VARIÉTÉS PLUS RARES DE LUXATIONS SPONTANÉES

1° Luxation* en dedans, dans le trou obturateur. — Kl If est indiquée par Portai, Audran, Marjolin, Gibert, etc. Ici, le chevauchement ne se dislingue guère de la luxation qui est d'ailleurs incomplète, le plus souvent. Le membre est dans l'abduction et la rotation en dehors. Il est raccourci de quelques centimètres. Le pli de l'aine est soulevé, les battements de l'artère sont superficiels, la saillie des ganglions est plus accusée que normalement.

2° Luxations en liant et en dedans, sur le pubis,. (Nélalon, Stanley). — Les signes de cette variété sont à peu près les mêmes que ceux de la précédente; seulement la tète du fémur est plus élevée, plus superficielle, plus facilement reconnaissablc ; le raccourcissement du membre est plus marqué.

3° Luxation directe en haut, entre l'épine iliaque antéro-inférievre et l'éminence iléo-pectinée. — J'ai rencontré cette variété. Elle s'accompagne d'une abduction moindre ; le membre est étendu, la tète fait un relief très prononcé en haut, au pli de L'aine, en dehors des vaisseaux ; le grand trochanter est plus antérieur et sur la ligne verticale de l'épine iliaque supérieure; la flexion de la cuisse est impossible. (V. fig. 2o, p. 87.)

4° Luxation dans l'échancruresciatique, — Roux et Gibert ont rapporté chacun un exemple de cette variété qui n'est qu'une étape plus avancée de la luxation en arrière ou iliaque.

5° Luxation directe en bas, sur l'ischion, et en bas et en arrière. — Cette variété est très rare; j'en donne deux exemples. (V. obs. 5, p. 92, et fig\ 27, p. 91.)

Fig. 26. — Perforation du cotylo. Luxation du fémur dans le bassin. Agrandissement du canal médullaire. (Voir obs. XXVII, p. 211.)

Le membre est fléchi sur le tronc, quelquefois au point que la cuisse est accolée à la paroi abdominale; il est aussi en adduction. En examinant la fesse, on voit et on sent la tète fémorale au-dessous du grand trochanter, au-dessus de l'ischion. L'épine iliaque antéro-supéricure, le sommet du grand trochanter, le centre de la tète fémorale et la pointe de l'ischion sont sur une même ligne presque verticale, ou un peu oblique de haut en bas et de dedans en dehors.

G0 Luxation <hm* le bassin par perforation du cotyle. — Le membre esl raccourci et en adduction avec rotation en dedans; il est de plus en extension avec impossibilité do flexion. (Voir

obs. XXVII, p. 211, et fig. 26, p. 89.) L'attitude du membre n'est pas constante ; Martin et Collineau en ont rapporté un exemple avec abduction et rotation en dehors.

Terminaisons des luxations spontanées. — La mort survient souvent par le fait de la suppuration locale , ou à la suite de complications tuberculeuses des viscères, etc. Mais la guérison n'est nullement rare; il se fait un processus réparateur qui aboutit à des adhérences entre les os, ou à une articulation nouvelle, véritable pseudarthrose avec capsule; assez souvent l'union nouvelle des surfaces a lieu par des liens fibreux serrés; très rarement l'ankylose est osseuse. — La meilleure guérison est pourtant l'ankylose osseuse ; avec elle, il est vrai, le membre conserve un fonctionnement moins parfait, mais la marche est facile et sûre, lorsque le membre est en bonne position ; les rechutes sont moins à redouter que dans les pseudarth roses lâches et même fibreuses, à cause de la mobilité persistante qui expose davantage les parties aux violences, aux effets de la fatigue ou des mouvements inconsidérés. Richet et la plupart des chirurgiens ont observé ces récidives après une guérison de dix ans, de quinze ans même; j'en ai rencontré également plusieurs cas.

Je n'ai pas l'intention de décrire ici les variétés d'attitude vicieuse résultant du chevauchement des os ou d'une luxation spontanée, pas plus que les troubles fonctionnels qui en découlent ; cette étude comporterait des développements trop étendus. Mais à titre de curiosité, et pour montrer en même temps un degré extrême d'une atttilude défectueuse , ainsi que les perturbations excessives qui en résultent pour la marche, je relaterai deux faits particuliers. Dans le premier exemple , il s'agit d'une coxotubcrculose de chaque côté . avec double luxation en bas ; une de ces luxations est directe en bas au dessous du cotyle ; l'autre est en ba.i et en arrière. Les deux membres (Y. fig. 27) sont fléchis sur le tronc; l'un est immédiatement accolé à l'abdomen, l'autre, en flexion

moins prononcée n'est séparé du tronc que par le membre précédent.

Fig. 27. — Double luxation spontanée : l'une directement en bas , l'autre en bas et en arrière. (Voir obs. V, p. 92.)

