PREMIÈRE SÉRIE

Des instruments mousses pour terminer les accouchements non naturels.

Ces instruments sont au nombre de trois, savoir : le lacs , le levier et le forceps.

ARTICLE PREMIER

Du lacs.

Celte espèce d’instrument n’est qu’un ruban d’une aune dp long, et d’environ un pouce de large. Peu importe qu’il soit de fil , de laine ou de soie. On le prend , comme on le trouve, dans les occasions où l’on juge à propos de s’en servir. Il ne peut s’appliquer qu’aux pieds ou aux mains de l’enfant, sur les aisselles, aux plis des jarrets et des ainées. Peu avait proposé aussi de le passer sur le corps du fœtus*avec un crochet fenêtré, pour faire descendre les fesses , lorsque l’un des bras èlai't sorti le puemier ; mais nous avons déjà fait entrevoir la difficulté et l’inconvénient de ce procédé.

Le lacs n’offre quelque utilité que pour fixer l’un des pieds de l’enfant, après qu’on l’a dégagé, et pendant qu’on va chercher l’autre, ou pour retenir l’un des bras sorti prématurément, pendant qu’on va chercher les pieds. Il offre aussi quelques ressources, lorsque les genoux , les fesses, ou les épaules , déjà engagés dans l’excavation du bassin , tardent trop longtemps à sortir. Appliqué alors au pli des jarrets ou des aines, ou dans les creux des aisselles, il sert à tirer ces parties, quand les doigts ne peuvent les accrocher. Dans tous ces cas, le lacs est moins un instrument propre à terminer l’accouchement, qu’un moyeu de mieux appliquer

les forces sur les parties de l’enfant qu’on extrairait mal avec la main.

ARTICLE II

Du levier.

L’histoire du levier n’oflre rien de bien curieux ni de bien intéressant. On en attribue la découverte àRoonhuysen, accoucheur hollandais, dontla famille en fit dans la suite un objet de commerce et de lucre. L’art d’employer cet instrument n’était enseigne qu’aux héritiers de l’inventeur ou à ceux qui l’achetaient à prix d’argent, et promettaient de ne point le divulguer ; mais ce honteux monopole ne dura qu’un temps. Deux des co-possesseurs , de Vischer et Van de Poil , ne se crurent point obligés de garder un secret qui était un scandale pour la chirurgie et une sorte d’outrage envers l’humanité.

Le levier de Roonhuysen, si l’on en croit ces derniers accoucheur^ , n’était qu’une lame d’acier, bien trempée, de onze pouces de long ou environ, sur un pouce de large, et suruneligne et demie d’épaisseur. La partie moyenne enétaitdroiteetgarnie dans sonrevers d’emplâtres épais de diapalme ou de diachylon gommé, qui l’empêchaient de conlondre les parties de la femme. Les extrémités, au contraire , en étaient légèrement recourbées dans l’étendue de trois pouces et demi à peu près, sur un huitième de pouce de profondeur. Elles étaient aussi revêtues d’emplâtres qui garantissaient la tête de l’enfant d’une trop rude compression. Une peau de chien mince , fort douco et artistement cousue , recouvrait tout l’instrument, et présenta^ en quelques endroits une épaisseur de trois huitièmes de pouce, suivant le traducteur de la dissertation de de Vischer et de Van de Poil, ou d’une ligne et demie seulement , suivant M. Ilerbiniaux , accoucheur de Bruxelles.

Quoique nous n’ayons peut-être aujourd’hui que des

PRINCIPES

renseignements peu exacts sur la manière dont Roonliuysen et ses cb-possesscurs employaient leur instrument, on peut néanmoins conjecturer qu’ils l’appliquaient ou avaient l’intention de l’appliquer sur l’occiput de l’enfant. Le levier, disaient-ils à ceux qui en achetaient, le fameux secret, est une puissance qui agit sur l’occiput. Mais ne s’en servaient-ils, comme on l’a prétendu , que pour débarrasser la femme dans le cas d’enclavement? C’est ce qui ne parait pas vraisemblable , malgré l'autorité de Debruyn , qui assurait avoir délivré huit cents femmes avec cet instrument , dans l’espace de quarante-deux ans; car ils supposaient la tète dans le fond du bassin, entièrement nue ou hors de la matrice, tandis qu’elle ne peut s’enclaver qu’au détroit supérieur, et lorsqu’elle est encore enveloppée du col de ce viscère , suivant les partisans même de Roonhuysen. D’ailleurs, si la tète eût été enclavée, ello eut été par là même dans un contact immédiat avec le pubis et le sacrum ; comment donc le levier aurait-il pu s’introduire alors sur le front ou l’occiput , qui étaient censés correspondre à ces deux points du bassin? La chose n’eùt-elle pas été impossible, en admettant même que cet instrument n’eùt qu’une ligne et demie d’épaisseur ?

Mais la méthode de Roonhuysen n’est pas seulement Impraticable dans le cas d’enclavement au détroit supérieur, elle contredit encore d’une manière formelle les vrais principes de l’art, lorsque la tête, déjà descendue dans l’excavation , n’est qu’arrêtée au passage. En effet, après avoir fixé en dedans l’une des extrémités recourbées du levier sur l’occiput de l’enfant , et le revers de la partie droite ou moyenne contre l’frcade du pubis, comme sur son point d’appui, on relevait en dehors l’autre extrémité de cet instrument; quelquefois même on la faisait monter si haut, qu’on l’approchait tout contre le ventre de la femme, pour parvenir à faire sortir la tête. On imprimait donc à celle-ci un mouve-

ment qui la repoussait en arrière vers le sacrum et l’anus de la femme ; on empêchait par là même le menton de s’écarter de la poitrine de l’enfant , on s’exposait à déchirer le périnée dans toute son étendue. Or, est-ce là une marche conforme au mécanisme de l’accouchement naturel? Les sectateurs de Roonhuysen , s’ils avaient pris la nature pour guide , n’auraient-ils pas dû observer que la tête, après^’être engagée diagonalement au détroit supérieur, roule dans l’excavation, jusqu’à ce que l’occiput, plact? vis-à-vis de l’arcade du pubis, se relève peu à peu vers le mont de Vénus, pour paraître bientôt après à la vulve? N’auraient-ils pas dû observer, par celte même raison, que le menton doit s’écarter de la poitrine et décrire la ligne courbe qui s’étend depuis la saillie sacro-vertébrale le long du sacrum, du coccyx et du périnée, jusqu’à la commissure postérieure ?

Convaincu des justes reproches qu’on pouvait faire au levier des Hollandais, Camper avait proposé d’appliquer cet instrument surl’un desangles de lamàchoiro inférieure ; mais ce n’était là qu’éviter un défaut pour retomber dans un autre peut-être encore pire. Car, outre que dans ce procédé on risquerait aussi de blesser les parties de la femme sur lesquelles on fixerait le point d’appui, on augmenterait encore le renversement de la tête sur la nuque, ce qui serait contraire aux principes de l’art, surtout si elle était encore peu au-dessus du détroit supérieur. Le procédé de Camper ne conviendrait donc tout au plus que lorsque la tête, plongée dans l’excavation du bassin, ne fléchirait pas convenablement en arrière, pour franchir le détroit inférieur et la vulve. Mais alors l’accoucheur ne trouverait-il pas dans scs doigts un moyen plus sûr, plus commode et plus doux que le levier, pour favoriser ce mouvement.

Tissingh et flerbiniaux ont cru qu’il serait plus avantageux d’appliquer cet instrument sur les régions temporale? on aux environs de l’apophyse mnstoïde. Mais

PRINCIPES

alors la tète, poussée obliquement sur un doses côtés, ne tendrait-elle pas à se renverser sur le côté opposé , et n’offrait-elle pas des dimensions disproportionnées à celles du bassin ? Ce procédé n’est donc ni plus méthodique ni plus salutaire que celui de Roonhuyscn et de Camper. D'où il suit que le levier, (cl qu’il a été décrit et employé par les Hollandais, supposait une ignorance complète de l’art des accouchements, ou ne servait qu’à cacher le plus vil charlatanisme.

Passons maintenant à l’examen du levier français, et tâchons d’apprécier les avantages qu’on peut en retirer dans la pratique.

SECTION PREMIÈRE

Du levier des Français.

Peu importe de connaître les changèments que le le- i vier a reçus dans sa forme de chaque main qui l’a cm- L ployé depuis son invention jusqu’à nos jours. Il suffit j de savoir que le levier des Français ne ressemble nullement à celui de Roonhuysen , et que sou usage, loin d’être contraire aux principes de l’art, peut favoriser la II terminaison de l’accouchement dans quelques circon- k stances.

Cet instrument imite assez bien l’une des branches I du forceps à une seule courbure. Il en diffère seulement parce qu’il est plus étroit, et plus allongé, et que )| l’intérieur de sa courbure est bordé d’un filet sembla- || ble à celui qui règne autour des cuillères du forceps à i double courbure. Baudelocque, d’après Goubelli, a pro- 1 posé de le courber davantage et de lui donner la moitié I. de sa longueur de plus. Nous croyons qu’on pourrait j alors le faire pénétrer plus avant sur la tète, et en ac- 1 crocher l’occiput avec plus de solidité.

Mais quelques corrections qu’on lui fasse éprouver ] dans sa forme ou dans ses dimensions, le levier desl*-

Français no pourra jamais servir à extraire la tète de l’enfant , non-seulement quand elle est enclavée à l’entrée du bassin , mais encore quand elle est simplement arrêtée au détroit inférieur. À quoi se bornera donc l’utilité de cet instrument ? A corriger certaines positions défectueuses de la tète, qui l’empêchent de traverser librement la filière du bassin. Il peut arriver, pendant le cours du travail, que l’occiput se renverse sur le dos, et que le menton s’écarte de la poitrine avant le temps où ce mouvement est nécessaire. Alors l’enfant, au lieu du vertex, doit nécessairement présenter le front et le visage; ce qui rend l’accouchement impossible par les seules forces de la nature, à moins que le bassin ne soit plus large ou la tête plus petite que de mesure. C’est dans ce cas-là que le levier convient pour abaisser l'occiput; encore faut-il que la main seule ne puisse pas opérer ce changement avantageux. Car, toutes les fois que celle-ci suffit pour redresser la tête, elle mérite la préférence sur tout autre instrument.

11 s’en faut bien que le levier des Français agisse comme celui de Roonhuysen, ou comme un levier ordinaire. Ce n’est' qu’un crochet mousse qui prend son point d’appui sur l’occiput, en opère la bascule, et l’entraine vers le centre du bassin. Mais ensuite la nature ou le forceps doivent faire le reste , et terminer l’accouchement.

SECTION II

De l’application du levier français.

L’unique but qu’on se propose en France avec le levier, est d’agir sur l’occiput pour l’abaisser, et pour faire remonter en même temps le menton vers la poitrine. L’application de cet instrument doit donc toujours se faire d’après les mêmes principes, et si ello admet quelques différences, elles ne peuvent avoir lieu

PRINCIPES

que relativement aux positions de la tête. Or, celle-ci peut s’eugager de manière que la longueur du vertex so porte directement du pubis au sacrum, ou diagonalement d’une cavité cotyïoïde à la symphyse sacro-iliaque opposée. Dans le premier cas, qui est le plus défavorable et le plus contraire à la situation naturelle de la tête, quoi qu’en disent certains auteurs, l’occiput répond tantôt au pubis et tantôt à la saillie sacro-vertébrale; dans le second, cette même région peut regarder l’une des cavités cotyloïdes, comme cela arrive dans les positions les plus naturelles, ou l’une des échancrures ischialiques, ce qui ne s’observe presque jamais. Exposons néanmoins, en peu de mots, le procédé opératoire relatif à chacune de ces positions.

