DE LA DÉLIVRANCE

La délivrance, à proprement parler, est cette partie de l'accouchement où la femme se debarrasse de l’arrière-faix. Elle est naturelle ou artificielle , selon que celle masse est expulsée par les seuls efforts de la nature , ou extraite par la main de l’accoucheur.

La première aurait presque toujours lieu, si l’on avait la patieneq^de l’attendre; mais où est la matrone et même l’accoucheur, qui ne cherche pas à faire briller son adresse ou son talent , pour délivrer la femme ? On s’empresse toujours d’empiéter sur les droits de la nature, comme si l’on craignait d’avilir ou de compromettre son art , en se bornant au rôle de simple spectateur. Cependant, il n’y a que certaines circonstances, heureusement assez rares, où le ministère de la main soit nécessaire, et qui exigent des secours plus ou moins pressants. Nous aurons soin de les faire connaître, après avoir traité de la délivrance naturelle, dont il importe de bien étudier le mécanisme , les signes précurseurs , et les moyens d’y coopérer.

ARTICLE PREMIER

Du mécanisme de la délivrance naturelle.

Décoller et expulser le placenta , voilà en quoi consiste l’ouvrage de la nature pour opérer la délivrance.

PRINCIPES

1° Le décollement du placenta est presque toujours l’effet des contractions utérines qui expulsent le fœtus; car la matrice ne peut se resserrer ou revenir sur ellemême, sans diminuer de capacité, et ^ans froncer sa surface interne; vérité bien palpable pour quiconque a eu occasion de porter seulement une fois la main dans ce viscère- D’un autre côté , le placenta étant une espèce de corps parasite et inerte, conserve, pour ainsi dire , la même étendue , ou ne se fronce pas dans le même rapport. D’où il résulte que sa surface externe cesse de correspondre, comme pendant la grossesse, aux différents points de la matrice ; de là vient aussi la rupture de ses adhérences ; de là , enfin , sa séparation partielle ou totale. Le décollement du placenta est d’autant plus probable après l’expulsion du fœtus, que le travail a été plus long, que les douleurs ont été plus violentes, et que la matrice est plus prompte à revenir sur elle-même. #

Toutefois il s’en faut bien que ce corps commence toujours à se décoller par le même point. Tantôt c’est par sa partie centrale; tantôt, au contraire, par son bord le plus éloigné ou le plus voisin de l’orifice utérin; de là divers phénomènes que le doigt d’un accoucheur exercé doit savoir apprécier.

Le centre se décolle-t-il , tandis que les bords conservent leurs adhérences, le sang s’épanche alors comme dans une espèce de cul-de-lampe, et forme un caillot lenticulaire qui augmente le décollement ; mais bientôt cette masse tombe, et vient offrir à l’orifice sa surface fœtale, lisse et vasculaire.

Il en est de même, lorsque c’est le bord opposé à l’orifice utérin qui se décolle le premier; il forme un bec d’aiguière où le sang s’accumule en forme de coin, jusqu’à ce que cette masse, complètement détachée, vienne présenter encore à l’orifice sa surface interne ou fœtale.

Enfin, lorsque le bord voisin de l’orifice se décolle

le premier, il se roule en forme de cylindre ou de cornet d’oublie. Le sang coule plus ou moins abondamment par la vulve avant la délivrance, et le placenta présente la surface utérine , mollasse et lobuleuse.

2° L’expulsion du placenta appartient aussi à la contraction de la matrice , secondée de l’action du diaphragme et des muscles abdominaux. Car cette masse spongieuse , une fois décollée , n’est plus qu’un corps étranger qui ne jouit d’aucune vie , et qui , par son séjour, incommoderait inévitablement la femme. Elle stimule donc et irrite la matrice , naturellement portée à se débarrasser de tout ce qui l’empêche de reprendre son volume ordinaire. Bientôt l’orifice utérin , qui s’était légèrement resserré après l’expulsion du fœtus, s’entr’ouvre de nouveau; le placenta s’engage; la femme pousse, comme pour aller à la garde-robe; elle est délivrée.

Il suit de là que le muscle utérin dont parle Ruisch, est loin d’être le principal agent de la délivrance ; car, outre que ce muscle est purement imaginaire, comment pourrait-il, toujours fixé vers le fond de l’utérus, expulser le placenta dont le lieu d’implantation est si variable ?

On sent bien , et il serait presque superflu de faire observer que le placenta passe d’abord de la matrice dans le vagin, en suivant une direction parallèle à l’axe du détroit supérieur, et qu’il franchit ensuite la vulve parallèlement à l’axe du détroit inférieur. Ce principe lumineux fait la base de la délivrance artificielle.

Une remarque non moins importante, c’est que l’expulsion du placenta est d’autant plus prompte , qu’il est moins volumineux , et que la matrice conserve plus de contractilité et moins de capacité après l’expulsion du fœtus. De là des variétés sans nombre, chez les différentes femmes, sous le rapport de la délivrance.

SECTION PREMIÈRE

Des signes qui indiquent la délivrance naturelle.

La nafure ne procède jamais à la délivrance d’une manière incertaine ou obscure ; elle annonce toujours ce nouveau travail par des signes si manifestes et si palpables , que l’accoucheur le moins exercé ne saurait s’y méprendre. Quelque temps après l’expulsion du fœtus, plus tard suivant les circonstances, la femme, qui commence ii goûter le repos et la joie d’être mère, se plaint encore de nouvelles douleurs ; ce sont les contractions de la matrice qui s’efforce d’expulser l’arrièrefaix. Ce viscère se roidit, et la main, appliquée sur la région hypogastrique, le sent au-dessus du pubis plus ou moins arrondi et plus ou moins dur. Bientôt le bord de l’orifice s’assouplit, et le doigt porté dans le vagin distingue la présence d’un corps mollasse qui commence de s’y engager.

Tels sont les précurseurs de la délivrance naturelle : signes «qu’il faut toujours attendre, à moins que des accidents ne commandent 'd’agir sans délai, et de venir au secours de la nature, impuissante ou tardive. Honnis ce cas, quell% nécessité y a-t-il de tourmenter la femme et de solliciter une délivrance imtempestive ou prématurée? L’extraction trop brusque du placenta n’a pas moins d’inconvénients que celle du fœtus; elle peut causer l’inertie, le renversement de la matrice, l’hémorrhagie ; l’une et l’autre réussissent toujours mieux quand elles sont l’ouvrage de la nature. L’art ne pourrait agir avec la même douceur^ii avec la même modération, et la main la plus habile exerce toujours une violence redoutable. Cette différence a été si bien sentie dans tous les temps , que les Grecs et les Arabes, et après eux les modernes, recommandaient de confier la délivrance à la nature dans tous les cas : précepte

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qu’il faudrait toujours observer, sauf quelques exceptions que la pratique enseigne.

SECTION II

Des moyens de coopérer à la délivrance naturelle.

Quoique la délivrance puisse s’opérer d’ellc-même ou sans le secours de l’art , il est néanmoins incontestable que la femme se débarrasse avec plus de facilité , lorsqu’elle est aidée à propos. L’essentiel est donc de bien seconder la nature, et de ne rien entreprendre qui puisse la contrarier. Nous le répétons, la patience est ici la vertu qu’il faut surtout recommander à l’accoucheur. A moins d’accident, il ne doit jamais anticiper ni se presser, mais attendre que la nature elle-même lui donne le signal.

On favorise d’abord la délivrance , en laissant dégorger le sang renfermé dans les cellules du placenta , pour le rendre moins volumineux; on se gardera donc, après l’expulsion du fœtus, de lier la portion du cordon ombilical qui tient à la mère; et, si celte ligature a été pratiquée, on l’ôtera sur-le-champ, parce qu’elle est entièrement inutile.

