DES AMYGDALES

citron, la pyoctanine, pourront suffire à amener la guérison de l'amygdale éprouvée ; mais le plus souvent, il faudra finir par s'adresser à un moyen bean- Goup plus puissant et plus radical, la destruction par cautérisation, des amygdales, au moyen do galvanocautëre, auquel il vaudrait mieux avoir recours

Hg. 78.— Bouche ouverte inootrant des amygdales, i> forte ment hypertrophiées.

I», pQltr intérieur du loile du palais. — pp, pilier p«slérieur. — l, I"""

dès le début. Cette intervention presque indolore ot présente aucun inconvénient, même pour les organes si délicats et si sensibles du chanteur; elle n'a an contraire que des avantages.

Chez beaucoup d'individus, surtout pendant l'enfance, les amygdales atteignent un volume considérable, parfois elles deviennent énormes et lorsque le patient fait l'acte d'avaler, la bouche étant ouverte,

ONZIEUE LEÇON 395

les deux amygdales viennent se rejoindre sur la ligne médiane {Ùg 78) aussi ne peut li avaler sans dinicalté, et le bol alimentaire en passant déterminet-il fréquemment surtout lorsqu il renferme des particules dures ou mal mastiquées i irntatiou et l'in-

Fig. 79. — Bouche ouverte mont ant des amygdales de volume normal

flammationde ces grosses amygdales, qui se propage ensuite aux parties voisines. J'ai fait représenter, dans la figure 79, des amygdales de volume normal, afin que vous puissiez ju^er des difTërences existant entre l'état normal etl'état pathologique. Les grosses amygdales font également saillie dans le pharynx et rétrécissent le couloir qui met en communication la bouche avec le nez, aussi contribuent-elles, dans une large mesure, à l'établIssemenL de la respiration

buccale, avec tous ses inconvénients. Au point d ^ vue spécial de la phonation, elles troublent rarlici:?lation, en gênant les mouvements du voile du palaiS; qui, ainsi que nous Tavons vu, ont une granc/e importance ; elles donnent à la voix un timbre sourd, cotonneux, et lui font même perdre plusieurs notes.

Il n'existe pas le moindre doute que les grosses amygdales doivent être détruites, dès que l'on s'aperçoit, je ne dirai point de leurs inconvénients, mais de leur existence. Le mieux serait de faire subir cette opération au jeune enfant, avant que ne se soient produites ces poussées d'inflammation du côté de la gorge, si fréquentes chez les individus porteurs d'amygdales hypertrophiées, et avant que les inconvénients résultant de la respiration buccale, qu'elles entraînent fatalement, n'aient atteint un degré trop marqué.

Contrairement à un préjugé fort répandu, cette ablation est plus avantageuse encore pour le chanteur et l'orateur que pour les autres personnes; non seulement il en retire les mêmes avantages que le commun des hommes, au point de vue de la santé générale ; mais, de plus, sa voix ne peut qu'y gagner, sans avoir jamais rien à y perdre. L'ablation d'amyg* dales volumineuses entraîne, à la vérité, une modification passagère du timbre de la voix, qui disparait au bout de très peu de jours. Les enfants, jusqu'à l'âge de douze ans, peuvent être débarrassés, par

ONZIEME LEÇON 39l

simple section, de leurs amygdales ; passé cette époque, il vaut mieux faire disparaître les amygdales par le galvanocautère, en raison des hémorragies que la section pourrait causer.

Le développement exagéré ou l'inflammation de Tamygdale linguale, située sur la base de la langue, en avant de Tépiglotte, sont beaucoup plus rares ; ils sont ordinairement accompagnés de congestion et d'irritation de la base de la langue, se propageant jusqu'au larynx, de la formation de varices dans cette région. Lorsque le tissu adénoïdien de la base de la langue est très développé, on le détruit par le galvano-cautère ; dans les cas où on observe seulement de rirritation et de la congestion locales, le massage interne suffit à faire disparaître ces symptômes.

Les masses de tissu adénoïdien développées sur la voûte du pharynx et qui portent le nom de végétations adénoïdes, s'observent surtout, ainsi que les grosses amygdales, chez les enfants scrofuleux ou sim» plement lymphatiques, mais les autres n'en sont nullement exempts. Le plus grave et le plus dangereux des inconvénients dus à la présence des végétations adénoïdes, est certainement l'inflammation persistante^ chronique, qu'elles entretiennent dans le pharynx, et qui se manifeste par des poussées aiguës, sous l'influence de la moindre cause d'irritation. Les végétations adénoïdes sont, comme les amygdales dont elles ont à peu près la structure, de véritables nids à mi-

3'j8 les végétations adénoïdes

crobes, qui peuvent sommeiller plus ou moins longtemps, et brusquement donner lieu, ainsi que ces organes, sous Tinfluence de causes parfois peu apparentes, à des affections de la plus haute gravité.