1° Lorsque l’occiput, renversé sur le dos, répond au pubis, il faut d’abord essayer , avec les doigts seuls, de corriger cette position défectueuse. Mais si les tentatives sont inutiles pour redresser la tête, parce qu’il y a trop de temps que les eaux se sont écoulées , il faut nécessairement avoir recours au levier , ou à l’une des branches du forceps, qui peut remplacer cet instrument en cas de nécessité. On le saisit d’une main, on baisse l’extrémité qui lui sert de poignée, et on insinue l’autre un peu obliquement sur l’un ou l’autre côté de la tète pour la ramener ensuite sur l’occiput ou derrière la symphyse du pubis, on a soin de la diriger ou de lui préparer la voie avec un ou deux doigts de la seconde main qu’on introduit à l’entrée du vagin. On relève ensuite peu à peu l’extrémité qui est en dehors, en la portant tour à tour vers l’une et l’autre cuisse de la femme. Quand la portion recourbée du levier embrasse exactement la convexité de l’occiput, ou que le manche en est à peu près parallèle à l’horizon, on le saisit d’une main près du pubis , et on le presse en arrière vers le coccyx de la femme, pendant que de l’autre main on tire sur son extrémité qu’on baisse légèrement. Pour donner plus d’efficacité à ce mouvement combiné de

pression et de traction , on peut se contenter d’agir sur le revers de l’instrument avec le pouce de la main qui en embrasse le milieu , et porter en même temps l’extrémité des autres doigts sur le visage, pour repousser le menton vers la poitrine. Après que la tète a fait la bascule, si les contractions utérines ne peuvent l’expulser, on la saisit et on l’entraîne avec le forceps.

2° L’occiput vient-il à se renverser sur le dos , quand il regarde le sacrum, on lâche de le ramener à sa situation naturelle avec les doigts, et si l’on éprouve trop de résistance, il faut la surmonter avec le levier. On le tient alors d’une main, à peu près comme l’algalie, pour sonder par-dessus le ventre, mais en l’inclinant un peu moins vers l’hypogastre. On lui prépare la voie de quelques doigts ; on l’insinue devant le sacrum, et, à mesure qu’il pénètre , on en baisse insensiblement la poignée, qu’on porte alternativement de droite à gauche. Dès qu’on s’est assuré que l’instrument est bien placé, on en saisit le milieu d’une main auprès du périnée , et on tire de l’autre sur la poignée, qu’on relève peu à peu , jusqu’à ce que la tête soit redressée ou que l’occiput paraisse à la vulve.

3° Quand la tête, située diagonalement, se renverse sur le dos, et que l’occiput correspond à l’une des cavités colyloïdes , on s’efforce de la redresser avec la main, comme dans les positions précédentes; mais si le succès ne couronne pas cette entreprise, il faut avoir recours au levier, pour abaisser l’occiput et repousser le menton vers la poitrine. On peut aussi, à l’exemplo de Levret, se servir utilement de l’une des branches du forceps, mais de la branche mâle, si l’occiput regarde la cavité cotyloïde gauche, et de la femelle, s’il regarde la cavité cotyloïde droite. Toutefois, on se gardera de croire, avec ce dernier auteur, que, dans ces cas-là, l’épine ischiatique puisse s’enfoncer dans la suture sagittale. Quel que soit celui de ces deux instruments qu’on adopte, on le saisit comme nous l’avons

PRINCIPES

déjà dit , mais on le dirige un peu de côté vers le trou sous-pubien auquel répond l’occiput qu’on se propose d’abaisser. Du re^te , la manière de saisir le milieu de l’instrument pour l’appuyer contre la tête, et de tirer sur l’extrémité qui sert de poignée, est la même que ci-dessus. Après avoir ainsi corrigé celle position vicieuse , on abandonne l’accouchement aux efforts de la nature, ou bien on le termine avec le forceps, si on le juge nécessaire.

4° L’occiput renversé sur le dos est-il tourné vers l’une des échancrures ischiatiques, on y insinue le levier ou l’une des branches du forceps, dont on relève d’abord en haut l’extrémité qui sert de poignée , en l’inclinant plus ou moins vers l’aine opposée de la femme ; on redresse convenablement la tête , et on se conduit ensuite comme dans les autres cas.

BEMARQUES.

Nous venons de voir que l’occiput ne pouvait se renverser sur le dos, sans que la tête présentât le front au lieu du sommet ; donc, si ce renversement devient plus ccnsidèrable par l’effet des contractions utérines, on doit nécessairement s’attendre à rencontrer le visage de l’enfant dans la filière du bassin; cependant il s’arrête pour l’ordinaire au détroit supérieur , à moins que la tête ne soit très-petite ouïe bassin très-large.

Si elle est déjà engagée, lorsqu’on est obligé d’opérer et déterminer l’accouchement, on doit d’abord essayer d’en corriger la mauvaise position avec la main seule, en faisant descendre le verlex ou eu repoussant le visage. Si l’on ne peut y réussir, on se sert du levier, qu’on insinue sur le sommet jusqu’au-dessus de la fontanelle postérieure, pour accrocher et entraîner l’occipüt, suivant les procédés que nous avons déjà indiqués.

Mais cet instrument n’aurait pas le meme avantage, lorsque la tête, encore fixée au détroit supérieur, résiste

trop à la main qui essaie de la redresser, et lorsqu’il y a de l’impossibilité ou seulement du danger à retourner l’enfant. Le forceps mérite alors la préférence pour donner à la tète une position diagonale, et pour la faire descendre dans l’excavation où il y a plus d’espace, et où il est plus facile de faire remonter le visage et de ramener le sommet.

ARTICLE III

Du forceps.

L’histoire du forceps n’est guère plus curieuse ni pins intéressante que celle du levier. En parcourant les annales de l’art, on en trouverait, ce semble, quelques faibles vestiges dans les écrits des Arabes, ainsi que dans ceux de Jacques Ruff, qui vivait au milieu du seizième siècle. Mais ce n’était, dans ces temps reculés, qu'une tenaille armée de dents crochues, qui servait uniquement à écraser ou à démembrer la (été de l’enfant. On fixe aujourd’hui, d’une manière assez générale, l’origine de cet instrument, ou au moins le premier essai qu’on en fit pour extraire la tète, vers le commencement du dix-septième siècle. A partir de cette époque où il était encore grossier et informe , on le voit s’élever lentement et comme par degrés à ce haut point de perfection qui lui mérite, de nos jours, le premier rang dans les arsenaux de chirurgie. Qu’on cite, en effet, un autre instrument qui ait le glorieux privilège de sauver deux individus à la fois , sans nuire à l’un ni à l’autre !

Auquel des deux , de Chamberlayne en Angleterre, ou de Palfin en France, faut-il attribuer la découverte du forceps? C’est là une question peu importante quant au fond , et sur laquelle les opinions sont assez partagées. La vérité est qu’entre les mains de ses inventeurs cet instrument n’offrait, pour ainsi dire, que la réunion

iao

PRINCIPES

de deux grandes cuillères h sonpe.donl ils se servaient pour saisir et extraire la tète devenant, lors,,, elle él, .il descendue dans l'excavation du bassm. Et comment auraient-ils pu le porter alors jusqu au détroit supérieur , puisqu'il ..'avait pas assex de loueur , et qu'il ne présentait qu’une courbure sur le plat

Notre intention n’est pas de suivre ici le forceps dans

scs pro»rcs ou dans les divers changements qu il a reçus depuis son origine ; nous nous

à celle brillante époque s. rapprochée de notre siec^e, oii I evret et Smcllie oui perfectionné, cl, s il est permis Z s’exprimer ainsi, inventé de nouveau ce inslrum en Ces deux accoucheurs , qui tenaient le sceptre de chLun dans sa nation, ont ajouté une seconde courbure à la tenaille de Palfin, et lui ont donne cette forme èièganle qui, en la rendant pins salola.ro , en i ç.rconscrit moins l'usage. Laissons encore a d autres o so de discuter auquel de ces deux "^ux apparl.enl oloirc d’avoir le plus coopère a 1 un des plus beaux lefe-dwe de l’art, et contentons-nous de le considérer, ou plutôt do l’admirer tel quils nous o

triTe”oneps, comme l'indique assez l’êtymologieje ce mot est* aujourd’hui une espèce de pince composé de deux branches parfaitement semblables, excepte a Vendredi ^le leur jonction, oh l’une présen e un pivot mobile, et l’autre une mortaise destinée a

l’une contre 1 autre. Vtnnrhes une

On considère, dans chacune de ces branches,

partie antérieure ou courbée, qu’on appelle la cuillère , et une autre postérieure ou droite, qu’on nomme le manche ou la queue de l’instrument.

La cuillère, qui en forme à peu près le tiers de la longueur, est fenèlrèe ou percée à jour. On y remarque deux courbures, l’une ancienne sur le plat , l’autre nouvelle sur le bord ; elles ont chacune six lignes de profondeur. Autrefois il régnait aussi intérieurement, le long de chaque jumelle, une espèce de vive arête, qu’on croyait utile pour mieux accrocher la tête , mais qui, dans le fait, ne servait qu’à la meurtrir ou à la confondre ; aussi, enl’etTaçant, n’a-t-on supprimé qu’un inconvénient de plus.

La queue du forceps se termine par une espèce de crochet mousse , qui est d’une grande utilité pour tirer sur les aisselles, sur les aines et sur les jarrets de l’enfant, lorsqu’on ne peut saisir commodément ses parties avec les doigts ou avec le lacs. C’est pour le rendre encore plus propre à cet usage, qu’on ne lui donne aujourd’hui, d’après le conseil de Baudelocque, que la courbure d’un léger croissant arrondi dans sa longueur et terminé par un bouton olivaire.

Tel était donc le forceps de Levret, ou des Français, que tant de gens de l’art, plus séduits par le désir d’innover que par l’amour du vrai , ont encore essayé de perfectionner. Péan.avait proposé de l’allonger de deux pouces, pour le rendre plus utile en certains cas ; et le professeur Antoine Dubois y a fait ajouter depuis deux crochets aigus saus lui ôter les crochets mousses, afin de réunir en un senl tous les instruments nécessaires à l’accoucheur. Si l’on en excepte ces deux changements, ainsi que la suppression du filet intérieur, et la nouvelle forme des crochets mousses, que les praticiens judicieux ne peuvent désapprouver, tous les autres, soit par rapport à l’augmentation ou à la diminution des courbures, soit par rapport à la forme des branches et à la manière de les assembler , paraîtront , aux yeux de tout

PRINCIPES

homme impartial, moins des corrections ingénieuses que des défauts essentiels, qui rendent cet instrument plus compliqué, sans en augmenter les avantages.

L’ignorance et la prévention, cl que peut-il y avoir de sacré pour elles ! n’ont pas manqué de déclamer contre le forceps. On a dit qu’il était moins fécond en ressources qu’en inconvénients, et qu’il immolait plus de victimes qu’il n’en sauvait -.genre de reproche qu’on pourrait diriger contre tout autre instrument de chirurgie, fût-il même le plus salutaire; car si l’abus peut servir de prétexte pour accuser et proscrire, de quoi n’a-t-on pas abusé et n’abuse-l-on pas encore tous les jours? Mais les accoucheurs instruits et de bonne foi sont loin d’être aussi sévères. Ils regardent, au contraire, le forceps comme une des découvertes qui ont le plus contribué à perfectionner et à honorer l’art dans les siècles modernes. A la vérité, ils ne croient pas qu’il puisse être d’un usage universel, ni qu’on doive l’appliquer d’une manière arbitraire. Ils lui assignent certaines bornes qu’il ne peut franchir sans être dangereux , même mortel, et ils établissent des règles dont on ne peut s’écarter sans augmenter les obstacles qui s’opposent à l’accouchement.

D’abord on ne peut appliquer le forceps que sur la tête de l’enfant, conformém’enl à l’intention des gens de l’art qui l’ont inventé ou perfectionné ; et ne suffit-il pas de jeter un coup d’œil sur ses deux courbures, pour juger qu’elles ne sont propres qu’à saisir ou embrasser cette partie, depuis l’occiput jusqu’au menton, en passant sur les régions temporales? C’est donc par une extension abusive qu’on a proposé d’employer aussi cet instrument pour dégager.les fesses, trop avancées ou trop étroitement serrées dans le bassin. Qui ne voit , en effet, qu’alors l’extrémité de la pince fixée sur l’abdomen ou sur la poitrine comprimerait trop ces cavités, contondrait le foie très-volumineux à l’époque de la naissance, et enfoncerait quelques-unes des côtes? Que

deviendrait donc alors la vie de l’enfant , qu’on a tant d'intérêt à conserver? 11 n’y aurait que la mort de ce dernier, si Ton pouvait en acquérir la certitude, qui pourrait justifier l’application du forceps , pour dégager les fesses , quand on ne peut les extraire avec la main. Encore les crochets mousseset légèrement recourbésqui terminent les branches de cet instrument, offriraientils alors un moyen beaucoup plus doux, plus simple et plus sûr que lescuillères. Qu’on cesse donc d’alléguer les cas, toujours très-rares, où le forceps, appliqué sur les fesses de l’enfant, en a opéré l’extraction sans lui donner la mort. De telles exceptions suffiraient-elles pour imprimer la force d’une loi générale à un procédé aussi essentiellement dangereux?