Lorsqu’on soupçonne que le placenta n’a pas été complètement décollé, ou que la matrice, un peu molle, ne parait pas s’être assez contractée , on promène légèrement la main sur l’hypogaslre de la femme. Ces frictions raniment l’action des muscles abdominaux, réveillent le ton de la matrice , et la déterminent à expulser les substances qu’elle renferme.

Enfin, la femme se plaint-elle de nouvelles douleurs, c’est le moment de tirer sur Je cordon ombilical , afin d’obtenir une plus facile et plus prompte délivrance; mais que ces tractions ne soient jamais pratiquées à l’aventure elsans précautions. L’impéritie et la prévention peuvent faire ici de grandes fautes ; et plus d’une

PRINCIPES

matrone a 616 obligée de renoncer à son entreprise , pour avoir arraché le cordon ombilical. Toute l’adresse consiste à tirer suivant la direction que la matrice ellemême imprime à l'arrière-faix, c’est-à-dire , suivant l’axe du détroit supérieur, lorsque cette masse descend dans le vagin, et suivant l’axe du détroit inférieur, lorsqu’elle franchit la vulve. Pour remplir celte double indication, entortillez d’abord le cordon autour des doigts d’une main, garnis de linge sec, de crainte qu’il ne glisse ; réunissez ensuite deux ou trois doigts de l’autre main, et portez-les derrière le pubis pour repousser le cordon vers le coccyx. Par ce simple mécanisme, vous établissez une poulie de renvoi, qu’une anse du cordon embrasse ; vous tirez, et la portion du cordon qui tient au placenta descend dans une direction convenable. Cette masse est-elle dans le vagin, la poulie de renvoi devient inutile. Il suffit alors de tirer, en relevant le cordon vers le pubis; et dès que le placenta parait à la vulve , vous le recevez dans la paume d’une main, située en travers à la commissure postérieure, tandis que vous le saisissez de l’autre, et le roulez cinq ou six fois sut lui-même, pour tordre les membranes en manière de corde, et pour en extraire jusqu’à la moindre parcelle. * •

La délivrance opérée, on examine si l’arrière-faix est entier, ou s’il n’en est pas resté quelque portion dans la matrice. Le placenta présente-t-il quelque déchirure, on va chercher, avec la main , le lambeau qui manque, de crainte qu’il n’occasionne des accidents : il en est de même, lorsqu’on peut s’assurer de la rétention d’un ou de plusieurs cotylédons dans la matrice. Mais si les membranes seules , ou quelques-unes de leurs parties y sont restées, on doit s’en mettre fort peu en peine, # parce qu’elles sont toujours entraînées avec le sang des lochies.

Cette méthode de coopérer à la délivrance est, sans contredit , préférable à celle de quelques aucieus, qui,

sans prendre le temps de couper le cordon ombilical , tiraient dessus avec violence , pour extraire l’arrièrefaix sur-le-champ. Elle a aussi beaucoup moins d’inconvénients que celle d’Hippocrate, tout ingénieuse qu'elle était. Le père de la médecine se gardait bien do couper le cordon ombilical avant la.délivrance. Mais, lorsque l’expulsion du placenta était retardée , il faisait asseoir la femme sur un siège élevé , et plaçait l’enfant sur de la laine nouvellement cardée, ou sur une outre pleine d’eau , à laquelle il pratiquait une petite ouverture. Le but de cet appareil était de modérer ou de graduer la chute de l’enfant , afin qu’il entraînât le placenta sans violence. Le cordon était-il rompu , ou y suspendait un corps de même poids que l’enfant.

Que doit-on penser de certaine^ autres pratiques imaginées pour coopérer à la délivrance? Doit-on employer, avec quelques médecins , les yomitifs ou les sternutatoires? Faut-il, à l’exemple des matrones, recommander à l’accouchée de souffler dans une de ses mains, en serrant ses narines de l’autre? Toutes les secousses plus ou moins violentes qu’on imprime, soit à l’économie en général , soit à la matrice en particulier, sont absolument inutiles pour décoller le placenta; et, lorsque l’expulsion de cette masse n’est retardée que par l’irritation de la matrice ou par la contraction spasmodique de son col, elles aggravent ces accidents. Nous dirons ici du seigle ergoté ce que nous en avons dit pour l’expulsion du fœtus.

ARTICLE II

De la délivrance artificielle.

S’il est vrai que l’art doive toujours imiter la nature en fait d’accouchement, c’est, sans contredit, lorsqu’il s’agit de délivrer la femme après l’expulsion du fœtus. Mais la délivrance artificielle est-elle souvent néces-

PRINCIPES

saire , ou bien cetle seconde partie de l’accouchement doit-elle être toujours abandonnée aux soins delà nature ? C’est là une question qui a divisé les praticiens , même dès la plus haute antiquité. Dans des temps plus modernes, Ruisch, convaincu, par une expérience de plus de cinquante années, que le séjour de l’arrièrefaix , quelque prolongé qu’il fût dans la matrice, ne faisait point périr la femme, prétendait que la délivrance aurait toujours lieu d’clle-même, pourvu qu’on eut la patience de l’attendre. Telle était aussi l’opinion de Mauriceau et de Pasta : et il faut convenir que, si elle a quelques inconvénients dans la pratique, elle présente aussi les plus grands avantages. Car, pour quelques femmes auxquelles l’art a été salutaire en les délivrant promptement , on en pourrait citer une foule d’autres à qui il a été dangereux et même nuisible, parce qu’on s’est trop pressé de faire cetle opération. Quand faut-il donc accélérer la délivrance, et quand faut-il au contraire la retarder?- C’est là précisément le point qu’il importe ici de discuter et d’éclaicir.

SECTION PREMIÈRE

l)es circonstances qui exigent une prompte délivrance.

Ces circonstances , d’après la plupart des traités élémentaires, sont l’hémorrhagie, les convulsions et la syncope. Il est certain que, si l’on considère ces accidents en eux-mêmes, ils ne sont guère propres à favoriser la délivrance naturelle, puisqu’ils diminuent les forces c^l’écouomie générale, ctôtenlà la matrice l’ènergjequi lui est nécessaire pour se débarrasser de l’arrièrefaix. 11 semblerait donc que l’art devrait alors venir au secours de la nature ; mais cette indication est-elle si pressante, qu’elle exige toujours de la promptitude, comme on le dit communément ? C’est ce que nous ne

pouvons admettre dans tous les cas, ou sans restriction.

D’abord , pour ce qui concerne l’hémorrhagie , on a cru, et presque tous les autdhrs croient encore, qu’elle est inséparable de l’inertie utérine; c’est ce qui la fait regarder alors connue purement passive; mais cette opinion nous paraît trop générale, inexacte cl exagérée. Nous ne contestons pas que, si la matrice est inerte ou ne se contracte pas après l’expulsion de l’enfant et le décollement du placenta, le sang ne puisse jaillir de la surface interne de ce viscère, où les extrémités des vaisseaux sont encore béantes; il arrive alors ce qu’on observe dans une plaie où les vaisseaux, divisés par l’in- • strument vulnérant, laissent couler le sang qu’ils ne peuvent plus arrêter. Mais l’hémorrhagie a-t-elle lieu loujoiurs et sans exception dans les cas d’inertie de matrice, comme dans les cas de plaie? non ; l’expérience nous a démontré le contraire. Nous avons observé plusieurs fois que la matrice, après l’accouchement, restait plusieurs heures, même plusieurs jours, mollasse, flasque, comme frappée d’inertie ou de paralysie, sans qu’il eD sortit une goutte de sang ; il n’y avait même pas de lochies. Nous dirons encore plus , c’est que nous n’avons jamais vu l’inertie utérine accompagnée ou suivie d’hémorrhagie. Au contraire, nous pouvons attester que, lorsque cet accident survenait, il tenait toujours à quelque cause d’irritation générale ou locale. ILes femmes pléthoriques et sanguines, surtout quand elles sont en même temps très-nerveuses et irritables, y sont plus disposées que les autres. Le plus souvent l’hémorrhagie de la matrice reconnaît pour cause un stimulus fixé sur ce viscère, comme dans les cas ou il a été piqué, froissé, ulcéré, même déchiré par d’imprudentes et violentes manœuvres. Elle peut être occasionnée aussi par l’excitation des organes digestifs, laquelle se répète sympathiquement sur la matrice; cela peut arriver dans les cas où certaines femmes, pour tromper

