SECOND SOCS-ORDRE

Des accouchements où l’enfant présente le tronc.

On conçoit, au premier abord, que ces accouchements ne peuvent se terminer d’eux-mêmes ou par les seules forces de la nature , puisque le tronc de l’enfant bien conformé et à terme est toujours plus long que le bassin de la mère n’est large. Mais comme cette disproportion n’est que relative et non absolue, on peut toujours espérer de la corriger, ou de la faire disparaître avec la main. Il ne s’agit pour cela que de retourner l’enfant , et de lui faire présenter au détroit supérieur l’une des extrémités de l’ovoïde, sous la forme duquel il est naturellement ployé dans la matrice. Hippocrate et les plus célèbres médecins de l’antiquité avaient si bien senti cette vérité fondamentale, qu’il,s recommandaient toujours défaire descendre la tète à l’entrée du bassin, lors même qu’il eût été facile de saisir l’extrémité opposée et de l’entraîner au dehors. Nous n’entreprendrons point ici de réfuter les manœuvres qu’ils avaient imaginées pour opérer cette conversion ou ce déplacement. Elles étaient, pour la plupart, si grossières et si bizarres, qu’on ne pouvait jamais y avoir recours sans compromettre lo salut de la mère et do l’enfant.

Parmi les modernes, les uns, trop zélés partisans do la doctrine des anciens, et d’ailleurs effrayés des dan- . gers qui menacent l’enfant quand on l’amène par les pieds, préfèrent de l’extraire par la tête; les autres, au contraire, en bien plus grand nombi'c, convaincus des difficultés et des obstacles qui s’opposeraient A cette dernière manœuvre, lors même que lo tronc de l’en-

PRINCIPES

fant serait encore mobile, conseillent exclusivement de le retourner et de l’amener parles pieds.

Cette pratique, il faut en convenir, si elle n’est pas toujours la plus sûre et la plus avantageuse , comme Smellie l’avait pensé, est au moins la plus facile à exécuter. Car si l’on pouvait entreprendre de ramener la tête au détroit supérieur, ce serait tout au plus quand elle n’en est pas éloignée ; par exemple, quand elle présente la nuque ; encore faudrait-il alors que les eaux ne se fussent pas écoulées depuis très-longtemps. Sans celle condition, quel espoir aurait-on de réussir lorsque le tronc de l’enfant serait immobile sous les contractions de la matrice, ou lorsque des circonstances accidentelles presseraient avec urgence la délivrance de la femme?

PREMIER GENRE

Des accouchements où l’enfant présente la face postérieure

du tronc.

Ce genre d’accouchements doit être des plus fréquents dans la pratique , attendu qu’il est une suite, en quelque sorte naturelle, de ceux où l’enfant vient par le sommet de la tête. Il mérite donc la priorité dans la démonstration des procédés manuels, quelque spécieuses que soient d’ailleurs les raisons qu’on pourrait alléguer en faveur des faces latérales du tronc.

Cette mauvaise situation de l’enfant parait dépendre uniquement de la trop grande quantité de liquide qui l’environne, et qui le rend plus ou moins mobile dans i la matrice; c’est donc sans raison que certains auteurs J l’attribuent à l’obliquité de ce viscère, qui n’y contri- j bue en aucune manière.

On distingue trois régions sur la face postérieure du| tronc ; savoir : la nuque, le dos et les lombes ; les deu? dernières sembleraient devoir se présenter plus frè-

quemmenl que l’amre , parce que leur fornn^arrondie s’accommode mieux à celle du bassin ; mais elles sont plus éloignées de la tête , ce qui pourrait les rendre plus rares. Ces trois régions ont chacune des signes propres qui les caractérisent, et qu’il importe à l’accoucheur de bien connaître, quoique l’indication soit la même pour toutes, quant à la manière d’opérer.

Il faut néanmoins convenir qu’avant l’évacuation des eaux de l’amnios , ce diagnostic peut offrir quelques difficultés ; mais elles s’évanouissent immédiatement après la déchirure des membranes; car alors les angles de la mâchoire inférieure, le bord supérieur de chaque omoplate et les apophyses épineuses des vertèbres cervicales indiquent clairement la présence de la nuqvie.

On reconnaît le dos à une tumeur arrondie, large et inégale, où l’on rencontre le bord dorsal ou postérieur, ainsi que l’angle inférieur de chaque omoplate, les apophyses épineusestdes vertèbres correspondantes et les arcs osseux formés par les côtes.

Enfin, les lombes ont pour signe distinctif une tumeur plus ou moins large et arrondie , traversée dans sa longueur par les apophyses épineuses des vertèbres lombaires, et terminée d’un côté par les crêtes iliaques, de l’autre, par les côtes asternales.

Quelle que soit la région de la face postérieure qui se présente, elle peut se placer de quatre manières différentes à l’entrée du bassin :

Dans la première position, l’extrémité supérieure du tronc répond à la cavité cotyloïde gauche, et l’extrémité inférieure à la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans la seconde position, l’extrémité supérieure est placée vers la cavité cotyloïde droite, et l’extrémité inférieure*vers la symphyse sacro-iliaque gauche.

Dans la troisième position, l’extrémité supérieure reregarde la symphyse sacro-iliaque droite, et l’extrémité inférieure se dirige vers la cavité cotyloïde gauche.

Dan< la quatrième ppsition , l’extrémité supérieure

est appuyée conlro la symphyse sacro-iliaque gauche, et l'extrémité inférieure conlrc la cavilé colyloïde droite.

Chacune de ces positions présente deux indications. La première consiste à ramener la tète au détroit supérieur, et la seconde à retourner l’enfant pour l’extraire par les pieds. Examinons dans quel cas elles conviennent, et quels avantages on en peut tirer.

D’abord , on ne saurait disconvenir que l’enfant ne coure beaucoup moins de risques en venant par la tète que par les pieds; c’est une chose incontestable. Mais comment lui procurer une naissance aussi avantageuse, quand il présente le dos ou les lombes ? La tète est alors si éloignée de l’entrée du bassin, qu’il serait très-difficile , pour ne pas dire impossible, de l’y ramener, quoique les eaux de l’amnios se fussent écoulées depuis peu, et que le tronc de l’enfant ÿit encore mobile. Il est donc hors de doute que, pour ces deux régions, il faut se borner exclusivement à retourner l’enfant et à l'extraire par les pieds. Tout autre procédé tiendrait moins de la prudence que de la témérité.

