ABCÈS FROIDS ET SUPPURATIONS

La coxoluberculose est sèche au début, et elle peut parcourir son cycle entier, sans suppuration inlra ou extra-articulaire ; elle guérit alors sans épanchement et sans abcès.

La proportion des cas qui se compliquent de suppuration est impossible à donner. Elle varie selon les circonstances, selon la direction et le soin apporté au traitement, selon que le malade continue à marcher, ou bien qu'il est condamné de bonne heure au repos. Dans la pratique hospitalière, la suppuration se montre dans beaucoup plus de la moitié des cas. C'est que les enfants ne viennent réclamer des soins qu'à une période avancée, et dans un état grave; on les a laissés marcher, travailler même, quand ils boitaient déjà depuis longtemps.

La suppuration aggrave considérablement le pronostic ; on peut en juger d'après une statistique de la société clinique de Londres. Parmi les malades traités parla méthode de la conservation, il y a trente-trois guérisons pour cent cas avec suppuration, soit un tiers, et soixante-neuf guérisons pour cent cas non suppures, soit plus des deux tiers.

Les abcès ne sont pas une complication du début; je n'en ai jamais rencontré dans les cinq premiers mois. Ils apparaissent dans le cours de la deuxième période, après le sixième mois, surtout vers le dixième et le quinzième mois, quelquefois beaucoup plus tard.

J'insiste sur cette époque tardive de la suppuration, afin de bien faire ressortir, une fois de plus, qu'il n'y a nulle analogie entre la coxotubcrculose et les suppurations promptes qu'on a décrites dans la coxalgie, telle que la comprennent les auteurs.

Origines et mécanisme de la suppuration. — La suppuration est intra ou extra-articulaire; mais il est nécessaire de s'entendre tout d'abord sur ce qu'il faut appeler suppuration dans l'article. Sans nul doute, il serait difficile de concevoir des altérations destructives aussi étendues que celles de la troisième période, sans un épanchement de liquide, de pus. dans la cavité articulaire. Toutefois, cette suppuration ne revêt pas les mêmes caractères, n'a pas la même origine, la même physiologie palhogénique que dans l'arthrite aiguë supputée

franche, l'arthrite traumatique par exemple. Dans la coxotuberculose, le liquide puriforme résulte le plus ordinairement de la régression, de la fonte des tubercules compris dans l'épaisseur des fongosités. Ce n'est plus la suppuration irritative ordinaire, précédée d'une réaction violente avec des douleurs excessives, un état général grave, une fièvre ardente au début. Les phénomènes se passent sans bruit, prennent une marche torpide, et, d'habitude, la suppuration ne peut être reconnue que quand elle a fait irruption au dehors de la jointure, sous forme d'abcès périphérique.

Ainsi, la suppuration articulaire, comme celle de l'extérieur de la jointure, a son origine dans l'un des modes d'évolution des foyers tuberculeux. Un groupe de granulations subit la dégénérescence granulo-graisseuse à son centre; il se ramollit, se transforme en une masse caséeuse, puis liquide. Mais en même temps à la périphérie les tissus adjacents s'infiltrent de tubercules, l'infection s'étend, le processus destructeur progresse ; la collection s'entoure d'une membrane qui correspond à la zone d'envahissement. C'est dans cette membrane tuberculogène que se passent les phénomènes essentiels ; elle devient l'organe actif de l'abcès froid. D'une part, l'accroissement se fait de proche en proche pur un envahissement continu de la surface externe de la poche ; d'autre part , dans l'épaisseur de la paroi, et de plus en plus, à mesure qu'on se rapproche de sa face interne, les éléments tuberculeux évoluent vers le ramollissement; les produits de cette nécrobiose sont versés dans la cavité. Tels sont, en résumé, les origines et le mode d'agrandissement de la paroi, la raison d'être du contenu. On doit en retenir que l'abcès froid, quel que soit son âge, a pris naissance dans un foyer tuberculeux, synovial, osseux ou ganglionnaire.

Origine et variétés anatomiques des abc<>s froids. — L'origine des abcès froids se trouve dans la synoviale fongueuse, dans les foyers osseux, dans les ganglions lymphatiques. Selon

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leur point de départ, ils sont dès le principe, en communication avec la jointure, ou indépendants d'elle, quoique pouvant communiquer plus tard.

1° Origine synoviale. — Tous les points de cette membrane et de la capsule qui est d'habitude plus ou moins transformée comme elle en tissu fongueux, peuvent être le point de départ de l'abcès. Il suffit pour cela que des amas de fongosités soient le siège d'une transformation caséeuse à leur centre ; dès lors le petit abcès est formé, et il peut évoluer dans deux sens : 01 bien il se développe du côté de la cavité articulaire, ou il prerîi son accroissement dans une autre direction.