Les végétations adénoïdes ont, dans presque tous les cas, rintluence la plus fâcheuse sur Torgane de Taudition. La caisse du tympan communiquant avec le fond de la gorge par un canal appelé la trompe d*Eustache, rintlammation chronique du fond de la gorge se transmet, chez les porteurs de végétations adénoïdes, à l'intérieur de l'oreille, par cette voie ; et sous l'influence de cette cause se produit, dans cet organe compliqué, un catarrhe à évolution variable, qui, au bout d'un certain nombre d'années, altère plus ou moins profondément la fonction de l'audilion. Très fréquemment encore, les végétations adénoïdes déterminent, par le même mécanisme, des écoulements d'oreille plus ou moins graves, plus ou moins tenaces, qui compromettent irrémédiablement la fonction de l'ouïe et qui, même lorsqu'ils paraissent guéris, exposent ceux qui les portent à des conapH' cations de la plus haute gravité, du côté des organes renfermés dans l'intérieur du crâne.

Un autre inconvénient des végétations adénoïdes, c'est d'empêcher mécaniquement l'air de pénétrer dans les poumons à travers le nez, ainsi que le font les grosses amygdales, qui, d'ailleurs, accompagnent souvent les végétations adénoïdes ; et, indépendamment des inconvénients de la respiration buccale,

cette absence de circulation d'air à travers le nez et le pharynx est une cause importante d'inflammation de ces organes.

L'enfant atteint de végétations adénoïdes se développe très mal, en raison des accidents locaux que déterminent les végétations, en raison aussi de sa constitution débile (car très souvent les végétations apparaissent sur un terrain déjà anémié, scrofuleux), et surtout des troubles de nutrition qu'entraîne la respiration buccale; il est pâle, malingre, anémique, ne grandit pas, ses épaules ne s'élargissent pas, sa poitrine rétrécie est bombée en avant, comme celle d'un pigeon ou d'un poulet. La présence des végétalions adénoïdes détermine la forme ogivale de la voûte palatine, la projection en avant des dents, dispositions qui sont également défavorables pour la phonation, les lèvres sont grosses et épaisses, la bouche presque constamment ouverte. Chez les adénoïdiens scrofuleux ou lymphatiques, la pointe du nez est relevée, le dos du nez ensellé, les ailes écartées, les pommettes saillantes; les yeux sont fréquemment rouges et larmoyants. Presque toujours l'adénoïdien est dur d'oreille, d'une façon temporaire ou durable ; il se plaint de ces organes, qui sont fréquemment le siège d'un écoulement constant ou iatermittent. Bien que souvent on puisse constater, par un examen attentif et bien dirigé, que l'enfant est iatelligent, il est arriéré, ne travaille pas bien, surtout parce qu'il est incapable de porter son attention sur

400 LES VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

n'importe qael sujet, d'une façon durable ; il est presque toujours distrait et se plaint d'une pesanteur de tète, qui s'exagère par suite du moindre travail intellectuel et qui est due à ce que les végétations entretiennent, non seulement dans le pharynx, mais encore dans le cerveau, qui n'en est séparé que par la voûte pharyngienne, un perpétuel état de congestion. Cet état d'esprit, joint à la dureté de Touïe ordinaire, aux modiûcations anatomiques du visage, à la béance de la bouche, au vague du regard, qui, pas plus que l'attention, n'est capable de se Oxer, donnent un air idiot à un enfant, qui en réalité ne Test pas, mais qui» suivant Texpression familière, a toujours Tair d'être dans la lune.

La plupart des enfants possesseurs de végétations adénoïdes mouchent constamment des matières jaunâtres, produits de l'inflammation chronique siégeant au fond de leur pharynx et aspirent les mêmes matières, qu'ils rendent ensuite par la bouche. Ils dorment toujours la bouche largement ouverte, ronflent beaucoup et se plaignent constamment, au réveil, de sécheresse et d'amertume dans la bouche et la gorge. Chez les nourrissons, les végétations adénoïdes, de même que toutes les autres causes d'obstruction du nez, peuvent amener la mort ou tout au moins empêcher, dans d'énormes proportions, le développement, parce que l'enfant est obligé d'interrompre la succion du sein, à chaque instant, pour respirer par la bouche, puisque le nez est fermé ; et

ron est obligé de nourrir ces enfants à la cuiller dans les pires conditions.