Il n’en serait peut-être pas de même si l’enfant* présentait la nuque. La tête est alors si peu éloignée du détroit supérieur, qu’on pourrait espérer de l’y ramener, non en agissant immédiatement sur elle, mais en repoussant les lombes ou l’extrémité opposée du tronc. Toutefois, il faudrait, pour entreprendre une telle réduction, que l’enfant conservât encore assez de mobilité pour obéir à la main de l’accoucheur, et que le travail ne fût compliqué d’aucun accident ; sans quoi l’extraction par les pieds serait encore exclusivement indiquée.

Cette dernière manœuvre serait encore préférable à l’autre dans les deux premières positions de la nuque ; car alors, en ramenant la têteà l’entrée du bassin, on ne pourrait empêcher le visage de se présenter en devant, lorsqu’elle serait descendue dans l’excavation : ce qui

DI

ne manquerait pas d’avoir des inconvénients ou d’offrir des difficultés, pour peu que la conformation du bassin fût vicieuse.

D'après toutes ces considérations, l’extraction de l’enfant par les pieds est exclusivement indiquée , lorsqu’i!*présente le dos ou les lombes à l’entrée du bassin ; elle est encore préférable à toute autre, lorsqu’il vient par la nuque. C’est donc cette manœuvre que nous devons exposer en peu de mots et avec le plus do clarté qu'il nous sera possible.

Avant tout , nous ferons observer que , si l’on opère au moment où les eaux de l’amnios viennent de s’écouler, on peut se servir indifféremment de la main droilo ou de la main gauche pour aller saisir les pieds, quelle que soit la région de la face postérieure , et de quelque manière qu’elle se présente à l’entrée du bassin. Cela est même vrai pour les lombes, quoique les eaux de l’amnios se soient déjà écoulées depuis longtemps; car alors les pieds sont si peu éloignés, qu’il est plus facile de les accrocher de suite et de les entraîner à la vulve, que de leur faire parcourir un immense circuit en retournant l’enfant.

L’une des deux mains n’est donc exclusivement nécessaire que pour la nuque et le dos, lorsque la matrice a eu le temps de se contracter sur l’enfant, après l’évacuation de l’eau de l’amnios ; car il est indispensable alors de le pelotonner, en tirant sur les pieds comme sur l’extrémité d’un arc qu’on resserre ou qu’on raccourcit. A la vérité, des accoucheurs, au lieu d’aller saisir directement les pieds dans ce cas-là, conseillent de les rapprocher de l’entrée du bassin , en éloignant la tète ou la partie supérieure du tronc ; mais ce procédé, tout au plus praticable pour les lombes au moment de la rupture des membranes, serait trop difficile et peut-être impossible pour les deux autres régions , à quelquo époque qu’on l’entreprit. D’ailleurs, admettre la possibilité de ramener les pieds au détroit supérieur, c’est

PRINCIPES

admettre également celle d’y ramener la tête ; et alors, pourquoi ne pas donner la préférence à celle-ci, puisqu’il en résulterait moins de difficulté pour délivrer la mère et plus de sûreté pour l’enfant? Mais c’est assez discuter sur les avantages du pelolonnement et sur le choix de la main avec laquelle on doit l’entreprendre ; il est temps de démontrer comment cette manœuvre s’exécute dans chaque position de la face postérieure du tronc.

Première 'position.

Des accouchements où l’enfant présente la face postérieure du tronc, la tête répondant à la cavité cotyloïde gauche.

Dans cette position, les pieds, situés vers la symphyse sacro-iliaque droite, doivent sortir à droite. On doit donc se servir de la main gauche; on la porte dans un état de supination sous la région qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque gauche, et on lâche de l’incliner sur le côté qui répond à la main ; on parvient sur les fesses, et on accroche les pieds, sur lesquels on tire pour les amener à la vulve, en les faisant passer sur l’abdomen et la poitrine de l’enfant ; dans le même temps, avec la main droite, ou dirige la tête vers la partie postérieure du bassin, et on termine cette espèce d’accouchement comme dans la seconde position des pieds.

Seconde position.

Des accouchements où l’enfant présente la face postérieure du tronc, la tête répondant à la cavité cotyloïde droite.

Celte position ressemble beaucoup à la précédente. Les pieds, situés vers la symphyse sacro-iliaque gauche, doivent être ramenés à gauche et en devant ; il faut donc

DE L’AllT DES ACCOUCHEMENTS.

se servir de la main droite. On l’introduit en supination sous la région de la face postérieure qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque droite, et on tâche de l’incliner sur le côté qui répond à la main; on arrive ensuite sur les fesses, et on y accroche les pieds ; on les fait passer sur le ventre et la poitrine de l’enfant, pendant que, de la main gauche, on dirigela tête à droite et en arrière. Lorsque les pieds sont à la vulve, on termine l’accouchement comme dans la première position des pieds.

Troisième position.

Des accouchements où l’enfant présente la face postérieure du tronc, la tête répondant à la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans cette position, qui est opposée à la première, les pieds, situés à gauche et en avant, doivent sortir à gauche. Il faut donc introduire la main droite en supination sous la région qui se présente. On incline le tronc sur le côté droit , et on le dirige en arrière et à gauche, pendant que de l’autre main, appliquée sur le ventre de la femme, on repousse le fond de la matrice vers la fosse iliaque gauche; on saisit les pieds sur les fesses, et on opère comme dans la première position des pieds.

Quatrième position.

Des accouchemenls*où l’enfant présenle la face postérieure du tronc, la tête répondant à la symphyse sacro-iliaque gauche.

Dans cette position , les pieds, situés à droite et en avant, doivent sortir à droite ; il faut donc se servir de la main gauche. On l’introduit en supination sous la

PRINCIPES

région do la faco postérieure qui se présente ; on soulève le tronc, et on l’incline sur le côté gauche , en le refoulant vers la fosse iliaque droite, pendant que de l’autre main , appliquée sur le veutre de la femme , on incline le fond de la matrice vers la fosse iliaque droite. On va saisir les pieds sur les fesses , et on continue d’opérer comme dans la seconde position de ces extrémités. .

DEMARQUE.

Si la face postérieure de l’enfant se sentait do front au pubis ou au sacrum, comme dans les deux premières positions admises par la plupart des auteurs, il faudrait donner au tronc une situation diagonale, et en rèduiro la face postérieure à l’une des positions que nous avons adoptées; ensuite on irait chercher les pieds, et on terminerait l’accouchemeut suivant la méthode que nous avons décrite.