Dans le premier cas, une ulcération se produit dans la synoviale, et l'abcès communique plus ou moins largement avec l'article. Quelquefois, l'orifice de communication est placé sur le point de réflexion de la synoviale, de telle façon que le point d'origine de l'abcès est aussi bien osseux que synovial.

Dans une seconde forme, l'abcès provient comme précédemment de la synoviale, mais il évolue sans entrer en relalioi avec la cavité articulaire. Né de la surface externe de cetti membrane, des végétations fongueuses qui s'y sont produite; en couches plus ou moins épaisses, il s'accroît du côté de I; périphérie à travers les espaces celluleux ou les muscles ; il peut rester toujours indépendant de la cavité articulaire, 01 communiquer ultérieurement avec elle.

2° Origine osseuse. — L'abcès peut être d'origine exclusivement osseuse, et naître en dehors de la jointure. Lu foyei tuberculeux intra-osseux gagne la surface de l'os, en dehon de la synoviale fongueuse; il esl le point de dépari d'un abcès qui évoluera plus ou moins loin de L'articulation. On comprend aisément que le foyer originel, c'est-à-dire osseux, puisse aussi dès l'abord, nu consécutivement, s'ouvrir par une ouverture propre dans L'articulation ; l'abcès devienl alors communiquant, par L'intermédiaire d'un trajet intra-osseux.

D'après beaucoup d'auteurs, il existerai! assez fréquemmenl

des abcès froids indépendants de la synoviale et des os. Cette assertion, exacte en elle-même, demande une interprétation. Sans aucun doute, on rencontre quelquefois de ces collections qui paraissent entièrement isolées ; mais déjà sur ce point les renseignements cliniques sont insuffisants, attendu qu'une communication étroite avec la jointure, et surtout qu'un point d'attache minime à la synoviale, échappent très facilement. En second lieu, l'abcès a pu naître primitivement de la synoviale ou d'un os , et s'en être séparé consécutivement , par un mécanisme que j'ai observé plusieurs fois ; il ne reste plus que quelques liens fibreux ou celluleux, établissant un rapport entre l'abcès et le point d'origine. L'existence d'abcès froids primitivement indépendants est donc hypothétique, et elle ne pourrait, en tout cas, recevoir d'autre explication que celle tirée de l'apparition primitive de foyers tuberculeux isolés, dans les parties molles péri-articulaires loin de la jointure.

Abcès ganglionnaires. — Enfin, les ganglions voisins peuvent être le siège exclusif des abcès tuberculeux. Ceux-ci sont alors inclus dans la capsule ganglionnaire ; mais au bout d'un temps quelconque, ils progressent vers la périphérie du ganglion et deviennent extra-ganglionnaires. Peut-il survenir une adénite aiguë, simplement irritative, non tuberculeuse? On ne peut le nier sans doute. Pourtant, il est beaucoup plus fréquent qu'une lésion tuberculeuse irritée s'échauffe, et soit le point de départ d'un véritable abcès phlegmoneux.

Variétés de siège. — Les abcès froids, dont on vient de voir l'origine, peuvent se développer dans différentes directions. Le siège qu'ils occupent alors permet d'en distinguer trois grandes variétés : abcès cruraux, abcès fessiers, abcès pelviem.

1° Abcès cruraux. — Ils forment deux groupes : le premier comprend les abcès exclusivement cruraux et descendants : abcès antérieurs dans la gaine des vaisseaux, ou à côté d'elle; abcès externes sous le fascia lata, eu dehors du droit antérieur; abcès internes dans 1rs muscles adducteurs vers le trou ovale.

vers le pubis. Ces abcès, nés en général à la face antérieure et interne de l'articulation, se développent plus ou moins dans la cuisse: ils descendent quelquefois jusqu'au genou.

Le second groupe renferme comme le précédent des abcès nés dans la cuisse, mais qui ne restent cruraux qu'un temps; ils se développent assez rapidement, du côté du bassin ou de la fesse ; ils sont ascendants ou récurrents Bouvier), avec plusieurs variétés : a) abcès cruraux antérieurs, qui suivent le trajet des vaisseaux fémoraux et iliaques ; b) abcès qui remontent dans l'épaisseur du psoas ; c \ abcès à triple poche crurale, pelvienne et pariétale (paroi abdominale antérieure) ; <1 aines cruraux externes et pelviens ; r> abcès fessiers devenus pelviens par l'échancrure sciatique ; /') abcès nés dans la fosse iliaque externe, et se développant dans les deux fosses iliaques interne et externe; g) abcès cruraux internes passant dans le bassin par le trou ovale (Giberl .