Au point de vue spécial du chant, les végétations adénoïdes présentent de graves inconvénients ; d'abord parce qu'elles nécessitent la respiration buccale, dont vous connaissez tous les inconvénients, ensuite parce qu'elles entretiennent un état inflammatoire de toute la région pharyngée, qui se transmet au larynx. La voix d'un adénoïdien n'a pas le timbre clair et éclatant qu'elle devrait posséder, parce que, par leur présence, les végétations empêchent ce léger degré de résonance nasale nécessaire pour que la voix possède cette qualité; elle est alors nasonnée et cotonneuse. L'irritation que produisent les végétalions adénoïdes dans le pharynx retentit, par l'intermédiaire des nerfs, sur les cordes vocales, dont elle empêche la contraction régulière et, quel que soit le mécanisme par lequel le phénomène se produit, la présence des végétations diminue la tessiture de deux ou trois tons. C'est là un fait incontestable, que l'on a observé fréquemment, et que l'on a pu reproduire expérimentalement, en introduisant un tampon d'ouate derrière le voile du palais, à la place des végétations.

Le seul procédé permettant de débarrasser l'individu des végétations et des inconvénients qu'elles présentent, est l'ablation chirurgicale, qui doit être faite dès que l'on a constaté la présence des végétations ; il y a grand avantage à ce que l'opération soit

402 LES VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

exécutée le plus précocement possible, car plus on attendra, plus les désordres de toute sorte, physiques et intellectuels, liés à la présence des végétations, s'accentueront. Il est vrai que les végétations ont une tendance spontanée à diminuer ou même à disparaître avec Tàge. Mais d*abord il n'en est pas toujours ainsi et en tout cas, avant de disparaître, elles ont déterminé, chez Tenfant et le jeune homme, pendant toute la période de son accroissement physique et intellectuel, des troubles d'une haute gravité, portant sur son développement général, le développement de ses poumons, qui deviennent si fréquemment la proie de la phtisie, sur les organes de Taudition, souvent perdus, toujours compromis, sur l'organe de la phonation, sur l'intelligence, qui reste toujours en retard et souvent ne se développe jamais. L'opération, bien exécutée, ne présente ni dangers ni inconvénients d'aucune sorte. Les parents qui, mis au courant de la question, négligeraient de faire opérer leurs enfants encourraient une grande responsabilité. Bien plus grave encore serait celle du médecin qui, par ignorance ou apathie, ou pour toute autre raison, n'exécuterait pas ou ne ferait pas exécuter l'ablation des végétations adénoïdes, aussitôt qu'il a reconnu leur présence.

11 faut donc opérer, et opérer le plus tôt possible. Il n'y a qu'une seule manière rationnelle d'opérer, c'est pendant la narcose complète, obtenue au moyen du chloroforme ou de l'éther, le patient étendu sur

une table, la tête débordante et inclinée vers le bas, de façon à ce que le sang qui s*écoule par le nez ne gêne pas l'opérateur et ne risque pas de tomber, à travers le larynx, dans la trachée et les poumons. L'opérateur, maître de son temps et de son malade, qui est complètement insensible, peut opérer ainsi sans précipitation, sans risquer par exemple de blesser, dans sa hâte, les trompes d'Eustache et acquérir la certitude qu'il a complètement débarrassé le patient, ce qui est absolument essentiel. Il est impossible d'opérer avec les mêmes garanties lorsqu'on n'endort pas le patient, ou bien si Ton se sert pour l'endormir du bromure d'éthyle. Lorsqu'elles sont bien enlevées, les végétations adénoïdes, pas plus que les amygdales, ne repoussent jamais. Cependant Topinion contraire s'est répandue, bien à tort, dans le public, et même parmi les médecins; voici sur quoi est fondée cette erreur. Lorsque les végétations adénoïdes sont opérées sur un sujet non endormi ou par une main inexpérimentée, il arrive le plus souvent que seules les grosses masses occupant le milieu de la voûte pharyngienne sont détachées ; les petites végétations restées sur les côtés se développent à leur tour, tandis que si elles avaient été rasées dès le début, le phénomène ne se serait pas produit; il ne s'agit donc pas, en réalité, d'une véritable récidive. La narcose, au moyen du chloroforme ou de l'éther, confiée à des mains prudentes, ne présente, chez les enfants en particulier, aucun danger.

404 LARTN'GITE AIGCE

MALADIES DU LARTffX

Les affections du larvnx sont assez nombreuses, mai» je ne songe, en aucune façon, à en faire ici une étude complète ; cela ne vous senrirait à rien, car dès qu'une affection du larynx prend un caractère sérieux, il vous faut consulter le spécialiste et Yons ne sauriez raisonnablement prétendre à appliquer les connaissances laryngoscopiques que je vous ai données et qui peuvent vous être d'une grande utilité pour le chant et pour renseignement, au diagnostic et au traitement des maladies du larynx.