Mais le forceps ne convient pas seulement, comme on l’avait imaginé dans les premiers temps , pour extraire la tête lorsqu’elle se présente la première et qu’elle est arrêtée au passage ou au détroit inférieur ; il offre aussi de grandes ressources lorsqu’elle ne peut franchir l’entrée du bassin, lorsqu’elle est retenue dans l’excavation après la sortie du tronc, enfin lorsqu’elle est enclavée et dans l’impossibilité d’avancer par les contractions de la matrice, ou de rouler sur son axe par les efforts de la main : trois circonstances où les succès de cet instrument sont dus à l’augmentation de sa longueur et à sa nouvelle courbure.

On a cru pendant longtemps , et beaucoup de praticiens sont encore dans cette idée, que le forceps ne pouvait comprimer la tête d’une bosse pariétale à l’autre sans la forcer de s’allonger de l’occiput au menton ; mais il n’y a rien de si facile que de prouver combien cetle opinion est mal fondée. Que la tête , par exemple , soit enclavée au détroit supérieur, de manière que l’occiput et le front soient dans un contact immédiat avec le pubis et le sacrum ; d’après cette supposition , il est hors de doute que l’allongement ne peut avoir lieu dans le sens du diamètre occipilo-frontal , puisque les os du

PRINCIPES

bassin offrent une résistance insurmontable. Si le crâne s’allonge donc alors, ce ne peut être que de la base au sommet, régions qui ne touchent point les os du bassin ; mais l’intervalle des branches est si resserré vers l’entablement, que cet effet doit être peu remarquable ou presque insensible, quelles que soient la disposition de la tête et la force qui la comprime.

Le forceps, dira-t-on, imite la nature qui parvient souvent à pousser des têtçs d’un volume ordinaire à travers des bassins dont l’enlrèe est resserrée. Mais le vice d’un tel raisonnement ne doit-il pas sauter aux yeux, et choquer les praticiens les moins instruits et les moins expérimentés? On ne peut certainement disconvenir qu’on n’ait vu naître des enfants dont la tête avait plus de six pouces et demi, même sept et près de huit pouces de long, depuis le menton jusqu’à la cime de la tumeur formée sur le cuir chevelu au-devant de la fontanelle postérieure , tandis que l’épaisseur n’en était que de deux pouces- et demi , et deux pouces trois quarts, jusqu’à trois pouces entre les deux bosses pariétales. II fallait donc alors que ces têtes, en se rétrécissant dans un sens, se fussent allongées proportionnèment dans l’autre, pour se mouler à la filière du bassin. Or, en admettant que tous ces enfants aient joui de la vie après leur naissance, ce qui est bien éloigné de la vérité, doit-on conclure de là que le forceps produit le même résultat, et diminue le volume de la tête de six lignes et même davantage , sans nuire à l’enfant? De bonne foi, peut-on établir de l’analogie entre un instrument qui agit d’une manière brusque, violente, souvent trop précipitée, et la nature, dont l’action est douce, lente et toujours modérée? Qu’on consulte l’observation, et qu’on prononce.

Une autre erreur, qui a peut-être donné naissance à la précédente , est que la réduction de la tête par le forceps doit s’évaluer d’après la force qu’on emploie pour la comprimer , d'après l’écartement des crochets

qui terminent l’instrument au dehors, et d’après l’étendue que ceux-ci parcourent pour se rapprocher et se mettre en contact. Mais ici les faits parlent et prouvent évidemment le contraire. Baudelocque s’est procuré huit tètes d’enfants morts à l’instant de leur naissance, et dont l’épaisseur variait depuis trois pouces et demi jusqu’à quatre pouces, il les a comprimées avec trois forceps de la meilleure trempe, et en employant la force nécessaire pour mettre en contact les extrémités postérieures de ces instruments ; mais qu’a-t-il observé? précisément tout le contraire de ce qu’on s’était persuadé. Ces tètes , comprimées d’une protubérance pariétale à l’autre , n’ont pu être réduites que de deux, trois ou quatre lignes, quoique les cuillères de l’un des forceps eussent été faussées et eussent perdu quatre lignes de leur courbure. Ces mêmes têtes, comprimées de l’occiput au front, ont offert une réduction de six à huit lignes ; mais alors les téguments qui correspondaient à la fontanelle antérieure se sont rompus, et le cerveau s’est échappé en grumeaux. Ce qu’il y a de plus remarquable dans ces expériences, c’est que la tête ne s’est presque point allongée , quand elle était comprimée latéralement , ni élargie , quand elle était comprimée du front à l’occiput. Faudra-t-il donc penser encore que le forceps ne peut comprimer la tête, dans une direction quelconque, sans la forcer de s’allonger dans l’autre? Faudra-t-il croire que la capacité du crâne reste toujours la même, quelle que soit la forme qu’on lui donne? Pour infirmer le résultat vraiment péremptoire de ces expériences , on pourrait objecter qu’on aurait obtenu une plus grande réduction, si elles avaient été faites sur des têtes plus volumineuses. Mais le praticien déjà cité a comprimé une tête de quatre pouces deux lignes d’une bosse pariétale à l’autre, et n’a pu obtenir qu’une réduction de deux lignes , même en faussant l’instrument dont il s’est servi , et en l’ouvrant d’un pouce à l’extrémité des cuillères. D’ailleurs, à quoi ser-

PRINCIPES

virait l’augmentation de volume de la tête, si elle n'était en même temps très-molle, et telle qu’on l’observe dans l’hydrocéphale? la compression n’en deviendrait 'alors que plus dangereuse pour l’enfant , puisqu’elle diminuerait la capacité du crâne et agirait sur le cerveau.

Le bassin vicié, ajouleront les partisans outrés du forceps, est un cercle osseux qui presse sur les cuillères de l’instrument, comme l’anneau qui serre les mâchoires de certaines tenailles contre les corps qu’elles saisissent. Mais, en accordant la justesse de celte compas paraison , on ne peut se dissimuler que la rèaeti-on de l’instrument eontre les parties de la femme ne soit égale à la pression qu’il exerce sur la tète de l’enfant. Donc, on doit nécessairement s’attendre à des désordres, d’autant plus fâcheux, que le bassin sera plus resserré, et qu’on emploiera plus de force pour extraire la tète.

Que conclure de toutes ces expériences? que la réduction de la tôle par le forceps n’est point semblable à celle qui est l’effet de l’accouchement naturel ; qu’elle est en général bien moindre qu’on ne pense, et qu’il est impossible de la déterminer d'une manière exacte et précise ; car il serait nécessaire, pour cela, de mesurer le diamètre de la tète avant et après la compression, ce qui est impraticable. Ou doit donc s’attendre à une infinité de variétés relatives à la solidité et au volume du crâne, aux vices du bassin, à la forme, aux dimensions et à la trempe de l’instrument, à la manière dont on l’applique et à la force nécessaire pour surmonter l’obstacle qui s’oppose à l’accouchement. Mais peut-on fixer le terme au delà duquel la réduction de la tète porterait atteinte à la vie de l’enfant? Quoiqu'on n’ait là-dessus que des données générales et fort incertaines, on peut néanmoins, sinon assurer, du moins fortement présumer qu’une réduction de deux jusqu’à quatre lignes, n’est point nuisible. Toutefois, on aurait tort de croire qu’on pourrait la porter sans danger jusqu’à six

lignes, un pouce, cl même un pouce et un quart. Les praticiens qui adoptent celte opinion ne peuvent citer aucun fait pour l’appuyer, et il est vraisemblable qu’ils s’en sont laissé imposer par le rapprochement extérieur des branches, auquel oq, ne doit accorder aucune confiance.

Ainsi, de deux choses l’une : ou le forceps est considéré cqjnme un moyen de sauver l’enfant, ou simplement comme un moyen d’extraire la tête, quand il est privé de la vie. Dans le premier cas , il n’est jamais plus salutaire que lorsque le bassin de la femme est bien conformé, et qu’il s’agit uniquement de suppléer aux forces impuissantes de la nature, ou de prévenir les suites de quelque accident, sans être obligé d’opérer la réduction de la tête. Il cesse, au contraire, d’être aussi avantageux, dès qu’il y a de la disproportion entre la tête et la filière qu’elle doit traverser ; en sorte que les praticiens le regardent comme très-dangereux, lorsque le bassin n’a que trois pouces du pubis au sacrum, et comme mortel, lorsqu’il n’a que trois poucès moins quelques lignes. Dans le second cas, c’est-à-dire lorsque l’enfant est déjà mort, il ne convient pas, même pour extraire la tête , lorsque le bassin n’a que deux pouces et demi. Car alors il faudrait réduire le crâne , nonseulement dans le casque osseux, ou d’une bosse pariétale à l’autre, mais encore dans sa base, ou d’un temporal à l’autre; ce qui est très-difficile, pour ne pas dire impossible.

Passons maintenant à l’examen des règles qui doivent diriger l’application du forceps dans les cas où il est nécessaire pour en assurer le succès, oir pour le rendre le moins dangereux qu’il est possible.

PRINCIPES

SECTION PREMIÈRE

De l’application du forceps , lorsque la tête est descendue dans l’excavation du bassin.

Lorsque la tête, déjà engagée dans l’excavalion du bassin, n’a plus à franchir que le détroit inférieur et la vulve, les règles auxquelles l’application du forceps est subordonnée sont relatives à l’enfant , à la femme et à la manière d’opérer.

1° 11 est bien essentiel de s’assurer, parle toucher, du volume et de la position de la tête. Sans cette connaissance préliminaire , comment pourrait-on calculer les difficultés qui sc présentent, le degré de force nécessaire pour les surmonter, et le danger que court l’enfant de perdre la vie pendant l’opération ? Comment saurait-on à quels points du bassin répondent les parties latérales de la tète, sur lesquelles il faut toujours appliquer les branches de l’instrument ?

Que l’accoucheur touche donc la femme aussitôt que la tête est dans l’excavation du bassin; car, pour peu qu’il diffère, il donne au cuir chevelu le temps de s’engorger et de s’opposer aux recherches convenables. Dès-lors il est difficile, même impossible, de distinguer la partie qui se présente, et la situation qu’elle prend ; les sutures et les fontanelles ne sont plus sensibles; on n’agit plus qu’au hasard, et on risque de compromettre le salut d’un enfant qu’on eut indubitablement sauvé. Dans ce cas-là, le moindre danger que l’on craint doit toujours déterminer à ondoyer la tête, en y conduisant de l’eau au moyen d’une seringue.

2° Que la femme soit située comme pour l’accouchement manuel, c’est-à-dire, à la renverse, sur l’extrémité de son lit, de manière que les fesses débordent un peu. Celle situation est la seule commode pour la femme et pour l’opérateur ; elle mérite donc la préférence sur

UE L’AllT UES ACCOUCHEMENTS.

toute autro, lorsqu’il est nécessaire d’employer beaucoup de force pour extraire la tête ou seulement pour en changer la position. Mais dans les circonstances où celle-ci occupe entièrement le fond du bassin, et où elle a déjà exécuté le mouvement de rotation, s’il ne s’agit que de suppléer aux forces impuissantes de la nature, ou de prévenir les suites de quelque accident, tel qu’une hémorrhagie, des convulsions , etc., on peul'terminer l'accouchement, quoique la femme reste sur le petit lit ordinaire, pourvu qu’elle ait seulement les fesses un peu élevées, les cuisses et les jambes fléchies.

3° Avant d’appliquer le forceps, il faut que le col de la matrice ail la souplesse nécessaire , et que l’orifice en soit assez dilaté pour laisser passer la tête ; il en est de même du vagin et de la vulve : car, si toutes ces parties n’étaient pas convenablement disposées, on aurait tort d’y introduire l’instrument; les tentatives qu’on ferait pour cela seraient inutiles; on causerait des contusions, des déchirures et un délabrement épouvantable.

