Ollier, Traité des Résections. Vol. III, p

sant cette saillie osseuse par sa partie terminale concave. Nous avons observé toutes ces variétés, sans exception, sur des malades de l’Hôpital maritime, opérés antérieurement, par divers chirurgiens. Aucune d’elles ne nous paraît mériter une préférence exclusive. Nous choisissons l’incision verticale qui suit le bord postérieur du grand trochanter, parce que c’est elle qui se prête le mieux au drainage. Quant à la partie supérieure de cette incision, le plus souvent il convient d’adopter la zone d’Ollier, formée d’un espace triangulaire, figurant un éventail dont le sommet répond à la moitié postérieure du grand trochanter ; ce qui revient à dire que l’incision peut être continuée, au-dessus du grand trochanter, soit sur le prolongement de sa partie inférieure, soit dans une direction oblique en haut et en avant ou hien en . haut et en arrière.

Le détachement de l’insertion des fessiers peut être fait par la méthode sous-périostée suivant le précepte d’Ollier, hien que l’application de cette méthode offre moins d’importance dans la coxotuberculose suppurée que dans les résections orthopédiques. Nous trouvons peu d’avantages à détacher le grand trochanter à sa hase (procédé à tabatière d’Ollier) pour découvrir l’articulation. Si l’on veut conserver le grand trochanter, il n’y a pas lieu de le diviser ; si on l’enlève, il importe peu qu’il ait été divisé ou non.

La capsule ou ses débris sont incisés sur le bord postéro-supérieur du col fémoral sur toute sa longueur et ensuite de dehors en dedans. La cavité articulaire étant ouverte largement, on peut reconnaître en partie la disposition de la tête fémorale, sa forme et ses rapports avec l’os iliaque.

11 nous paraît tout à fait superflu de luxer la tête avant tl

de sectionner le col fémoral, au moins chez les enfants.

Une gouge à main ou simplement une rugine droite pénètre sans difficulté aucune à la limite du col et du '||

grand trochanter dans le tissu friable du col fémo- |

ral et, par un mouvement de torsion peu violent, on |

extrait d’un seul coup la totalité ou la plus grande partie |

de la tête et du col. Ce qu’il en reste est enlevé à l’aide '

d’une forte curette. La surface de section est régulari- î

sée, s’il en est besoin, à l’aide d’une cisaille.

La tête et le col du. fémur enlevés, on voit et on | explore à l’uide du doigt le cotyle et l’extrémité supé- |

rieure du fémur. Avec la curette on enlève les fongosités t

qui remplissent la partie inférieure de la cavité de la ïl

hanche, ensuite on arrive à la surface du cotyle sur toute ^

son étendue en enlevant les parties osseuses qui paraissent altérées. ÿ

Le grand trochanter est supprimé ou conservé selon qu’on le trouve altéré ou sain. |

Chez plusieurs des malades que nous avons eu à opérer, la résection n’était à proprement parler qu’un eu- | rettage articulaire. Après l’ouverture de la hanche il nous ,3 a suffi de quelques coups de curette pour enlever ce j qui restait du col fémoral et pour nettoyer et aviver la surface de la cavité cotyloïde. éj

Quel que soit d’ailleurs l’état des parties extérieures et de l’articulation, deux excès de sens opposé sont à éviter dans l’acte opératoire. 1

En aucun cas, on ne doit se borner à l’arthro- | tomie, c’est-à-dire à l’incision de la capsule, suivie du % currettage des fongosités des parties molles. Cette opé- :! ration incomplète ne permet pas de drainer l’articula- ? tion d’une manière suffisante. Les quelques observations d’arthrotomie de la hanche réunies par M. Mauclair dans

sa thèse sont défavorables au procédé. Les parties dont la réparation est la plus difficile et la plus longue, les os, ne sont pas attaqués d’une manière suffisante. L’arthrotomie est du reste à rapprocher de l’incision des abcès, suivie de curettage, opération rarement justifiée en dehors des cas spéciaux envisagés précédemment.