Laryngite aiguë. — Vous connaissez trop bien, certainement, les symptômes de cette affection qui se combine le plus souvent avec la pharyngite aiguë, pour que j'y insiste longuement. Elle s'accompagne de gène, de picotement dans le larynx, de toux, d'une raucité plus ou moins marquée de la voix, parfois même d'une aphonie qui peut être complète, d'extinction de voix, d'un état fébrile plus ou moins marqué. La cause la plus fréquente de la laryngite aiguë est le froid, qui peut agir sur cet organe de façons diverses : à l'intérieur, sur le larynx lui-même, lorsque l'on a respiré de l'air froid, surtout par respiration buccale (l'air chargé de poussières et de vapeurs irritantes a, comme le froid, une action néfaste sur le larynx); à l'extérieur, sur le larynx, ou

sur les nerfs laryngés placés superficiellement dans le cou, d'une façon directe, ou d'une façon indirecte, par action réflexe, comme on dit, lorsque le froid a saisi un organe fort éloigné de la gorge, les pieds par exemple, et que cette action a déterminé la congestion et l'inflammation du larynx. Je vous ai déjà dit, à plusieurs reprises, que le larynx était bien plus sensible à toutes les causes d'irritation ou de refroidissement, à la suite des exercices vocaux.

Le surmenage de la voix, la respiration claviculaire, l'habitude de chanter avec une quantité d'air insuffisante, à vide, et par-dessus tout l'habitude de porter trop loin vers le haut les registres, déterminent une telle congestion du larynx et du pharynx, que la moindre cause extérieure, parfois même inappréciable, suffit, surtout chez les rhumatisants, pour donner lieu à une laryngite aiguë. Il faut ajouter encore aux causes de laryngite aiguë la propagation au larynx des inflammations siégeant dans le nez et le pharynx et qui, ayant d'abord laissé le larynx indemne, s'y propagent ensuite secondairement. Dans la laryngite aiguë, les cordes vocales ne sont plus blanches et nacrées, mais deviennent le siège d'une coloration rouge, qu'il est parfois difficile de distinguer de la congestion plus ou moins intense, qui se produit toujours après un travail vocal pénible, mais qui n'est pas de nature inflammatoire.

En présence d'une laryngite aiguë, gardez un repos absolu du larynx, vous abstenant même

406 LARYNGITE AiCrË

de parler à voix basse, si cela tous est possible, restant à la chambre et même aa lit, en proToquant la sudation par des tisanes chaodes. Yoos poorrez aossi prendre avec avantage, toutes les heures, une cuillerée à bouche de la potion à l'aconit, que je vous ai déjà recommandée contre les pharyngites.

Alcoolature d'aconit XX gouttes.

Kau distillée de mélisse. . . 100 grammes. Sirop diacode 30 —

Les vaporisations de benjoin, d'huile de térébenthine et de teinture d'eucalyptus, au moyen de l'appareil que je vous ai déjà indiqué, sont utiles, de même que les pulvérisations de ces substances, faites au moyen d'un pulvérisateur à vapeur; mais il faut bien vous rappeler qu'après une vaporisation et surtout une pulvérisation, votre larynx est devenu très sensible à toutes les causes d'irritation et de refroidissement, et il faut éviter de vous exposer à l'air froid après cette opération.

L'air humide et chaud, surtout chargé de vapeurs balsamiques, a une influence très favorable sur le larynx, aussi il est bon de maintenir à une température assez élevée, ou de faire bouillir de temps en temps, de l'eau chargée de benjoin, d'huile de térébenthine, de teinture d'eucalyptus, dans la pièce où se tient, pendant le jour, le malade atteint de laryngite aiguë, mais il faut bien prendre garde que la température ne s'abaisse pas ensuite, parce que l'action de l'air humide et froid est, au contraire, très défavo-

rable. C'est pour cette raison qu'il ne faudra pas saturer de vapeur l'atmosphère des chambres à coucher.

Il faut, dans le cours de la laryngite aiguë, s'abstenir de toute manœuvre locale dans le larynx, elle ne saurait présenter que des inconvénients ; il n'en est pas de même des pratiques locales externes qui, au contraire, peuvent être d'une très grande utilité. Le massage externe du larynx, l'enveloppement de Priesnitz, auront, dans la laryngite aiguë, une très grande efficacité, au point de couper, pour ainsi dire, dans certains cas, la laryngite aiguë, d'en raccourcir tout au moins notablement la durée et de Tempêcher de passer à l'état chronique.

Je vous ai exposé trop longuement le mode d'action du massage externe du larynx, en vous parlant de l'hygiène de cet organe (p. 266), pour avoir à y revenir ici. Le massage agit contre l'inflammation, comme contre la congestion qui en constitue le premier degré ; il provoque le renouvellement du sang dans le larynx et, chose extrêmement importante dans les états inflammatoires, Técoulement de la lymphe, car c'est elle surtout qui renferme les substances toxiques ; et enfin il agit sur les muscles et sur les nerfs, qu'il excite et tonifie.