4° Le moment de l’opération arrivé, l’accoucheur chauffe un peu le forceps et en sépare les branches , dont il enduit les cuillères avec le beurre ou la pommade qui sert à oindre ses mains. Il insinue ensuite les deux branches séparément, en commençant toujours par la branche à pivot, à moins que l’occiput ne réponde à la partie latérale gauche du bassin; dans ce dernier cas il est plus avantageux d’introduire la branche à mortaise la première, comme il est facile de s’en convaincre sur le mannequin.

5° Qu’on n’introduise jamais lesbranches de l’instrument sans leur avoir préparé la voie du bout de quelques doigts insinués entre la tête et le bord de l’orifice ; avec celte précaution, on est toujours sur de porter les cuillères sur les parties de la tète qu’elles doiveril embrasser, et de ne jamais pincer la matrice. Mais comment éviter ce dernier inconvénient , lorsque la tête a

PRINCIPES

déjà franchi le col de ce viscère cl qu’elle occupe entièrement le vagin? Il faut alors que l’accoucheur ait soin de tenir l’extrémité de chaque cuillère appliquée le plus exactement possible sur la tète, afin de les faire glisser sous le cercle du col, au lieu de les diriger contre le cul-de-sac que forme l’union de la matrice avec le vagin.

6° Le grand art d’appliquer le forceps sans nuire à la mère ni à l’enfant consiste à introduire chaque branche, de manière que l’ancienne courbure de cuillère corresponde à la convexité de la tète et à la concavité du bassin. Pour cela, on incline l’extrémité qui sert de manche vers l’aine opposée au côté où est l’extrémité qu’on insinue, et, à mesure que celui-ci pénètre, on abaisse et on ramène l’autre vers la ligne médiane qui répond à la symphyse du pubis.

7° Qu’on ne procède jamais avec force ni violence pour introduire les branches, mais toujours avec douceur et d’une manière lente, afin de ménager les parties de la mère et de l’enfant. Se prèsenle-l-il quelque obstacle qui empêche les cuillères de pénétrer à la hauteur convenable, on s’arrête, on examine et on avise aux moyens de le surmonter. Tantôt ce sont les rides ou replis du cuir chevelu, dont on se débarrasse en variant un peu la direction de l’instrument; tantôt ce sont les cuillères qu’on appuie avec trop de force contre la tête ou contre les parois du bassin : difficulté qu’on fait disparaître aussi , en levant ou en abaissant l’extrémité postérieure du forceps, en l’inclinant vers l’une ou l’autre cuisse, en un mot, en mettant les courbures des cuillères dans le rapport le plus convenable avec celles des parties entre lesquelles on les fait glisser. Tous ces détails, peut-être unpeu minutieux, se conçoiventmieux qu’ils ne s’expliquent, et prouvent certainement la nécessité d’acquérir celte grande habitude que tous les maîtres de l’art ont soin de recommander, et à laquelle rien ne saurait suppléer dans la pratique.

8° Le forceps, pour extraire la tète avec facilité, doit la saisir dans sa plus grande longueur, c’est-à-dire do l’occiput au menton. S’il la prenait de l’occiput au front, il lui imprimerait nécessairement une marche peu conforme au mécanisme de l’accouchement naturel, dans lequel elle présente ses plus petites dimensions aux plus grandes du bassin. Il suit de là que, si l’occipulétait renversé sur le dos, de manière que l’enfant présentât le visage, il faudrait, avant d’appliquer le forceps, redresser la tête avec la main ou avec le levier. Il ne serait pas moins indispensable de la ramener à sa situation naturelle , si elle présentait la nuque ou l’une des régions temporales; car, encore une fois, le forceps ne peut être appliqué d’une manière convenable que lorsque l'occiput ou la fontanelle postérieure répond au centre de l’excavation.

9° Pour peu qu’on examine la forme et les courbures du forceps, on voitque les cuillères ne peuvent embrasser que les parties latérales de la tête. Or, il s’en faut bien que celles-ci prennent constamment la même position à l’égard du bassin. Elles peuvent répondre , soit aux deux fosses iliaques, soit au pubis et au sacrum, soit enfin à quelques points intermédiaires, tels que l’une des cavités cotyloïdes et l’échancrure ischiatique opposée. 11 serait donc absurde d’adopter la méthode de Levret et de la plupart des accoucheurs modernes , qui conseillent de ne jamais appliquer les branches du forceps que sur les côtés du bassin , sans avoir égard à la situation de la tête. En suivant un précepte aussi général, ne risquerait-on pas d’embrasser l’occiput elle visage, ou l’un des côtés du front et le côté de l’occiput qui lui est diagonalement opposé? On ne saisirait donc plus les parties latérales de la tête, ce qui est néanmoins d’une absolue nécessité pour le succès de l’opération.

10° Quand le forceps a bien saisi la tête, il faut en serrer les branches avec plus ou moins de force, suivant les difficultés qui se présentent. Le bassin csl-il

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PRINCIPES

bien conformé, il ne s’agit que d’cmpêchcr les cuillères de lâcher prise, ce qui exige seulement une médiocre ou légère pression. Mais s’il existe un défaut de proportion ou de largeur au détroit inférieur, il est nécessaire de serrer la tète plus étroitement. Comme elle doit nécessairement diminuer de volume, au moins dans le sens de sa largeur, pour passer entre les deux tubérosités isebiatiques , on conçoit que l’instrument pourrait la laisser échapper, si l’on n’avait la précaution d’en rapprocher extérieurement les branches l’une contre l’autre. On recommande même alors de les envelopper d’une serviette roulée, afin de les fixer dans cet état et de les tenir avec plus de fermeté.

11° Pour extraire la tête avec le forceps, il faut que les tractions soient parallèles à l’axe du détroit inférieur, conformément au mécanisme de l’accouchement naturel, qu’on ne doit jamais perdre de vue. Mais est-il toujours nécessaire de tirer en ligne droite, ou bien doit-on faire exécuter à l’extrémité externe du forceps de grands mouvements de rotation, ainsi que de célèbres praticiens l’ont recommandé, pour dérider le vagin? Le premier de ces procédés serait insuffisant pour vaincre les difficultés qu’opposerait l’engorgement ou la rigidité de ce canal, et le second pourrait meurtrir ou conlondre les parties génitales externes de la femme. Qu’on suive donc un juste milieu entre ces deux extrêmes , et qu’on tire sur les branches de l’instrument , en les inclinant un peu vers l’une et l’autre cuisse.

12° Enfin, à mesure que la tête approche du détroit inférieur et de la vulve, on doit lui faire exécuter le mouvement de flexion en arrière, en relevant peu à peu le forceps vers le mont deVénus, ou en l’abaissant vers le fondement, selon que le visage correspond au sacrum ou au pubis. Le périnée commence-t-il à se détendre, on a soin de le soutenir d’une main, sans quoi la déchirure en est inévitable. Pour dégager les branches de l’instrument, on attend que les protubérances pariétales

aïeul franchi le détroit, à moins que la femme n’ait assez de force pour expulser la lèle après qu’elle a été seulement ébranlée, et lorsqu’elle commence de paraître à la vulve : or, dans ces circonstances, qui sont infiniment rares , ne vaudrait-il pas encore mieux continuer de l’extraire, puisque le forceps, conduit par une main habile et exercée, peut imiter la marche lente de l'accouchement naturel, qu’il faut toujours se proposer pour modèle quand on opère?

Mais des préceptes aussi généraux doivent nécessairement éprouver quelques modifications , relativement aux positions que la tête peut prendre dans l’excavation du bassin. C’est ce que nous allons examiner.

Première position.

Application du forceps, lorsque la tête occupe le fond du bassin, l’occiput répondant au pubis, et le front à la concavité du sacrum.

Celte position est la plus simple de toutes celles qui nécessitent l’emploi du forceps ; elle est pour ainsi dire l’élément auquel il faut réduire les autres. Ce n’est donc pas sans raison qu’on l’a placée au premier rang, puisqu'il est toujours naturel de procéder du simple au composé.

Quand la tète est aussi avancée , il peut arriver que la femme tombe dans l’épuisement; que les douleurs se ralenlissent ou cessent tout à fait; qu’une hémorrhagie, la syncope ou des convulsions se déclarent; enfin, que la tête elle-même ne puisse franchir commodément le détroit inférieur , à cause d’une légère étroitesse, soit du pubis au sacrum , soit d’une tubérosité ischiatique à l’autre. Telles sont les circonstances où le forceps, méthodiquement appliqué, produit pour ainsi dire des merveilles, en sauvant la mère et l’enfant.

Tout étant bien disposé, les parties génitales assez dilatées, et la femme convenablement située, l’accou-

PRINCIPES

chcur saisit de la* main gauche la branche à pivot par son milieu , à peu près comme une plume à écrire ; il en tourne la nouvelle courbure vers le pubis, et en incline l’extrémité en forme de crochet vers l’aine droite de la femme; il insinue ensuite la cuillère sur le côté gauche du bassin, où quelques doigts de la main droite l’empêchent de pincer le bord correspondant de la matrice. Dès qu’elle a dépassé les doigts qui lui ont préparé la voie , le pouce de la main droite soutient la branche contre la tète, et la main gauche en saisit l’extrémité en forme de crochet. On éloigne peu à peu celle-ci de l’aine droite , et on l’abaisse graduellement à mesure qu’on l’enfonce, jusqu’à ce qu’elle soit vis-àvis de la symphyse du pubis, et parallèle à l’axe du détroit inférieur.

On est certain que celte branche est bien placée , et que l’extrémité de la cuillère s’applique aux environs de la mâchoire inférieure ou près des joues , lorsqu’on l’a enfoncée à la profondeur de quatre à cinq pouces, lorsqu’elle vacille peu, et lorsque, en tirant en ligne droite sur l’extrémité qui est en dehors, on éprouve une légère résistance ; on la confie donc alors à un aide intelligent qui doit la maintenir dans la même situation , pendant qu’on applique la branche à mortaise.

L’accoucheur saisit celle-ci de la maiu droite , et lui prépare la voie de quelques doigts de la main gauche, pour l’insinuer ensuite sur le côté droit du bassin ; il en incline l’extrémité crochue vers l’aine gauche de la femme , d’ou il l’cloigne insensiblement à mesure que l’autre extrémité pénètre, jusqu’à ce que la mortaise arrive vis-à-vis du pivot qu’elle doit recevoir, et qui s’y fixe en faisant un demi-tour. On trouve quelquefois de la difficulté à unir les deux branches, soit que la première se soit dérangée, soit que la seconde ail»ètè mal introduite. Il faut alors replacer l’une, et corriger la marche défectueuse de l’autre; mais la pratique apprend mieux que la théorie ce qu’il faut faire en pareil cas.

Après avoir ainsi appliqué le forceps, on le saisit des deux mains, dont la gauche est placée vers les parties génitales delà femme, et la droite à l’extrémité où sont les crochets. On tire à soi, et on incline légèrement celte extrémité à droite et à gauche, en évitant néanmoins de froisser les grandes lèvres avec le dos des cuillères. Si la femme éprouve encore des douleurs, on en profite, ou, pour mieux dire, on seconde les efforts de la nature en tirant sur l'instrument; mais on s’arrête dès qu’elles cessent , et on ne s’oppose point aux mouvements de la tète qui rétrograde dans le bassin, à moins que des accidents graves n’exigent la prompte terminaison de l’accouchement. Ce cas-là excepté, on attend, pour recommencer les tractions, que les douleurs se réveillent, et on continue ainsi à tirer et à repousser lentement, jusqu’eà ce que la tête commence à distendre le périnée; on soutient alors celui-ci d’une main, et on continue de tirer de l’autre avec lenteur, en relevant le bout de l’instrument vers le ventre de la femme , pour imprimer à la tête l’impulsion qu’elle suit dans l’accouchement naturel.

Seconde position.

De l’application du forceps, lorsque la tête occupe le fond du bassin, l’occiput répondant au sacrum, et le front au pubis.

Dans celte position, outre les circonstances accidentelles qui peuvent survenir, la difficulté que la femme éprouve presque toujours à se délivrer seule, et le danger d’un trop long et trop pénible travail , suffiraient peut-être pour rendre le forceps plus souvent nécessaire qu’on ne pense.

