ABCÈS TUBERCULEUX

devra explorer et quelquefois même inciser la fistule pour acquérir la certitude qu’il ne s’agit pas dune lésion articulaire.

L’absence de troubles articulaires permet au contraire de présumer l’origine exclusivement trochantérienne d’une collection tuberculeuse.

Certains abcès du petit bassin naissent sur la face interne de l’os iliaque au niveau du cotyle perforé ou non perforé. Le plus souvent l’envahissement du petit bassin a lieu directement à travers une perforation. C’est ce que nous avons observé dix fois depuis un an. Mais un abcès peut aussi se développer au même niveau sans perforation proprement dite : le fait est beaucoup plus rare.

Quoi qu’il en soit, les abcès intra-pelviens, plus souvent en réalité d’origine articulaire, restent localisés un certain temps dans le petit bassin en rapport avec la vessie ou avec le rectum; ils peuvent même s’ouvrir dans l’une de ces cavités. S’ils s’étendent à distance, ils suivent soit une direction ascendante, soit une direction descendante. Dans le premier cas, ils remontent dans la fosse iliaque interne et s’ouvrent au-dessus de l’arcade fémorale. Dans le deuxième cas, ils traversent le plancher périnéal et se montrent au voisinage de l’orifice anal et donnent naissance finalement à une variété de fistule à l’anus d’origine ostéopathique. L’ouverture fistuleuse est trop éloignée de l’anus pour qu’on s’arrête à l’idée d’une fistule d’origine ano-rectale ; elle en est d’autre part trop rapprochée pour qu’on la confonde avec une fistule fessière allant à la hanche en dehors du bassin. Cependant l’exploration directe est nécessaire pour établir le diagnostic anatomo-pathologique. Un stylet arrive'aisément par le trajet sur la face interne de l’ischion. Cette

recherche est faite sans difficulté aucune sur les malades

et donne des résultats utiles à la clinique.

Les ahcés du petit hassin peuvent encore se porter en arrière vers la grande échancrure sciatique et donner lieu à une collection fessière.

En étudiant les altérations mécaniques de la coxotuberculose, on a vu que, dans l’attitude la plus habituelle de la cuisse au début de l’affection, la cavité cotyloïde s’ulcère à sa partie supérieure et s’agrandit; la tête du fémur s’ulcère également en haut, s’aplatit et diminue de volume.

Lorsque ces lésions ont acquis un certain degré de gravité, la tête du fémur déformée et diminuée se loge en partie dans une échancrure pathologique occupant la place du sourcil cotyloïdien. A ce premier degré d’ascension de la tête, Lannelongue donne le nom d’empiètement.

Un peu plus tard, la tête est située moitié dans la cavité cotyloïde normale, moitié au-dessus, le sourcil cotyloïdien étant détruit presque entièrement : c’est le chevauchement (Lannelongue).

Enfin, l’ascension du fémur augmentant encore, tout contact cesse entre le cotyle normal qui s’est rempli de fongosités et la tête fémorale qui, plus ou moins déformée et détruite, a passé au-dessus du sourcil cotyloïdien. Le fémur est poussé de bas en haut par la contracture des muscles qui yont du bassin à la cuisse. Tel est le mécar

nisrae habituel de la luxation pathologique de la hanche dans la coxalgie.

Le mot luxation, imposé par l’usage, exprime mal l’état anatomique de la hanche. Une luxation en effet consiste en un changement de rapport entre les surfaces articulaires : cette définition, qui convient aux cas traumatiquesdans lesquels le déplacement est foute la lésion, devient impropre si on l’applique aux altérations complexes de la hanche dans la coxalgie.

Le déplacement des surfaces sur lequel les auteurs insistent trop exclusivement n’est ici qu’un fait consécutif et je dirais presque un fait de second ordre.

Ce qui fait la gravité des altérations de la hanche, à la période dite de luxation, c’est moins le déplacement luimême que l’altération destructive des os qui l’a préparé et produit.