2° Abcès fessiers. — Ils naissent, d'habitude, à la face postérieure de l'articulation, et peuvent rester exclusivement fessiers ; mais souvent ils sortent de la région pour devenir, tantôt descendants ou cruraux-fessiers postérieurs, tantôt cruraux-fessiers internes ou externes, en contournant le col fémoral en dedans ou en dehors, tantôt ascendants et remontant vers le tronc, tantôt enfin pelviens, fessiers-pelviens, par les échancrures sciatiques ou à travers une perforation du bassin.

M0 Abcès pelviens. — Ils demeurent parfois exclusivement pelviens; après avoir pris naissance sur La lare postérieure au iliaque du cotyle. ils ne franchissent pas l'enceinte du petit bassin, et ils sont indépendants de L'articulation, ou en communication avec elle par une perforation du cotyle.

Plus fréquemment. Les abcès pelviens sortent d\\ bassin, et apparaissent dans d'autres régions ensuivant divers trajets. Voici les principales directions de ces aines : r trajet postérieur : L'abcès suit L'obturateur interne ou Le pyramidal, sort par la grande on par la petite échancrure sciatique, et devient fessier : :i Irajel

rétrograde : l'abcès a gagné d'abord la fosse iliaque interne, puis descend dans la cuisse ; il est crural-pelvien ; 3° trajet antérieur : l'abcès traverse le muscle obturateur et devient crural interne ; 4° trajet interne : tantôt l'abcès traverse le muscle obturateur interne en haut, au-dessus du releveur de l'anus; il est alors sous-péritonéal, la paroi peut infecter le péritoine par propagation tuberculeuse de proche en proche. L'abcès qui occupe ce dernier siège peut s'ouvrir : a) dans la cavité péritonéale (Martin et Collineau); b) dans le rectum; c) dans L'urèthre iMarjolin); d) dans la vessie; e) clans le vagin; /') à la marge de l'anus, après avoir côtoyé la paroi rectale. Tantôt l'abcès ulcère l'obturateur au-dessous du muscle releveur de l'anus, gagne le creux ischio-rectal, et apparaît au périnée; d'autres fois encore, il fait saillie du côté du vagin. Dans un cas, l'artère honteuse interne ulcérée a fourni une hémorrhagie abondante.

On voit, d'après cette énumération rapide, que ce ne sont pas les dispositions des plans anatomiques qui guident la marche des abcès, mais bien l'évolution de la paroi, avec ses mille accidents indépendants de toute règle : de là, des variétés infinies.

Signes et diagnostic des abcès froids. — L'évolution des abcès froids est lente, obscure, insidieuse, et si parfois leur apparition coïncide avec une poussée subaiguë du côté de l'articulation, le plus souvent ils se forment sans aucun trouble local appréciable, et sans réaction générale. On était resté quelque temps sans examiner le malade; on découvre, à la première exploration, soit un abcès tout formé, soit une région d'empâtement qui correspond à des fongosités en voie de transformation caséeuse. Une fois constitué, l'abcès augmente lentement ou par poussées, avec des temps d'arrêt, de régression même. Parfois il diminue de volume; il disparait , soit qu'il change de siège, soit qu'il se résorbe complètement et d'une manière définitive. Le plus souvent ces abcès augmentent progressivement de volume et d'étendue, suivant les directions très diverses

que nous avons indiquées, et ils deviennent tout à fait superficiels. La température de la région de l'abcès est accrue de quelques dixièmes à un degré.

Les abcès froids sont faciles à reconnaître lorsqu'ils ont ac-

PiG- 28. — Tension d'un abcès symptomatique de coxotuberculose. L'élévation du tracé correspond à une colonne de 1 centimètre et demi de mercure, à ['héraodynamomètre de Ludwig.

quis certaines dimensions. La déformation de la région appelle l'attention sur eux, et ils présentent une fluctuation franche qui ne saurait tromper. Dans les poches en bissac, laréductibilité pourrait masquer ce dernier signe, mais il suffit d'être pré-

29, — influence de la méthode de l'extension continue sur la tension d'un abcès Bymptomatiqoe de coxotuberculo.se. — il, tracé avant la ponction; 2. tension de l'abcès;

3, tension après application sur le membre d'une traction de 3 kilogrammes; 4. tion de la traction.

venu. Au début, la présence de L'abcès peut échapper, el on hésite justement entre un amas de fongosités et un ab< ■»■> profondément placé et de petit volume. Mais le doute ne subsiste pas Longtemps, car révolution de ces fongosités aboutit à l'abcès, ou à une résorption interstitielle. Dans l'un et L'autre cas, l'existence de la coxotuberculose indique la nature du travail

qui s'est produit. Au surplus, à partir du septième ou du huitième mois de la maladie, l'attention doit toujours être en garde contre la possibilité de cette complication, et l'exploration à époques rapprochées de la cuisse, de la fesse, de la fosse iliaque, ne doit pas être négligée. Le toucher rectal lui-même est indiqué, pour lever toute incertitude sur la présence d'un abcès pelvien.

