MODE D’EMPLOI

Pour se servir de cet instrument, nous supposons la femme dans l’impossibilité d’accoucher, soit naturellement, soit à l’aide du levier, du forceps ou de la version, l’enfant étant mort, le col de la matrice dilaté et les membranes rompues. La tète se présente la première, n’importe sa position. Avant d’opérer, on dispose un lit de sangle , muni de sa paillasse et d’un matelas plié en double; des traversins, des oreillers, des alèzes achèvent la garniture du lit. La femme s’y couche d’abord sur le dos, les fesses descendant jusqu’au bord du matelas; les jambes et les cuisses sont fléchies cl écartées. A droite et à gauche, deux aides tiennent les genoux dans l’abduction. Le forceps est légèrement chauffé, puis graissé à l’extérieur.

L’opéralcur , debout devant la femme, insinue en premier lieu la branche mâle du côté gauche du bassin, la portant le plus profondément et le plus en arriére possible vers l’anus. Un aide la soutient, pendant que la branche femelle est introduite du côté droit. Le forceps étant articulé, ou fait quelques tractions, pour s’assurer s’il est bien appliqué et si le fœtus ne pourrait, avec peu d’efforts, être entraîné de la sorte. En cas de résistance trop grander on engage la femme à se tourner sur le flanc , les fesses rapprochées du bord du lit, le tronc et les extrémités inférieures inclinés en avant. On trouverait plus de facilité p«ul-être , pour l’application des autres pièces de l’appareil, en la plaçant momentanément sur les genoux et sur les coudes.Un aide à côté du lit maintient l’instrument. L’opérateur, prenant alors la lame horizontale du poussoir qui est reculé tout en arrière dans saboite, l’adapte sur le bouton du forceps et dans l’entaille coudée des branches. Après avoir tiré l’arc de cercle vers lui, sous le coude de l’entaille, il fait avancer les deux écrous, qu’il serre au degré convenable, derrière une petite saillie des manches , Une attention à prendre , c’est que le poussoir occupe le milieu de l’intervalle qui les sépare. La scie est passée dans les trous supérieurs des lames conductrices, lesquelles seront introduites dans leurs coulisses respectives et enfoncées tant qu’elles atteignent la tête du fœlus(l).Laclè,misesur l’axe de la roue dentée , fait avancer le poussoir jusqu’à ce que ses crochets s’engagent dans les trous moyens des lames. La femme peut alors se remettre sur le flanc , si elle avait pris une autre position. On confie la clé à l’aide qui maintient le forceps. Il la tournera

(1) Si le vagin formait saillie entre les branches de l’instrument , au point de s’élever au-dessus du niveau des coulisses, on pourrait en éviter la lésion, en faisant pénétrer la chaînette par la partie non dentée. Quand elle serait parvenue contre le crâne , on tirerait sur le bout le plus court , pour ramener la scie au milieu et opérer à l’ordinaire.

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lentement, pendant que l'opérateur agit avec la scie à chaînette. Les tractions sur cette dernière doivent se faire, autant que possible, dans la direction des coulisses et en tenant les mains rapprochées. Lorsque le poussoir arrive à la fin de sa course, c’est-à-dire , au bas des cuillers, onarrète, pour presser le dèclique d’une main et détourner la roue dentée de l’autre ; de cette manière les lames mobiles du poussoir n’entrent pas dans la tète ; il recule et, par l’action du ressort, ses crochets pénètrent d’eux-mêmes dans les trous postérieurs des lames conductrices.On continue ensuite l’opération jusqu’au bout. Quelques minutes sutlisent pour diviser le crâne de bas en haut. Répétons encore que la rotation de la roue doit être lente ; sinon la pression de la scie contre les os devient trop forte , et sa marche en est nécessairement entravée.

A ce temps de l’opération, on retire la chaînette, soit seule en décrochant le manche, soit conjointement avec les lames conductrices. On dévisse et l’on détache le poussoir immédiatement après. En portant le manche du forceps vers le pubis, on essaiera d’engager entre ses serres le segment postérieur du crâne, pour l’entraîner au dehors. Si l’on ne peut y parvenir, on dégage l’instrument. La femmea-t-elle encore des douleurs expulsives, on laisse agir la nature : une partie du cerveau s’échappe par l’ouverture de ses enveloppes; les bords des os sciés chevauchent ; les deux segments de la tête s’emboîtent l’un dans l’autre, ou bien ils s’aplatissent de devant en arrière , sous l’influence de la pression utérine. Mais quand les forces sont épuisées, on saisit avec une pince à faux germe, une lenelle, introduite dans la section, la portion séparée du tout. Si la séparation n’est pas complète, les cuillers du forceps n'ayant pas au début été portées assez haut dans le bassin, il faut imprimera la tenette des mouvements de torsion, de va et vient, pour rompre les adhérences. Ce morceau sera ordinairement extrait

sans peine, parce que, détaché de la sphère crânienne, il a perdu sa résistance et devient flexible , susceptible de déformation, à cause des sutures et des fontanelles qui le traversent.

