tranchans dans la matrice , l'embryotomie ou démembrement de l'enfant est aussi dangereuse que les opérations rejetées. Au i^este, les lois sont muettes et ne prononcent pas sur le choix de l'individu qu'il faut préférer r quand il est impossible de les sauver tous les deux. Il faut donc s'en rapporter alors aux préceptes de Fart , qui sont les mêmes que ceux de la saine morale : faire tout le bien et éviter tout le mal qu'on peut , telle est la règle à suivre pour n'avoir rien à se reprocher. Ainsi, la mère et les parens sont-ils inflexibles et exigent-ils qu'on sacrifie l'enfant , on

DIS L'ART DES ACCOUCII E ME N S. 65 i

se conforme à leur volonté, après avoir baptisé, au moyen dune seringue , cette malheureuse victime de l'égoïsme maternel. C'est là une dure , triste et cruelle nécessité, il est vrai ; mais on évite de deux maux le pire , puisqu'on sauve l'un des deux individus , au lieu de les laisser périr l'un et l'autre.

section vin.

]J écart ement des eaux du bassin a~t-il lieu dans Vaccouchement , et peut-il le rendre toujours naturel , ou mettre t enfant et la mère à l'abri de toute opération dangereuse P

On sera peut-être étonné que nous ayons tant différé de traiter cette question , attendu que, dans la plupart des livres élémentaires , on la trouve annexée à la description du bassin. Nous aurions suivi nous - mêmes cette méthode , si elle nous avoit paru plus conforme à la marche de l'esprit humain. Mais , comme il auroit fallu supposer alors une foule de connoissances qui n'ont été développées que postérieurement, nous avons jugé à propos de la renvoyer à la fin , pour la rendre plus claire et plus intelligible.

D'abord, il ne s'agit point ici d'examiner si l'écartement des os du bassin est absolument possible. Car, quelle que soit la force des liens qui en affermissent les symphyses , on conçoit néanmoins qu'il peut exister des puissances capables non-seulement de les relâcher, mais encore de les rompre. De tels accidens ne sont pas même sans exemple. Henri

65a principes

Bassius , médecin de Halle, de Magdebourg , rapporte qu'un des os innommés s'écarta sensiblement du sacrum chez un étudiant en droit pendant qu'il tiroit des armes. Philippe , chirurgien de Chartres, avoit observé la déchirure de la symphyse sacroiliaque droite chez un jeune et robuste paysan , sur la croupe duquel un sac du poids de trois quintaux et demi étoit tombé. Mais de telles observations sont trop étrangères à notre sujet pour être plus amplement discutées. Les os du bassin s'écartent-ils pendant l'accouchement? Voilà , en termes précis, ce qu'il faut examiner avant d'aller plus loin.

Or , croiroit-on que cette question de fait ou de pratique , dont l'examen paroît si facile au premier coup-d'oeil , ait divisé les gens de l'art depuis les siècles les plus reculés jusqu'à nos jours ? C'est là , néanmoins , ce dont on peut s'assurer en consultant les Fastes de l'Histoire médicale. On y voit que l'écartement des os du bassin a été admis et rejeté par des auteurs du plus grand mérite.

Parmi les premiers , on pourroit citer un rabbin juif, qui avoit cru ce phénomène sans l'avoir vu, et seulement d'après le témoignage de Phua et de Sephora. Mais ces deux matrones égyptiennes n'avoient prétexté l'écartement des os du bassin , que pour se disculper auprès de Pharaon , qui les accusoit de n'avoir pas fait périr les enfans mâles d'Israël , dont il vouloit exterminer la race.

Hippocrate, l'oracle des médecins grecs, regardoit l'accouchement comme impossible , sans la diduc-

DE L'ART DES A CCO UClï EMEN S. 655

lion des os du bassin. Aëtius et Galion étoieut du même sentiment.

Aviceune , parmi les Arabes , croyoit très-fort à cet écartement, et le considéroit comme une des plus puissantes opérations de la nature.

Jacques d'Amboise, , vers le milieu du seizième siècle, montra , dans les écoles de chirurgie de Paris, les os pubis séparés l'un de l'autre , et les os des îles désunis d'avec l'os sacrum, et fort mobiles, sur le cadavre d'une femme de vingt-quatre ans , qui avoit été pendue , dix jours après être accouchée ? pour avoir fait périr son enfant.