Pig. — 30. Tension d'un abcès symptomatique, dix minutes après une injeclion d'éther iodoformé : 8 centimètres de hauteur de la colonne de mercure.

11 était intéressant de rechercher le degré de tension existant dans les abcès froids symptomatiques de la coxotuberculose, et de connaître en même temps les modifications éprouvées par cette tension lorsqu'on soumet le membre à l'action de l'extension continue '. Tel a été le but d'un ensemble de recherches dont voici les résultats : 1° la tension chez sept sujets différents, ayant varié entre 12 et 22 millimètres de mercure, 9'élève en moyenne à 17 millimètres ; 2° lorsqu'on vient à exer-

I. Kœnig, Raake et Reyher «avaient fait des recherches sur la tension d'une cavité articulaire, vide ei renfermant du liquide, mais on n'avait pas encore expérimenté dans ce sens sur les abcès froids. Pour plus amples détails, voir ma communication à la Société de chirurgie du 30 décembre Ï885.

cer surle membre une traction continue avec des poids de 3 kilogrammes, la tension s'élève depuis 0 jusqu'à 3 millimètres suivant les cas, ce qui revient à dire que la méthode de la traction par les poids exerce sur les abcès froids symptomatiques une compression continue, dont les effets longtemps prolongés constituent une condition favorable pour la résorption de ces abcès.

Lorsqu'on traite les abcès froids par une injection d'éther iodoformé , la tension normale s'élève considérablement, et dix minutes après l'injection elle a atteint dans un cas "j centimètres, et dans un autre 8 centimètres. Celle élévation cesse naturellement, àmesure que les vapeurs d'éthersont résorbées. Il n'y a pas lieu d'être étonné de cette tension relativement grande des abcès symplomaliques , à peu près égale (Tailleurs à la tension veineuse; les causes en résident dans l'abondance des vaisseaux artériels qui rampent dans la paroi de ces abcès, et dans la résistance qu'offrent les tissus périphériques, y compris les muscles, à la poussée des abcès vers l'extérieur.

L'élévation de la tension par le fait de la traction exercée sur le membre, provient de la compression effectuée sur la poche par les tissus et les organes soumis à l'extension, c'està-dire placés dans rallongement.

Terminaisons. — Il n'est pas rare devoir les abcès se résorber même quand ils ont acquis un certain volume. Très généralement néanmoins, ils finissent après un temps plus ou moins long par s'ouvrir à l'extérieur, du côté de la peau ou dans les viscères creux de l'abdomen. Je n'ajouterai rien à ce qui a île dit de l'issue du contenu dans les viscères. Mais l'ouverture à la peau mérite d'attirer un instant l'attention. Quand la collection est devenue sous-cutanée, la membrane tuberculogène envahit à son tour la peau elle-même, l'ulcère en se substituant à elle, et finalement la perfore. La fonte tuberculeuse de la peau peut continuer après l'ouverture; une fistule d'abord étroite se

transforme en une large ouverture, à travers laquelle il n'est pas rare de voir les fongosités venir faire saillie.

L'abcès étant vidé, la poche se rétracte et se comble de fongosités. mais elle tarde en général longtemps, indéfiniment même, à se cicatriser; il reste une fistule.

Fistules. — Les orifices des fistules tantôt étroits, tantôt largement ouverts , peuvent exister indifféremment sur divers points, et plus ou moins loin de l'articulation; ils ont néanmoins des sièges d'élection. Dans la région crurale, on les t couve : en dehors, au-dessous du grand trochanter ; en avant, plus ou moins bas; en dedans, vers le sillon cruro-scrotal ou au-dessous do lui. A la fesse, ils siègent derrière le grand trochanter, ou plus haut au niveau de la grande échancrure sciatique. Les fistules d'origine pelvienne s'ouvrent au pli de l'aine, sur la paroi abdominale, au périnée, sur la marge de l'anus, et accidentellement au niveau de l'épine iliaque antéro-supéîh'iire, comme j'en ai observé un exemple.