L’excès contraire consisterait à pratiquer d’emblée la résection sous-trochantérienne typique d’après les procédés classiques. Il est également condamnable d’une manière absolument générale au moins chez les enfants. On doit, ainsi que nous l’avons dit, enlever la tête et le col du fémur avec la gouge à main, la rugine ou une forte curette sans luxation préalable. Cette luxation est au moins inutile. Après l’ablation de la tête et du col du fémur, on explore facilement à la vue et au doigt la cavité cotyloïde d’une part, la surface de section du fémur d’autre part. Du côté du cotyle, on opère un curettage suffisant pour enlever les parties de l’os iliaque qui semblent suspectes. L’examen attentif du fémur renseigne sur sa coloration et sur sa consistance. La présence d’une cavité tuberculeuse ou d’un nid à séquestre descendant vers la diaphyse, l’infiltration grise du tissu spongieux de l’épiphyse peuvent alors fournir 1 indication précise d’une résection sous-trochantérienne. Rien n’est plus facile que de décoller le périoste fémoral, en conservant, si on veut, le noyau cartilagineux du grand trochanter. Cela fait, on enlève avec un fort bistouri, avec la curette, ou aubesoin avec la scie de Langenbeck, des rondelles osseuses, jusqu’à ce qu’on ait atteint les limites de la partie malade.

Ce procédé est le seul rationnel. Il importe fort peu

d’opérer rapidement. Il vaut mieux voir clairement ce que l'on fait.

Les opérations typiques ne nous semblent pas être de mise dans la coxotuberculose suppurée. La résection que l’on doit pratiquer tient à la fois du curettage des abcès tuberculeux et de l’évidement des os. Il n’est pas question de sectionner les os d’une manière géométriquement régulière, mais d'enlever les parties malades des os.

En un mot la résection de la hanche qui convient à la coxotuberculose fistuleuse est une opération atypique.

Nous avons trouvé dix fois le cotyle perforé plus ou moins largement, tantôt à sa partie inférieure, tantôt en avant, tantôt en arrière, jamais en haut dans la région en rapport avec l’extrémité fémorale. En pareil cas, nous avons élargi la perforation, afin d’explorer la face interne du bassin et de mettre à nu le foyer fongueux intrapelvien.

Le drainage doit être établi avec le plus grand soin si l’on veut éviter que les diverticules remplis de fongosités, qui entourent la cavité articulaire, ne se transforment en abcès dans la suite.

Lorsque la hanche est entourée de nombreuses fistules, nous en choisissons une en avant et nous y faisons passer un drain volumineux qui sort en arrière par la plaie opératoire. Il est souvent utile de drainer plusieurs des fistules après les avoir débarrassées des amas fonguéux qui les encombrent. Quatre-fois la présence d’une fistule allant de la face pelvienne de la cavité cotyloïde au pli de l’aine en suivant la face interne du pubis nous a obligé à faire un drainage intra-pelvien. Une sonde uréthrale en gomme, introduite par la fistule de l’aine, se présente d’elle-même au niveau de la perforation cotyloï-

RESECTION. IBS

dienne ; on la fait sortir par la plaie opératoire et on la retire en la faisant suivre d’un drain.

Pour les cas les moins graves, opérés en temps opportun, la présence d’une seule fistule ou de deux fistules au plus permet de n’employer le plus souvent qu’un seul

Fie. 10. — Attelle plâtrée antérieure appliquée par-dessus le pansement, après la résection de la hanche, cette attelle assure 1 immobilité du membre et le maintient en abduction.

drain en tunnel ou même un drain debout pénétrant dans la cavité articulaire. Fréquemment on est obligé de pratiquer le drainage dans deux ou trois directions.

La plaie opératoire est rétrécie par quelques points de suture. Mais il y a peu d’intérêt à la fermer tout entière, sauf le passage des drains. Souvent même, nous avons préféré la \siisev entièrement ouverte chez les malades porteurs de nombreuses fistules.

Le pansement fait, le membre est placé et maintenu dans l’abduction, suivant le conseil d’Ollier, afin de remédier à l’avance au raccourcissement consécutif à l’opération. 11 est généralement facile, pour les premiers pansements, de donner cette position au membre opéré et on la maintient avec la longue attelle plâtrée, recommandée également par Ollier, qui recouvre en haut l’abdomen, une partie du thorax et le flanc correspondant à la hanche malade, en bas la face antérieure du membre tout entière jusqu’au dos du pied. Plus tard l’adduction se produit d’une manière invincible pour ainsi dire lorsqu’on a conservé le grand trochanter et que cette saillie a remonté dans la fosse iliaque externe, comme c’est la règle. On doit donc prévoir cette difficulté et la diminuer dans la mesure du possible en ajoutant de bonne heure à l’application de l’attelle plâtrée l’extension continue à l’aide des poids.