Si cependant on éprouvait encore de la difficulté pour l’extraction des segments, rien n’empêcherait de faire une seconde section, différente de la première, en donnant au forceps une autre direction. Ainsi , le crâne, déjà divisé en travers, se laissera déprimer et ne fera plus obstacle à l’application diagonale des branches. On pourra en conséquence partager la boite osseuse en quatre portions inégales, faciles à comprimer dans tous les sens, ou à être entraînées sans efforts.

Il serait possible aussi d’enlever à la tête un lambeau triangulaire, à base inférieure. Pour cela, il faut retirer, après la première section, la scie et ses lames conductrices, sans toucher au reste de l’appareil ; par l’ouverture supérieure de ces dernières, on passe une longue ficelle qu’on porte avec elles au fond des coulisses ; on la tend et on la lie autour de chaque branche du forceps, en passant par-dessus le bout postérieur des lames. Dès-lors on peut défaire le poussoir, désarticuler même les cuillers, pour les porter plus enarrière, si possible, ou en avant. Le milieu de la ficelle, tendue transversalement au haut de la division, servira en quelque sorte de pivot autour duquel tournera l’instrument. Après l’avoir articulé et serré de nouveau, on relire la ficelle, puis les lames conductrices qu’on armera de la scie, afin de recommencer la manœuvre décrite ci-dessus. Quand celte seconde opération sera terminée, on aura coupé dans le crâne un triangle, dont le sommet est en haut. On poura retirer ce morceau en forme de coin, sans exercer la moindre violence sur les organes de la mère. L’extraction des autres pièces se fera également sans inconvénient.

Si le fœtus se présentait par les pieds et que la tête seule fit résistance, on agirait sur elle de la même ma-

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nière que nous venons de l’indiquer. Il est des cas où celle présentation est accompagnée de grandes difficultés pour la terminaison de l’accouchement, même chez la fémme bien conformée : c’est quand l’enfant, ayant le ventre et la poitrine tournés en avant , descend en position postérieure. Ne parvient-on pas à la corriger pendant la sortie du tronc, le menton se place audessus du pubis, l’occiput devant une symphyse sacroiliaque. Si le bassin est assez large , les tentatives de rotation inutiles, on doit fortement renverser le fœtus vers le ventre de la mère, et le dégagement aura lieu ; si la cavité pelvienne est au contraire rétrécie, cette manœuvre ne réussira plus, et l’on devra en venir à l'application du forceps-scie, qu’on placera devant ou derrière le corps dé l’enfant, comme on pourra.

Enfin, quel procédé plus convenable employerait-on après la détroncalion , pour peu que la tète présentât de la résistance ? En cas de monstruosité (fœtus double ou production d’une tumeur solide à sa surface , etc.), nul autre moyen n’offrira autant d’avantages. Du moment qu’il sera possible d’appliquer le forceps, n’importe la partie disproportionnée qu’on rencontre, la scie parviendra toujours à en réduire le volume et à en rendre la sortie plus facile.

L’opération faite et les morceaux de la tête ainsi que le placenta retirés, on fera quelques injections d’eau tiède dans la matrice , pour entraîner tous les débris du cerveau.

Voici une observation d’application du forceps-scie sur le cadavre d’une femme, morte sans être délivrée.

Élisabeth W , âgée de 26 ans, constitution ro-

buste, athlétique, tempérament lymphalico-sanguin, primipare, entra à la Maternité de Bruxelles le 19 novembre 1842.

Elle dit être h terme de sa grossesse et éprouver, depuis la veille, les douleurs de l’enfantement. Cepen-

dant le col ulèrin, entièrement fermé, présente encore quelque longueur et de la dureté. Un liquide jauncverdàtre suinte à travers le museau de tanche. Les mouvements du fœtus ne sont plus sensibles. On n’entend pas les pulsations du cœur. En pratiquant le toucher, on rencontre l’angle sacro-vertébral qui fait une saillie considérable en avant. Les parois colyloïdieunes sont fort rapprochées du sacrum. A l’extérieur, on ne se douterait jamais de l’existence d’une angustie pelvienne : tant les systè'mes cellulaire et musculeux étaient prononcés. Mesuré approximativement à l’intérieur, le détroit abdominal n’offre que deux pouces et quelques lignes d’ouverture. Nous remettons à un autre jour d’en déterminer plus rigoureusement toutes les dimensions, crainte d’exciter par nos recherches les contractions de la matrice. Car nous supposions déjà que ce serait le cas d’appliquer le forceps-scie, et notre instrument, entièrement démonté , était entre les mains de l’ouvrier pour subir diverses modifications. En conséquence , nous engageons la femme à se tenir dans le repos absolu, espérant de retarder le travail de l’accouchement.