Le second exemple est intéressant au pointde vue de la défectuosité de la marche; l'enfant était depuis plusieurs années guéri de son affection. Le membre très raccourci est en adduc-

tion très marquée , légèrement fléchi et en rotation en dedans. Il n'y a pas pourtant de luxation spontanée, et le diagnostic est très précis sur ce point. En effet, comme la jointure est très mobile et permet une flexion très étendue avec une adduction prononcée, on ne sent nullement apparaître la tête fémorale dans la fesse , très amaigrie , lorsqu'on exécute ces mouvements. La tète, probablement très rapelissée, glisse alors exclusivement sur le bord postérieur du cotyle. Pour marcher*, l'enfant applique la pointe du membre malade sur le sol; puis le membre sain se fléchit brusquement, pour se mettre de niveau avec le membre raccourci, en même temps que par une manœuvre rapide et habile il se place en avant et en dehors de lui, il le croise par conséquent. Dans un second temps, le membre malade devenu libre, placé en arrière du précédent, exécute à son tour une manœuvre en arc de cercle qui le transporte en avant et en dehors du membre sain. La marche n'est en un mot possible que par un croisement alternatif des membres qui, au lieu de rester parallèles, sont toujours sur un plan antérieur ou postérieur, l'un par rapport à l'autre. Le lieu du croisement des membres inférieurs correspond à leur partie moyenne environ. — La lecture des deux observations suivantes fournira de plus amples détails.

Obs. V. — Coxotuberculose double. — Double luxation spontanée l'uni' directement en bas. l'autre en bas et en arrière. (Y. fîg. 27, p. 91.) — Nayder, garçon de quatorze ans et demi, est couché au lit n° 7 de la salle Denonvilliers.

Cet enfant qui est loin de porter son âge, raconte lui-même les débuts et la marche de son alTection. Vers l'âge de six ans, il se mit à boiter du coté gauche, puis il souffrit de la hanche. Siï mois après ce début, les mêmes phénomènes se sont montrés du côté droit.

Pendant un an au moins, il a marché sans béquilles; au bout de ce temps, la flexion des cuisses augmentant, les béquilles sont devenues nécessaires; enfin la marche a et} toui à fait wnpi - Bible. Aucun traitement n'a été fait.

L'enfant est dans un <'\n\ d'effrayante maigreur; il tousse d'ailleurs,

et porte dans les poumons les signes d'altérations tucerculeuses avancées.

A. Côté droit. — La cuisse est fléchie sur le tronc, au point que la face antérieure de la cuisse touche la paroi de l'abdomen. Sa direction sur le tronc est oblique en haut et à gauche, et le genou vient se placer contre la face latérale gauche du thorax, un peu au-dessous du mamelon. La jambe est fléchie sur la cuisse, de telle manière que ces deux parties se touchent, et que le talon vient se placer immédiatement en dedans de l'ischion, où il s'est creusé une gouttière par l'habitude de la position. Le pied est légèrement porté en dedans; il jouit de tous ses mouvements.

L'extension du genou est presque impossible; en effet, le tibia est placé en arrière des condyles du fémur qui forment une saillie très prononcée. La rotule est dans la gouttière intercondylienne et un peu mobile.

Etat de la hanche. — La maigreur extrême laisse dessiner les saillies de la région. Au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, sur une ligne verticale, apparaît d'abord la saillie trochantérienne, considérable, arrondie ; au-dessous d'elle et un peu en arrière, la saillie de la tôle fémorale est superficielle, et facile à reconnaître à sa forme arrondie. Au-dessous de cette saillie, existe une gouttière profonde qui sépare la tète fémorale du sommet de la tubérosité de l'ischion.

Ces quatre saillies : épine iliaque antéro-supérieure , grand trochanter, tète du fémur, ischion sont sur une même ligne verticale ; la tête fémorale seule déborde un peu en arrière, et si l'on mène la ligne Nélaton-Roser, cette ligne passe immédiatement en arrière du grand trochanter et coupe la tète du fémur en deux parties inégales, dont l'antérieure est beaucoup plus considérable que la postérieure; c'est donc bien une luxation directe en bas, et un peu en arrière.

B. Côté gauche. — Même maigreur de la hanche. Les saillies font le même relief; l'attitude du membre inférieur gauche se rapproche de celle de l'autre membre, avec la différence suivante qui est d'ailleurs imposée par l'attitude des membres. En effet, le membre inférieur gauche est dans la flexion, mais il ne peut toucher le tronc parce que le membre droit l'en éloigne; aussi est-il moins fléchi, mais la flexion de la jambe est aussi grande et le talon vient aussi toucher l'ischion. Non seulement les deux cuisses sont en avant l'une de l'autre, mais elles se croisent encore obliquement : l'une, la droite, se dirigeant vers la partie latérale^ gauche du thorax ; l'autre, la gauche, vers la partie latérale droite.

Par suite.de l'attitude de la cuisse, la tête du fémur est moins directement en bas (pie du côté droit; elle est plus en arrière et fait une saillie moins nette sous la peau.

