ABCÈS TUBERCULEUX

la région. On en trouve à chaque instant la preuve. Le tendon du muscle psoas-iliaque n’est jamais traversé par les abcès; leur trajet passe sur ses bords externe ou interne, ou bien, disposition moins fréquente mais intéressante à connaître, il remonte sous sa face profonde et arrive dans la fosse iliaque interne. Les abcès, nés de la face antérieure de l’articulation, se développent les uns dans la cuisse, abcès cruraux, , les autres dans la fosse iliaque, abcès iliaques.

Les abcès cruraux sont antéro-externes ou antérointernes. Leur situation en dehors ou en dedans n’est pas toujours en rapport avec le lieu de leur origine : un abcès communiquant avec l’articulation en dehors du psoas peut se porter vers la partie interne de la cuisse, et réciproquement un abcès primitivement interne arrive quelquefois sous la peau de la face externe de la cuisse, 'foutefois cette disposition croisée est la moins fréquente. Habituellement la poche d’un abcès se forme à peu de distance de son lieu d’origine.

Les abcès antéro-externes, issus de l’articulation entre le tendon du psoas et le grand trochanter, se montrent immédiatement au-devant de cette origine, c’est-à-dire au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure. Mais une aponévrose épaisse, le fascia lata, les empêchant d’arriver de suite sous la peau, ils s’étendent de haut en bas dans l’espace angulaire limité en dedans par le couturier, en dehors par le tenseur du fascia lata, et atteignent asse? rapidement une longueur de 5, 10, puis 1 b centimètres, tout en restant assez étroits dans le sens transversal. Leur forme est donc celle d’un ellipsoïde plus ou moins allongé, et leur grand axe dirigé verticalement passerait en se prolongeant en haut par l’épine iliaque antérosupérieure. Ces collections en rapport en arrière avec le

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triceps fémoral et supérieurement avec la capsule articulaire dans l'intervalle du psoas et du petit fessier sont recouvertes en avant par le fascia lata. Elles peuvent perforer cette aponévrose sur tous les points de leur hauteur et assez souvent sur plusieurs points successivement. Lorsque la peau elle-même a cédé,' on a sous les yeux une fistule ou une série de fistules situées très souvent sur une ligne verticale passant par l’épine iliaque antéro-supérieure. Il importe de retenir qu’une fistule ouverte sur le bord antéro-externe de la cuisse, à quelque hauteur que ce soit, remonte sous l’aponévrose jusqu’à la capsule articulaire en dedans du grand trochanter.

Telle est la disposition la plus fréquente des abcès antéro-externes. On a vu plus haut que les abcès nés en dehors du psoas peuvent se porter de dehors en dedans : ils se montrent en effet parfois dans le triangle de Scarpa, directement au-devant de l’articulation, plus souvent audessous; ou bien, continuant leur trajet, ils viennent apparaître sur le bord interne de la cuisse.

Les abcès, nés de l’articulation en dedans du tendon du psoas, se développent d’habitude dans l’épaisseur de la masse musculaire des adducteurs et y forment des collections volumineuses, qui viennent s’ouvrir sur le bord interne du membre à une hauteur variable, souvent dans le pli génito-crural, d’autres fois plus bas jusque vers le milieu de la cuisse. Nous avons vu quelques-uns de ces abcès internes arriver à la face externe de la cuisse après avoir traversé les couches profondes du triceps.

Quelques abcès antéro-internes se développent immédiatement au-dessous de l’arcade crurale en dedans des gros vaisseaux, après avoir traversé le muscle pectiné. La fistule qui suit leur ouverture est l’une des plus per-

ABCÈS TüBERCULKüX. 29

sistantes que l’on observe. Elle ne guérit que très tardivement.

Nous avons dit que parfois un trajet suit la face profonde du psoas iliaque et remonte jusqu’à la fosse iliaque interne.

Cette variété est peu fréquente. 11 est possible que la bourse séreuse du psoas, au niveau de laquelle la capsule

trèsmincehabituellementpeutmêmeoffriruneperforation,

soit parfois infectée et trace le chemin de l’abcès vers la fosse iliaque ; aucun fait ne nous a fourni la démonstration directe de cette hypothèse. Les abcès iliaques, après avoir pris un développement plus ou moins considérable, s’ouvrent au-dessus de l’arcade crurale tantôt en dehors tantôt en dedans des vaisseaux iliaques.

Assez fréquemment la collection s’est développée à la fois ou successivement de bas en haut vers la fosse iliaque, et d’arrière en avant dans la région crurale; elle forme alors une sorte de bissac dont les deux renflements iliaque et crural sont réunis par une portion rétrécie répondant à l’arcade crurale.

Abcès postérieurs. — Les abcès postérieurs forment des collections pouvant occuper toutes les parties de la région fessière et s’ouvrant directement après avoir traversé les muscles de la région. 11 en résulte qu on rencontre des fistules sur tous les points de la fesse ; l'une des plus fréquentes et des plus remarquables de ces fistules est celle que l’on observe à la partie supérieure et postérieure du grand fessier près de l’épine iliaque postéro-supérieure.

Les abcès fessiers ont parfois des prolongements étendus vers la face externe de la cuisse au-dessous du grand trochanter, ou vers la face postérieure. Chez un de

nos malades un abcès postérieur descendait jusqu’au

creux poplité.

En résumé, les abcès articulaires de la coxotuberculose se développent en avant ou en arrière de la hanche.

Les abcès antérieurs peuvent être distingués en externes, internes et supérieurs ou iliaques.

Les abcès postérieurs siègent à la fesse, à la face externe ou à la face postérieure de la cuisse. On peut, dans la plupart des cas, d’après la situation d’un orifice fistuleux, indiquer assez exactement quelle est la direction du trajet qui lui fait suite et en quel point il arrive à l’articulation. Il y a cependant des causes d’erreur : un abcès de la face antéro-externe de la cuisse provient le plus souvent de la face antérieure de la hanche, mais quelquefois aussi de la face postérieure. La méprise est de peu d’importance. Il y a au contraire un certain intérêt à distinguer à première vue certains abcès qui ne sont pas d’origine articulaire ; nous allons voir que cela est parfois possible.

Abcès non articulaires. — Il ne peut être question de décrire ici tous les abcès tuberculeux provenant des os voisins de la hanche, il s’agit seulement ceux qui sont en rapport avec la coxalgie. Parmi ces ahcès, les plus importants sont les abcès trochantériens et les abcès du petit bassin.

Une lésion du grand trochanter, accompagnant une coxotuberculose ou même l’ayant produite par propagation, peut être l’origine d’un abcès indépendant de la cavité articulaire. Les collections de cette espèce affectent une disposition simple; elles se forment et s’ouvrent le plus souvent dans la région trochantérienne, d’autres fois fusent à quelque distance du côté de la cuisse. On