PRINCIPES

l’ennui que cause la longueur du travail, se noient dans le vin et l’eau-de-vic avec leur garde et leur matrone : ce qui n’est pas sans exemple et ce dont nous avons été une fois témoin. D'ailleurs , peut-on méconnaître des causes d’irritation utérine chez une femme qui a parcouru la carrière de la grosSesse et supporté les souffrances ou angoisses de Fenfanlemeni? Concluons donc que l’hémorrhagie ou perle de sang après l’expulsion du fœtus et avant celle de l’arrière-faix, est rarement passive et presque toujours active.

Quoi qu’il en soit, le sang peut jaillir hors de la vulve, et alors l’hémorrhagie est externe ou apparente , ou bien s’accumuler dans la cavité de la matrice, et alors *la perte est interne, latente ou cachée. Cette dernière est la plus dangereuse et la plus redoutable pour la femme, qui peut quelquefois en être foudroyée en un clin d’œil, et lorsqu’on y pense le moins. Elle n’<?t jamais plus fréquente qu’à la suite des accouchements pro'mpts , surtout s’ils sont précédés d’hémorrhagie. L’enfant est expulsé alors par les premières douleurs du travail , et comme emporté par le flot des eaux , avant que la matrice ait eu le temps de revenir sur elle-même. Ce viscère, frappé, pour ainsi dire, de stupeur, reste dans l’état de vacuité, et vomit des flots de sang parles orifices encore»bèanlsde ses vaisseaux. D’un autre côté, le placenta presque toujours décollé, n’étant plus soutenu par l’enfant, vient s’appliquer sur le col utérin, en bouche l’orifice, et s’oppose à l’écoulement extérieur du sang. De là cette trompeuse sécurité , qui peut en imposer à l’accoucheur inallentif, et faire périr la femme, avant qu’on ait seulement soupçonné le danger qui la menace. Celte espèce d'hémorrhagie peut | encore avoir lieu, si un caillot de sang vient à boucher l’orifice de l’utérus, ou si le col de ce viscère s8 contracte spasmodjquement , tandis que son corps et son fond encore dilatés servent do réceptacle au sang qui ne peut s’écouler au dehors.

En général, l’hémorrhagie latente n’existe point, ou n’est même jamais à craindre , lorsque la main , appliquée sur l’hypogastre de la femme, immédiatement après l’expulsion de l’enfant, y trouve un corps d’une forme arrondie qui diminue de volume à mesure qu’il se durcit et se resserre. Si , an contraire , en palpant cette même région de l’abdomen , on y sent un corps mollasse qui se tend et s’accroît avec célérité; si cà ce signe \ ieuuent se joindre la pâleur du visage, l’obscurcissement ou l’éblouissement de la vue, le tintement des oreilles, le tremblement et l’extinction de la voix, la faiblesse du pouls, la syncope ou la difficulté de remuer les membres, nul doute que la matrice, au lieu de se contracter et de revenir sur elle-même, ne se remplisse de sang comme une outre, et que la femme ne risque de périr d’une hémorrhagie interne, si l’on ne vient promptement à son secours.

C’est ici le cas de porter sur-le-champ le doigt indicateur vers le col de la matrice, et d’examiner la cause qui en bouche l’ouverture ou s’oppose à l’écoulement du sang. S’il s’agit seulement d’une contraction spasmodique, comme elle n’est que partielle, elle n’est non plus que passagère et momentanèç. Quelques titillations vers le col utérin, ou quelques frictions surl’hypogas- Ire , et surtout le calme ou la confiance qu’on a soin d’inspirer à laîemme, suffisent pour la dissiper. Cependant, ?i elle venait à persévérer, il faudrait sans délai forcer la digue, et ouvrir l’orifice avec le doigt ou la main ptulôt que d’exposer la femme à périr d’une hémorrhagie interne. Ce n’est point alors le cas de tirer : promptement sur le cordon ombilical, pour opérer la délivrance, puisque l’obstacle qui arrête le sang s’opposerait encore davantage à l’extraction du placenta. Il est bien plus rationnel d’aviser d’abord à tous les moyens qui peuvent diminuer le spasme du col, et ranimer la contractilité du corps et du fond. Si l'on vient à bout de remplir cette indication, qui est certainement

PRINCIPES

la plus urgente, la femme est sauvée, et on sera bien à temps de la*débarrasser de l’arrière-faix, qui n’offre alors qu’une indication secondaire.

L’orifice utérin est-il bouché par un caillot de sang, c’est là l’obstacle qu’il faut ôter sur-le-champ , parce qu’il s’oppose à la déplétion successive de la matrice , où le sang s’épanche et s’accumule, en écarte les parois encore molles, et en empêche la contraction. La première indication n’est donc pas encore ici d’extraire l’arrière-faix; ce qui presse le plus, c’est de réveiller l’action de la matrice, et d’écarter tout ce qui peut l’émousser ou la paralyser.

Enfin, la^romple délivrance n’est d’une indispensable nécessité, dans le cas de perte interne, que lorsque le placenta ou un de ses lambeaux s’applique sur le col de la matrice, et en ferme l’ouverture. Ce n’est pas que l’extraction de ce corps arrête directement la perte utérine, dont sa présence n’est pas la cause; mais elle favorise l’introduction de la main, l’injection des liquides astringents, qui agissent immédiatement sur les extrémités béa*nles des vaisseaux utérins, où est la véritable source du mal.

Quant à l’hémorrhagie externe ou apparente, si elle * tient à la pléthore générale , l'extraction du délivre n’est certainement pas le moyen d’y remédier', puisqu’elle n’attaque point la cause directe de cet accident. D’ailleurs, qui sait alors si quelques flots de sa«g qui jaillissent hors la matrice, ne sont l’effet d’une crise que la nature médite, pour prévenir de plus grands désordres? La prompte délivrance, loin d’être indiquée, serait donc contraire aux principes de l’art, et peut-être nuisible à la femme. Elle serait certainement beaucoup moins indiquée alors, que les moyens propres à ralentir l’impétuosité du sang, et à l’emgècher de se porter vers la matrice , tels que l’exposition à un air frais et fréquemment renouvelé, la situation horizontale sur du crin ou de la paille, plutôt que sur des lits de plume

ou de laine, le repos absolu, le silence parfait , la tranquillité de l’àme, quelque boisson rafraîchissante, telle que de la limonade on de l’eau à la glace. Si l’hémorrhagie dépendait d’une déchirure ou d’une contusion de la matrice, à la suite de quelque mauvaise manœuvre , elle exigerait encore moins une prompte délivrance, que l’application des moyens propres à calmer l’irritation de ce viscère. Il en serait de même de l’hémorrhagie sympathique occasionnée par l’inflammation des premières voies, laquelle réclamerait plus impérieusement l’emploi des antiphlogistiques que l’extraction du délivre. D’ailleurs, ces sortes de pertes ne sont presque jamais excessives ni de longue durée ; elles s'arrêtent bientôt d’elles-mêmes, ou laissent le temps de recourir aux moyens les plus efficaces pour les combattre.