Quanta l’application de cet instrument, elle est absolument la même que dans la position précédente. On en insinue les deux branches sur les parties latérales du bassin, leur nouvelle courbure en dessus ou vers la

PRINCIPES

visage de l’enfant, et non en dessous ou vers l’occiput, comme le conseillaient Levrct elSmellie; on les enfonce à la hauteur de quatre à cinq pouces, et on en tient l'extrémité externe un peu moins élevée , pour mieux embrasser la tète dans le sens de sa longueur, ou de l’occiput au menton.

On saisit ensuite le forceps, et on extrait la tête de la même manière, en y mettant seulement un peu plus de lenteur, afin de surmonter les difficultés, qui sont en général plus grandes , et afin de ménager davantage la vulve et le périnée, qui sont exposés à une distension plus considérable.

Comme dans l’accouchement naturel , où le visage vient en dessus, l’occiput se renverse sur le périnée de la femme, il faut aussi lui imprimer ce mouvement avec le forceps. Il est donc bien essentiel d’empêcher que le visage ne s’échappe trop promptement de dessous le pubis, ou avant que l’occiput soit descendu assez bas. Mais dès que la nuque parait à la vulve , il faut avoir soin d’abaisser peu à peu l’instrument vers le coccyx, en soutenant la tête du bord radial d’une main, sur lequel on fait rouler l’occiput, comme une roue autour de son essieu.

Troisième position.

De l’application du forceps, lorsque la tête se présente diagonalement, l’occiput répondant au trou ovalaire gauche, et le front à l’échancrure ischialique droite.

Suivant le mécanisme de l’accouchement naturel , la

tête, parvenue dans l’excavation du bassin, doit exècù- I * ter un mouvement de rotation, et prendre l’une des po- 1 p sitions précédentes, à moins que l’aplatissement du sa- n a, crum ne la force de sortir diagonalement , ou comme j elle s’était engagée au détroit supérieur.

Il suit de là que, lorsque celte situation diagonale | .

retanlc trop l'accouchement , malgré les efforts do la nature, il faut tâcher de la corriger, en faisant rouler la tète avec la maiui et si l’on ne peut en venir à bout de cette manière, il faut avoir recours au forceps.

Mais on se gardera bien d’en placer les branches sur les parties latérales du bassin, comme certains accoucheurs le recommandent et le pratiquent eux-mêmes ; car on n’embrasserait point alors les parties latérales de la tête, et on serait par conséquent en opposition avec les principes que nous avons déjà établis.

Dans celte position , la tempe droite de l’enfant répond au trou ovalaire droit de la mère, et la tempe gauche à l’échancrure ischialique opposée. C’est donc vers ces deux points du bassin qu’il faut introduire les branches du forceps ; et comme la nouvelle courbure, après la rotation de la tête , doit nécessairement regarder le pubis , il est clair que la branche à mortaise doit être placée en dessus et à droite , et l’autre en dessous et à gauche.

Pour plus de facilité,. on insinue d’abord la première de la main droite, vers le trou ovalaire droit, à la hauteur de quatre pouces environ, en lui préparant la voie de quelques doigts de l’autre, et en inclinant un peu moins son extrémité externe vers l’aine gauche que dans les positions précédentes. On abaisse ensuite celte même extrémité, à mesure que la cuillère pénètre sur la région pariétale, et on l’incline vers la cuisse gauche de la femme, pour la rendre parallèle à la direction diagonale de la tête. ’ .

On insinue ensuite la branche à pivot avec le même soin vers l’échancrure ischialique gauche, en lui faisant croiser légèrement le devant du sacrum , et en la rapprochant peu à peu de la branche à mortaise, qu’un aide intelligent maintient dans la même situation.

Les deux branches étajit assemblées , au moyen du pivot, et la tète plus ou moins serrée, on place la main . gauche au-dessus do l’instrument contre le pubis de la

PRINCIPES

femme, et la droite à son extrémité. On imprime alors à celle-ci un mouvement de rotation et de circonduclion, pour lui faire décrire un arc dont la convexité répond à l’aine gauche, et pour faire rouler en même temps la tête dans le bassin. L’occiput est censé ramené à sa première position, par rapport au détroit inférieur, lorsque le pivot est directement en dessus et regarde la symphyse du pubis. Il ne s’agit donc plus que de terminer l’accouchement suivant la méthode que nous avons déjà décrite.

Il est quelquefois difficile, même impossible, de faire rouler la tête dans l’excavation, soit parce que l’occiput s’est un peu renversé sur le dos , soit parce le sacrum ne présente point assez de courbure. Dans le premier cas, il faut essayer de redresser la tête avec la main ou le levier avant d’appliquer le forceps ; dans le second, si l’on ne peut la ramener à la position occipito-pubienne, on lui fait franchir diagonalement le détroit inférieur, dont l'évasement est presque toujours en raison inverse de l’étroitesse de. l’excavation. D’ailleurs, que d’enfants ne voit-on pas naître sans que la tète ait exécuté le mouvement de rotation! Dans une circonstance semblable , à peine eûmes-nous appliqué le forceps, que la femme, sans nous donner le temps de songer au mouvement de rotation de la tête et de l’instrument, accoucha, dans un clin d’œil. Nous fûmes assez étonné d’un succès aussi inespéré ; mais nous le fûmes beaucoup moins que deux accoucheurs qui tourmentaient la femme depuis cinq ou six heures , et qui, malgré plusieurs tentatives inutiles, s’obstinaient à vouloir placer les deux branches du forceps sur les parties latérales du bassin, quoique la tête fût dans une position oblique et presque transversale.

* Quatrième position.

De l’application du forceps, lorsque la tête se présente diago-

naleuient, l’occiput répondant au trou ovalaire droit , et le •front à l’échancrure ischiatique gauche.

Cette position est semblable à la précédente ; la région temporale gauche répond au trou ovalaire gauche, et la région temporale droite à l’échancrure ischiatique opposée du bassin. C’est donc vers ces deux points qu’il faut diriger les branches du forceps pour saisir convenablement la tête.

On introduit d’abord la branche à pivot qu’on saisit delà main gauche, et à laquelle on prépare la voie de quelques doigts delà main droite. On la fait glisser sous le trou Ovalaire gauche, et on l’abaisse insensiblement vers la cuisse droite de la femme, jusqu’à ce qu’elle soit parallèle à la direction diagonale de la tête. On insinue ensuite, avec la même précaution, la branche à mortaise vers l’échancrure ischiatique droite , et on la rapproche peu à peu de la première, qu’on a confiée à un aide intelligent.

Celte seconde branche doit passer entre celle qui est déjà placée et la cuisse droite de la femme; ce qui présente quelque difficulté. Pour l’éviter, on peut commencer par la branche à mortaise, ou se servir d’un autre forceps dont la branche à pivot serait à gauche.

Les deux branches réunies et assujèties, on saisit l’instrument de la main droite, placée en dessus vers le pubis de la femme, et de la gauche à son extrémité. On fait rouler la tête dans l’excavation; on ramène l’occiput sous le pubis, eLon l’extrait comme à l’ordinaire.

REMARQUE

Lorsque la tète se présente diagonalement au détroit inférieur, ce n’est pas toujours l’occiput qui répond à l’un des trous ovalaires ; c’est aussi quelquefois le fropt qui est situé en devant ; de là deux positions diagonales opposées aux deux précédentes. Mais, comme alors la situation de la tète est toujours la même, et que le rapport de ses dimensions avec celles du bassin n’éprouve aucun changement, il est évident que le forceps doit être appliqué suivant les mêmes principes. 11 y aura seulement celte différence, que par le mouvement de rotation l’occiput sera ramené vers le milieu de sacrum, tandis^que le front ou le visage se placera sous l’arcade du pubis. Il faudra donc achever d’extraire la tête, comme si on l’avait saisie avec le forceps, le wsage en dessus ou vers le pubis, et ne pas oublier de ni fléchir en arrière lorsqu’elle franchira la vulve.

Il peut arriver aussi , ce qui est néanmois très-rare, que la tête de l’enfant se présente en travers au détroit inférieur, et se dirige exactement d’une tubérosité ischiatique à l’autre. L’application du forceps, dans ce cas-là , est encore la même que dans les positions dia- ' gonales ; à cela près, qu’au lieu d’en placer les branches sous les trous ovalaires et vers les échancrures ischiatiques opposées, il faudra en insinuer une sous le pubis, et l’autre au-devant du sacrum.

Ainsi donc l’occiput rèpond-il au côté gauche du bassin , on introduit d’abord la branche à mortaise sur l’oreille droite, qui est sous le pubis, et la branche à pivot sur l’oreille gauche, qui est dans la concavité du sacrum; on tourne la nouvelle courbure des cuillères à gauche, et à mesure qu’elles pénètrent, on en incline l’extrémité externe vers la cuisse gauche de la femme ; on fait entrer le pivot dans la mortaise; on assujètit l’instrument ,* et -on fait exécuter à la tôle le mouve-

ment Je rotation, pour en ramener l’occiput sous le pubis.

L’occiput, au contraire, répond-il au côté droit du bassin, la branche à pivot est introduite la première sous le pubis ou est l’oreille gauche , et la branche à mortaise dans la concavité du sacrum où est l’oreille droite. On se conduit ensuite d’après les mêmes principes, pour assujètir l’instrument, pour taire rouler la tête, et pour l’extraire.

SECTION II

De l’application du forceps, lorsque Ig, télé est encore au détroit supérieur.

Ce un fut nommé Pudecomb qui , le premier, vers le milieu du dix-huitième siècle, eut la hardiesse d’aller chercher la tête avec le forceps, quoiqu’elle fût encore au détroit supérieur. Enhardi par cet exemple, Smel’lie résolut de l’imiter et de le réduire en pratique , nonseulement lorsque la tête est mobile, mais encore enclavée à l’entrée du bassin. Il parait même que ce fut à celte époque et pour cet objet qu’il allongea l’instrument, et le courba sur le bord : double modification qui permet de l’introduire jusque dans le grand bassin , et de lui donner une direction parallèle à l’axe du détroit abdominal, sans froisser les parties génitales de la mère, ni les parties charnues qui tapissent le bassin.

Le précepte de Smellie, malgré les contradictions de Saxlroph, de Plenck et d’Herbiniaux, n’en a pas moins été adopté par les accoucheurs modernes les plus distingués. Un de ces derniers, le docteur Flamant, croit même le forceps préférable à l’extraction de l’enfant par les pieds, n’importe la circonstance qui empêche de confier le travail à la mTture; et le docteur Gardien ne serait pas éloigné de celle opinion, tant les avantages de cet instrument lui paraissent grands, en com-

PRINCIPES

paraison des dangers qui menacent l’enfant quand on le retourne dans la matrice pour l’en extraire avec la main.

11 faut néanmoins convenir, avec tous les praticiens les plus sensés, et avec Smellie lui-même , que certains inconvénients du forceps, joints à la difficulté de saisir la tête au détroit supérieur, quelqu’habitude qu’on ait de manier cet instrument, sont bien capables d’inspirer de la méfiance à quiconque se propose d’en faire usage en pareil cas. Nous sommes presque tenté de douter qu’on ait jamais réussi , à moins que la tète n’eut commencé à s’engager. Il ne suffit pas ici qu’une hémorrhagie, des convulsions, ou tout autre accident, exigent, même avec urgence , la prompte terminaison de l’accouchement ; il ne suffit pas de savoir qu’on peut extraire la tête avec le forceps; il faut encore être assuré que cet instrument sera moins dangereux et plus doux pour l’enfant que tout autre moyen.

Il suit de là que, dans le cas de bonne conformation du bassin, l’extraction de l’enfant par les pieds est toujours préférable au forceps, quelle que soit la nécessité de terminer l’accouchement, à moins que la matrice, contractée sur le fœtus , n’en ait rendu la tête entièrement immobile , et n’empêche la main d’en pelotonner le tronc. Le forceps, au contraire, offre beaucoup plus d’avantages que la main , lorsque le détroit supérieur est un peu resserré, pourvu néanmoins que la tête, après la réduction dont elle est susceptible, puisse encore s’y engager, et traverser le bassin. Sans cette condition , l’instrument serait très-dangereux , même meurtrier ; par exemple, on se flatterait en vain de sauver l’enfant, même de l’extraire avec le forceps, lorsque le détroit supérieur a moins de trois pouces du pubis au sacrum, en supposant que la tête ait trois pouces et demi , ou quelqueslignes de moins, d’une bosse pariétale à l’autre.