De même, si la face postérieure du tronc se présentait en travers, d’une fosse iliaque à l’autre, on inclinerait les pieds vers la symphyse sacro-iliaque à laquelle ils correspondraient, et on irait les chercher avec la main du côté opposé. Ces sortes de manœuvres ne présentent aucune difficulté , quand on a uu mannequin sous les yeux.

DEUXIÈME GENRE

Des accouchements oïl l'enfant présente la fdee antérieure

du tronc.

L’enfant ne peut présenter la faco antérieure du tronc sans être plus ou moins renversé sur le dos; altitude qui n’est point naturelle , et dont il ne larde pas à être victime, pour peu que les efforts de la matrice soient énergiques. Heureusement que ces accouchements 8ont aussi rares qu’ils sont défavorables. .

Accuser l’obliquité de la matrice de changer ainsi la situation naturelle de l’enfant, c’est méconnaître la véritable cause d’un tel désordre, elle ne tient qu’à l’excès de mobilité que lui communique la plus grande quantité d’eau renfermée dans les membranes.

Trois régions divisent la face antérieure du tronc ; savoir : la gorge, la poitrine et l’abdomen, dont la première est la plus dangereuse, à cause du renversement de la tête sur le dos.

Avant la rupture des membranes, ces régions sont plus ou moins difficiles à reconnaître, parce qu’elles sont hors delà portée du doigt; il faut donc nécessairement attendre que les eaux se soient écoulées pour la sûreté du diagnostic.

A cette époque, le menton, l’échancrure sternale de la poitrine et les clavicules caractérisent la présence de la gorge.

On reconnaît la poitrine à une surface étendue, où l’on distingue le sternum , les clavicules et les côtes.

Les signes de l’abdomen sont une tumeur molle, terminée d’un côté par les côtes aslernales et l’appendico xiphoïde, de l’autre par les os des îles et le pubis.' On y rencontre aussi l’insertion du cordon ombilical , ce qui achève d’ôter le doute ou l’équivoque.

La face antérieure du tronc peut se placer de qualro différentes manières à l’égard du détroit supérieur :

Dans la première position, la tète répond à la cavité cotyloïde gauche et les membres abdominaux à la symphyse sacro-iliaque droite. *

Dans la seconde, position la tête se dirige vers la cavité cotyloïde droite, et les membres abdominaux vers la symphyse sacro-iliaque gauche.

Dans la troisième, la tête est tournée du côté de la symphyse sacro-iliaque droite, et les membres abdominaux du côté de la cavité cotyloïde gauche.

Dans la quatrième, la tête regarde la symphyse sacro-

ne

PRINCIPES

iliaque gauche, et les membres abdominaux la cavilé cotyloïdc droite.

Ces quatre positions sont les mômes, et présentent les mêmes indications pour la gorge, la poitrine et l’abdomen. Il serait donc inutile de répéter les procédés manuels pour chacune de ces régions en particulier.

Que la face antérieure du tronc se présente de front, en travers ou obliquement à l’entrée du bassin, il est certain que l’accouchement ne peut se terminer qu’avec le secours de l’art. Mais alors faut-il toujours aller chercher les pieds de l’enfant, ou peut-on quelquefois le faire naître par la tête? D’abord, celte dernière indication serait absolument impossible à remplir, lorsque la poitrine et l’abdomen se présentent. Elle ne pourrait donc offrir quelque espoir de succès lorsque la gorge vient la première; encore la réduction de la lête à sa situation naturelle offrirait tant de difficultés dans ce cas-là, que, d’après l’avis de tous les accoucheurs, il vaudrait mieux y renoncer que de l’entreprendre, quoique les eaux vinssent de s’écouler. Bornons-nous donc à décrire succinctement la manière d’aller chercher les pieds, et de les amener à la vulve, puisque c’est le seul moyen de terminer ce genre d’accouchement.

Dans la première position , où les pieds correspondent à la symphyse sacro-iliaque droite, on ne peut dégager ces extrémités qu’avec la main gauche ; la droite les renverserait sur la face postérieure du tronc, ce qui 1 est contraire aux principes du pelotonuement. On « introduit donc la première dans l’état de supination sous la région antérieure qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque gauche de la mère ; on suit le côté gauche de l’enfant ; on arrive sur les fesses ; on y accroche les pieds, qu’on entraîne à la vulve, pendant il que de la main droite on porte la tête à gauche et en arrière ; on termine ensuite l’accouchement comme dai dans la seconde position des pieds.

Dans la seconde position, les pieds se dirigent vers Ijk,

la symphyse sacro-iliaque gauche ; c’est donc à la main droite qu’il appartient exclusivement de les dégager. On l’introduit en supination sous la région antérieure qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque droite de la mère; on suit le côté droit de l’enfant jusqu’aux fesses ; on y saisit les pieds, et on les amène à la vulve , pendant que de la main gauche on repousse la tète à droite et en arrière ; on termine ensuite l’accouchement comme dans la première position des pieds.

Dans la troisième position, les pieds sont placés vers la cavité cotyloïde gauche. Pour les dégager, on introduit la main droite en supination sous la région antérieure qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque droite de la mère, pendant que de la main gauche on incline les extrémités inférieures en arrière et à gauche ; on suit le côté droit de l’enfant ; on arrive sur les fesses; on y saisit les pieds, et on les amène à la vulve. Le reste comme à l’ordinaire.

Dans la quatrième position, les pieds sont situés vers la cavité cotyloïde droite. On introduit donc la main gauche en supination sous la région antérieure qui se présente ; on refoule le tronc vers la fosse iliaque gauche de la mère, pendant que de la main droite on incline les extrémités inférieures en arrière et à droite ; on suit le côté gauche de l’enfant ; on arrive sur les fesses ; on y saisit les pieds , et on les amène à la vulve, pour terminer ensuite l’accouchement comme dans la seconde position des pieds.

Si la face antérieure du tronc se présentait directement du pubis au sacrum, ou transversalement d’un côté du bassin à l’autre , comme les auteurs le supposent, on réduirait ces sortes d’accouchements à l’une des positions que nous avons admises. A cet effet, on se servirait indifféremment de l’une ou de l’autre main dans le premier cas ; mais on dirigerait toujours les pieds vers le côté du bassin qui répondrait à celle qu’on aurait introduite. Dans le second cas, on emploierait

PRINCIPES

exclusivement la main correspondante au côté du bassin ou se trouveraient les pieds.