L’hémorrhagie externe la plus alarmante est celle qui tient à l’inertie utérine soit que le sang ruisselle avec sa fluidité ordinaire, soit qu’il s’échappe en caillots plus ou moins volumineux. C’est alors qu’il n’y a point de temps à perdre, et que le moindre retard peut .précipiter la femme dans le tombeau. Mais quelle est la première indication à remplir pour lui donner du secours? Faut-il commencer par la délivrer ou par ranimer la contractilité utérine? De deux choses l’une : ou la matrice encore molle, flasque et inerte présente un grand vide dont le placenta n’occupe qu’une portion , ou bien, revenue en partie sur elle-même, et appliquée sur ce corps spongieux, elle ne manque que de l’énergie nécessaire pour s’en débarrasser. Dans le dernier cas, il est évident qu’il faut procéder à la délivrance sur-le-champ, puisque l’arrière-faix est la seule cause qui entretienne la perte , en s’opposant au retour complet de la matrice sur elle-même. Cette pratique est entièrement conforme à la méthode de Puzos et aux leçons de l’expérience. L’inertie ou l’atonie utérine n’est i i que relative ; il en est de même que pendant le tra-

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vail, lorsque la perte qui se déclare avant l’écoulement des eaux, s’arrête après la rupture des membranes, ou bien lorsqu’elle se renouvelle avant l’expulsion du fœtus, et qu’elle cesse après la terminaison artificielle de l’accouchement. 11 ne s’agit alors , pour empêcher la femme de perdre tout son sang, que d’écarter les obstacles qui s’opposent à la déplétion successive de la matrice, trop faible pour les surmonter elle-même.

Mais il s’en faut bien que la délivrance soit l’indication la plus urgente, lorsque ce viscère, encore trèsdistendu ou très-spacieux, est frappé d’une inertie absolue qui en suspend la contractilité. En faisant alors l’extraction de l’arrière-faix, on n’attaque pas directement la cause du mal ; on ne fait qu’augmenter le vide ou la capacité de la matrice , qui n’est déjà que trop grande. On risque même de perdre un temps précieux et peut-être irréparable, surtout s’il faut achever de décoller le placenta avant de l’extraire. On objectera peut-être qu’il a suffi quelquefois d’introduire la main dans la matrice et d'en déblayer la cavité, pour faire cesser l'écoulement du sang ; mais comple-l-on alors pour rien l’espèce de stimulus ou d’excitant qu’on a* porté sur la surface du viscère, en saisissant le délivre et en l’amenant au dehors? C’est là précisément ce qui a réveillé l’énergie utérine, et a fait crisper lescxtrémitès des vaisseaux qui versaient le sang. La délivrance n’y a été absolument pour rien ; et la preuve, c’est qu’on a vu plus d’une foisl’hémorrhagie continuer, ou se renouveler immédiatement après l’extraction des secondines.

C’est donc l’inertie de la matrice qu’il faut alors dissiper le plus promptement possible, pour secourir la femme, qui perd des flots de sang par la vulve. Qu’on fasse des frictions sur l’hypogastre ; qu’on y laisse tomber de légères douches d’eau froide ; qu’on y applique des compresses trempées dans le même liquide, ou dans une solution de carbonate d’ammoniaque avec le triple

de son poids d’eau ; qu’on y place même do la glace pilée seule ou avec du muriale de soude. Si ces moyens ne suffisent pas, qu’on introduise la main, avec un morceau d’éponge imbibée de vinaigre ou avec le quart d’un citron, dans la cavité delà matrice, pour en titiller ou agacer la surface ; qu’on y injecte, non de l’alcool ou des acides minéraux, comme Pasta le conseillait, à moins qu’ils ne soient convenablement étendus , mais plutôt de l’oxycral, du vinaigre ou de Peau à la glace, suivant le procédé de Saxtorpli; qu’on tienne alors le bassin de la femme un peu plus élevé que le tronc , pour empêcher ces liquides de refluer trop promptemeul au dehors. EnGn, dans les cas désespérés, on recommande d’arroser les membres thorachiques et le sein d’eau froide, de placer la femme sur le carreau et à Pair libre, de verser sur elle des seaux d’eau glacée , de la plonger même tout entière dans un bain froid. Mais l’emploi de ces affusions serait-il sans inconvénient et sans danger pour la nouvelle accouchée? Qui pourrait calculer les effets ou suites du refroidissement subit dans un corps échauffé naguère par le travail de l’accouchement?

Toutefois ces moyens méritent la préférence sur le tampon avec de la fdasse trempée dans l’oxycrat ou dans le vinaigre pur, que des auteurs recommandables proposent pour arrêter les hémorrhagies utérines après Pexpulsion de l’enfant. En fermant le vagin et l’orifice de l’utérus, on empêche bien le sang de couler au dehors , mais on ne l’empêche pas de s’épancher dans la cavité de ce viscère; on ne fait donc que rendre l’hémorrhagie interne, d’externe ou apparente qu’elle était, et on aggrave le mal au lieu d’y remédier. En général, le tampon ne convient jamais après un accouchement à terme; et c’est peut-être de tous les procédés celui qui est alors le plus contraire aux préceptes de l’art et à la raison. Comment arrêterait-il l’hémorrhagie, puisqu’il n’en attaque pas directement la cause ? Il pourrait cou-

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venir (out au plus, si le sang coulait üu col de la matrice qui aurait été déchiré, ou du vagin après la rupture de quelque nœud variqueux; encore ne serait-il pas sans inconvénient dans le premier cas, parce qu’il irriterait la plaie en la comprimant, et peut-être serait-il inutile dans le second, parce qu’une hémorrhagie veineuse du vagin est peu redoutable. Mais il serait certainement très-dangereux , peut-être même mortel , si la matrice était dans l’état d’inertie ; l’accoucheur qui aurait alors l’imprudence déboucher l’orifice de ce viscère, ne pourrait être mieux comparé qu’au stupide berger qui, pour empêcher son troupeau d’être dévoré par un loup affamé, fermerait la porte du bercail , au lieu de courir directement sur la bête féroce. Concluons donc , d’après des observations de Lamolle, que cet instrument est nuisible à la femme et capable de la faire périr après un accouchement à terme.

Nous ne parlerons point des vessies de cochon qu’on conseille d’introduire dans la matrice, pour en comprimer directement les vaisseaux, au moyen de l’air qu’on y insuffle, ou des liqueurs styptiques qu’on y injecte. Ce moyen doit paraître insuffisant , même ridicule aux gens de l’art, puisqu’il s’oppose à la contraction de la matrice, sans laquelle l’hémorrhagie ne saurait s’arrêter. D’ailleurs, une vessie, quelque molle et souple qu’on la suppose, s’appliquera-t-elle exactement sur les orifices de tous les vaisseaux utérins?

Outre les remèdes qui agissent immédiatement sur la matrice, on pourrait encore appliquer quelques rafraîchissants aux environs des mamelles, qu’on sait être liées sympathiquement avec le principal organe de la génération chez la femme, et sur lesquelles Hippocrate faisait appliquer de larges ventouses , pour arrêter la ménorrhagie. Ce n’est qu’en vertu de la sympathie utérine avec l’estomac et l’intestin , qu’on peut expliquer la suspension des hémorrhagies de l’utérus, au moyen de l’eau alumineuse, de l’eau de Rabel ou de

l’acide sulfurique convenablement étendus, et donnés en boisson. 11 en est de même de la teinture dé cannelle, dont Van Swielcn et Leake ont retiré tant dîavantages dans ce cas-là : l’un, en la combinant avec l’eau de mélisse et de menthe ; l’autre, avec la décoction de quinquina. Ces sortes de mixtures, essentiellement touiques, n’ont été efficaces qu’en ranimant l’action plus ou moins abattue des organes digestifs, et celle de la matrice par sympathie.