Deleurie croyait que cet instrument ne pouvait réussir que très-rarement si l’enfant était mort, parce que

Ta têlc , dépourvue d’élasticité, n’offrait pas assez do prise ou do résistance. Mais , comme l’observe Baudelocque, il y aurait alors beaucoup moins d’inconvénients à l’employer que lorsque l’enfant est vivant, à moins que quelque circonstance particulière n’autorisât à préférer le crochet , ou tout autre instrument de cette espèce. D’ailleurs, la tète, quoique l’enfant soit privé de la vie, n’est pas toujours molle et dépourvue de solidité, si déjà la putréfaction n’a commencé de faire des progrès. Quant à la tuméfaction du cuir chevelu , que Deleurie regardait encore comme un obstacle à l’introduction de l’instrument, elle n’est jamais assez volumineuse pour produire cet effet.

Passons maintenant aux procédés suivant lesquels ou doit appliquer le forceps dans chacune des positions que la tête peut prendre au détroit supérieur.

Première position.

De l’application du forceps , lorsque la tête se présente diagonalement, ou en travers au détroit supérieur, l’occiput répondant au côté gauche, et le front au côté droit.

Si l’on nous blâmait d’avoir commencé par les positions diagonales, nous répondrions, premièrement, que ces positions sont les plus naturelles les plus fréquentes et les plus simples au détroit supérieur ; secondement , qu’elles sont pour ainsi dire l’élément auquel il faut réduire les positions directes, qui sont les plus rares et les plus compliquées.

Dans ces positions , Smcllie conseillait de placer l’une des branches sous le pubis, et l’autre devant le sacrum, sans déterminer laquelle des deux. Mais cette distinction peut-elle être omise, quand il s’agit du forceps à double courbure? Deleurie'au contraire , recommandait de placer les branches de cet instrument sur les • ôtés du bassin , et par conséquent sur l’occiput et lu

PRINCIPES

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visage. 11 lendail donc à augmente!* l’épaisseur de la tête du pubis au sacrum, au lieu de la diminuer, et de l’affaisser transversalement, en la serrant dans le sens de sa longueur; ce qui devait nécessairement entraîner des accidents d’autant plus dangereux , que la tête était plus volumineuse , le bassin plus resserré , et les efforts de l’accoucheur plus considérables.

La méthode adoptée de nos jours par les praticiens les plus distingués, est bien plus conforme à la nature des obstacles qui empêchent l’accouchement, et aux vrais principes de l’art. Ils placent les branches du forceps sur les parties latérales de la tête : l’une sous le pubis et l’autre au-devant du sacrum ; mais leur nouvelle courbure est toujours dirigée vers l’occiput, afin qu’elle puisse être ramenée sous l’arcade du pubis, aussitôt que la tête aura pénétré dans l’excavation du bassin.

Ainsi, dans la position dont il s’agit ici, la branche à mortaise est placée la première. On la saisit de la main droite, et ou lui prépare la voie de quelques doigts de 'la main gauche , qu’on insinue sous le bord de la matrice vers la symphyse sacro-iliaque droite. On fait pénétrer la cuillère dans cette direction, jusqu’à ce qu’elle embrasse exactement le front. On commence alors de la ramener vers la tempe de l’enfant , qui répond au trou ovalaire droit ou à la symphyse du pubis, selon que la tête est oblique ou transversale; mais à mesure que les doigts placés dans le vagin poussent le bord convexe de l’instrument, l’autre main en abaisse insensiblement l’extrémité externe , jusqu’à ce qu’elle regarde le plancher.

Pour placer la branche à pivot , on la saisit de la main gauche , et on la dirige de quelques doigts de la droite. On la porte ensuite au-devant du sacrum, en élevant son extrémité qui sert de crochet, et en l’inclinant vers le pubis gauche ; mais à mesure que la cuillère glisse sous la tête et le long du sacrum , on abaisse insensi-

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blement l’extrémité externe jusqu’à ce que le pivot se joigne naturellement avec la mortaise.

Ces deux branches étant réunies , on les assujélit au moyen d’une jarretière ou d’une serviette roulée , pour serrer convenablement la tête. On saisit ensuite l’instrument des deux mains , dont la gauche est placée vers les parties génitales de la femme , et l’autre à l’extrémité qui sert de crochet. On lire parallèlement à l’axe du détroit supérieur, et on fait descendre' la tète dans l’excavation du bassin, en inclinant le forceps vers la cuisse gauche de la femme ; enfin on ramène l’occiput sous l’arcade du pubis, et on achève l’opération cemme si la tête s’était présentée ainsi au détroit inférieur.

Si dans cette position le front, et non l’occiput, répondait à la cavité cotyloïde gauche , on appliquerait le forceps comme ci-dessus , la branche à mortaise sous le pubis, et la branche à pivot devant le sacrum ; mais alors leur nouvelle courbure tournée à gauche , au lieu de regarder l’occiput, serait dirigée vers le visage de l’enfant, qu’il faudrait ramener sous l’arcade du pubis, quand la tête serait dans l’excavation du bassin.

Seconde position.

De l’application du forceps, lorsque la tête se présente diagonalement, ou en travers , l’occiput répondant au côté droit, et le front au côté gauche.

Comme, dans cette position, le rapport et les dimensions de la tête sont les mêmes que dans la précédente, la méthode d’appliquer le forceps doit être fondée sur les mêmes principes; on commence par la branche à pivot qu’on saisit de la main» gauche , et à laquelle on prépare la voie de quelques doigts de la droite, insinués sons le bord de la matrice, vers la symphyse sacro-iliaque gauche. On fait avancer la cuillère dans

PRLNCIPES

cette direction , jusqu’à ce qu’elle ombrasse le front ; d’oii on la ramène insensiblement vers la tempe qui répond au trou ovalaire gauche ou à la symphyse du pubis. Mais pendant que les doigts placés dans le vagin poussent son hord convexe, de l’autre main on ahaisse insensiblement l’extrémité qui est en dehors, jusqu’à ce qu’elle regarde directement le plancher ou l’horizon.

Pour placer la branche à mortaise, on la saisit de la main droite , et on la dirige des doigts de l’autre qu’on insinue dans le vagin. On l’introduit au-dessous de la tète, suivant la face antérieure du sacrum. A mesure que la cuillère pénètre, l’extrémité opposée, qu’on tenait d’abord très-élevée et inclinée vers l’aine droite de la femme, est abaissée insensiblement , jusqu’à ce que la mortaise reçoive facilement le pivot.

Dès que les deux branches sont assemblées et assujéties au moyen d’une jarretière ou d’une serviette roulée, on saisit l’instrument des deux mains, de la gauche à son extrémité^ et de la droite le plus près possible de la vulve, de sorte que l’index, plongé dans le vagin entre les deux cuillères , touche le verlex. On tire d’abord parallèlement à l’axe du détroit supérieur, en abaissant l’extrémité externe de l’instrument , qu’on relève ensuite aussitôt que la tête a franchi le détroit ci-dessus; enfin, lorsque celle-ci occupe entièrement le fond du vagin , on lui fait exécuter le mouvement do rotation, on ramène l’occiput vers le pubis, et. on achève de l’extraire comme dans les positions précédentes.

Si le front répondait à la cavité colyloïde droite, on appliquerait le forceps de la meme manière. La branche à pivot serait toujours sous le pubis, et la branche à mortaise devant le sacrum. Mais ici la nouvelle courbure regarderait le visage , parce qu’il faudrait le ramener vers le pubis, lorsque la tète aurait franchi le détroit supérieur,

Troisième cl quatrième positions.

De l'application du forceps, lorsque la tête est siluée directement au détroit supérieur, l’occiput répondant au pubis , et le front à la saillie sacro-vertébrale, ou réciproquement.

Cette position est très-rare au commencement du travail , puisque dans l’accouchement naturel la tète suit presque toujours une direction diagonale, lorsqu’elle s’engage au détroit supérieur.

Pour appliquer le forceps, qnand on le préfère à tout autre moyen , on en insinue les branches sur les côtés de la tête et du bassin, à la hauteur de sept à huit pouces, c’est-à-dire jusqu’à ce que le lieu de leur jonction soit près de la vulve.

On commence par la branche à pivot ; on la saisit de la main gauche, et on lui prépare la voie de la main droite , qu’on introduit tout entière dans le vagin, excepté le pouce, et dont on place quelques doigts sous le bord gauche de la matrice Yers la symphyse sacro-iliaque correspondante. Lorsque la cuillère a pénétré suivant celte direction , on la ramène exactement sur le côlé de la tête, et à mesure qu’elle glisse sur le front et sur la bosse pariétale, on abaisse insensiblement l’extrémité qui est au dehors, jusqu’à ce qu’elle soit parallèle à l’axe du détroit supérieur et vis-à-vis la symphyse du pubis.

Pendant que celle branche est confiée à un aide intelligent, on place l’autre avec les mêmes précautions sur le côlé opposé de la tête ; pour cela,*on la saisit de la main droite, et on la dirige de la gauche sous le col de la matrice , vers la symphyse sacro-iliaque droite. On la ramène ensuite sur la tempe , et à mesure que la cuillère avance, on abaisse l’extrémité externe, jusqu’à ce qne la mortaise reçoive le pivot avec facilité.

Les deux branches ainsi réunies et assujélies , on

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PRINCIPES

saisit l’instrument de la main droite à son extrémité, etde la gauche, près de la vulve , on fait rouler la tête sur le détroit supérieur, et on ramène l’occiput vers la cavité cofyloïde gauche, en ayant soin de baisser l’extrémité du forceps, et de la porter vers la cuisse gauche de la femme.

Après cette réduction , on lire parallèlement à l’axe du détroit supérieur pour faire descendre la tète dans l’excavation, et on termine l’accouchement comme à l’ordinaire.

La position où l’occiput est appuyé sur l’angle sacrovertébral, et le front vers la symphyse du pubis, est non-seulement plus rare, mais encore plus défavorable que la précédente ; car le visage est alors en dessus, ce qui doit nécessairement entraîner des difficultés. Pour les prévenir, Smellie recommandait de conduire le visage vers le sacrum , soit avant , soit après le passage de la tète à travers le détroit supérieur. Mais , en suivant un- tel précepte , ne tomberait-on pas dans un mal pire que celui qu’on voudrait éviter, puisqu’on tordrait le cou du fœtus de devant en arrière? 11 ne serait pas moins absurde de tourner la nouvelle courbure du forceps vers le sacrum, comme quelques praticiens le conseillent ; les inconvénients de ce procédé sautent encore aux yeux.

La meilleure méthode est donc d’appliquer le forceps , comme dans le cas précèdent , sur les parties latérales de la (ète et du bassin. On détourne d’abord le front de la symphyse du pubis, et on le dirige vers la cavité colyloide gauche; ensuite on fait descendre la tête dans l’excavation , on ramène le visage sous l’arcade du pubis , et on achève l’accouchement comme si cette position s’était présentée naturellement au détroit supérieur.

SECTION III

De l’applicalion du forceps , dans le cas d’enclavement de la télé au détroit supérieur.

La pratique et l’expérience nous portent à croire aujourd'hui que l’enclavement de la tète n’est qu’un obstacle chimérique. Nous ne l'avons jamais rencontré sur un grand nombre de femmes que nous avons délivrées, et les auteurs ne rapportent aucune observation capable d’en constater l’existence. Si nous en parlons . donc encore , ce n’est que pour faire sentir le vague et le peu d’accord qui régnent sur celte question dans les divers traités d’accoucbements, même les plus modernes et les plus renommés.