TROISIÈME GENRE

Des accouchements où l’enfant présente les faces latérales

du tronc.

Ces accouchements sont plus rares que ceux du premier genre , mais plus fréquents que ceux du second. Cependant nous avons préféré de ne les*placcr qu’au troisième rang dans notre division, parce qu’il nous paraît plus convenable de parler immédiatement après des accouchements où l’enfant présente l’un des bras hors de la vulve.

On distingue trois régions sur chaque face latérale du tronc ; mais on ne peut guère les reconnaître qu’après l’évacuation des eaux ; car, avant cette époque, l’enfant est encore trop mobile dans la matrice, ou trop éloigné poui* être à la portée du doigt.

Les parties latérales du cou , à cause de leur forme particulière, se présentent assez rarement à l’orifice de l’utérus. Elles n’ont par elles-mêmes aucune marque propre ou distinctive , et l’on ne peut les reconnaître qu’en les rapportant à quelques-unes des parties circonvoisines, telles que le bas de l’oreille, l’angle de la mâchoire inférieure, l’épaule et la clavicule.

Les épaules, naturellement arrondies et saillantes, s’accommodent mieux à l’entrée du bassin , et doivent se présenter plus fréquemment. On les reconnaît à la clavicule, aux angles de l’omoplate et aux bras.

On distingue les parties latérales de la poitrine aux côtes, aux aisselles, aux bras, au sternum et à la hanche.

Enfin, les signes qui indiquent la présence des flancs sont les crêtes des os des îles et les côtes asternales.

Cette dernière région se présente plus souvent que la poitrine, mais plus rarement que l’épaule.

Chacune des faces latérales de l’enfant peut se placer de quatre manières différentes à l’enlréedu bassin. Dans la première position, la tète répond* à la cavité cotyloïde gauche, et les pieds à la symphyse sacro-iliaque droite; mais alors la face antérieure regarde la fosse iliaque gauche, quand c’est le côté droit qui se présente, et la fosse iliaque droite, si c’est le côté gauche.

Dans la seconde position , la tète est située vers la cavité cotyloïde droite, et les pieds vers la symphyse sacro-iliaque gauche ; mais la face antérieure répond à la fosse iliaque gauche ou droite, selon que l’enfant présente le côté droit ou le côté gauche.

La troisième position est celle où la tète est sur la symphyse sacro-iliaque droite, et les pieds sur la cavité cotyloïde gauche ; mais la face antérieure répond à la fosse iliaque droite du bassin, si c’est le côté droit do l’enfant qui se présente, et à la fosse iliaque gauche, si c’est le côté gauche.

La quatrième position est celle où la tête se dirige vers la symphyse sacro-iliaque gauche , et les pieds vers la cavité cotyloïde droite; mais la face antérieure est tournée à droite, si c’est le côté droit, et à gaucho, si c’est le côté gauche.

Lorsque l’enfant présente l’une de ses faces latérales, il est de toute impossibilité qu’il vienne au monde parles seules forces de la nature, attendu que sa longueur surpasse de beaucoup la largeur du bassin. L’accouchement rentre donc de nécessité dans le domaine de l’art. Mais faut-il ramener la tête à sa situation naturelle, ou bien doit-on songer uniquement à saisir les pieds et à les entraîner à la vulve, pour terminer ensuite l’opération comme si ces extrémités se présentaient naturellement? La première de cos indications offre tant de difficultés , au moment même où les eaux viennent de s’écouler, qu’on ne peut espérer d’en tirer aucun avan-

PRINCIPES

tage. Il faut donc se borner à la seconde , qui est toujours, sinon la plus sure, du moins la plus facile. Toutefois, on ne doit pas se dissimuler que le succès ne soit plus ou moins assuré, selon que l’on opère plus ou moins promptement après l’évacuation des eaux, et selon que les pieds sont plus ou moins rapprochés du détroit supérieur oii l’on se propose de les ramener. •

Avant de décrire les procédés manuels, nous ferons observer qu’il est assez indifférent de se servir de l’une ou de l’autre main , si l’on est appelé au moment de la rupture des membranes, ou lorsque l’enfant est encore mobile dans la matrice. Il en est encore de même lorsque les hanches se présentent, parce que les pieds sont alors peu éloignés de l’orifice de l’utérus. L’une des deux mains n’est donc exclusivement nécessaire que lorsque l’enfant vient en offrant les autres régions latérales.

Dans la première position, où les pieds répondent à la symphyse sacro-iliaque droite, on se sert de la main droite ou de la main gauche, selon que l’enfant présente le côté droit ou le côté gauche , ou selon que sa face antérieure regarde la fosse iliaque gauche ou la fosse iliaque droite. On porte cette main sous la région qui est à l’entrée de la matrice, et on refoule le tronc vers la fosse iliaque à laquelle répond le dos ; onsuitle reste du côté droit ou gauche, et on arrive sur les fesses; on y accroche les pieds du bout des doigts, légèrement recourbés, et on les entraîne à la vulve, pendant que de l’autre main on dirige la tête à droite et en arrière, si c’est le côté droit, ou à gauche et en arrière , si c’est le côté opposé. On tire ensuite un peu plus sur celui qui est au-dessous du pubis, et on achève l’opération, conformément à la règle générale.

Dans la seconde position, où les pieds répondent à la symphyse sacro-iliaque gauche, la face antérieure du tronc décide encore du choix de la main. Est-elle tournée vers la fosse iliaque gauche, on se sert de la main

droite, et ou fait sortir les pieds à gauche ; est-elle louruée vers la fosse iliaque droite , ou introduit la main gauche daus la matrice, on suit le côté gauche de l’enfaut, et on fait sortir les pieds à droite.

Dans la troisième position, qui est opposée à la première, les pieds sont situés vers la cavité cotyloïde gauche. Alors, si Je côté droit se présente, ou si la face antérieure du tronc répond à la fosse iliaque droite du bassiD, on se sert de la main droite, qu’on introduit dans un état moyen entre la supination et la pronalion sous la région qui se présente; on suit le reste du côté droit de l’enfant , tanefis que de la main appliquée sur l’hypogastre, on tâche d’incliner les pieds vers la fosse iliaque gauche , où l’on va les chercher. On les dégage de dehors en dedans; on les fait passer sur l’abdomen et on les entraîne à la vulve.