Ambroise Paré avoit méconnu et nié cet écartement pendant trente ans; mais ayant eu occasion d'assister à la dissection d'une femme pendue après ses couches, il aperçut un travers de doigt d'intervalle entre les os pubis, un pouce d'élévation de l'un de ces os au-dessus de l'autre, et les svnchondroses sacro-iliaques beaucoup plus lâches que dans l'état naturel. Dès-lors il se rétracta publiquement , et donna l'exemple Je plus éclatant de soumission à la vérité.

Severin Pinau , qui se félicitoit d'avoir converti le célèbre restaurateur de la chirurgie française , étoit si convaincu du relâchement , et même de la diduction des symphyses pelviennes , qu'il avoit la bonne- foi de croire à l'efficacité des bains, des cataplasmes, et des fomentations émolîientes, pour favoriser ce prétendu bienfait de la nature.

Guillemeau, l'élève d'Ambroise Paré, avoit adopté

l'opinion de son maître. Ii ajouloit même avoir non^ seulement entendu les os du bassin craquer , et s'en» tr'ouvrir chez plus de cinq cents femmes qu'il avoit accouchées, mais encore avoir mis le doigt entre les os pubis manifestement séparés.

Riolan démontra cet écartement , en présence de trois cents élèves , sur le bassin d'une femme qui avoit été pendue quatre jours après l'accouchement.

Spigel dit avoir fait observer, dans ses leçons publiques, le relâchement de la symphyse des os pubis, et Ja diduction des os innommés d'avec l'os sacrum, sur le cadavre d'une femme morte à la suite d'un accouchement laborieux.

Fabrice de Hiîden l'avoit observé lui-même sur sa propre femme , lorsqu'elle eut mis au monde son fils Pierre.

Diemerbroek a trouvé les os pubis si écartés, qu'il a pu y introduire le petit doigt le lendemain de l'accouchement.

Bauhin , Harvée , Scultet , Puzos et Morgagni ont aussi admis cet écartement.

Solingen a vu les os pubis écartés d'un travers de doigt, et le cartilage de la symphyse très-ramolli.

Santorini a pu mettre facilement le pouce dans l'intervalle qui séparoit ces deux os,

Bouvart et Berlin croyoient que l'enfant ne pouvoit naître sans cette séparation, et celle des os des îles d'avec le sacrum.

Smellie avoit observé le relâchement et la diduction des trois articulations pelviennes.

DE l'art des accouche mens. 655

On comioîi la dissertation de Louis sur F objet qui nous occupe, et sa déclaration pour l'affirmative.

Levret n'aduietloil l'écartement des os au bassin que dans certains cas , et le rejetoit dans d'autres , suivant le volume de la tête et l'élroitesse du bassin.

Enfin, de nos jours, Desault, Plessmann, Giraud, le professeur Boyer et le docteur Mont fort ont observé cet écartement sur plusieurs femmes mortes en couches.

A un si grand nombre d'autorités, on ne peut opposer que l'opinion de quelques auteurs qui se sont contentés de nier ce qu'ils n'avoient point eu occasion d'observer; mais que peuvent de simples négations contre un fait dont l'existence est fondée sur le témoignage constant et uniforme des sens? Point, de milieu ; il faut avouer ici de deux choses lune , ou que les os du bassin s'écartent dans l'accouchement, ou que les plus célèbres praticiens , depuis Hippocrate jusqu'à Desault et Boyer, n'y voy oient goutte.

C'est donc en vain que Fernel, quoique très-attaché à la doctrine des Arabes , croyoit réfuter l'opipinion d'Avicenne sur Fécartement des os pubis, en disant qu'il ne paroissoit pas possible, et que la raison et l'expérience lui étoient également contraires.

Dulaurans, premier médecin d'un de nos rois, et chancelier de l'université de Montpellier, ne comprenons pas comment les cartilages qui unissent les os du bassin , se relâchent au point de permettre i'écartementde ces os, et se resserrent ensuite comme

il convient. Mais où est la logique qui enseigne a nier tout ce qu'on ne comprend pas?

Mauriceau assuroit n'avoir jamais trouve cetécartement sur le cadavre ; et il le rejetoit formellement parce qu'il avoit vu à l'Hôtel-Dieu les femmes marcher jusqu'à leur lit , souvent assez éloigné, après être accouchées. Mais tout cela n'est pas incompatible avec l'éeartement modéré des os du bassin, qui peut d'ailleurs ne pas arriver chez toutes les femmes.