Tout demeure dans le même état jusqu’au 22 au soir. Alors les vraies douleurs se déclarent. Un besoin pressant d’uriner se fait sentir, sans possibilité de le satisfaire. La vessie forme tumeur au-dessus du pubis. On essaie en vain d’y passer la sonde. Un accès convulsif survient : il est combattu par une large saignée du bras. On fait de nouvelles, mais inutiles tentatives pour opérer le cathétérisme, en se servant d’une algalie plate, recourbée, et en plaçant la femme sur les genoux et sur les coudes. A minuit, le col de l’utérus, descendu très-avant avec le fœtus dans l’excavation, était effacé, aminci , ouvert comme un franc. Nous en favorisons peu à peu la dilatation au moyen des doigts. Lorsqu’elle est complète, il ne se montre point de poche des eaux. Les fesses de l’enfant se présentent à nu, en deuxième position (sacro-colyloïdicnne droite). La mère étant

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convenablement placée sur le lit de travail, nous appliquons un crochet mousse dans l’aine postérieure. Après la sortie du siège et du cordon, on acquiert la preuve de la mort du fœtus. Nous continuons d’extraire le tronc, puis l’un et l’autre bras; mais la tête reste fixe et immobile au-dessus du détroit supérieur, malgré nos tractions répétées. Application du forceps, sans plus de résultat. Nous sommes obligé de le retirer et d'introduire le céphalotribc. Le resserrement des branches étant opéré, nous voulons, en tirant, leur imprimer un léger mouvement de rotation : la femme jette un cri -et l’instrument s’échappe par arrière. On agit de nouveau sur le tronc avec les deux mains, puis sur la tête avec le forceps réintroduit, espérant que le céphalotribc en eut reqdu l’extraction plus facile. D’ailleurs, à défaut de forceps-scie, quel autre moyen employer? Le

ccphalotônie ordinaire 1 Mais le bas de la figure

était à peine accessible au bout des doigts ; et lors même que l’on serait parvenu à ouvrir une fontanelle inférieure, quel avantage pouvait-ou en obtenir? Bref, nous demeurons impuissant, pour vaincre l’obstacle qui résiste à tous nos efforts. Que de regrets alors d’être privé du seul instrument capable de le détruire! Nous dégageons enfin le forceps et mettons la femme, (rèsaccablée, dans une position horizontale, pour la laisser reposer quelques heures; mais bientôt la pâleur de la face , l’affaiblissement du pouls , la syncope, trahissent l’existence d’une hémorrhagie interne, à laquelle on ne parvient point de porter remède. Peu à peu les forces diminuent et la vie s’éteint, sans que la délivrance put être faite.

Comme il n’avait pas été possible d’accoucher cette malheureuse par les moyens ordinaires, et sansqu’il eut fallu recourir à une opération sanglante, pour n’extraire qu’un cadavre de son sein, nous désirions vivement d’essayer notre forceps-scie sur ce sujet, dans le but d’établir une comparaison entre les procédés opéra-

3lô

toires. En attendant, nous l’injectons avec la liqueur de Gannal et enveloppons le corps du fœtus de compresses trempées dans le chlorure de chaux liquide. Ce n'est que le 29 novembre, G jours après la mort, que nous pouvons faire notre expérience.

Tout est dans un état de conservation parfaite. Nulle odeur ne s’exhale du cadavre. L’ayant couché sur la table à dissection , en décubitus dorsal, les jambes et les cuisses fléchies , nous appliquons notre forceps audessous du tronc de l’enfant, relevé à la manière ordinaire. La figure répondait à la fosse iliaque gauche, l’occiput à la fosse iliaque droite. Les branches sont placées sur les côtés du bassin, et maintenues par un aide. Après avoir tourné le cadavre sur le flanc gauche, nous adaptons le poussoir et la scie à chaînette, pour faire la section du crâne. L’opération est bientôt terminée, sans produire de secousse, ni exiger le moindre effort. Onretire la scie etses accessoires, puisl’une etl’autre branche du forceps. A peine saisissons-nous alors d’une main le corps du fœlus, que le loul sort avec la plus grande facilité. Loin d’agir avec violence , il n’est même presque plus nécessaire de faire de traction. La tète avait été divisée de bas en haut du côté gauche. Le lambeau scié, épais d’un pouce environ , comprenait une partie de la mâchoire inférieure, la joue, la région temporale, mastoïdienne et pariétale jusqu’au sommet. Ce segment, déprimé au centre par la saillie sacro-vertébrale, aplati, déformé, était poussé dans le creux du crâne. On y remarquait des fractures, suites probable de l’action du céphalolribe. L’autre portion de la tête n’availque deux pouces d’épaisseur, depuis la bosse pariétale droite jusqu’au plan de la section.