Si, au contraire, le côté gauche se présente, ou si la face antérieure du tronc répond à la fosse iliaque gauche, on se sert de la main gauche, qu’on introduit sous la région qui se présente; on suit le reste du côté gauche pour arriver sur les fesses, pendant que de l’autre main on incline encore les pieds vers la fosse iliaque gauche du bassin ; on suit ces extrémités, et on les entraîne pour les faire sortir à droite en pelotonnant l’enfant sur sa face antérieure.

Dans la quatrième position, qui est opposée à la seconde , les pieds sont dirigés vers la cavité cotyloïde droite. Alors , si la face antérieure répond à la fosse iliaque droite, on se sert de la main droite , et on termine l'accouchement comme dans la première position des pieds. Si, au contraire, la face antérieure de l’enfant est tournée vers la fosse iliaque gauche, on va chercher les pieds avec la main gauche, et on les fait passer sur le ventre pour les réduire à leur seconde position. Il suffit de jeter un coup d’œil sur le mannequin pour concevoir ces différentes manœuvres.

Lorsque les côtés de l’enfant se présentent de front

PRINCIPES

du pubis au sacrum , ou transversalement d’une fosse iliaque h l’autre , comme les auteurs le supposent, on réduit ces positions à celles que nous avons adoptées , et on opère suivant les règles que nous venons de décrire.

supplément/

Des accouchements où la main de l’enfant se présente la

première.

L’observation atte'slo que l’une des mains, ou l’un des bras de l’enfant, peut s’offrir à l’entrée du bassin en même temps que la tête, les fesses ou les pieds ; mais ce membre ne s’engage presque jamais seul, et ne s’échappe hors de la vulve que lorsque l’épaule de l’enfant est fixée au détroit supérieur par les efforts de la matrice. Voilà pourquoi nous avons jugé à propos de renvoyer ce genre d’accouchement après ceux où le tronc présente ses faces latérales.

11 s’en faut bien qu’on se soit toujours accordé sur la manière de débarrasser la femme lorsque le travail de l’accouchement vient à se compliquer avec la sortie prématurée de l’un des bras de l’enfant. Les préceptes qu’on trouve dans les livres anciens et modernes varient par rapport au siècle où ils ont été écrits, et surtout par rapport à l’expérience que leurs auteurs avaient ac-

DK L’AllT DES ACCOUCHEMENTS.

quiso. Aussi csl-il arrivé que la plupart d’entre eux , plonges dans une profonde ignorance, ou séduits par de vaines théories, ont proposé des moyens qui, non-seulement choquent les vrais principes de l’art, mais encore révoltent l’humanité.

Croirait-on , si l'histoire n’en faisait mention , qu’on eftt pu méconnaître assez le mécanisme de l’accouchement naturel pour tirer sur le bras déjà sorti afin d’extraire l’enfant? Croirait-on encore qu’Ambroise Paré et Guillemeau, son disciple, qui ont d’ailleurs si bien mérité de la chirurgie française, aient conseillé de tordre et d’arracher ce membre, comme si les difficultés n’eussent tenu qu’à sa présence? Il est vrai que d’autres ont proposé de l’amputer le plus haut possible avec des tenailles incisives ou autrement; mais ce procédé, pour être un peu plus méthodique, en est-il moins inhumain que le précédent? Il y a eu des accoucheurs qui, lorsque le bras déjà sorti était enflé et gangrène , se contentaient d’y pratiquer des incisions pour le dégorger et en diminuer le volume. Peu, dans le dix-septième siècle, conseillait de passer un lacs sur le corps de l’enfant, au moyen d’un crochet mousse fenêlrè, pour faire descendre les fesses pendant qu’on repoussait le haut de la poitrine. D’autres, et ce sont les moins imprudents et les moins opposés à la»véritable doctrine, ont refoulé le bras pour aller chercher les pieds.

Cet exposé suffirait sans doute pour faire apprécier des procédés dont la plupart inspirent de l’horreur; mais on en sentira encore beaucoup mieux l’absurdité lorsque nous aurons discuté les vrais moyens de terminer les accouchements où le bras de l’enfant se présente le premier. #

Cette complication peut survenir avaul ou après la rupture des membranes. Dans le premier cas, il n’y a aucune indication à remplir, et l’accoucheur serait coupable de témérité , s’il ne se bornait au rôle de simple spectateur. En effet, tant que l’enfant est encore mobile

au milieu des eaux de l’amnios, le bras ou la main qui se présente, soit avec la tête, soit avec toute autre partie, à l’entrée du bassin, peut s’en éloigner durant les progrès du travail. Il est donc inutile alors de pincer les doigts de l’enfant , comme le conseillait Deventer, ou de lui mettre un morceau de glace dans la main, pour le forcer à la retirer. De telles pratiques paraissent assurément trop futiles, disons mieux, trop risibles, pour mériter la plus légère discussion. Que penser encore du précepte qu’ont donné Peu, Smellie et Deleurie , d’introduire alors la main dans la matrice pour aller percer les membranes vers le fond de ce viscère, et de saisir ensuite les pieds pour les entraîner dans le vagin ? Cette manœuvre, outre qu’elle est inutile, seraitelle donc bien facile ou seulement possible, surtout lorsque le col et l’orifice de l’utérus ne seraient pas convenablement disposés?

La conduite de l’accoucheur doit être bien différente après la rupture de la poche des eaux. Les indications à remplir diffèrent alors, suivant la partie de l’enfant que la main ou le bras accompagne, suivant la sortie plus ou moins avancée de cette extrémité , et suivant le temps du travail où elle se présente.

On a observé que, lorsque le bras menaçait de s’engager en même temps que la tête, les fesses ou les pieds, il se déplaçait ordinairement pendant le travail, et remontait vers le fond de la matrice; on a observé encore que la présence du bras lui-même n’apportait aucun obstacle à l’accouchement naturel lorsque le bassin était bien conformé, parce qu’alors ce canal est plus large qu’il ne faut pour laisser passer une tête de volume ordinaire au terme de la naissance; enfin, dans le cas d’accident ou de mauvaise conformation du bassin, le membre déjà engagé n’a pas empêché de saisir et d’extraire la tête avec le forceps.

Il résulte de là que les accouchements où la main se présente en même temps que la tête , les fesses ou

DE L’AllT DES ACCOUCHEMENTS.