Palfin pensoit aussi que si l'écartement des os du bassin avoit lieu pendant l'accouchement , on ne verroit pas tant d'enfans enclavés au passage, ni tant de femmes à qui l'on est obligé de faire l'opération césarienne; comme si la diduction des os du bassin éloit toujours proportionnée à l'étroitesse de ce canal, et pouvoit en faire disparoître tous les vices de conformation,

TLhœderer ne croyoit pas non plus que le bassin se dilatât chez les femmes en travail , parce qu'il étoit assez large pour laisser passer la tête des enfans, quel qu'en fût le volume ; mais il ne considéroit alors que le bassin nu et dépouillé de parties molles, tandis qu'il s'agit dans l'accouchement d'un bassin couvert de muscles, garni de tissu cellulaire, et dont l'épaisseur de la matrice, l'intestin rectum et la vessie doivent nécessairement diminuer encore l'ouverture et la capacité. D'ailleurs, la tête du fœtus vivant est beaucoup plus volumineuse que celle du fœtus mort, surtout lorsque celle ci est dépouillée destégumeus, et qu'elle ne contient plus la masse du cerveau.

Ce seroit donc vouloir s'|Jjuser <[iie de regarder encore l'écartemcnt des os du bassin pendant Je travailcomme une chose douteuse ou indécise. D'une part , il est attesté par des praticiens recommandar blcs , qui l'ont vu de leurs propres yeux ; de l'autre) il n'est contredit que par des gens de l'art, qui n'ont pas eu occasion de l'observer , ou qui n'en conçoivent pas la possibilité , ou qui en rejettent l'utilité, à cause d'un rapport mal entendu de la tête avec la filière du bassin. On voit donc facilement de quel coté doit pencher la balance.

Mais si l'écartement des os du bassin est incontestable, on est encore loin d'être d'accord quand il s'agit d'en expliquer la cause. Les uns, tels qu Arabroise Paré, Louis et Piet, l'ont attribuée à l'épaississement des cartilages inter-artieuîaires qui unissent les os du bassin , et n'ont pas manqué d'alléguer des raisons spécieuses en faveur de leur sentiment. Us ont comparé ces cartilages, soit aux grappins du lierre , qui vient à bout de renverser , à la longue , les plus solides murailles , soit aux germes des fruits qui font éclater les noyaux où ils sont renfermés, dès qu'ils sentent l'humidité de la terre* soit à des coins de bois tendre qui, engagés dans les fentes des rochers, les ébranlent, les brisent, et en enlèvent des masses énormes, lorsqu'ils sont imbibés d'eau ; soit enfin à un polype des narines qui écarte les os du nez et chasse l'œil de son orbite. Mais que toutes ces comparaisons sont loin d'être démonstratives ! une seule réflexion suffit pour en

dissiper le prestige. L'observation atteste, qu'après î'écartement des os du bassin, leurs symphyses sont souvent assez entr'ouvertes pour admettre le petit doigt et même le pouce. Or, comment concilier ce vide ou ce défaut de substance avec l'épaississement des cartilages qui , s'il avoit lieu, devroit toujours remplir les espaces inter-articuîaires ?

C'est pour éviter la force de ce raisonnement, pour ainsi dire péremptoire, que d'autres ont attribué la diduction des os du bassin au relâchement des ligamens qui en affermissent les symphyses. Mais ici nouveau sujet de contestation. Les ligamens se relâchenl-ils parce qu'ils s'infiltrent pendant la grossesse , ou bien parce qu'ils sont forcés de céder à la pression graduée et continuelle que la matrice , chargée du produit de la conception, exerce contre les parois du bassin? Ceux qui admettent la première de ces deux causes, la font dériver encore , les uns de l'afflux d'humeurs ou de liquides que la grossesse détermine vers le bassin ; les autres , de la compression des vaisseaux sanguins et lymphatiques dont il est arrosé. D'où il résulteront que l'infiltration des ligamens, et par conséquent I'écartement des os du bassin devroient avoir lieu chez toutes les femmes, principalement chez les hydropiques, qui sont déjà abreuvées de sérosité ; il en résulteroit encore que ces deux effets devroient être d'autant plus considérables , que la tête du fœtus seroit plus volumineuse et le bassin de la mère plus resserré : consé-

quences qui ne sont pas néanmoins toujours couformes à l'observation.