Dans le cas de laryngite aiguë, je vous recommande de procéder suivant les instructions que je vais vous donner : trois fois par jour, ou tout au moins deux fois, le massage externe du larynx sera appliqué de la façon suivante :

408 MASSAGS IH7 LARYNX

Les trois maaœovres da shaking do coo, qoe nous avons décrites et représentées dans les figures 61, 62, 63, 64, pages 273 et suivantes, doivent être appliquées ici, mais avec une très grande douceur et les secousses ressembleront, autant que possible, à de véritables vibrations.

A ces manipulations doit encore s'ajouter, dans le cas de laryngite aiguë, le shaking ou secousse du larynx et de la partie supérieure de la trachée.

c On applique les extrémités des doigts sur l'un des côtés du cartilage thyroïde et le pouce sur Tautre côté (fig. 65, p. 278). Les secousses ont une direction transversale. Ce mouvement a peu d'action sur le larynx lui-même, qui se déplace dans son ensemble, mais il agit plus particulièrement sur la partie de la trachée située au-dessous, car le mouvement ondulatoire se dirige vers le bas.

c Si nous abaissons la main (qui conserve la même position), et exécutons un mouvement latéral semblable, nous agirons plus directement sur la trachée elle-m'ème, et plus nous nous rapprocherons du sternum, plus ce mouvement se propagera profondément dans la poitrine.

« Au lieu de saisir la trachée, nous pouvons appliquer sur cet organe deux ou plusieurs doigts dans le creiuc du sternum, de la façon indiquée figure 80. Dans cette manipulation, il est de la plus extrême importance que la main repose exactement sur la gorge, afin que Tangle formé par les doigts et

la trachée soit aussi petit que possible. Lorsque l'angle augmente, le mouvement perd de sa douceur, il devient désagréable pour le malade; naturellement le mouvement produit suit moins le mouvement de

Fig. 80. -

la trachée et ainsi le coefficient de son efTet utile est

de plus en plus limité, jusqu'à ce que, lorsque l'angle

est grand, l'effet produit devienne pratiquement nul.

< Le corps du malade doit être tout à fait droit,

(10 MASSAGE DU LABYHX

les épaules (loiTeiitëtreefracées,ailDquela respiration puisse s'efTectuer librement et convenablement'. ■

Kellgren recommande encore, avec raison, de faire, dans toutes les afTections de ta gorge, des sortes de frjctions et de vibrations du nerf facial, que l'on peut atteindre de la façon iodiquée dans la figure 81, en

Fig. 81. — Friction et vibration du uÈrt racial.

exécutant des frictions de haut en basjsur ce nerf, au niveau de ce point où il croise la branche montante du maxillaire inférieur. On pourra aussi stimuler avec avantage les nerfs, laryngé supérieur (iig. 82, p.4âl]ou laryngé inférieur, mais ces frictions vibratoires sont 1res délicates à appliquer ; à con-

' La description de cette manipulation et les flgurea qui l'expliquent sont empruntées à ma traduction, déjA, citée, du livre de Kellgren.

ONZIEME LEÇON 4il

dition d'être exécutées avec perfection, elles peuvent rendre de grands services dans la laryngite aiguë. Nous les décrirons à propos de la laryngite chronique et des paralysies du larynx, où elles trouvent également leur emploi.

Bien entendu, comme je vous Tai dit, à propos de rhygiène du larynx, toutes ces manipulations du massage seront terminées par un effleurage de haut en bas, appliqué sur la surface de la gorge et destiné à ramener vers le cœur le sang affluant dans la peau.

En dehors de toute application de massage, ou en même temps que le massage, on peut employer la cravate de Priesnitz, qui consiste en l'application sur le larynx d'une compresse imbibée d'eau froide, entourée d'une enveloppe de gutta-percha laminée, de façon à empêcher l'évaporation de l'eau. Le tout est assujetti autour du cou au moyen d'une bande. A la sensation de fraîcheur ou même de froid fait rapidement suite une douce sensation de chaleur et cette médication amène très rapidement la décongestion des parties profondes de la gorge.

La laryngite chronique est caractérisée par les mêmes manifestations que la laryngite aiguë, moins nettes et moins marquées, sans fièvre, ni douleur. Les symptômes les plus fréquents sont le picotement de la gorge, la sensation de corps étranger, une sécrétion plus ou moins abondante de mucosités, qui sont chassées par la toux sous forme de perles grisâtres. La facilité avec laquelle se fatigue le

laryn^, à la suite da moindre travail vocal, se manifeste par la défaillance des cordes vocales, les cooacs fréquents, TafTaiblissement de la partie moyenne de la tessiture, la perte de notes dans le haut.