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les pieds, ne sont point aussi alarmants qu’on pourrait l’imaginer. En effet, la nature elle-même semble montrer quelle est la conduite à tenir. Si l’on est appelé au moment où la main est encore au-dessus du détroit supérieur, il suffit de la repousser ou de la soutenir pendant la douleur, afin que la tête ou l’extrémité opposée puisse s’engager seule et avec moins de difficulté. Lorsque la présence de la main ou du bras produit le renversement de la tête, Baudelocquc conseille de redresser celle-ci et de livrer ensuite l’accouchement aux efforts de la nature. Mais ne serait-il pas plus prudent et plus avantageux alors de retourner l’enfant, conformément aux préceptes du docteur Gardien ? Ce dernier parti serait au moins exclusivement indiqué, si les eaux de l’amnios s’étaient écoulées depuis longtemps , ou si quelque accident pressait avec urgence la terminaison de l’accouchement. La tête est-elle déjà dans l’excavation, et craint-on que la présence du bras n’en gêne les mouvements, on le dirige vers celle des échancrures ischiatiques où il y a le plus de vide. Mais si l’étroitesse du bassin , ou toute aùlre cause empêchait ou retardait trop longtemps l’accouchement naturel , on serait autorisé à le terminer avec le forceps , d’après les succès obtenus en pareil cas avec cet instrument; il faudrait seulement éviter de meurtrir le bras ou la main.

Enfin, lorsque l’un des membres thoraciques de l’en- • fant est complètement hors de la vulve, et que l’épaule se présente à l’entrée du bassin, il est presque impossible que la femme se débarrasse seule et sans secours ; l’accouchement doit donc rentrer alors dans le domaine de l'art . A la vérité, Denmann rapporte qu’une trentaine d’enfants qui venaient par les fesses ou par les pieds, ont été expulsés par les seules forces de la nature, quoique le bras fût sorti depuis plusieurs jours, et que l’épaule parût à la vulve , il ajoute néanmoins Qu’il n’y a eu qu’un seul de ces enfants qui soit venu

vivant. Mais, d’après ccs exemp^s^blen captes certainement de prôner infant dont le bras toujours laisser venir de loi d(j ga mort f et D0

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DE L’ART DES ACC0UCÏÏE1IENTS.

ontvoululc faire rentrer dans la matrice, en repoussant la poitrine pour faire descendre les pieds. On n’a pas besoin de commentaire poursenlir la contradiction et l’espèce d’absurdité que renferme le précepte de Dcleuric. Comment peut-on conseiller d’aller chercher le second bras, lorsque la main de l’accoucheur ne peut pénétrer dans la matrice pour aller chercher les pieds? On ne saurait guère mieux excuser les incisions pratiquées sur le bras pour en opérer le dégorgement. A quoi bon, en effet, mutiler ainsi l’enfant, ou le priver d’un membre dont la présence n’empêche point de le pelotonner et de l’extraire suivant les règles générales? Si l’état du bras exige quelque opération, n’y sera-t-on pas à temps, et ne la praliquera-l-on pas avec plus d’assurance et d’avantage lorsque l’enfant sera hors du sein de la mère?

C’est donc uniquement vers le col de l’orifice de l’utérus que l’accoucheur doit tourner ses vues. Ces parties sont-elles disposées convenablement , et peut-on entrer avec facilité dans la matrice , il faut terminer l’accouchement sur-le-champ comme si l’épaule seule se présentait à l’entrée du bassin. Au contraire, le col et l'orifice de ce viscère sont-ils encore durs et resserrés, il faut en attendre l’assouplissement et la dilatation complète , avant de mettre la main à l’œuvre ; cependant on ne négligera aucun des moyens capables de concourir à la préparation ultérieure des parties génitales de la femme. S’il ne s’agit, par exemple ,que d’en dissiper la contraction ou resserrement spasmodique, on aura recours à la saignée plus ou moins répétée ; mais on se gardera bien de la regarder comme l’ancre du salut de la femme dans tous les cas. II peut arriver qu’un excès de faiblesse s’oppose à l’emploi de ce moyen ; on lâchera d’y suppléer alors par l’usage des bains tièdes des fumigations émollientes , et , dans les intervalles, par les injections de môme nature. L’obstacle qui dépend du spasme n’est, pour l’ordinaire, que

PRINCIPES

momentané , et cède bientôt à l’usage convenablement dirigé des antispasmodiques et des relâchants; mais il n’en est pas de même lorsque les membranes, déchirées prématurément , ont permis la sortie du bras de l’enfant avant que le col de la matrice fût entièrement dilaté, ou même avant que la femme fut en travail. On ne peut se dispenser alors d’attendre que les contractions utérines aient surmonté la résistance qui s’oppose à la terminaison de l’accouchement ; et , dans aucun cas , on ne doit essayer de forcer la barrière avec les do'igls pour aller chercher les pieds : celte manœuvre, loin d’assouplir les fibres du col, en occasionnerait la rigidité et l’inflammation, ^peut-être même la déchirure. Tout ce que l’on peut faire alors, si la nature met trop de lenteur dans son opération , c’est d’y coopérer par les moyens déjà indiqués. On y est pour ainsi dire invité par l’exemple de ce qui arrive quelquefois, mais non sans danger, dans un cas d’hémorrhagie inopinée. Le sang qui baigne alors les parties génitales de la femme n’en fait-il pas cesser le resserrement naturel ou spasmodique, d’où provient toute la résistance?

Après avoir obtenu une souplesse et une dilatation suffisante du col utérin, on procède à la terminaison de l’accouchement, comme si le bras n’était point sorti ; on a seulement la précaution d’y attacher un lacs, pour l’empêcher de rentrer dans la matrice pendant qu’on pelotonne l’enfant, et pour le maintenir dans un état de parallélisme avec le tronc lorsqu’on tire sur les pieds, afin qu’il ne s’arc-boute pas dans le bassin.

Mais quelle est la main qu’il faut introduire dans la matrice pour débarrasser la femme? C’est ce qui nous reste à examiner pour compléter la théorie de ce genre d’accouchement non naturel.

D’après ce que nous avons déjà fait observer, le bras de l’enfant ne s’engage presque jamais seul, et ne s‘è-> chappe hors de la vulve que lorsque l’épaule est fixée au détroit supérieur du bassin. Le procédé manuel doit

donc être ici le même que pour les faces latérales du tronc , puisqu’il ne faut point faire attention au bras : nous allons l’indiquer succinctement dans chacune des positions que l’épaule droite ou gauche peut prendre à l’égard du bassin.