L'extrémité la plus élevée du grand trochanter est à 1 centimètre en arrière de la ligne de Nélaton-Roser, et la tête à 1 pouce au moins en arrière de cette ligne. De plus, cette dernière n'est séparée du bord postérieur de l'ischion que par une petite gouttière ; elle est donc considérablement descendue. D'ailleurs, la mensuration de l'épine iliaque au sommet du grand trochanter nous donne 10 centimètres, et seulement 7 centimètres du grand trochanter à l'ischion.

Outre cette attitude et ces déformations, nous trouvons des altérations au niveau des deux hanches. A droite, au niveau du grand trochanter, la peau est amincie, luisante, violacée, ulcérée; au-dessous du grand trochanter existe un trajet fistuleux qui descend un peu sur la partie postérieure de la cuisse. Du côté gauche, la région du grand trochanter est le siège d'une sorte de bourrelet rouge, fongueux, épais, au centre duquel le grand trochanter apparaît presque à nu.

L'état d'émaciation du sujet, ses altérations pulmonaires avancées, l'énorme volume de son foie, interdisent toute intervention chirurgicale.

Obs. VI. — Coxotuberculose du côir droit ayant duré sept ans. — Particularités curieuses de l'attitude pendant la marche. — Claire Liv., âgée de treize ans, entre le 1er décembre 1885, salle Giraldès, n° 7. Née de parents bien portants, cette fillette a eu des glandes au cou et des maux d'yeux. C'est à l'âge de trois ans que remontent les premiers accidents. L'enfant qui marchait déjà très bien commença à Imiter, puis souffrit du genou. On la traita par des vésicatoires el des pommades, et on l'immobilisa pendanl six semaines dans un appareil silicate. Alors elle se remit à marcher, mais en boitant de plus en plus. On cessa tout traitement local, et l'on se contenta d'une médication interne. A l'âge de dix ans, la difficulté de la marche était devenue telle, que la fillette dut prendre des béquilles dont elle s'est toujours servie depuis. Létat local n'a pas changé depuis plusieurs années; les altérations ont cessé de progresser; on peut donc considérer l'enfant comme guérie, mais il reste un trouble de la marche très accentué et insolite.

Etat actuel. — Le membre inférieur droit est en flexion avec adduction et rotation en dedans ; l'ensellure lombaire est très marquée. Le mouvement de flexion de la hanche est assez étendu, mais L'abduction est tout à fait nulle ainsi que la rotation externe; l'anesthésie chloroformique n'apporte aucune modification à cet état de choses.

Pendanl les mouvements provoqués, on perçoit de gros craquements. Le grand trochanter est très remonté, et fait une forte sailli'; on ne peut arriver à sentir la tète fémorale dans la fosse iliaque,

même en exagérant la flexion et l'adduction de la cuisse ; il n'y a donc pas de luxation.

Les mouvements ne provoquent aucune espèce de douleur, non plus que la pression sur les différentes parties de la hanche.

Le raccourcissement est considérable. La mensuration pratiquée de l'épine iliaque antéro-supérieure au condyle externe du fémur, donne : à droite, 36 centimètres ; à gauche, 41 centimètres.

Il existe un amaigrissement et une atrophie très manifeste des masses musculaires du membre malade, non seulement à la fesse et à la cuisse, mais aussi à la jambe. La santé générale est excellente.

Lorsque l'enfant est debout, le pied du côté sain reposant normalement sur le sol, le pied du côté malade appuie tout à fait sur la pointe, il est vertical ou en équinisme complet; de plus, le bassin est fortement abaissé du même côté.

La fillette ne peut guère marcher qu'avec des béquilles. Quand on veut la faire marcher sans appui, l'attitude qu'elle prend est curieuse et intéressante.

L'enfant applique la pointe du membre malade sur le sol; puis le membre sain se fléchit brusquement pour se mettre de niveau avec le membre raccourci, en même temps que par une manœuvre rapide et habile, il se place en avant de lui ; il le croise par conséquent. Dans un second temps, le membre malade devenu libre, placé en arrière du précédent, exécute à son tour une manœuvre en arc de cercle, qui le transporte en avant et en dehors du membre sain. La marche n'est, en un mot, possible que par un croisement alternatif des membres, qui, au lieu de rester parallèles, sont toujours sur un plan antérieur ou postérieur, l'un par rapport à l'autre. Le lieu de croisement des membres inférieurs correspond à leur partie moyenne, environ.

Cette démarche vicieuse entraine des attitudes anormales du tronc. Ainsi que nous l'avons dit, le bassin est abaissé du côté malade, et, par suite le tronc, pendant la station debout. Pendant la marche, au moment où le membre malade croise le membre sain, une inclinaison latérale du tronc se produit du côté opposé, pour suppléer à la rotation externe et à l'abduction qui font défaut dans la hanche atteinte.