Les cordes vocales, à l'examen laryngoscopîque, se montrent épaisses, rugueuses, rougeàtres ou grisâtres, parfois striées de petits vaisseaux. Souvent cependant il n*y a pas une relation directe entre les altérations de la voix et les altérations organiques, au moins celles que Ton peut voir, et pour se faire une opinion juste de l'état réel d'un chanteur, un médecin spécialiste consciencieux doit toujours le faire chanter. La capacité fonctionnelle du larynx dépend en effet, non seulement de l'état de santé de la muqueuse, mais aussi de l'état des nerfs et des muscles ; et s'il arrive parfois que ces organes ont conservé leur intégrité fonctionnelle, alors que la muqueuse présente des altérations très manifestes, Tinverse se produit aussi très fréquemment.

Un malade atteint de laryngite chronique doit toujours consulter un médecin, sans cela il a peu de chance d'en guérir et beaucoup, au contraire, de voir son état empirer.

La première médication, lorsqu'on veut obtenir la guérison complète d'une laryngite chronique, est d'imposer un repos absolu à l'organe; bien entendu, on doit s'abstenir de parler oratoirement ou de chanter, mais il faut se contenter de parler à voix chuchotée et encore le moins possible. Il ne faudrait

pas prendre ramélioration qui suit le repos pour une véritable guérison. Il en est de même de ramélioration qui suit d'ordinaire Temploi des cures d*eaux minérales, sulfureuses ou arsenicales, cependant très favorables au traitement des laryngites chroniques Nous ne pourrions que répéter ici ce que nous avons déjà dit à ce sujet, à propos du traitement des pharyngites.

Bien souvent, dans la laryngite chronique, tous les symptômes que je vous ai signalés se produisent et sont même très développés, sans que Ton constate de modifications bien appréciables des cordes vocales, surtout après un repos d'une certaine durée. Les choses se passent souvent ainsi, dans les cas où l'affection laryngée provient de la propagation d'une affection du nez et du larynx, d'une méthode de phonation ou de respiration vicieuse et il suffit de porter remède à cet état de choses, pour voir le larynx reprendre toute sa santé et toute sa puissance fonctionnelle. Mais parfois il arrive aussi que l'on s'y prend trop tard et que le larynx a subi des altérations qui ne sauraient plus disparaître d'une façon complète.

Dans ces cas, un traitement local du larynx est seul efficace. Mais que faut-il penser de toutes ces méthodes de traitement, que nous n'appelons anciennes que parce qu'il y a longtemps qu'on les applique et qui devraient être depuis longtemps tombées dans l'oubli, bien que beaucoup de méde-

cins et même de spécialistes continuent à les employer par routine? Les unes, comme les inhalations et les pulvérisations, sont d'une efGcacité bien limitée; et les cautérisations du larynx, non seulement n'ont aucun effet utile, mais constituent un procédé vraiment pernicieux et dangereux.

Ce sera toujours un problème de comprendre comment des médecins ont pu, pendant si longtemps, infliger à des malades un traitement nocif sans aucune compensation et croire, de bonne foi, qu'ils leur faisaient du bien ; de même, on se demande comment les malades, les chanteurs en particulier, dont un si grand nombre ont perdu précocement la voix, grâce aux attouchements de nitrate d'argent, ont pu continuer, instruits par leur propre expérience et celle des autres qu'ils avaient sous les yeux, à subir ces applications.

Cependant, je dois dire que des solutions astringentes, mais non caustiques, de chlorure de zinc à 1 p. 100, d'alun ou de tanin à 3 p. 100, non seulement ne sont pas nuisibles, mais sont même utiles, surtout si elles sont convenablement appliquées; c'est-à-dire si leur emploi est combiné à l'application du massage sur la muqueuse laryngienne.

Beaucoup de spécialistes avaient observé que les applications médicamenteuses sont surtout efGcaces lorsqu'elles sont accompagnées d'énergiques frictions sur la muqueuse ; on en avait conclu que c'était parce que les frictions assuraient mieux la

pénétration du médicament dans la muqueuse; mais le D*" Freudenthal et moi, en montrant que Ton peut, par le simple massage des muqueuses, sans l'emploi d'aucun médicament, obtenir des résultats presque aussi satisfaisants, avons bien prouvé que Taction isolée du massage a une très grande importance et une très grande valeur thérapeutique, qui leur est propre.

La réaction contre la malfaisante pratique des cautérisations laryngiennes commence à se manifester, bien que beaucoup de spécialistes continuent encore à les appliquer. Combien est juste cette observation du D"" Michael, distingué spécialiste allemand, à laquelle on ne saurait reprocher que d'être incomplète, parce que, à l'époque où elle fut écrite, il ne connaissait pas le massage du larynx : c Je suis intimement convaincu, écrit-il, qu'un bon nombre de personnes conservent une voix rauque toute leur vie, parce qu'on les a badigeonnés au lieu de les électriser. » De même, le D"" Castex, autre spécialiste distingué des maladies de la gorge, nous dit dans un ouvrage sur la voix : c Je. crois devoir insister sur l'abus des cautérisations et des traitements directs sur les diverses parties de l'appareil vocal des chanteurs, on arrive mieux souvent à les guérir par des moyens employés à distance (électrisation extérieure) ou des moyens qui agissent sur la santé générale. »

On ne saurait mieux dire, et si le D*" Castex avait connu et indiqué le massage, cette phrase pourrait servir à vous exprimer, d'une façon typique, l'opinion

de tous les médecins, doués de quelques qualités d'observation ou dépourvus de parti pris, sur l'action des cautérisations. Puissent ces quelques lignes et ces citations vous détourner pour jamais de l'emploi des badigeonnages caustiques, s'ils vous étaient proposés!