La première position, où la tête répond à la cavité cotyloïde gauche, et les pieds à la symphyse sacro-iliaque droitè, se reconnaît à l’inspection de la main. Alors le pouce est en dessus et le petit doigt en dessous; mais la face palmaire est à gauche , si c’est le bras droit qui se présente, et à droite, si c’est le bras gauche. 11 faudra donc se servir de la main droite dans le premier cas, et de la gauche dans le second ; car il faut pelotonner le fœtus sur sa face antérieure, qui est toujours tournée du même côté que la face palmaire de la main.

Dans la seconde position, la tête se dirige vers la cavité cotyloïde droite, et les pieds vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Le pouce de la main qui se présente est toujours en dessus, et le petit doigt en dessous , ce qui est le signe générique des deux positions céphaloantérieures ; mais la face palmaire répond à gauche, si c’est le bras droit qui se présente, et à droite, si c’est le bras gauche. On doit donc se servir de la main droite dans le premier cas , et de la gauche dans le second, pour les mêmes raisons que ci-dessus.

Dans la troisième position, qui est opposée à la première, la tête se tourne vers la symphyse sacro-iliaque droite, les pieds yers la cavité cotyloïde gauche. On trouve le pouce en dessous, et le petit doigt en dessus; mais la face palmaire est à droite, lorsque c’est le bras droit qui se présente, et à gauche, lorsque c’est le bras gauche. Alors on opère de la main droite dans le premier cas , et de la gauche dans le second, comme si l’épaule seule se présentait à l’entrée du bassin.

Enfin, dans la quatrième position, qui est opposée à la seconde, la tète est sur la symphyse sacro-iliaque

PRINCIPES

gauche, cl les pieds sur la cavité cotyloïde droite. Alors le pouce de la main est en dessous, cl le pclil doigt en dessus; signe caractéristique et générique des positions céphalo-postérieures. La différence des bras se reconnaît à la face palmaire, qui regarde le côté droit de la mcrc, si c’est le bras droit, et le côté gauche, si c’est te bras gaucho. On opère donc de la main droite ou de la main gauche , comme si l’épaule droite ou gauche se présentait seule à l’entrée du bassin.

Si le bras sort le premier, lorsque le côté de l’enfant se présente de front ou en travers, comme les auteurs le supposent, on réduit ces positions à celles que nous a^pns adoptées, et on opère suivant les principes déjà établis.

De V accouchement manuel , quand il y a deux ou plusieurs

enfants.

Lorsque les deux jumeaux sont parallèles à l’axe du bassin, et que chacun d’eux présente les pieds à l’orifice utérin , il est indifférent d’extraire l’un ou l’autre : la main droite amène celui qui répond au côté droit de la matrice , et réciproquement ; il. faut seulement saisir les deux pieds qui appartiennent au même enfant. Pour éviter toute méprise à cet égard, on prolonge l’extrémité des doigts jusqu’aux hanches, et on s’assure de leur continuité ou de leur séparation.

De même , lorsque les deux têtes se présentent à l’entrée de la matrice, peu importe lequel des deux enfants on «extraira le premier : on pelotonne celui qui répond à la main qu’on a introduite, et duquel on a bien distingué les deux pieds; mais on a soin d’écarter du détroit supérieur la tête du second, de crainte qu’elle ne soit accrochée et entraînée par celle du premier dans j l’excavation , comme le bouchon qu’une corde nouée accroche et entraîne hors d’une bouteille. Si cet acci- i dent arrivait, au lieu de continuer les tractions sur le

premier enfant , ou de repousser la tète du second audessus de la marge du bassin, il faudrait imiter Enaux de Dijon; ce praticien, dans une semblable circonstance, appliqua le forceps sur la tète engagée, en soulevant vers le pubis de la mère le corps de l’enfant qui était sorti , et Ot naître ainsi le premier celui qui n’aurait dù naître que le dernier. ,

Si l’un des jumeaux présente les pieds et l’autre la tête , on fait d’abord l’extraction du premier, à moins que là tète du second ne soit déjà engagée dans l’excavation du bassin ; il serait alors plus simple et plus rationnel d’y appliquer le forceps que de la refouler audessus du détroit supérieur.

Si les deux enfants se croisent obliquement, de sorlo que la tête de l’un appuie sur la fosse iliaque droite , et celle de l’autre sur la fosse iliaque gauche, on extrait avec la main droite celui dont les pieds s’inclinent .à, gauche, et réciproquement. Si, dans la même supposition , les deux jumeaux appuient des pieds sur les fosses iliaques, la main qu’on introduit extrait celui dont les pieds sont les plus faciles à saisir. Enfin, si l’un présente la tête à l’une des fosses iliaques, et l’autre les pieds vers la fosse iliaque opposée, on extrait d’abord celui dont les pieds sont les plus voisins de l’orifice utérin.

Dans le cas où les deux jumeaux se croisent en travers, si l’un d’eux est parallèle à l’axe de l’utérus , et présente les pieds, on l’amène le premier; si, au coni traire, il présente la tête , on va chercher les pieds de l’autre , qui sont moins éloignés , et on écarte avec soin la tête du premier de l’embouchure du bassin , afin do ne pas l’accrocher. Si elle était engagée dans l’ex-cavation, on l’extrairait d’abord avec le forceps.

Lorsque les deux jumeaux sont situés en travers, et que leurs troncs sont perpendiculaires ou obliques à l’axe de la matrice, on extrait d’abord celui qui est en

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dessous, et dont les pieds sont le plus à portée de la main.

Le cordon ombilical de l’un des jumeaux sorti prématurément offre à peu près les mêmes indications que dans la grossesse simple. Lorsque les pulsations viennent à diminuer, on va chercher les pieds de l’enfant auquel il appartient; mais si la tête de l’autre enfant élait déjà engagée , on l’extrairait d’abord avec le forceps, pour aller ensuite retourner promplement celui dont le cordon serait exposé à la compression.

Une main qui se présente doit être repoussée au début du travail ; mais si elle est déjà dans l’excavation ou hors de la vulve , on retourne d’abord l’enfant à.qui elle appartient, à moins que la tête de l’autre ne soit déjà engagée; car alors il faudrait l’extraire avec le forceps, en faisant attention de ne point blesser la main.