Si les surfaces avaient simplement perdu leurs rapports normaux, réduire la luxation pourrait être une opération simple sinon facile. Mais le sphéroïde de la tête est déformé partiellement ou entièrement détruit; la cavité hémisphérique du cotyle offre une large brèche qui a laissé glisser l’extrémité fémorale. Avec cet état, on conçoit encore qu’il soit à la rigueur possible parfois de ramener la tête à sa place normale, mais on conçoit moins par quel moyen elle y sera solidement fixée.

Quoi qu’il en soit, on devra distinguer deux variétés de luxations ou de déplacements suivant le degré : luxation incomplète, luxation complète. Dans la luxation incomplète, la tête fémorale reste en contact avec la partie supérieure du cotyle normale et avec la brèche du sourcil cotyloïdien. Dans la variété complète, elle a quitté entièrement la surface articulaire pelvienne et se met en

rapport avec la fosse iliaque extërne; revêtue de son périoste.

Cette distinction n’est pas sans intérêt. Si la coxalgie guérit avec une luxation incomplète, la tête du fémur finit le plus souvent par contracter des adhérences avec ■ l’ulcération colyloïdienne : il reste une ankylosé fibreuse. Dans la luxation complète la tête se sépare entièrement du cotyle, et chacune des surfaces se répare isolément. La cavité cotyloide s’oblitère? la tète fémorale se cicatrise au milieu des tissus de la fesse, en général sans former une articulation nouvelle avec l’os iliaque; elle devient même'souvent très mobile ; nous avons décrit cette terminaison sous le nom de pseudarthrose flottante. Entre l’ankylose fibreuse serrée et la pseudarthrose flottante, 011 peut du reste observer toutes les nuances intermédiaires.

On peut aussi classer les déplacements de la hanche d’après leur direction : luxation iliaque, ischiatique, pubienne, obturatrice. Chacune de ces variétés de luxation est en rapport avec une position anormale déterminée de la cuisse pendant les premières périodes de la coxotuherculose.

La plus fréquente de ces positions anormales étant la flexion avec abduction et rotation légère en dehors, il s’ensuit que la tête se déplace le plus souvent en haut et en arrière : la luxation iliaque est la plus fréquente. Dans ces luxations d'un degré avancé et spécialement dans la variété complète, la tête fémorale peut occuper foutes les situations entre le voisinage de l’épine iliaque antéroinférieure et le voisinage de la grande échancrure scia-

\arement elle descend plus has, sur l’ischion. Nous avons observé un malade chez lequel la tête fémorale

LUXATIOKS PATHOLOGIQUES. 05

était superficiellement située en dedans de l’épine iliaque antéro-inférieure au niveau du bord antérieur du pubis : luxation prépubienne ou sus-pubienne.

Fl". 3. — Os iliaque et fémur dans un cas de coxotuberculose guérie avec luxation très mobile. Les trois pièces de l’os iliaque sont indépendantes, le cartilage en Y ayant été conservé. La tête du temur est creusée sur sa moitié inférieure d'une face concave qui se trouvait en rapport avec le bord supérieur du cotyle altéré.

Enfin, dans certains cas, le membre étant porté dans une abduction extrême, la tête glisse de dehors en dedans

vers le trou ovale. Les auteurs en citent quelques exemples (Jalaguier*). Nous croyons en avoir un cas sous les yeux, bien qu’il soit difficile sur le vivant de juger du degré des déplacements de la tète en dedans.

On a aussi appelé luxation la pénétration de la tête fémorale dans le bassin à travers une large perforation du cotyle. Plusieurs observations anciennes pourraient en être réunies. Cependant ce déplacement est beaucoup plus rare que ne l’est la perforation de la cavité cotyloïde. Dans aucun des neuf cas de cette dernière lésion, que nous avons observés, la tête n’était située en face de Porifice cotyloïdien ; elle était constamment placée plus haut. Cette disposition est la règle habituelle.