En dehors des toniques généraux, assurément fort utiles, vous avez, dans Télectricité, mais surtout dans la douche locale et le massage local externes et internes du larynx, des moyens thérapeutiques d'une grande énergie et d'une absolue innocuité, que vous pouvez opposer à la laryngite chronique.

Je vous ai parlé déjà longuement de l'électricité, à propos du traitement hygiénique du larynx. Je vais y revenir brièvement. Elle peut être appliquée dans l'intérieur du larynx, en plaçant un des pôles sur les cordes vocales elles-mêmes, l'autre pôle, alternativement du côté droit et du côté gauche du larynx. Bien entendu cette application ne peut être faite que par un spécialiste. On peut encore stimuler le nerf laryngien inférieur, qui remonte de bas en haut, du sternum au larynx, suivant le bord externe de la trachée, en appliquant fortement un des pôles électriques (le négatif), sur le côté de la trachée, au-dessus du sternum, l'autre pôle étant placé du même côté, sur le larynx ; on refait ensuite la même opération du côté opposé. Ou peut aussi, avec avantage, appliquer un des pôles sur l'un des côtés du larynx, l'autre sur le côté opposé et faire passer ainsi le courant.

Il y a des inconvénients sérieux à confier au malade lui-même le soin de se traiter par Télectricité, d'abord il ne peut faire les applications intralaryngées, qui sont les plus efficaces; ensuite, les instruments dont il dispose sont généralement insuffisants. De plus, il y a avantage à employer ou à combiner, suivant les cas, les courants faradiques et les courants galvaniques, les courants faradiques de fil fin et de gros fil ; le malade est incapable d'exécuter toutes ces combinaisons, et les instruments qu'il peut louer ne lui permettent pas de le faire. En abandonnant au malade lui-même la direction du traitement, il est tout à fait certain qu'il ne profitera pas de tous les avantages, très sérieux et très réels, que peut lui procurer l'électricité.

Mais l'électricité n'agit qu'en stimulant l'activité musculaire et l'activité nerveuse, et indépendamment des démonstrations qu'en donne l'expérience clinique, un peu de réflexion et d'analyse montre bien vite que dans la laryngite chronique le traitement électrique doit être considéré comme un traitement de second plan, un traitement complémentaire du massage laryngé.

Les lésions de la laryngite catarrhale peuvent porter sur les nerfs, les muscles et la muqueuse, mais ce sont ces derniers organes qui sont le plus souvent atteints et qui résistent le plus au traitement» La plupart des laryngites chroniques résultent de l'action de causes irritatives sur la muqueuse revêtant l'inté-

rieur du larynx, qui s*enflamme, s'épaissit et s'irrite ; et cette muqueuse qui, accolée à elle-même, constitue le bord vibrant des cordes vocaleç, devient beaucoup moins apte, dans ces conditions, à vibrer d'une façon régulière.

L'inflammation dont la muqueuse est le siège prin< cipal se transmet aux couches musculaires sousjacentes et les muscles atteints deviennent impropres à se contracter d'une façon régulière, à supporter la moindre fatigue; parfois même, sans être absolument paralysés, ils sont, comme l'on dit, parésiés, c'est-à-dire qu'au repos ils ne sont pas en cet état de tension qui caractérise le muscle en bonne santé et ne sont pas capables, sous l'influence de l'excitation de la volonté ou d'excitants artificiels, de se contracter avec énergie et régularité. Les nerfs eux mêmes peuvent être malades, lorsque l'action du froid a porté sur la face externe du larynx et leur état pathologique peut contribuer, pour une part plus ou moins importante, à l'impotence fonctionnelle, absolue ou relative, des muscles du larynx ; mais le plus souvent cette impotence est uniquement due à l'inflammation chronique de la muqueuse et des muscles intralaryngés.

Le traitement le plus actif et le plus énergique de la laryngite chronique sera celui qui fera disparaître la congestion locale et activera la circulation de la lymphe, en même temps qu'il excitera les nerfs et les muscles. Je vous ai trop longuement expliqué ce que peuvent faire, dans cet ordre d'idées, la douche et

le massage locaux du larynx, pour avoir besoin d*y revenir longuement; ces pratiques constitueront le fond du traitement de la laryngite chronique, avantageusement complété par l'électricité.