Enfin , nous ne pouvons plus nous dispenser aujourd’hui de recommander l’administration du seigle ergoté, dont l’efficacité spéciale a été constatée pour exciterles contractions utérines en général. Nous ajouterons, d’après le mémoire historique de notre recommandable confrère le docteur Villeneuve sur l’emploi de cette substance , qu’elle a réussi cinq fois dans le cas d’hémorrhagie de la matrice, entretenue par l’inertie de cet organe après l’accouchement. Quel mal pourrait-il donc y avoir de l’essayer?

L’hémorrhagie ou perle utérine n’existe pas toujours seule; elle peut se compliquer, soit avec la syncope, soit avec les convulsions , qui*en sont le plus souvent des effets consécutifs et très-dangereux, à cause de la faiblesse extrême de la femme. Il importe donc alors d’insister beaucoup sur le moyen d’arrêter le sang, et de réveiller la contractilité utérine. Si ces accidents persévèrent après la délivrance et après la cessation de l’hémorrhagie, il faut avoir recours au régime analeptique, aux consommés, aux gelées végétales et animales, au vin généreux, aux eaux distillées aromatiques, aux extraits amers, tels que celui de quinqnina, de gentiane, etc.

Mais faut-il délivrer la femme sur-le-champ et sans délai , lorsque la syncope ou les convulsions surviennent seules et indépendamment de l’hémorrhagie ? c’est là ce que conseillent Baudelocque et plusieurs autres praticiens. Quant à nous, il nous semble que l’indica-

PRINCIPES

tion la plus urgente est alors decombatlre ces accidents, l’un au moyen des excitants, et l’autre au moyen des antispasmodiques.* Quand la femme est revenue à ellemême , et quelle est calme ou moins agitée , on extrait l’arrière-faix suivant la méthode ordinaire. Telle est la conduite que nous avons tenue dans deux circonstances où la femme a été saisie de convulsions pendant le travail de l’accouchement et après l’expulsion de l’enfant. Comme la matrice s’est contractée de suite avec énergie , nous avons lâché d’abord de remédier à l’agitation générale, et nous avons attendu fort patiemment la délivrance, qui s’est opérée d’elle-mème.

SECTION II

Des circonstances qui ■permettent ou obligent de retarder

la délivrance.

On met au nombre de ces circonstances l’inertie de la matrice, le resserrement spasmodique de son col, et l’adhérence non naturelle du placenta.

1° Il est certain que l’inertie de la matrice, quand elle n’est pas accompagnée d’hémorrhagie, n’exige point une prompte délivrance. L’indication la plus naturelle et la plus urgente est alors de réveiller la contractilité de ce viscère , pour le mettre en état de revenir sur lui-même, de décoller le placenta, s’il est encore adhérent , et de l’expulser. En faisant des tractions sur le cordon ombilical, sans avoir égard à l’inertie de la matrice , on risquerait de la renverser ou de la retourner comme un gant : désordre qui ne tarderait pas à se compliquer avec l’hémorrhagie , et qui entraînerait peut-être la perte de la femme. Ne serait-ce pas ici le cas de recourir encore à l’essai du seigle ergoté, puisque , d’après le mémoire déjà cité du docteur ’S illencuve , celle substance a eu cinq fois du succès pour opérer la délivrance ou l’expulsion du placenta?

2J Le resserrement spasmodique du col utérin est si peu redoutable après un accouchement à terme , qu’il ne mérite presque pas d’attention. Cet accident n’est que momentané, et se dissipe bientôt de lui-même; il s’oppose rarement aux nouveaux efforts que fait la matrice pour expulser l’arrière-faix. Ce serait donc mal à propos, et contre toutes les règles de -l’art, qu’on violenterait alors le col de ce "viscère , pour y introduire la main. On l’irriterait inutilement et on y déterminerait peut-être une inflammation dangereuse. Ne serait-il pas plus prudent de chercher à le relâcher, soit par la saignée, si la femme était pléthorique, soit par des injections émollientes et antispasmodiques, Sicile était sensible et irritable? Nous avons vu ce spasme céder comme par enchantement cà la vapeur de l’eau chaude.

3° 11 est excessivement rare que le placenta soit assez fortement collé à la matrice, pour résister aux contractions de ce viscère , aux efforts qu’on fait en tirant méthodiquement sur le cordon, et à l’action immédiate de la main. Lorsque cette adhérence extraordinaire a lieu, elle n’est presque jamais totale, mais seulement partielle. Il n’y a qu’une portion ou quelques lobes du placenta, soit vers son centre, soit vers l’un de ses bords, qui s'identifient pour ainsi dire avec la matrice, comme dans un exemple rapporté par Smellie. Cette adhéhérence nous a paru néanmoins complète ou totale chez une femme morte à la suite de ses couches. A l’ouverture du cadavre, il nous fut impossible de décoller une seule partie du placenta sans déchirer le tissu de la matrice, avec lequel il ne semblait faire qu’un même corps.

Des accoucheurs ont avancé que celte union sc faisait au moyen de certaines crêtes utérines profondément engrenées dans les sinuosités du placenta ; mais un examen plus attentif a démontré qu’elle n’avait d’autre intermède qu’un tissu cellulaire plus ou moins serré et devenu pour ainsi dire squirrheux.

PRINCIPES

Quoi qu’il eu soit, lorsque l’arrière-faix est si fortement implanté sur la surface de l’utérus, qu’il ne peut en être décollé par les efforts de la nature, ni par les secours de l’art, il faut nécessairement renoncer à la délivrance, jusqu’à ce qu’elle soit devenue plus facile. C’est ainsi que Smellie et Baudelocque se sont conduits en pareil cas. Ils rapportent avoir laissé dans la matrice des portions du placénla qu’ils n’avaient pu en extraire ; et le dernier conseille même d’y laisser ce corps tout entier s’il oppose une résistance insurmontable. Cela ne vaut-il pas mieux que de faire violence à la matrice, et surtout de provoquer le décollement et l’expulsion du placenta par de prétendus emménagogues ou aristolochiques, dont l’effet le plus ordinaire est de mettre le feu dans le corps, d’irriter le conduit alimentaire , et de produire quelque désordre dans le système utérin ?

Cependant on ne négligera pas de faire plusieurs fois le jour, dans la matrice , des injections d’abord émollientes avec la décoction de racine de guimauve, et ensuite détersives ou antiputrides avec des infusions aromatiques, avec la décoction de quinquina, etc. Par les premières, on tâchera de relâcher les adhérences du placenta, et on entraînera les sucs putrides qui en découleront; par les secondes, on soutiendra le ton de la matrice , et on préviendra les funestes effets de la résorption.

Enfin, on ne manquera pas de toucher la femme de temps en temps, pour saisir le moment le plus favorable à l’extraction du placenta ou de ses débris, et pour prévenir les accidents qui pourraient résulter de leur trop long séjour dans les voies de la génération.

SECTION in.

De la manière d’opérer la délivrance artificielle.

Rien de pins facile que la délivrance , quand le placenta est tout à fait décollé, et que le cordon ombilical conserve encore toute sa longueur et sa fermeté. Quelques tractions sur ce dernier, dirigées méthodiquement ou parallèlement aux axes des détroits du bassin, sutïisent alors pour extraire l’arrière-faix. Mais il n’en est pas de même, quand l’une des conditions ci-dessus, ou toutes les deux viennent à manquer. Dans ce cas-là, l’opération devient nécessairement plus ou moins embarrassante, et exige plus ou moins d’adresse de la part de l’accoucheur.