Ce résultat est assez significatif, pensons-nous, pour faire juger de la différence qui existe entre notre procédé et ceux qu’on a suivis jusqu’à ce jour. D’une part, ce sont des efforts, des tractions, des violences qui déchirent ou contusionnent les organes de la mère ; de

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l’aulrc, lout sc fait avec douceur, sans occassionner ni souffrance, ni lésion quelconque. On divise entre les cuillers d’un forceps la tète du fœtus, suivant la plus grande largeur du bassin. Le cerveau s’échappe en partie. Le segment, flexible à cause des sutures membraneuses qui le traversent, s’aplatit, diminue de volume dans le sens de l’étroitesse, par suite des contractions utérines ou des tiraillements exercés sur lui. Le contenu devient plus petit que le contenant, et sort avec d’autant plus de facilité, que sa réduction s’est opérée précisément entre les points qui faisaient seuls résistance.

Dès que l’enfant fut extrait , la pression de la vessie contre le bord supérieur du pubis venant à cesser, il s’écoula une grande quantité d’urine trouble. Le placenta fut entraîné facilement; aucun caillot de sang ne le suivit.

Avant de faire l’autopsie, nous avons cherché à mesurer exactement le bassin , d’abord à l’extérieur par le compas deBaudelocque.Mais il nous a été impossible de découvrir le tubercule épineux de la dernière vertèbre ; tant l’épaisseur des chairs en masquait la saillie. L’instrument indiquait sept pouces entre le mont de Vénus et la région lombaire , au niveau de la base du sacrum ; en déduisant les trois pouces d’usage, il resterait quatre pouces, pour le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur.

Nous avons procédé ensuite à la mensuration interne. Le doigt, porté sur le promontoire et sous la symphyse du pubis, a rapporté trois pouces sept lignes; en déduisant neuf lignes, pour l’obliquité de la direction suivie et l’épaisseur du bord inférieur de la symphyse , il restait encore deux pouces dix lignes.

Recourant enfin à notre pclvimètre, nous avons recommencé deux fois l’opération : tant ses résultats différaient des précédents. La première mensuration, celle qui s’étend de l’angle sacro-vertébral au mont de

Vénus, a donné trois pouces dix lignes; la seconde, celle qui comprend l’épaisseur de la paroi antérieure du bassin, un pouce neuflignes qui , déduits du chiffre ci-dessus, laissaient deux pouces une ligne , pour le diamètre sacro-pubien.

Vous avons mesuré de même les diamètres diagonaux, ou plutôt les espaces sacro-cotyloïdiens. Le pelvimètre géométrique, appliqué sur la saillie du sacrum et sur la région ilio-peclinée gauche, marquait quatre pouces trois lignes ; la seconde fois, quand il était placé derrière la paroi cotyloïdienne et sur le même point à l'extérieur que précédemment, il indiquait deux pouces, à déduire du premier nombre ; ce qui donne deux pouces trois lignes, pour l’espace sacro-colgloïdien gauche.

En répétant celte opération à droite, nous avons trouvé d’abord quatre pouces trois lignes, puis, pour la seconde valeur, deux pouces deux lignes qui, soustraits de l’autre chiffre, laissaient deux polices une ligne, pour l’espace sacro-colgloïdien droit.

Ayant ouvert l’abdomen et divisé une partie de la paroi antérieure de la matrice , nous avons pris , au moyen d’un compas à l’intérieur de cet organe, l’étendue précise des diamètres du détroit supérieur du bassin à l’état frais : le sacro-pubien n’avait que deux pouces une ligne , — le sacro-cotyloïdien gauche deux pouces deux lignes, — le sacro-colylonïdie droit deux pouces.

Si nous récapitulons les résultats obtenus parles divers mensuraleurs, nous trouverons :

Pour le diamètre antéro-postérieur,

Selon Baudelocqne 4 pouces . . . \ \ . . . f de 23 lig.