Quand l'abcès est ouvert depuis un certain temps, et que la rétraction de la paroi a effacé la plus grande partie de la cavité, la fistule ne laisse plus écouler qu'un liquide séro-purulent, peuabondant. Il semble que la source vase tarir; l'orifice même parfois se ferme, se cicatrise plus ou moins complètement. -Mais bientôt le pus s'accumule dans le trajet, et l'ouverture ne larde pas h se rétablir sur le même point, ou à côté. Lorsque l'écoulement est mal assuré, il se forme des prolongements, des ouls-de-sac , des clapiers purulents dont la surface sécrétante augmente la suppuration. Celle-ci continue à se faire indéfiniment, et cela pour deux raisons : en premier lieu, parce que la lésion d'origine osseuse ou articulaire est en général extrêmement lente à se cicatriser; secondement, parce que, en dehors de ce point de départ, la membrane elle-même, formée de tissus tuberculeux, ne fait aucun effort vers la cicatrisation.

Importe-t-il d'explorer ces fistules pour être renseigné sur

leur origine et leur étendue ? C'est rarement utile. On comprend d'abord que, même faite avec de grandes précautions, cette recherche ne soit pas toujours inoffensive.

En second lieu, ce qui doit détourner du cathétérisme, c'est le peu de renseignements qu'on en retire; car l'instrument est presque toujours arrêté avant qu'on ait atteint la lésion profonde ; ces fistules, en effet, sont habituellement sinueuses, irrégulières, impraticables à une sonde droite et rigide.

En terminant cet exposé, je rappellerai un signe donné par Barwell pour distinguer les fistules d'origine pelvienne. Si on invite le malade à faire des efforts abdominaux, comme celui de la miction , un tlot de liquide s'échappe de la fistule, sous l'influence de la compression exercée sur la poche de l'abcès par les viscères. J'ai eu l'occasion de vérifier dans un cas l'exactitude de l'observation de Barwell.

Si L'on veut bien se rappeler l'irrégularité avec laquelle apparaissent les premiers symptômes, les oscillations, les intermittences qu'ils présentent, on comprendra les hésitations, les difficultés, les erreurs fréquentes d'un diagnostic à porter tout à fait au début. Aucun des signes dont nous avons fait l'analyse, n'a une valeur grande, s'il est isolé ; leur groupement en un ensemble laisse lui-même à désirer, s'il n'est complété par les résultats de l'exploration directe, méthodique et raisonnée. C'est seulement alors que le diagnostic prend une forme positive.

L'erreur la plus commune consiste à méconnaître une coxotuberculose existante. On croit avoir affaire à une affection du genou, à une névralgie, à des douleurs de croissance. Par cette dernière expression, les gens du monde entendent un fait régulier, presque physiologique et sans importance ; de là une source de fautes incessantes. Normalement, en effet, le squelette, comme le reste de l'organisme, grandit sans douleur, sans trouble apparent d'aucune sorte. Si donc un enfant, un adolescent déclare souffrir dans la région de la hanche, on ne doit jamais accepter l'expression par laquelle le fait est caractérisé, que sous bénéfice d'inventaire ; sans cela, on est conduit à laisser progresser une affection qu'on aurait souvent pu enrayer, et quand le diagnostic finit par s'imposer, les lésions sont trop graves pour guérir sans traces persistantes. Procéder à l'examen de la hanche est donc un précepte de rigueur.

Un premier examen même ne met pas toujours à l'abri de l'erreur. Si, en effet, l'affection se trouve dans l'une de ces périodes d'accalmie qui sont si communes au début, on ne re-

cueille pas de renseignements concluants. On doit alors garder une prudente réserve, et s'en remettre à-une seconde exploration, dès que les troubles fonctionnels suspects se reproduisent.

Chez les plus jeunes enfants qui n'ont pas encore marché, le diagnostic présente une difficulté particulière. 11 n'y a pas à interroger chez eux le mode de progression, et de plus, le petit patient ne révèle sa douleur par aucun signe spécial. 11 est, à cel égard, un genre d'exploration qui se trouve indiqué dans tous les auteurs, et qu'il est bon de connaître. En tenant le petit sujet suspendu, au-dessous des aisselles, en excitant les membres inférieurs, on voit le membre sain répondre par des mouvements réflexes, par une véritable agitation, tandis que le membre malade reste dans une immobilité relative. Pareillement, quand l'enfant est couché à plat sur son lit, sous l'inflence des mêmes excitations, le membre sain s'agite, tandis que le membre malade se meut lentement, exécute avec la partic inférieure du tronc de petites contorsions, que l'on a comparées à une sorte de reptation.