Ainsi, le placenta est-il encore adhèrent, il faut com- ■ mencer par le décoller avant de tirer sur le cordon , sans quoi on risquerait de renverser la matrice ej: de l’entrainer au dehors, comme cela est arrivé plusieurs fois. Or, le décollement offre plus ou moins de difficulté , suivant la région de la matrice que le placenta occupe, suivant la force d’adhésion qui la retient, suivant le lieu de celle masse où le cordon ombilical s’implante, etc.

On reconnaît assez bien la région de la matrice où le placenta est attaché, en suivant avec le doigt le cordon ombilical jusqu’au bord de l’orifice , et en observant de quel côté il se contourne , pendant qu’on le tient un peu tendu de l’autre main. Quant aux autres circonstances, on ne peut bien en juger que par l’introduction d’une main dans la matrice.

Pour surmonter l’adhésion du placenta à la matrice, en tirant sur le cordon ombilical, il suffit de diriger les tractions perpendiculairement au plan d’insertion, c’està-dire , de manière qu’elles agissent- directement et presque uniquement sur le point du placenta où le cor-

PRINCIPES

don esl inséré. On obtient cet avantage en tirant d’une main sur le cordon, pendant qu’on lui fait décrire, avec quelques doigts de l’autre, un coude, dans un sens opposé au côté de la matrice que le placenta occupe. Par exemple, ce corps répond-il à la face latérale gauche de la matrice , on dirige le cordon ombilical vers la droite de la vulve où on le fléchit, pour le faire passer comme dans la gorge d’une poulie , entre la base de deux doigts d’une main, sans le serrer, pendant qu’on le tire avec l’autre. Far ce moyen, on sépare le placenta du lieu où il est implanté, selon les expressions de Levret , comme on décolle une sole appliquée sur une planche, en lui renversant la queue sur le dos, et en la conduisant vers la tête ; ou bien comme on détache un morceau de papier mouillé du plan sur lequel il est appliqué, en soulevant l’appendice qui déborde. Cette précaution de changer ainsi la direction des forces appliquées à l’extrémité du cordon, est d'autant plus nécessaire, qu’il s’insère plus près du bord du placenta; car,* en tirant comme à l’ordinaire, lorsque ce corps est en raquette, on agirait en même temps sur tous ses points, et on n’en décollerait aucun : on arracherait plutôt le cordon ombilical, ou bien on entraînerait la matrice avec le délivre.

Cette méthode n’est plus praticable, lorsque le cordon ombilical a été arraché , ou lorsqu’il est si faible qu’on n’ose y faire des tractions. Alors, au lieu*d’abandonner la délivrance au temps et aux soins de la nature , comme des accoucheurs l’ont conseillé, il faut introduire une main dans la matrice, pour extraire le placenta s’il est déjà entièrement décollé, ou pour essayer d’en achever le décollement s’il conserve encore quelques-unes de ses adhérences. C’est le seul moyen de prévenir les accidents que ce corps pourrait occasionner en se putréfiant , ou eu séjournant trop longtemps dans la matrice. Mais, avant l’introduction de la main, qu’on n’oublie jamais de placer sur l’hypogastro

Je la femme, pour fixer la matrice et pour la mettre à l'abri de toute lésion.

On arrive facilement à l’arrière-faix en suivant le cordon ombilical , lorsqu’il est encore entier : on esl au contraire obligé de tâtonner pour le découvrir, quand ce cordon a été arraché. Si l’on rencontre alors une région de la matrice qui soit parsemée d’un lacis de vaisseaux très-apparents au tact, qui ait plus de mollesse et deux ou trois fois plus d’épaisseur que les autres endroits, enfin, où la femme ne sente pas la présence des doigts, c’est là que le placenta est implanté.

Quant on trouve, comme c’est l’ordinaire, quelque endroit où cette masse commence à se détacher, on y insinue doucement les doigts et on continue le décollement. Le choix de la main ne serait peut-être pas toujours indifférent dans cette opération. Des accoucheurs conseillent d’employer celle dont le dos est opposé au côté que le placenta occupe , lorsqu’il est situé latéralement ; mais l’une et l’autre conviennent indistinctement dans les autres cas.

Le placenta est-il encore adhérent dans tous ses points, on tâche de le décoller dans l’endroit qui offre le moins de résistance. Est-il seulement décollé dans son centre, tandis que sa circonférence est adhérente , on saisit la tumeur ou saillie qu’il forme dansl’intèrieur de la matrice , ou bien on en perce le milieu avec le doigt, que l’on promène par derrière pour en décoller le bord.

Enfin , lorsque cette masse ou quelques-unes dê ses parties sont si étroitement liées à la matrice , qu’on ne pourrait les en décoller sans inconvénient, il faut les abandonner aux ressources de la nature ; mais, en attendant une occasion plus favorable à la délivrance, on ne négligera aucune des précautions recommandées en pareil cas, pour mettre la femme à l’abri de tout danger.

PRINCIPES

SECTION IV

De la dilivrance dans le chalonncmenl du placenta.

On a observé qu’il se formait quelquefois dans la matrice, après l’expulsion du fœtus, une poebe ou cellule particulière , aussi distincte de la cavité de ce viscère, que celle-ci l’est de la cavité du col dans l’état naturel. C’est cette cellule que les accoucheurs appellent chaton, et qui contient le placenta lorsqu’il est chalonné.

La découverte de ce phénomène remonte au temps du célèbre Peu , dont l’ouvrage en offre les premiers exemples, sans en assigner la véritable cause. Il l’attribue à une division de la matrice en deux cavités, par un vice de conformation primordiale; ce qui n’est conforme ni à l’observation nia la vraisemblance. Il y a encore des auteurs qui le regardent comme l’etTet accidentel de la contraction spasmodique et irrigulière de la matrice; mais ils ne sont pas d’accord sur le lieu où le placenta se cbalonne , puisque les uns le fixent aux parties, et les autres au fond de ce viscère.

On conçoit bien mieux le mécanisme du chalonnement, d’après Indisposition et la contractilité générale des fibres utérines. Dans l’état habituel , celles qui constituent l’orifice interne sont beaucoup plus serrées que celles du col et du corps ; donc elles conservent plus de tendance à se contracter, lorsqu’elles sont dilatées pendant la grossesse. D’où il résulte que , durant le travail de l’accouchement, après l’évacuation des eaux, elles se resserrent davantage, soit en vertu de leur contractilité naturelle, soit parce qu'elles s'appliquent sur le col du fœtus, qui est moins volumineux que la tète et le tronc. La matrice perd donc alors la forme de l'ovoïde régulier qu’elle avait à la fin de la grossesse ; elle se moule sur le fœtus, et prend la forme d’une calebasse à deux ventres : ce qu’on observe, en allant

chercher les pieds de l’enfant , longtemps après l’évacuation des eaux , lorsqu’il présente -la tête.

Cela posé , plus l’accouchement est retardé , plus la matrice s'habitue . pour ainsi dire , à cette forme qui lui est naturelle; en sorte que l’orifice interne, dilaté momentanément par le passage de l’enfant, se contracte aussitôt après avec beaucoup plus de force que les autres parties , et divise ainsi la matrice en deux poches bien distinctes, dont l’une antérieure répond au col, et l’autre postérieure au corps de ce viscère. Le placenta est donc complètement ou en partie clialonné, selon qu'il occupe l’une ou l’autre de ces poches, ou qu’il se prolonge dans les deux.