SDITES OPÉRATOIRES IMMÉDIATES.

La mortalité opératoire varie selon l’état général et surtout selon l’âge des sujets. E. Bœckel, qui a opéré sept adultes, les a tous perdus : deux ont succombé tardivement à la tuberculisation pulmonaire. Six opérés adultes d’Ollier ont également succombé avant la guérison complète de leur hanche.

Comme Ollier le fait entendre, la mortalité chez l’adulte ne serait pas aussi fatale si les sujets qui ont été opérés dans les hôpitaux des grandes villes avaient été transportés dans un milieu favorable et soumis à des conditions hygiéniques mieux comprises.

Chez l’enfant la résection de la hanche dans la coxalgie,

pratiquée dans des conditions favorables, n’est pas une opération grave. La mortalité opératoire immédiate ne dépasserait pas, d’après notre pratique à Berck, 5 a b pour 100.

RÉSDLTATS OPÉRATOIRES ÉLOIGNÉS.

Les résultats éloignés de la résection de la hanche sont en grande partie en rapport avec, l’état de la hanche au moment de l’opération.

Si la résection est pratiquée dès qu’elle est devenue nécessaire, on peut rencontrer des lésions osseuses étendues, une altération grave et même une perforation du cotvle, des lésions plus ou moins considérables du col ev du grand trochanter, mais les parties molles ne sont pas traversées dans toutes les directions par des trajets flstuleux. On arrive rapidement à réduire la suppuration a une seule fistule. Ou bien les os se cicatrisent et alors la fistule elle-même ne tarde pas à se fermer; ou les surfaces osseuses tardent à se réparer, dans ce cas le trajet fistuleux persiste plusieurs mois, des années même. Ln curettage complémentaire amène souvent 1 occlusion définitive de la fistule.

Il n’est pas rare que l’amélioration progressive du malade soit traversée par la production d’uii nouvel abcès à ouvrir et à drainer, ce qui.retarde la guérison.

La résection, pratiquée trop tard chez des sujets dont la hanche suppure depuis de longs mois, depuis un, deux, trois ans, comme quelques-uns de nos opérés, a des suites éloignées moins heureuses. Non seulement la santé générale est profondément altérée, mais les lésions osseuses de la hanche sont très étendues et très complexes. La

nutrition du fémur et de l'os iliaque est modifiée de telle sorte que la réparation de ces os est extrêmement lente. Dans ces altérations trophiques-, il est difficile, cliniquement du moins, de faire la part de ce qui appartient directement à la tuberculose ou à la suppuration et indirectement aux conséquences secondaires de ces lésions, c’est-à-dire aux dystrophies. Quoi qu’il en soit, les surfaces osseuses dénudées ne se recouvrent pas de bourgeons charnus, n’ont pas de tendance à se cicatriser pendant fort longtemps; de là une suppuration qui peut se prolonger indéfiniment malgré l’action des divers topiques que l’on peut porter au fond de la fistule, malgré même les curettages consécutifs. Une fistule, persistant pendant plusieurs mois, plusieurs années même, est le reliquat le moins dangereux qui puisse rester dans ces cas absolumént graves. Avec des soins persistants la guérison finit par être obtenue. L’état général s’améliore peu à peu, nous avons vu l’albuminurie disparaître chez deux de nos opérés et faire place, en quelque sorte, à un embonpoint notable. L’objectif du chirurgien doit être de réduire la suppuration au minimum par un drainage parfait et par des pansements antiseptiques patiemment renouvelés avec un soin minutieux durant de longs mois.

Chez quelques malades, tous les elforts aboutissent à un échec. Dans quelques cas rares une méningite tuberculeuse survient. Cette complication est indépendante de la gravité des lésions coxo-fémorafes ; elle se produit aussi bien dans des cas bénins. Nous ne nous y arrêtons pas;,nous voulons parler seulement de la tendance invincible, chez quelques malades, des fistules à se reproduire au nombre de 5, 4, b, 6 dans diverses directions. La coïncidence d’un mauvais état général et

DÉSARTICULATIOK. 169

de larges dénudations osseuses expliquent le fait pour quelques malades, chez d’autres il s’est développé une ostéomyélite du fémur qui rend toute cicatrisation impossible et qui entretient l’abondance de la suppuration. C’est ce qui peut conduire à une indication nouvelle, la désarticulation de la hanche.