Sans doute les renseignements précédents sont instructifs, mais ils n'ont pas de signification positive, et l'exploration de la hanche fournit des indications plus exactes. La diminution d'étendue des mouvements doit être recherchée en premier lieu, et il convient de rappeler que c'est le mouvement combiné d'abduction et de rotation en dehors avec flexion qui, d'habitude, est le plus limité. On sent alors la résistance des adducteurs. De plus, par des pressions directes et répétées aux lieux d'élection, on s'efforcera de distinguer, au milieu des résistances «le l'enfant, et quelquefois de ses cris, les caractères de la douleur provoquée ; ce discernement est possible, quoique malaisé, surtout en répétant les explorations. Lorsque surviendra l'âge des premiers essais de la marche, on constatera un retard manifeste, des difficultés dans la station et la progression, par suite de l'altitude du membre atteint, qui sera celle d'abduction ou d'allongement.

Chez les enfants qui commencent à marcher, comme chez des sujets plus âgés, d'ailleurs, un certain nombre d'affections qui retardent les débuts de la marche ou qui la rendent défectueuse, peuvent être confondues avec la coxotuberculose. Ce sont : la luxation congénitale, la paralysie infantile, le rachitisme, la paralysie pseudo-hypertrophique, et enfin certaines arthropatliics de la hanche. Passons-les sommairement en revue.

Dans la luxation congénitale, la douleur manque. Nulle part la pression ne met en éveil une sensibilité pathologique de la jointure. Un certain nombre de mouvements sont limités, il est vrai, mais d'autres sont beaucoup plus étendus. Enfin, dans la luxation complète, la tète apparaît anormalement dans une région voisine, le plus souvent dans la fosse iliaque. La luxation congénitale est fréquemment bilatérale ; de plus , les membres luxés paraissent raccourcis : leur longueur n'est pas proportionnée à celle du tronc et des bras, qui paraissent trop longs. Le malade ne marche pas avec la même précaution que le coxotuberculeux; la cuisse ne se. meut pas tout d'une pièce avec le bassin; au contraire, elle s'étend et se fléchit avec ampleur. Au temps d'appui le membre parait s'enfoncer dans le bassin. La démarche enfin se fait avec un dandinement particulier, qui ne rappelle en rien la claudication tuberculeuse. En un mot, le tableau de la luxation congénitale n'a aucune ressemblance avec celui de la coxotuberculose. Le seul fait commun estime difficulté delà marche; mais un examen, même superficiel, fait éviter l'erreur. Toutefois on doit se rappeler que les individus atteints de luxation congénitale sont plus exposés à des manifestations rhumatismales, traumaliques ou autres, du côté de la jointure mal conformée; ils ressentent des douleurs, des troubles fonctionnels qui pourraient en imposer alors; mais il suflil de remonter dans le passé du sujet, et d'établir que la marche a'a jamais été satisfaisante, pour écarter définitivement toute pensée de tuberculose. Lorsque la tuberculose se développe dans une jointure atteinte do malformation, et j'en

ai vu deux exemples, il se produit promptement une contracture douloureuse et une fixité des membres qui donnent vite Téveil; toute la série morbide se présente d'ailleurs, comme dans les cas ordinaires.

Dans ces dernières années, Verneuil a appelé l'attention des cliniciens sur un état morbide qu'il a désigné sous le nom de contracture des adducteurs, que je n'ai jamais rencontrée chez les enfants ; il relève de l'hystérie d'habitude ; je crois aussi qu'un certain nombre de ces cas pourraient être rapportés à des luxations congénitales incomplètes, ou à des malformations sans déplacement, avec altérations des surfaces. L'attitude â'esl nullement comparable à celle de la coxotuberculose.

La paralysie infantile s'accompagne de troubles moteurs qui ne peuvent pas prêter à la confusion. Outre qu'il est rare de la voir limitée aux muscles de la hanche, elle laisse l'articulation entièrement libre au moins pendant une longue période de temps, et cela suffit pour le diagnostic.

De même, pour la paralysie pseudo-fiypertrophique; L'examen de la jointure qui est libre, joint à l'apparence du membre, éloigne tout danger de méprise.

Une arthrite quelconque, traumatique, rhumatismale, blennorrhagique, etc., peut parfois se présenter avec les allures ordinaires de l'affection tuberculeuse. Les caractères distinctifs de ces variétés étiologiques d'arthrite sont nombreux. Ils s'établissent pour chacune d'elles parla marche, par l'étal général delà santé, par certaines indications tirées des antécédents. I'n examen circonstancié de tous ces éléments permettra, le plus souvent, de ne pas confondre l'arthrite tuberculeuse avec l'arthrite traumatîque simple, avec les diverses arthrites rhumatismale, infectieuse, blennorrhagique , pyohémique, tvphoïdique, etc., ni même avec certains cas exceptionnels, comme L'arthrite paludique, signalée par Gibney.