Par le doigt index 2 p. io lig. . > directeur. 2 p- t lig > erreur < de 9 lig. Par le pelrimètre géomet. 2 p. 1 lig. ) o

Pour les espaces sacro-cotyloïdiens,

A gauche 2 p. 3 lig.; directement 2 p. 2 lig. ; erreur de 1 lig.

A droite 2 p. 1 lig.; directement 2 pouces; erreur de 1 lig.

Voilà donc une nouvelle preuve du peu d’exactitude du compas d’épaisseur et du doigt mensuratcur, qui

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jusqu’à celle époquo avaient été regardés comme les meilleurs pelvimètres ! Si, pour le dernier nommé, nous n’avions soustrait du produit que six lignes, ainsi que le veulent la plupart des auteurs, il y aurait eu un pouce d’erreur : différence énorme, incroyable, si nous ne possédions la pièce de conviction, et bien faite pour ébranler la confiance des accoucheurs dans ce moyen d’appréciation pelvienne.

Procédant ensuite aux recherches cadavériques, nous n’avons rencontré de lésion que dans la matrice. Elle est grandement distendue, de couleur blanchâtre, ne renfermant qu’un petit caillot de sang qui pèse à peine deux onces. A la hanteur de l’angle sacro-vertébral, sa paroi postérieure est perforée, détruite dans une étendue de neuf à dix lignes de haut en bas, et de quatre à cinq lignes en travers. Les bords de cette ouverture sont inégaux, déchirés, conlus, admettant dans leur écartement la partie la plus saillante du promontoire qui se montre ainsi à nu dans la cavité de l’utérus. Quand on incline cet organe en avant , on voit dçscendre de la déchirure dans l’excavation un caillot étroit et allongé, comme une grosse sangsue. Mais sous le péritoine, dans la région lombaire droite, existe un vaste foyer sanguin, s’étendant du ligament large de ce côté jusque sous le foie. Seraienl-ce les (raclions faites avec le forceps, ou bien le cèphalotribc qui aurait déterminé la rupture utérine? Nous pensons qu’on doit l’attribuer à ce dernier. Quoi qu’il en soit, c’était là évidemment la cause de la mort rapide à laquelle celte malheureuse femme avait succombé.

Avant de terminer notre travail, ajoutons que tous les praticiens qui ont vu agir le forceps-scie, sont unanimes sur les avantages incontestables qu’il présente. Voici ce qu’en dit M. le docteur Simonart, prosecleur à l’Université de Bruxelles , à la fin d’un article publié dans la Belgique médicale, numéro du 8 janvier 1843 :

a Si maintenant nous voulons nous résumer sur l’u-

» sage Ju forceps-scie, nous reconnallrons à cet inslru- » ment les qualités suivantes, qui frapperont, croyons- » nous, quiconque l’aura fait ou vu fonctionner :

« 1° Application facile : c’est celle d’un forceps or- » dinaire. La manœuvre qu’exigent la scie etsespiè- » ces conductrices se fait au dehors des organes et sans » peine ;

» 2° Le jeu de la scie articulée est aussi doux et » régulier que facile et rapide. Il se passe tout entier au » dedans des tranches du forceps;

» 3° L’action d’ensemble de l’instrument est précise, » mathématique , exemple de violence. Dans aucun » cas la femme n’est exposée à être blessée par l’ac- » lion de la scie, puisqu’il n’y a sur ses organes ni pres- » sion, ni frottement, ni traction ; toutes qualités pré- » cieuses dans un agent destiné à être porté au dedans » de parties profondes , éminemment sensibles et si » disposées à l’inflammation l II y a loin de cette ac- » tion à la violence inséparable de la cèphalotripsie et » aux dangers inhérents aux céphalotômes ordinaires;

» 4° Les bords osseux de la section n’exposent pas, » comme dans la cèphalotripsie, à la lésion des organes;

» 5° Il sera toujours facile de multiplier les sec- » lions, autant que le besoin l’indiquera.

» Disons-le enfin, l’application de la scie articulée » d’Aitken, dite de JeflYay, à l’art locologique, nous » parait une des plus heureuses qui ait été faite de cet » instrument , etc. »

Nota. Si le lecteur voulait faire des expériences avec le forceps-scie, qu’on peut se procurer à Bruxelles chez M. F. Bonneeîs, fabricant d’instruments de chirurgie, il ne devrait jamais employer de tête sèche, ni celle d’un enfant ayant vécu plusieurs jours, à moins de les ramollir au préalable dans de l’eau tiède , pour leur rendre le degré de molessc convenable.