Lorsque la tête vient à s’enclaver au détroit supérieur, elle s’y arc-boute , dit-on, et s’y fixe de telle manière, qu’elle ne peut ni avancer par les seules forces de la nature , ni rouler sur son axe. Mais l’enclavement suppose-t-il l’impossibilité de refouler la tête avec la main, comme l’ont prétendu Delamolte , Deventer , Levrel et Deleurie? ou bien cette condition est-elle absolument inutile, comme le pensent Smellie et Baudelocque? Cette dernière opinion parait d’autant plus vraie, que la tête qui s’enclave prend la forme d’un coin, dont la base reste au-dessus des points qui l’empêchent d’avancer. A la vérité, Baudelocque rapporte qu’un accoucheur, après avoir pratiqué l’opération césarienne dans le cas d’enclavement, n’aurait pu venir à bout de dégager la tête si un homme robuste et vigoureux ne fut monté sur le lit de la femme , et n’eùt tiré de toutes ses forces sur le tronc de l’enfant, pendant qu’il refoulait lui-même l’occiput avec une main introduite dans le vagin. Mais un fait aussi extraordinaire ne porte-t-il pas avec soi un caractère d’invraisemblance qui saute aux yeux de tout homme impartial

PRINCIPES

lîiô

et sévère appréciateur du vrai? Conçoit-on qu’une (ôt6 , de fœtus, quoique fortement enclavée, puisse conlrebalancer, même surpasser les efforts d’un homme robuste , et qui emploie toutes ses forces pour l’ébranler? En oulre, tout le monde sait qu’on ne peut exercer des tractions immodérées sur le corps du fœtus sans risquer d’en produire la détroncation ; comment donc a-l-on pu éviter un pareil accident dans le cas dont il s’agit ici? Il fallait sans doute que l’articulation du cou avec la tête fût plus solide qu’à l’ordinaire, puisqu’elle a supporté de si vigoureux efTorts sans se rompre. De bonne foi , convenons qu’un tel exemple parait trop merveilleux pour n’êlre pas mis au nombre de tant d’autreâ que des accoucheurs peu véridiques se plaisent à raconter. On observera peut-être avec le docteur Gardien , que le détroit supérieur agit comme une ligature sur la tête qui s’enclave, ou bien comme une bague très-étroite dans laquelle on passe le doigt, et de laquelle on ne peut plus le retirer, quand il se gonfle et forme un bourrelet de chaque côté. Mais cette comparaison n’esl-ellc pas plus spécieuse que solide? D’abord, la partie de la tète qui a traversé le détroit supérieur est loin de se tuméfier, comme on pourrait le croire. Les bassins qui favorisent l’enclavement sont resserrés, non-seulement au détroit inférieur, mais encore dans l’excavation, oùlesacrum n’offre alors que peu ou point de courbure. Le docteur Gardien convient lui-même qu’on doit «peu craindre l’enclavement, si le détroit supérieur est seul rétréci , et que l’excavation ail sa largeur ordinaire. Rien n’empêche donc de comparer la tête qui s’enclave à la pierre qui forme la clef d’une voûte, et de croire qu’on peut toujours la refouler avec la main. D’ailleurs, si la portion qui a franchi le détroit supérieur venait à se gonfler, ce ne pourrait être qu’aux dépens du cuir chevelu qui l’entoure, et dont la résrstance n’est jamais la même que celle des os du crâne. Enfin, une tuméfaction considérable de la télé suppo-

serait nécessairement qu’elle serait enclavée depuis longtemps, sans que l’enfant eût perdu la vie, ce qui parait contradictoire ou impliquer dans les termes.

Quoi qu’il en soit, on distingue deux genres d’enclavement, selon que la tète est fixée par l’occiput et le front, ou par les deux bosses pariétales, entre le pubis et le sacrum. Le premier genre , où la tête s’enclave selon sa longueur, ne peut jamais avoir lieu , à moins que le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur n’ait moins de quatre pouces; et le second genre, où la tète s’engage selon son épaisseur, suppose que ce diamètre a moins de trois pouces et demi. Il suit de là que la tète ne peut s’enclaver selon sa longueur qu’autant qu’elle présente le sommet au détroit supérieur. Car, si elle présentait le visage ou les tempes, son diamètre occipilo-menlonnier, qui est le plus long, tendrait à passer entre le pubis et le sacrum, tandis que ce serait son diamètre vertical, si elle présentait l’occiput. Dans le premier cas, la tête serait arrêtée avant de s’engager ; dans le second , elle traverserait le bassin sans de grandes difficultés, à moins qu’il ne fut trop étroit. Il n’en est pas de même de l’enclavement latéral ou pariétal. Il peut survenir non-seulement quand la tête présente le vertex, mais encore l’occiput et le visage; car, dans' tous ces cas, la largeur de la tête, qui est constamment la même, tend toujours à passer entre le pubis et l’angle sacro-vertébral.

Les causes de l’enclavement sont ou prédisposantes ou occasionnelles. Les premières tiennent à l’étroitesse du bassin, et les secondes, aux contractions énergiques et soutenues de la matrice. D’où il résulte que l’enclavement est incompatible avec l’étroitesse ou la largeur excessive du bassin, de même qu’avec la faiblesse ou l’épuisement de la femme.

Il n’y a qu’un signe caractéristique de l’enclavement; c’est l’immobilité de la têle, dont nous avons déjà précisé le sens ; tous les autres sont équivoques. On se gar-

■PRINCIPES

dcra donc bien de prononcer que la tête est enclavée, ou seulement qu’elle est menacée de cet accident, d’après le gonflement du cuir chevelu, le bourrelet du col utérin et l’ongorgcmcnl du vagin et de la vulve. Il est vrai que ces phénomènes précèdent toujours l’enclavement , ou que cet accident ne peut jamais exister sans eux ; mais cela ne suffit pas pour les mettre au nombre des signes qui le caractérisent ; il faudrait, outre cela, qu’ils ne pussent jamais exister eux-mêmes sans l'enclavement. Or, combien de fois n’a-t-on pas observé le cuir chevelu tuméfié, le col de la matrice tendu, le vagin et la vulve engorgés même dans les accouchements qui se terminaient par les seules forces de la nature!

' Ces phénomènes ne sont donc pas inséparables de l’enclavement; ils peuvent dépendre de plusieurs autres causes, telles que le temps plus ou moins long que la tête met à traverser la filière du bassin, la compression exercée sur le cuir chevelu de l’enfant , soit par le% rebord de ce canal, soit par la rigidité du col de l’utérus : deux circonstances que les praticiens qui ont du tact et de l’expérience savent fort bien distinguer. En effet , lorsque le détroit supérieur comprime la tête , il forme une espèce de ligature qui borne l’étendue de la tumeur, en y comprenant la portion du col qui est audessous, et qui est plus ou moins douloureuse. Si c’est, au contraire , la roideur ou la dureté du col qui cause le gonflement, il ne s’étend pas au delà du bourrelet que forme l’orifice.

Puisqu’il faut toujours attendre que la tête soit immobile pour prononcer sur l’existence de l’enclavement, il n’y a donc pas de signe d’après lequel on puisse le soupçonner ou le prévoir ; par conséquent, il est impossible de le prévenir, et on est réduit à le combattre ou à le traiter directement, lorsqu’on est parvenu à le reconnaître, afin de détourner les dangers qui menacent la mère et l’enfant. Car , si la tête reste trop longtemps enrayée, les os du crâne se dépriment et se fracturent,

le cerveau s’engorge, l’apoplexie survient, et la mort est inévitable ; d’un autre côté , les parties molles qui tapissent le bassin ne peuvent longtemps supporter celte espèce de compression sans en être froissées et contuses. Le col de la vessie, le canal de l’urètre, le rectum, l’orifice de l’utérus et les parois du vagin, s’irritent , s’enflamment, suppurent ou tombent en gangrène; de là des eschares, des fistules stercorales et urinaires qui laissent passer les excréments dans le vagin, et en font un cloaque si infect et si incommode pour la femme, que le poids de la vie lui devient insupportable.

On doit donc toujours se hâter d’extraire une tète, dès qu’on en a constaté l’enclavement; mais il faut y procéder de différentes manières , suivant les circonstances. Ou l’enfant est mort, ou il donne encore des signes de vie. Dans le premier cas, on perce d’abord le crâne, et on en fait l’extraction avec le crochet ; ce procédé fait cesser les points de contact entre la tète et le bassin; il mérite donc la préférence sur le forceps, qui les augmente, ou du moins les laisse subsister.

Il n’en est pas de même lorsque l’enfant est encore vivant. Les crochets, qui sont toujours meurtriers, doivent être proscrits dans ce cas-là , et céder la place au forceps, dont le principal et le plus fréquent avantage est de sauver les deux individus. On n’imitera donc pas Mauriceau et Delamotle , dont l’un sacrifiait impitoyablement l’enfant, et l’autre avait la barbare patience d’en attendre la mort pour sauver la mère. Une telle conduite ne saurait trouver d’excuse que dans des siècles d’ignorance ; elle serait justement condamnée de nos jours, parce que tous les praticiens savent que l’art, grâce au génie des Levret et des Smellie , a totalement changé de face, et que le forceps est exclusivement indiqué, quel que soit le genre d’enclavement que la têto présente, quand l’enfant est 'encore vivant.

PRINCIPES

PREMIER GENRE

De l’applicaiion du forceps, lorsque la tête s’csl enclavée, selon sa longueur, entre le pubis* et le sacrum.

Dans ce genre d’enclavement, que l’occiput ou le front réponde au pubis , la manière d’opérer n’en est pas moins toujours la môme , caries points de contact sont toujours en avant et en arrière, tandis que les parties latérales de la tête sont libres et correspondent aux côtés du bassin. On voit donc par où il faut introduire les branches du forceps pour saisir convenablement la tôle ; mais, comme il serait difficile , dangereux , même impossible de l’entraîner dans cette direction , à cause des frottements que son diamètre longitudinal ou occipito-frontal éprouverait en traversant de front le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur , il faut d’abord la réduire avec le forceps à sa situation diagonale, et l’extraire ensuite comme si elle était libre à l’entrée du bassin.

Ainsi, on placera les branches de l’instrument sur les parties latérales de la tête et du bassin; mais on les enfoncera d’environ un pouce et demi de moins , et on en tiendra l’extrémité un peu moins en arrière et en bas que dans la section précédente. Ensuite on tâchera de désenclaver la tête, non en la repoussant directement , mais en l’ébranlant ou en l’agitant peu à peu de droite et de gauche, comme si l’on voulait arracher un clou avec une tenaille.

La tête devenue libre à l’entrée du bassin, on détourne l’occiput ou le front de dessus la symphyse du pubis, et on le dirige vers la cavité cotyloïde ou le côté gauche. Ensuite on la fait descendre dans l’excavation du bassin, on ramène l’occiput ou lé front sous l’arcade du pubis, et on termine l’accouchement «à l’ordinaire.

DEUXIÈME GENRE

De l’application du forceps , quand la tête s’esl enclavée , selon son épaisseur, entre le pubis cl le sacrum.

Il est fort rare que la tète s’enclave selon son épaisseur, à moins qu’elle ne soit plus volumineuse qu’à l’ordinaire, ou que le détroit supérieur ne soit trop resserré du pubis au sacrum. Il est plus rare encore, même hors de toute vraisemblance, que, dans ce genre d’enclavement, la tête ne puisse être repoussée avec la main audessus du détroit supérieur.

Il serait donc très-imprudent, pour ne pas dire entièrement contraire aux principes de l’art , lorsque la tête s’est enclavée selon son épaisseur , d’en entreprendre l’extraction, en appliquant les branches-du forceps sur l’occiput et le visage, comme l’ont recommandé presque tous les accoucheurs ; ou bien de couper la symphyse du pubis, pour faire cesser le contact de la tête avec le bassin , suivant le conseil du docteur Gardien. Car, outre que la possibilité de refouler la tête avec la main rend ces deux procédés inutiles, le premier compromettrait évidemment le salut de l’enfant, et le second ne serait pas sans danger pour la mère.

Il est bien plus rationnel de refouler la tête au-dessus du détroit supérieur, puisque cela est toujours possible d’après la nature même de l’enclavement, et d’appliquer ensuite les branches du forceps sur les parties latérales de la tête, comme si elle était encoré libre M’entrée du bassin. Ainsi appliqué, cet instrument offre deux avantages : le premier , d’ajouter fort peu de chose à l’épaisseur de la tète; le second, de la réduire assez pour l’empêcher de s’enclaver de nouveau , et pour la faire descendre dans l’excavation.

En conséquence, on commencera jpar la branche à | mortaise, si l’occiput répond à gauche, et par la bran-

PRINCIPES

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che à pivot , s’il répond à droile, comme dans les cas ou la tète est encore libre à l’entrée du bassin. Après l’avoir saisie convenablement, on la fera descendre dans l’excavation ; puis on fera rouler l’occiput sous le pubis, et on achèvera le reste à l’ordinaire.