Lr début du rachitisme rappelle, par certains caractères, celui de La tuberculose. L'enfant devient paresseux . re-

fuse de marcher; il garde volontiers le lit ; il se plaint enfin de douleurs dans les membres. Mais on n'observe pas dans le rachitisme la claudication unilatérale caractéristique d'une affection de la hanche. S'il y a de la douleur, elle est plus vive, plus superficielle; elle n'a pas les mêmes localisations, elle est répandue sur différents points du membre. Enfin, il y a dans le rachitisme des troubles gastro-intestinaux, des phénomènes nerveux particuliers, qui ne s'observent pas dans la coxotuberculose. Si, du reste, la question du diagnostic entre ces deux affections peut se poser au début, lorsque l'une et l'autre affection manquent encore de phénomènes frappants, un peu plus tard, quand apparaissent le chapelet costal, les nouures articulaires, toute incertitude cesse. Au surplus, l'examen direct de la hanche suffira toujours pour faire le diagnostic, même au début.

Dans la seconde phase de la coxotuberculose, le diagnostic s'impose. Il suffit de voir le malade couché sur son lit, avec son attitude vicieuse spéciale, de le voir marcher, la cuisse fixée, soudée au bassin, d'explorer rapidement les phénomènes douloureux : le diagnostic est écrit sur le sujet. La présence d'abcès, de fistules, lie fait que révéler le degré avancé de l'affection.

Les maladies dont les manifestations se rapprochent le plus, à cette période de la coxotuberculose, sont : la sacro-coxalgie, les lésions tuberculeuses du fémur et de l'os iliaque, les affections de la hanche autres que la coxalgie, synovite rhumatismale, blennorrhagique, etc. ; enfin la coxalgie hystérique.

La sacro-coxalgie occasionne parfois des troubles douloureux et fonctionnels qui simulent, à s'y méprendre, l'affection tuberculeuse de la hanche. La douleur se retrouve avec des caractères analogues, occupant le genou, la hanche; l'attitude peut être la même, la claudication pareille. Mais l'examen direct est démonstratif. Ici. ce n'est [dus autour de la hanche qu'on trouve les points douloureux par la compression: c'est en

arrière, au niveau de la symphyse sacro-iliaque, sur les reliefs osseux péri-articulaires. Là aussi on voit, on sent un certain degré de gonflement, d'empâtement de voisinage. Les abcès se forment en arrière, dans la région fessière ou dans la cavité pelvienne; le toucher rectal montre que le sacrum est douloureux; enfin, si Ton endort le malade, on constate l'intégrité des surfaces coxo-fémorales. Les difficultés du diagnostic ne sont donc pas sérieuses, et il ne doit pas rester incertain.

Il n'en est plus de même pour les lésions tuberculeuses développées autour de la hanche, sur le fémur ou sur l'os iliaque. Ici, les points douloureux sont parfois ressemblants; l'attitude est la même; déplus, il se forme des abcès froids péri-articulaires ; Marjolin, Hervcz de Chégoin ont vu, et j'ai rencontré moimême de ces ostéites du grand trochanter, de l'os iliaque, qui simulaient l'arthrite, à s'y méprendre. Les notions les plus précises dans ces cas difficiles sont encore fournies par l'examen direct. En cherchant la douleur, en palpant la région, on arrive parfois à limiter la partie malade. Mais il faut reconnaître qu'il s'agit d'une région profonde que l'exploration manuelle ne peut atteindre que d'une manière très imparfaite, de telle sorte que l'hésitation est autorisée. Le chloroforme devient abus le moyen le plus sûr de lever les doutes, en révélant l'état d'intégrité de l'articulation dans ces faits obscurs.

Une adénite inguinale, inflammatoire ou tuberculeuse peut donner lieu momentanément a des contractures, à une certaine claudication; mais le siège primitif du mal , la localisation de tous les phénomènes, suffisent pour éviter toute erreur.

Il est à peine utile de parler du cancer primitif de la hanche, affection 1res raie dans celte région, et dont on ne cite que quelques cas, ceux de Burns, de Behrend, etc. Dansées faits,

il n'y a vrai nt rien qui rappelle l'ensemble des phénomènes

du début de la coxotuberculose.

Les synovites el les arthrites de la hanche qui ne sonl pas de nature tuberculeuse si' distinguent en général avec

assez de facilité, et parmi elles je place les arthrites rhumatismale, blennorhagique, les arthrites consécutives à l'ostéomyélite du fémur ou de l'os iliaque.