Le massage peut être appliqué à Tintérieur du larynx, au moyen d'une sonde recourbée, qu'il suffit de raccorder, par un fil, à une source d'électricité, pendant que l'autre pôle est appliqué sur la gorge, pour combiner, dans une même application, l'électricité et le massage. Le massage des cordes vocales est une manipulation d'une grande difficulté, qui exige une grande dextérité pour être correctement exécuté. Les tampons pourront être imprégnés d'une solution de chlorure de zinc à 1 p. 100, c'est le seul médicament (astringent et non caustique à cette dose) dont l'usage pourra être admis, avec celui de la vaseline mentholée, pour le traitement intra-laryngien de la laryngite chronique. Les chanteurs et les orateurs atteints de la laryngite chronique retireront du massage intra-laryngien des bénéfices considérables; et, pour mieux dire, c'est actuellement le seul traitement qui, combiné au massage externe de la gorge, puisse leur faire espérer le retour complet de leurs moyens vocaux.

Le massage externe de la gorge, du larynx, joue un grand rôle dans le traitement de la laryngite chronique; il est très important qu'il soit convenablement et scientifiquement appliqué et les avantages que vous retirerez du massage, qui, en général.

4â0 LARYNGITE CHRONIQUE

devra être combiné à la douche locale et à Télectricité, seront proportionnés à la perfection arec laquelle il est exécuté.

Deux fois ou trois fois par jour, on pratiquera les manœuvres du shaking de la gorge, décrites pages 273 et suivantes, et représentées dans les figures 61,62, 63,64.

Le massage du larynx et de la trachée décrit page US et représenté dans la figure 65, est également fort utile dans la laryngite chronique, ainsi que le massage du nerf facial, décrit et figuré page 410 figure 81, à titre complémentaire.

La friction vibratoire des nerfs laryngés est une méthode excellente dans le traitement de la laryngite chronique, mais pour qu'elle soit efficace, il est nécessaire que le manipulateur sache les atteindre et aussi qu'il sache exécuter la friction vibratoire des nerfs ; cette action, lorsque le mouvement est bien pratiqué, est tonique et excitante de l'activité nerveuse, et bien plus active que l'électricité. Lorsque le mouvement est mal exécuté, il peut être beaucoup plus nuisible qu'utile, c'est pour cela que je vous ai déjà recommandé de ne laisser pratiquer en général ce mouvement, malgré son efûcacité, que par une personne très exercée à ce genre de massage.

Le nerf laryngé supérieur peut être atteint audessous de la grande corne de l'os hyoïde, avant qu'il ne traverse la membrane hyoïdienne. On place l'extrémité des doigts sur l'extrémité postérieure du

supérieur du cartilage thyroïde et on la ramène

uemeDt en avant [ûg. 82).

our stimuler le nerf laryngé inférieur, on in-

n du nerf laryngé

la télé du patient vers le cAté où se trouve le jui doit être stimulé, et légèrenoent en avant; misse le doigt le long de la trachée, jusqu'au interne de la partie inférieure du muscle ster-

no-mastoïdien et on exécute la vibration vers la trachée. »

J'ai voulu rapporter ici la description que fait Kellgren de ces mouvements, mais il vous resterait à connaître la façon dont doivent être appliquées les frictions vibratoires des nerfs et je ne puis que vous renvoyer, pour cette question très délicate, au livre déjà cité de Kellgren.

Je dois vous signaler les poljrpes du larynx, qui sont des excroissances de chair, plus ou moins volumineuses, poussant sur les cordes vocales. Elles déterminent toujours, par leur présence, une raucité plus ou moins marquée de la voix; parfois elles rejoignent, comme un pont, les deux cordes vocales Tune à l'autre et chaque moitié de la glotte, vibrant indépendamment pour sa part, on observe la voix bitonale. Le médecin, en examinant le larynx, peut se rendre compte que votre raucité vocale est due à la présence d'un polype, qu'une ablation chirurgicale bien exécutée seule est capable de faire disparaître. Ces opérations sont très délicates ; mal exécutées elles peuvent entraîner des troubles graves et définitifs de la phonation ; tandis que, le plus souvent, lorsque l'opération a été bien faite, la voix du chanteur peut revenir, aussi bonne qu'auparavant.

On observe assez fréquemment, chez les chanteurs et les orateurs, de petites excroissances, posées le plus souvent sur le bord libre des cordes vocales, qu» déterminent l'apparition d'un sifflement accompa'

gnant le son et qu^on appelle les nodules des chanteurs. Elles sont susceptibles de guérir par le simple repos vocal; d'autres fois, au contraire, elles doivent être enlevées chirurgical ement ou cautérisées.