Outre celte espèce de chatonnemefit que presque tous les accoucheurs ont observée , et dont il est facile de se rendre raison, Levret a parlé d’une autre qui est bien ditTerente, et sans doute bien rare, puisqu’il n’en cite qu’un exemple, et que nul autre praticien, •avant ou après lui, n’en a fait mention. Le placenta était renfermé alors dans une cellule, dont l’ouverture, exactement ronde, étayant deux pouces de diamètre, était de niveau avec la surface de la matrice ; ce chafon devait donc s’être formé aux dépens de la cavité de ce viscère, et ne pouvait être confondu avec celle du corps, ni avec celle du col utérin; la matrice aurait donc été partagée en trois loges, si l’orifice idlerne eut été resserré comme dans le chalounement ordinaire. Celte espèce de kyste , selon Plessmann , tenait à l’inertie , ou au défaut de contraction, dans la région utérine, que la présence du placenta avait empêchée d’être stimulée , ou irritée par l’impression*immèdiale de l’enfant : ce qui parait assez vraisemblable.

Leroux de Dijon rapporte avoir rencontré un placenta encadré dans les parois de la matrice, comme un verre de montre dans sa chôsse ; mais il parait que ce corps spongieux lui en avait imposé par l’adhcrencc de

PRINCIPES

son bord circulaire , tandis que le milieu , entièrement décollé, faisait saillie à l’intérieur.

Ilerbin , docteur de Monlpellicr, assure aussi avoir trouvé le placenta renfermé dans un.kysle de forme cylindrique, lequel n’était que l’origine de la trompe utérine droite.

Quoi qu’il en soit, le cbatonnemenl du placenta ne s’oppose pas toujours à la délivrance naturelle ; il la rend seulement un peu plus longue et plus difficile , à cause de l’entrée du chaton , qui ajoute à la résistance ordinaire du col utérin. 11 ne s’agit donc que d’avoir un peu plus de patiencg , pour donner à la nature le temps de surmonter ce double obstacle.

L’art devient-il nécessaire alors pour extraire l’arrière-faix, on tire méthodiquement sur le cordon ombilical. Mais si ce procédé est impraticable ou insuffisant,, on dilate convenablement avec la main l’entrée du chaton, et on saisit le placenta, ou bien on le décolle, s’il est encore adhérent, et on l’enlraine à mesure que la matrice revient sur elle-même.

Si le cas dont parle Levret venait à se présenter, il faudrait, après l’extraction du placenta, débarrasser la poche où il était emprisonné, des caillots qui pourraient s’y être formés, et en tenir la gorge entr’ouverte av.ee la main ou quelques doigts, jusqu’à ce que les deux poches se fussent réunies en une seule.

section v.

De la délivrance dans le cas d’ implantation du placenta sur le col dg la matrice.

Lorsque le placenta s’implante sur le col de la matrice, il commence nécessairement à se décoller dès que l’orifice de ce viscère vient à s’enlr’ouvrir. De là l’hémorrhagie plus ou moins abondante qui se manifeste alors vers la fin de la grossesse , tantôt dès le sixième

mois, le plus souvent du septième au huitième, quelquefois pendant le neuvième, presque toujours dans le courant du travail : hémorrhagie qui provoque l’avortement, ou empêche la femme de se débarrasser quand elle est à terme, et la fait périr d’èpuisemeflt, si l’on ne fait à propos l’extraction de l’enfant.

L’implantation du placenta sur le col de la matrice peut donc èlrfc mise au nombre des causes de l’accouchement non naturel , et mérite sous ce rapport beaucoup plus d’attention que sous celui de la délivrance , qui n’e^l jamais bien difficile en pareil cas.

Le point essentiel est ici de s’assurer si l’orifice utérin est le siège du placenta, ce qu’on ne peut reconnaître qu’au moyen du toucher. Mais on n’est presque jamais engagé à faire de telles recherches, à moins que l’hémorrhagie, qui est presque toujours inévitable, ne se déclare avant ou pendant le travail de ^accouchement. Alors, au lieu des membranes ou de la tumeur élastique qu’elles forment durant la douleur , on a trouvé à l’entrée de la matrice une substance mofle et fongueuse, dans laquelle on sent qu’on pourrait enfoncer le doigt; c’est le seul signe caractéristique de la présence du placenta. Toutefois, qu’on procède à cet examen avec le plus de ménagement possible, et qu’on se garde bien de déranger le caillot salutaire qui se forme quelquefois entre le placenta et l’extrémité des vaisseaux utérins, et qui suspend ou modère l’hémorrhagie. Ce qu’il y a de plus avantageux dans cette circonstance, et ce qui doit être même le but principal des praticiens, c’est d’empêcher que la femme qe perde trop de sang avant la dilatation complète de l’orifice utérin; car si elle conserve alors assez de force, elle peut accoucher naturellement, et si elle est trop faible, du moins l’état du col de la matrice ne s’oppose plus à l’introduction de^Ia main, ni à l’extraction’ de l’enfant par les pieds. Nous reviendrons encore sur cette matière en traitant des causes de l’accouchement non na-

turel , et nous exposerons la conduite que l’accoucheur doit tenir dans le cas d’hèmorrhagie qui accompagne l’implantation du placenta sur le col de la matrice. II ne s’agit maintenant que de ce qui concerne la délivrance, soit que l’accouchement se termine par les seules forces de la nature, soit qu’il nécessite le secours de l’art.

De deux choses l’une, ou le centre dfl placenta répond au milieu de l’orifice utérin , ou bien le bord de celte niasse est près de cet orifice. Dans le premier cas, le placenta, poussé par la tète de l’enfant, se “décolle circulairement , et vient se présenter le premier à la vulve ; de sorte que la délivrance précède alors l’accouchement. C’est dans celle circonstance qu’il vaudrait mieux recourir au forceps , que de retourner l’enfant et de l’amener par les pieds , supposé que la femme fût en danger. Mais il ne faudrait jamais imiter celte imprudente matrone qui , au rapport de Baudelocque , arracha le placenta, et rompit le cordon près de l’ombilic de l’enfant, avant de faire appeler ce célèbre praticien, pour l’aider à terminer un accouchement qu’elle avait eu la maladresse d’entreprendre.

Dans le second cas , lorsque le placenta n’appuie que par un de ses bords sur l’orifice utérin , il conserve presque toujours une partie de ses adhérences après la sortie de l’enfant. On attend donc alors que l’action de la matrice les ait entièrement détruites; mais si l'hémorrhagie persévère ou se renouvelle, et que la nécessité de délivrer la femme devienne urgente, on achève le décollement du placenta, et on en fait l’extraction. Dès qu’il est sorti, on saisit les membranes auprès de cette masse, et on les roule en forme de corde, en tirant dessus avec ménagement, pendant qu’on fait des frictions sur l’bypogastre , pour solliciter les contractons utérines. Sans cctttf précaution, on extrairait rarement la totalité des membranes , parce qu’elles achèveraient de se détacher circulairement du

placenta , avant de se décoller de la surface interne de la matrice.

SECTION VI

De la délivrance après l’ avortement.

Considéré par rapport à l’époque de la grossesse où il arrive, l’avortement présente des différences sensibles et bien capables de fixer l’attention de l’accoucheur. Dans les trois premiers mois , si rien ne. trouble la marche de la nature , la femme se débarrasse de la totalité du produit de la conception en masse, c’est-àdire de l'embryon et de toutes ses dépendances en même temps. Au contraire , dans les mois suivants, la matrice expulse d’abord les eaux, puis le fœtus, enfin le délivre et les membranes qui l’enveloppent. Dans le premier cas, l’accouchement est donc unique et pour ainsi dire indivisible ; dans le second, c’est un triple travail , ou une suite de trois opérations bien distinctes.