D'abord, lorsqu'on reconnaît un début aigu, fébrile, avec un état général plus ou moins grave, des phénomènes douloureux intenses, l'idée de coxotuberculose doit être écartée : car celle-ci n'affecte jamais, au début, ces allures aiguës; elle a une marche essentiellement chronique, sans réaction fébrile autre que celle qui est liée à des incidents spéciaux de l'évolution. Mais il peut arriver qu'on soit appelé à envisager le cas d'une affection déjà ancienne, avec des douleurs, des déformations, des troubles fonctionnels formant à cette époque un tableau comparable à celui de la coxotuberculose. Le retour aux commémoratifs, au mode de début, à la marche, est ici nécessaire; il donne des indications positives, et l'examen local lui-même révèle, d'habitude, des différences notables.

Enfin, une affection d'un autre ordre mérite une attention toute particulière, parce qu'elle s'accompagne dès le début d'une attitude analogue à celle de la coxotuberculose : c'est l'affection magistralement décrite par Brodie , sous le nom de coxalgie hystérique, et à laquelle conviendrait le nom seul de coxalgie, qui signifie douleur de la hanche. La coxalgie hystérique est une maladie féminine, surtout des femmes du monde, et des jeunes filles anémiques de la classe aisée. On la rencontre exceptionnellement chez l'homme. Charcot en observe actuellement un cas à la Salpêtrière.

Le débul de cette affectionest brusque, comme celui de toutes les manifestations de la grande névrose. Le membre se met subitement dans une altitude vicieuse, celle de la troisième période., c'est-à-dire «en adduction et rotation en dedans, avec ou sans ûexion. Le bassin est élevé, renversé en arrière; le. membre parait raccourci, ('elle attitude estfixe et d'une rigidité absolue parfois; mais elle peut cesser soudainement, après avoir duré des mois, des années; elle disparaît entièrement,

puis reparaît. L'un des signes principaux, la douleur, revêt des caractères particuliers; elle est quelque peu diffuse, et a une tendance marquée à se localiser plutôt au-dessus qu'audessous du ligament de Poupart (Banvell); elle occupe parfois la partie inférieure du thorax. La malade se plaint très vivement, à la plus légère pression et même au contact; elle crie avant d'être touchée. Elle soutire moins quand on exerce une compression large et profonde. La douleur doil être rapportée à la peau, ou aux plans superficiels de la région qu'elle occupe, et non aux parties profondes.

Malgré des troubles en apparence très considérables, la nutrition du membre est intacte, il n'y a pas trace d'atrophie musculaire. Enfin, on observe encore des phénomènes vasomoteurs variés : congestion, pâleur, refroidissement du membre : mais il n'y a jamais d'empâtement péri -articulaire, à plus forte raison d'abcès. — Au surplus, la clef du diagnostic se trouve dans l'anesthésie chloroformique. — Dans le sommeil, la jointure présente la mobilité la plus complète, sans traces de craquements ni de frottements.

Si j'ai cru devoir insister sur ce diagnostic, c'est que celte affection comporte des indications thérapeutiques opposées ;i celle de la coxotuberculose. Le repos est nécessaire dans celle dernière maladie; on doit, au contraire, faire marcher les hystériques, les distraire, les soumettre à un traitement hydrothérapique , leur donner des antispasmodiques associés ;i une médication tonique et reconstituante.

Il reste un dernier point de vm1 ;i considérer, celui qui concerne le siège des lésions de la coxotuberculose. Le procès depuis longtemps terminé des formes étiologiques me dispense <l< toute discussion sur les caractères propres à chacune des variétés de la triade d'Erichsen : coxalgie séreuse ou arthritique, coxalgie fémorale, coxalgie acétabulaire. Le distinction de Martin et Collineau, en coxalgie capsulairc et coxalgie osseuse, esl également inadmissible, el connue la synovite tubercub

TROISIÈME LEÇON Ho

primitive n'est démontrée que pour les coxotuberculoses secondaires, il ne reste plus que les variétés de lésion du fémur et de l'os iliaque. Or, si l'anatomie pathologique enseigne que le fémur est le plus souvent atteint le premier, la clinique ne fournit pas, d'habitude, un ensemble de raisons suffisantes pour une affirmation catégorique. La méthode de l'exploration directe peut seule localiser le signe le plus important à cet égard : la douleur dans un point précis de l'os iliaque ou du fémur. Ce renseignement est précieux, sans doute, mais on ne saurait le considérer comme absolu que s'il se montre constant pendant un temps assez long" dès le début. Quant à quelques particularités de l'attitude, et aux manifestations de la douleur spontanée, elles ne constituent, jusqu'ici du moins, que des symptômes d'une moindre valeur1. Le toucher rectal, qui n'est qu'un procédé de la méthode d'exploration directe, ne fournit pas des garanties plus grandes dans les phases initiales ; mais à une période avancée il pourra faire reconnaître un abcès pelvien au début , ce qui laissera présumer que les altérations de l'os iliaque sont prédominantes2.