Dans le cas de grossesse composée , après la sortie naturelle ou spontanée du premier enfant, doit-on se bâter d’extraire le second? ou bien faut-il en abandonner l’expulsion aux efforts de la nature? C’est là une question sur laquelle les praticiens ne sont pas d’accord. Les uns, tels que Delamotle, Stein , Deleurie , Saxtorph, etc., pensent que la répétition du travail naturel serait plus longue et plus laborieuse; au lieu que la version prompte du second enfant aurait moins de danger dans le moment où les parties viennent d’être préparées ou dilatées par le passage du premier. Ils ajoutent que les contractions utérines se suspendent le plus souvent après la sortie du premier fœtus , et qu’elles ne se renouvellent qu’au bout de quelques jours pour expulser le second.

D’autres, en bigii plus grand nombre, conseillent, au contraire, d’abandonner l’expulsion du second enfant aux efforts de la nature , toutes les fois que la femme a des forces suffisantes , et qu’il ne survient aucun accident ; ils exigent néanmoins que les douleurs

ne tardent pas trop longtemps à se déclarer, et qu’on puisse extraire l’arrière-faix du premier aussitôt après qu’il est sorti. Le docteur Gardien appuie fortement cette opinion , prétextant que l’expulsion du second enfant n’est pas plus difficile que celle du premier ; que la dilatation des parties génitales n’est pas plus favorable à la version du second enfant qu’à son expulsion naturelle, et que l’impatience ne doit jamais déterminer l’accoucheur à devancer la nature , quelque lente qu’elle soit. D’ailleurs, la conduite qu’il recommande est analogue à celle des praticiens qui défendent de dé-' coller le placenta avant que la matrice se contracte; elle est la plus propre à prévenir les pertes qui suivent, pour l’ordinaire, l’accouchement après la grossesse composée, et par conséquent la plus avantageuse pour la mère; joint à cela que l’enfant ne court aucun risque , tant que la matrice ne se contracte pas, soit qu’il nage dans l’eau de l’amnios , soit que ce liquide ait déjà coulé. Enfin , dans le cas oü les deux placentas sont séparés et distincts, si l’on se hâtait de retourner le second enfarft aussitôt après la sortie du premier, ne pourrait-on pas entraîner avant terme un fœtus destiné à séjourner et à se développer encore dans la matrice? Qui pourrait assurer alors que le second n’est pas le produit de la superfétation , dont on cite plus d’un exemple? Nous croyons donc qu’il n’y a que l’impuissance de la femme , op un accident quelconque, qui puisse déterminer un accoucheur à extraire le second enfant de la matrice immédiatement après la sortie naturelle du premier. Dans tout autre cas , il paraît plus prudent d’attendre que les contractions utérines se renouvellent et déterminent l’accouchement. Sans cette précaution , on s’exposerait aux plus grands malheurs. Vdfci un fait bien capable de contenir les accoucheurs dans les bornes de la réserve à cet égard ; on le trouve dans le neuvième volume des Transactions mèdico^ chirurgicales, où il a été consigné par J. Chapman. Il

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s’agit d’une femme qui eut, dans 1q septième mois de sa grossesse, des douleurs et une perle considérable. Ce praticien fut appelé, et à son arrivée on lui présenta une masse que la malade venait de rendre par le vagin. On observait dans cette masse un placenta sain, qui avait le volume que ce corps présente du cinquième au sixième mois de la gestation; un y observait aussi des membranes entières, mais flasques et d’un jaune sale, enfin un petit fœtus du volume de ceux de trois à quatre mois. La femme n’eut ni douleurs ni hémorrhagie , et elle accoucha deux mois après d’une fille qui se portait fort bien. L’accoucheur qui , dans un sejnblable cas, après l’expulsion d’un fœtus avorté, aurait la témérité d’extraire celui qui resterait dans la matrice, ne se rendrait-il pas coupable d’infanticide , et ne risquerait-il pas do compromettre le salut de la femme qui aurait réclamé son assistance.

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CHAPBTRE II.

DE l’ACCOUCUEMENT MÉCANIQUE , OU QUI EXIGE L’EMPLOI DES INSTRUMENTS.

Parmi les accouchements non naturels, il en est qu’il serait très-difficile, môme dangereux , déterminer avec la main seule , quoiqu’il n’y eût aucune dispropoÿion entre le bassin de la mère et le corps de l’enfant. Tels !j seraient , par exemple , cci^x dont un accident quclcon- j que exigerait la prompte terminaison, lorsque la tête, 1 déjà engagée, n’aurail pas encore franchi le col de la j

niatrico. Il est vrai que les instruments, dans ce cas-là , ne seraient que préférables à la main ; mais ils seraient *au moins exclusivement indiqués, lorsque la tète, complètement descendue dans le vagin, ne pourrait plus rentrer dans la matrice, dont elle aurait franchi le col, cl que des circonstances urgentes ne permettraient plus aucun retard. Enlin, l’emploi des instruments est d’une absolue et indispensable nécessité , toutes les fois que le bassin est très-étroit, ou l’enfant très-volumineux. Car alors, point de milieu; il faut agir sur le corps de ce dernier, ou pratiquer quelque opération sur celui de la mère, pour faire cesser la disproportion qui rend les efforts de la nature impuissants.

Tous les accouchements qu’on termine avec des instruments se nomment communément laborieux , quoiqu’il y en ait qui offrent très-peu de difficulté. Üne dénomination aussi impropre et aussi inexacte doit donc disparaître des livres élémentaires, pour être remplacée par une autre plus conforme à l’objet qu’il s’agit de représenter. Or, celle d 'accouchements mécaniques , que nous avons adoptée paraît avoir ce dernier avantage, puisqu’elle convient à tous les accouchements où la main seule ne peut suffire. ^

Nous ne ferons point ici l’énumération de tous les instruments qu’on a introduits dans la pratique de cette branche de la chirurgie; elle paraîtrait beaucoup plus ennuyeuse qu’utile, surtout dans un ouvrage où nous avons pour but de dire uniquement ce qui est nécessaire. Nous n’exposerons donc que ceux dont l’utilité est généralement reconnue , et nous les diviserons en deux séries ; la première comprendra les instruments mousses, qu’on n’applique directement que sur le corps de l’enfant ; dans la seconde , il sera question des instruments tranchants ou aigus, avec lesquels on opère non-seulement sur l’enfant, mais encore sur la rôt re.

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