Mais d’où vient que la nature change ainsi de procédé aux différentes époques de la grossesse? Pourquoi l’accouchement n’est-il pas toujours simple ou toujours composé? On ne saurait s’empêcher d’admirer ici les merveilles de cette profonde sagesse, qui préside à la génération , et qui choisit toujours les voies les plus simples , les plus faciles et les moins dangereuses pour arriver à son but. Dans les trois premiers mois qui suivent la conception, le placenta est proportionnellement plûs volumineux que le fœtus, tandis qu’on observe le contraire après le quatrième mois, et durant le reste de la grossesse. Que doit-il résulter de là? que dans le premier cas, celte masse peut être longtemps retenue dans la matrice , quoique le fœtus encore très-petit en ait été expulsé , et que, dans le second, elle sor.t avec moins de difficulté, à cause de l’issue qui lui a été déjà préparée par un corps plus volumineux. De là, toute la différence entre la délivrance après l’avortement ou la

fausse-couche , et celle qui suit l’accouchement naturel et à terme.

En elTet, supposons que les membranes , dès le commencement de la grossesse, viennent à se déchirer avant que l’orifice utérin soit assez dilaté pour livrer passage à l’œuf tout entier. Qu’arrive-t-il? l’embryon ou le fœtus, à peine ébauché, est pour ainsi dire emporté par le flot des eaux, tandis que le placenta reste tout entier. La matrice perd en partie sa contractilité, que le prélude douloureux de l’avortement avait excitée, et tombe dans une inertie plus ou moins longue ; enfin , l’orifice de ce viscère se resserre pendant cet intervalle, et la délivrance en est plus ou mnins retardée. Encore le mal ne serait-il que de peu de conséquence , si l’hémorrhagie ne venait quelquefois le compliquer et répandre du doute et de l'inquiétude sur le sort de la femme.

Il n’en est pas de même lorsque la poche des eaux se rompt dans le moment convenable , après le troisième ou quatrième mois jusqu’au terme de la grossesse. Le fœtus, devenu alors plus volumineux que le délivre, ne sort qu’après l’évacuation des eaux , et facilite la voie à cette masse fongueuse, qui ne tarde pas d’être expulsée, si tout se passe comme il convient. Cette succession dans les périodes de l’accouchement entre même, en quelque sorte , dans le plan ou dans les vues de la nature; car si la femme se débarrassait alors du produit de la conception tout entier, ou du fœtus avec ses dépendances , la matrice risquerait de tomber dans l’inertie, accident qui pourrait avoir des suites plus ou moins alarmantes.

Quelle est donc la conduite que l’accoucheur doit tenir auprès d’une femme menacée d’avorter ou de faire fausse-couche? Si cet accident arrive pendant les trois premiers mois, qu’il se donne bien de garde de rompre la poche des eaux; et si celte rupture a lieu spontanément, qu’il introduise un ou deux doigts dans l’orifice

de l’ulérus, pour l’empêcher de se contractes, et pour exciter en même temps L’action expullrice de ce viscère. Eu général , on doit attendre avec patience l’expulsion de l’œuf tout entier dans l’avortement; mais cette expectation n’est plus de rigueur après les premiers mois; elle pourrait même devenir contraire aux principes de l’art, si l'orifice de l’utérus était .assez ouvert pour donner issue au fœtus et au délivre tout à la fois.

Ces maximes , immédiatement fondées sur la raison et l’expérience, ne sauraient être trop méditées par les gens de l’art, qui se livrent aux accouchements; car, si elles sont scrupuleusement observées , elles préviennent toutes les difficultés qui concernent la délivrance après l’avortement.

Mais un praticien , quelque prudent et habile qu’il soit, peut être appelé auprès d’une femme chez laquelle le délivre est retenu dans la matrice après cet accident. Comment donc viendra-t-il à bout de l’extraire alors? Sera-ce en tirant sur le cordon ombilical? mais il est si grêle, qu’il résisterait à peine à la plus légère traction. Ira-t-il le chercher dans la matrice ? mais la vulve et l’entrée du vagin sont si étroites , que la main no saurait les franchir sans leur faire violence, et sans faire beaucoup souffrir la femme. D’ailleurs, l’orifice utérin, à peine entr’ouvert, n’admet tout au plus que l’extrémité d'un ou deux doigts qui, au lieu d’extraire cette masse, ne font que la repousser quaud elle cherche à s’engager.

Tant de difficultés doivent donc déterminer l’accoucheur à suspendre toute tentative violente soit avec la içain , soit avec des instruments , pour opérer la délivrance , surtout lorsque la femme ne* court d’ailleurs aucun danger. S’il est absolument impossible d’extraire le placenta, qu’on le laisse, et qu’on prenne seulement les mesures nécessaires pour en prévenir la putréfaction. Cependant, si une partie de celte masse vient à faire saillie dans le vagin , qu’on la saisisse au moyen

PRINCIPES

de deux doigts ou de la pince à faux germe de Levrel , pour lâcher de l’ébranler et d’entraîner le reste , mais sans la déchirer.. Dans aucun cas , le salut des femmes n’est désespéré parce que le délivre est retenu dans la matrice. Certaines le rendent bientôt par portions ou en détail; d’autres le conservent pendant plusieurs mois , pour le rendre ensuite eu totalité et plus ou moins desséche.

Survient-il une hémorrhagie , ou elle est peu abondante , ou bien elle est assez considérable pour mettre la femme en danger. Dans le premier cas , on se contente d’exciter vivement les contractions de la matrice ; dans le second, on tamponne le col de ce viscère et le vagin, soit, avec un morceau d’agaric ou d’amadou, soit avec de la filasse ou de la charpie trempée dans l'oxycrat , qu’on soutient convenablement. Le sang arrêté par cette espèce de digue se coagule ; bientôt après le - caillot irrite la matrice; ce viscère se contracte avec plus de force ; la débâcle arrive , et tout est expulsé. Mais le tampon que l’on conseille dans les premiers mois de la^rossesse , époque oii la cavité de la matrice est encore peu étendue, ne pourrait avoir que les suites les plus fâcheuses après le quatrième mois, jusqu’au terme de la grossesse, lorsque la capacité de ce viscère est devenue assez"spacieuse pour contenir une grande quantité de sang.

section vu.

De la délivrance dans le cas de grossesse composée ou de

jumeaux. •

Lorsqu’il y a plusieurs fœtus dans la matrice, chacun peut être renfermé dans ses propres membranes, et avoir son placenta distinct; ou bien les placentas de tous ces jumeaux peuvent être tellement confondus, qu’ils ne semblent former qu’une seule masse. On con-

çoil donc que, dans le premier cas, après la sortie de chaque enfant, son placenta peut venir se présenter à l’entrée du vagin , tandis que cela est impossible dans le second.

C’est d'après celte différence que l’accoucheur doit se conduire, en délivrant la femme dans le cas de grossesse composée. Le placenta du premier enfant se prèsent.e-l-il aussitôt qu’il est né, on peut en faire l’extraction sur-le-champ. Mais il y aurait alors des inconvénients à entreprendre la délivrance , si les placentas des jumeaux avaient des rapports ou des connexions intimes; car, en tirant sur le cordon ombilical de l’enfant déjà softi, on extrairait non-seulement son arrièrefaix, mais on risquerait encore de décoller et d’entraîner celui du second : ce qui pourrait donner lieu à une hémorrhagie dangereuse. Il faut donc alors ne procéder à la délivrance cfu’après l’expulsion de tous les jumeaux. La ligature, que les praticiens placent sur le cordon du premier né, en attendant que la matrice expulse le second, peut n’èlre pas nécessaire, mais elle n’est pas non plus inutile , attendu qu’il peut exister des communications vasculaires d’un placenta à l’autre.

Sien tirant ensuite sur les cordons assemblés, on trouvait trop de difficulté à extraire l’arrière-faix nécessairement plus volumineux qu’à l’ordinaire , on n’agirait que sur le cordon du placenta qui se présenterait le premier, et on tâcherait de faire passer ces deux masses l’une après l’autre. Si l’on trouvait encore de la résistance, on saisirait l’arrière-faix avec la main par un de ses bords.

PRINCIPES