II n’en serait pas de même, si l’on appliquait les branches du forceps sur l’occiput et le visage; car alors on comprimerait la tête dans sa longueur, et on en augmenterait nécessairement l’épaisseur; donc les bosses pariétales seraient dans un contact plus immédiat avec le pubis et le sacrum , et l’enclavement , au lieu de céder , n’en offrirait que plus de résistance. Joint à cela que, lorsque la tête serait dans l’excavation du bassin, il faudrait déplacer les branches du forceps pour les replacer plus méthodiquement ; ce quïenlrainerait encore des difficultés, et peut-être des accidents.

SECTION IV

Ve l'application du forceps, lorsque le tronc est déjà sorti.

Dans les accouchements contre nature, lorsque après le pelotonnement de l’enfant, on a déjà entraîné le tronc au dehors, le forceps devientabsolument inutile, toutes les fois que le bassin jouit d’une bonne conformation , et que les voies génitales ont une souplesse convenable. Quels que soient alors les accidents qui surviennent, et qui exigent la prompte délivrance de la femme, une main habile et exercée doit toujours suffire pour extraire la tête et pour empêcher l’enfant de périr. Seule , et sans le secours des instruments, elle doit prévenir la compression du cordon ombilical dans le bassin , et le resserrement de l’orifice utérin ou de la vulve sur les vaisseaux jugulaires.

11 n’en serait pas de même , si la plus légère étroitesse du bassin empêchait la tête de se dégager librement. Le forceps serait alors d’uno indispensable né-

cessilé, tandis que la main serait insuffisante et peut-être nuisible, quelle qu’en fût la dextérité. Celle-ci ne pourrait point extraire la tète, ou n’en viendrait h bout qu’en exerçant des efforts plus ou moins considérables sur le tronc, et eu distendant la colonne vertébrale : manœuvres qui exposeraient nécessairement l’enfant à perdre, la vie , parce qu’on risquerait de luxer les vertèbres cervicales et la tète, ou de tirailler et de comprimer le prolongement rachidien.

Ce fut afin d’éviter de tels désordres que Smellie se servit le premier du forceps avec’ le plus grand succès, pour extraire la tète après la sortie du tronc; il a été imité par Deleurie , Baudelocque et nombre d’autres accoucheurs. Nous avons eu occasion d’employer aussi cet instrument dans de semblables circonstances; et il faut convenir qu’il offre alors une ressource unique , soit pour sauver l’enfant , lorsqu’il est encore en vie , soit pour en éviter la dètroncation , lorsqu’il est déjà mort.

La tête, après la sortie du tronc, peut s’arrêter nonseulement au détroit supérieur, mais encore au détroit inférieur.

Dans l’un et l’autre cas, elle peut êlre située directement, ou selon sa longueur, entre le pubis et le sacrum, ou bien diagonalement entre l’une des cavités cotyloïdes et la symphyse sacro-iliaque opposée; de là, quatre différentes positions, qui sont toujours d’autant plus favorables, que la tête est plus près de la vulve.

Première posilibn. *

De L'application du forceps , pour extraire la tête après la sor lie du tronc, l’occiput répondant au pubis , et le visage au sacrum.

Ou la tète s’est arrêtée au détroit inférieur, ou elle est encore à l’entrée du bassin. Dans le premier cas, on

PRINCIPES

relève le tronc et le bras de l’enfant vers le ventre de la femme, cl pendant qu’un aide les soutient convenablement, on insinue les branches du forceps en dessous, sur les côtés du bassin et de la tète , avec les mêmes soins , de la même manière et à la même hauteur que dans la première position du sommet. On tire ensuite de la main droite sur l’extrémité de ^instrument, qu’on relève peu à peu vers le pubis, jusqu’à ce que le front se soit dégagé de la vulve ; on soutient en même temps le périnée de l’autre main, pour en prévenir la déchirure.

Lorsque la tête est retenue au détroit supérieur, on insinue les branches du forceps par-dessous le tronc, qu’un aide est chargé de soutenir; on les porte à une hauteur convenable, et on en abaisse l’extrémité, comme si le sommet se présentait le premier. On donne ensuite à la tête une situation diagonale, en dirigeant l’occiput vers la cavité cotyloïde gauche; si elle est trop serrée ou enclavée, on l’ébranle, et on la fait remonter de quelques lignes avant d’en changer la position. On baisse en même temps un peu plus le bout de l'instrument , et on le rapproche de la cuisse gauche de la femme. On entraîne alors la tête dans l’excavation du bassin, en tirant sur le forceps parallèlement à l’axe du détroit supérieur. Dès qu’elle y est parveune , on lui l'ait exécuter le mouvement de rotation, pour ramener l’occiput sous la symphyse du pubis, et on termine l’accouchement comme dans le cas précédent.

Dans cette position, ainsi que dans la suivante, l’aide qui soutient le tronc ne doit pas manquer de lui faire suivre tous les mouvements que l’accoucheur imprime à la tête. II dirigera donc le dos de l’enfant vers l’aine gauche de la femme , pendant qu’on tournera l’occiput vers la cavité cotyloïde gauche du bassin, et il le ramènera ensuite vers le pubis, pendant qu’on fera rouler la tête dans l’excavation.

lu:»

Seconde position.

De l'application du forceps pour extraire la tête après Idiotie, l’occiput répondant au sacrum , et le front au pubis.

Dans celte position, si la tète n’est retenue qu’au détroit inférieur, on porte le tronc du fœtus en arrière, où un aide le soutient après l’avoir qnlourè du linge qui enveloppe les bras. On introduit ensuite les branches du forceps au-dessus et au-devant du tronc, sur les parties latérales de la tête et du bassin. On tient l’instrument de la main droite seulement, qu’on place à son extrémité, et on applique la main gauche contre le périnée de la femme pour extraire la tète. On tire d’abord sur les branches du forceps parallèlement à l’axe du détroit inférieur; mais aussitôt que la nuque parait à la vulve, au lieu de la laisser rouler sur la commissure postérieure , on la soutient du bord radial de la main placée contre le périnée, lequel devient le centre du mouvement que la tête exécute en se dégageant.

Il s’en faut bien que l’application du forceps soit aussi facile lorsque la tête est encore à l’entrée du bassin. Dans ce cas-là, Baudelocque conseille d’introduire les branches de cet instrument au-dessus ou au-dessous du tronc , suivant les circonstances. Le docteur Gardien, au contraire, propose de les insinuer toujours audessous , parce qu’il lui parait plus facile alors d’en abaisser convenablement l’extrémité. Nous croyons que dans celte conjoncture, heureusement aussi rare que difficile, on doit faire comme on peut. On tâche surtout de ménager l’enfant et la mère; on saisit la tête , on l’ébranle, et on la refoule un peu , si elle est enclavée ; on dirige le visage vers la cavité cotyloïde gauche, en abaissant l’extrémité de l’instrument, et en l’inclinant vers la cuisse du même côté. On tire ensuite parallèlement à l’axe du détroit supérieur, et on entraîne

ICO

PRINCIPES

la tète dans l’excavation du bassin; on lui fait exécuter aussitôt le mouvement de rotation, et on ramène le visage sous le pubis, en relevant l’extrémité du forceps; enfin on continue de tirer sur la tète, comme si elle n’avait été retenue qu’au détroit inférieur.

Troisième position.

De l’application du forceps pour extraire la tète après le tronc,

l’occiput répondante la cavité cotyloi le gauche, et le front

ù la symphyse sacro-iliaque droite.

Quand la tète s’arrête dans celle direction au détroit inférieur, on entoure du même linge le tronc et les bras de l’enfant, et on les incline vers la cuisse gauche de la femme, où un aide est charge de les soutenir. On applique ensuite le forceps, comme si le sommet se présentait dans la même position. La branche à mortaise est introduite la première vers le côté droit du bassin , et dirigée, au moyen de quelques doigts de la main gauche, jusqu’au delà du menton, et un peu sur la joue gauche de l’enfant. On continue de la plonger, dans la même direction, à la hauteur du front, d’oii les doigts qui lui ont servi de guide , appliqués sur son bord convexe , la font passer sous le milieu du visage , et sur la tempe gauche, pour la placer sous le pubis. La main droite en baisse en même temps , mais d’une manière insensible, l’extrémité externe, et la rapproche de la cuisse gauche, afin que la cuillère embrasse convenablement la longueur de la tête. Suivant ce procédé, on n’a point à craindre d’être arrêté par la mâchoire inférieure, par la bouche, ni par le nez de l’enfant.

Pendant que l’aide, chargé de soutenir le tronc, empêche cette branche dé* se déplacer, on insinue l’autre au-devant du sacrum , et à la même hauteur. Ensuite, après les avoir réunies et assujèlies , on fait rouler la tète dans l’excavation pour ramener l’occiput sous lo pubis; et on termine l’opération à l’ordinaire.

Si la lête était retenue à l’entrée du bassin, on inlroduiraitlcs brauches de l’instrument de la même manière, mais à une plus grande hauteur. On tirerait ensuite parallèlement à l'axe du détroit supérieur , et lorsque la tète serait parvenue dans l’excavation du bassin, on en ramènerait l’occiput sous le pubis, pour achever de l'extraire comme si elle se présentait dans celte position.

Quatrième position.

De l’application du forcepspour exlrairela lêteaprès le tronc, l'occiput' répondant à la cavité cotyloïde droite, et le front à la symphyse sacro-iliaque gauche.

Cette position ne diffère pas essentiellement de la précédente , si l’on n’a égard qu’au rapport des dimensions de la tête avec celles du bassin. On se conduira donc de la même manière pour l’application du forceps. Mais on commencera par la branche à pivot, qu’on conduira sous le pubis , tandis que l’autre sera insinuée au-devant du sacrum, de sorte que leur nouvelle courbure soit dirigée vers l’occiput.

On fera ensuite rouler la lête pour ramener l’occiput sous le pubis, ou bien on la fera descendre préalablement dans l’excavation , selon qu’elle ne sera retenue qu’au détroit inférieur, ou qu’il faudra la saisir à l’entrée du bassin.

REMARQUE. v

Il peut arriver, ce qui est néanmoins assez rare, qu’après 1% sortie du tronc , la tête , dans ses positions diagonales ou transversales , présente le front en avant et l’occiput en arrière. Dans ce cas-là , on essaie avec le plus grand ménagement, de détourner le visage vers le sacrum. Mais, pour peu qu’on éprouve de difficulté, on renoncera à celte tentative . cl on aura recours au for-

PRINCIPES

ceps, (Joui on introduira les branches de manière que leur nouvelle courbure regarde le front. On fera ensuite rouler la tète pour ramener le visage sous le pubis, ou bien on l'entraînera préalablement dans l’excavation, selon qu’on la saisira au détroit inférieur ou à l’entrée du bassin ; enfin , on en achèvera l’extraction comme dans la seconde position directe où le front répond au pubis.

DEUXIÈME SÉRIE

Des instruments tranchants au’ on emploie pour terminer les accouchements non naturels.

Il peut ariver , ce qui heureusement n’est point ordinaire,que le forceps et les instruments mousses soient insuffisans pour terminer l’accouchement non naturel , et qu’on soit obligé de s’armer d’instruments tranchants pour suppléer à leur défaut. Tantôt c’est un fœtus monstrueux et d’un volume excessif qu’il faut multiplier ou démembrer pour en faire l’extraction ; tantôt , au contraire , ce sont des opérations plus ou moins graves et plus ou moins douloureuses qu’il s’agit de pratiquer sur le corps de la femme , pour la soustraire à une mort imminente. Dans le premier cas , l’accoucheur ne peut porter l’instrument tranchant sur le corps de l’enfjint que lorsqu’il est privé de la vie ou atteint d’une maladie mortelle qui ôte l’espoir de le sauver. Sans cette condition, l’embryotomie ne serait-elle pas un véritable homicide ? Dans le second cas , il n’y a jamais qu’un enfant vivant qui puisse servir de prétexte à l’emploi des instruments tranchants sur la mère ;*car un cadavre serait incapabledeladèdommager des souffrances qu’elle endurerait , et du sacrifice qu’elle ferait de sa vie, en se soumettant à certaines opérations dont l’appareil seul est épouvantable. La première question qui se présente ici est donc d’examiner les signes auxquels on peut re-

connailre la vie ou la mort de l’enfant dans la cavité de la piatricc.