11 paroîtroit donc plus vraisemblable que Tinfiltra^ tion de l'appareil articulairedu bassin ne seroit qu'une cause prédisposante, qui, réunie à la pression constante de la matrice contre le bassin peudant la grossesse, et peut-être aussi aux efforts de l'accouchement, surtout quand il est laborieux et long-temps continué , produiroit l'écartement des os pubis et celui des os des îles d'avec le sacrum.

Quoi qu'il en soit, les effets de cet écartement ne sont pas aussi favorables à l'accouchement qu'on pourroit le penser. Car, ou le bassin pèche par excès d'évasement , ou bien il est trop resserré. Dans le premier cas, les os qui composent ce canal ne peuvent s'écarter les uns des autres et en augmenter la largeur, sans rendre l'accouchement trop prompt : inconvénient qui peut avoir les suites les plus fâcheuses, telles que la chute ou le renversement de la matrice Tinertie de ce viscère , une hémorragie foudroyante, etc. Dans le second cas, si l'écartement n'est que médiocre, il ne suffira pas toujours, pour remédier aux vices de conformation qui constituent l'étroitesse du bassin ; et s'il est trop considérable , ou cju'il arrive trop brusquement , il produira toujours des désordres dans le bassin , et quelquefois la mort de la femme.

Des observations exactes attestent qu'il faut un écartement d'un pouce entre les os pubis pour agrandir seulement d'une ligne le diamètre sacro-pubien

ou antéro-postérieur du détroit abdominal. Or, qui oseroit assurer qu'une telle augmentation suffit pour* corriger la défectuosité de tous les bassins , et pour mettre toutes les femmes à l'abri du couteau césarien ou symphysien ? D'ailleurs , cet écartement seroit-il toujours sans danger ?

En outre, il est de fait que l'accouchement se termine , toutes choses égales , avec d'autant plus de facilité , que le bassin est plus fixe ou plus immobile. Or , si les os dont il est composé peuvent s'écarter indéfiniment, qui les empêchera de vaciller, et d'être inégalement tiraillés par les muscles pelvifémoraux ou pelvi-pectoraux ? Que de douleurs et d'angoisses n'en résuîtera-t-il pas alors pour la mère durant le travail I Quelle incertitude, quelle gêne et quelle foiblesse dans la progression !

Concluons donc, i°. que i'écartement des os du bassin, quelle qu'en soit la cause, ne sauroit être révoqué en doute , mais qu'il produit plus de maux que d'avantages sous le rapport de l'accouchement, surtout lorsqu'il est trop considérable ou trop brusque. /

2°. Qu'on conseilleroit en vain, à l'exemple de Severin Pineau, l'usage des émoliiens, sous quelque forme que ce fût , pour relâcher l'appareil ligamenteux, ou fibro-cartilagineux des symphyses pelviennes ; ces moyens ne peuvent agir tout au plus que sur les parties molles qui sont à l'extérieur.

5°. Que , par la même raison , on doit peu compter sur les tropiques aslringens^ sur les bains froids

DE L'AKT DES A CCOUC ÏI EME NS. €6l

et sur les fumigations aromatiques, pour resserrer les symphyses du bassin après l'accouchement. Le repos et la constriclion qu'on exerce à l'aide d'un bandage convenable, paroissent bien plus efficaces. Toutefois , si l'on accordoit quelque confiance aux premiers moyens, il ne faudroit y avoir recours qu'après la cessation des lochies, de crainle d'en supprimer l'écoulement avant l'époque fixée par la nature.

SECTION IX

De la rupture de la Matrice.

Cet accident , l'un des plus redoutables pour la mère et pour l'enfant, n'est qu'une solution plus ou moins brusque dans la continuité du tissu utérin. Quoiqu'il ne soit pas très-rare , l'histoire de l'art n'en fournit néanmoins aucun exemple avant le quinzième siècle, époque où le goût des recherches anatomiques donna une nouvelle impulsion à la médecine, et lit connoître des maladies qu'on n'avoit pas même soupçonnées. Aussi, depuis Ambroise Paré et Guiîlemeau, plusieurs praticiens, soit parmi nous, soit parmi les étrangers , ont si bien observé et si bien décrit celle dont il est question ici, qu'ils n'ont rien laissé à désirer.

La matrice peut se rompre ou se déchirer dans tous les points de sa surface ; mais on conçoit que cela doit arriver le plus fréquemment sur ses côtés, à son fond et vers son col , parce qu'ils sont plus exposés à l'action des causes déchirantes ; l'expérience même atteste que le placenta ou une tumeur