MARCHE ET PRONOSTIC

On a dit que la coxalgie de l'enfant était plus grave que celk de l'adulte. C'est une erreur consacrée qu'il importe de dissiper. La tuberculose de la hanche est infiniment plus commune chez les enfants que les autres variétés d'arthrites, qui sont exceptionnelles. Le contraire a lieu chez l'adulte ; et bon nombre d'affections rhumatismales ou autres, appelées coxalgies, toutes curables, ont indûment allégé le pronostic delà tuberculose de l'adulte. De plus, à cet âge elle est souvent secondaire, et alors même qu'elle est primitive, elle ne tarde pas à être suivie de tuberculose pulmonaire ; ce qui est moins commun chez l'enfant.

Nélaton, Guersant, avaient déjà remarqué que la coxalgie esl moins grave dans le premier âge que plus tard. Le fait est vrai. et peut s'expliquer. A cette période précoce du développement, les extrémités des os sont formées par des masses épaisses de cartilage, qui ne contiennent encore que de très petits no vaux ossifiés. Or, le cartilage résiste à l'envahissement tuberculeux ; par suite, les lésions consécutives de la synoviale sont moindres ou nulles ; la maladie peut évoluer et guérir avant d'avoir envahi l'article. De plus, dans le cours des deux premières années, les petits sujets n'auront que peu ou point marché, nouvelle condition favorable: enfin, il semble qu'à cet âge la résistance organique soil plus grande, et que le processus de réparation ait une puissance plus rapide.

La mortalité est surtout augmentée par un certain nombre de circonstances aggravantes, telles que le mauvais état du sujet, déjà atteint par la tuberculose en quelque autre point db l'organisme, l'hérédité tuberculeuse, une hygiène défectueuse, un milieu malsain, un traitement nul ou imparfait. Toutes ces raisons un m tient, au premier abord, que les statistiques dressées manquent de base, puisqu'elles ne tiennent aucun compte des conditions les plus diverses qui influent sur la marche el sur la terminaison de la maladie.

La mort survient de différentes manières. Une tuberculose

pulmonaire, une méningite tuberculeuse, un tubercule cérébral, des lésions tuberculeuses des reins, du foie, de l'intestin, du péritoine, des lésions extérieures du tissu cellulaire, des os. peuvent avoir une part plus ou moins grande, et souvent prépondérante, dans la terminaison fatale ; le malade ne meurt pas alors de la coxotuberculose , mais d'une autre manifestation tuberculeuse. Durant le cours de celte affection, il survient encore des dégénérescences graisseuses ou amyloïdes du foie, des reins, de l'intestin; la suppuration, qui ne s'arrête pas d'ailleurs, épuise le malade, et la cachexie devient extrême ; il se fait des résorptions putrides ou purulentes. La mort apparaît dans le marasme le plus avancé.

La tuberculose de la hanche est un type de maladie chronique : début vague et obscur, marche lente et apyrétique, sauf dans les périodes où surviennent des accidents, qui ne sont pas constants d'ailleurs ; do plus, chez les enfants du moins. elle est presque toujours la première marque de la tuberculose, et longtemps elle conserve ce caractère exclusif. Ces deux considérations permettent de la considérer comme une espèce morbide bien définie, dont le cycle est variable seulement dans sa durée. Or, ses manifestations symptomaliques ont été décrites par phases successives, dans l'ordre chronologique ; il n'y a donc pas à y revenir. Mais le tableau clinique peut être modifié et plus complexe ; de là, certaines formes insolites de l'affection; En premier lieu, une excessive lenteur, jointe à une intensité moindre des symptômes du début, constitue une forme à part, d'une obscurité excessive ; c'est la forme lente nu torpide. En second lieu, un changement dans l'attitude du membre à la première période peut encore en imposer, et créer une forme indépendante. Enfin, une troisième variété clinique provient d'un trouble du à l'apparition

de phénomènes nouveaux surajoutés et indépendants. Cette troisième forme, en décelant les changements les pins considérables dans l'expression symptomatique, imprime à l'affection une marque particulière ; c'est la forme nerveuse de la coxotuberculose.

1° Forme lente, torpide. — Les différences ne se traduisent que par une intensité moindre des symptômes, et par un:' longueur plus grande des périodes de rémission et d'accalmie. Ainsi le début pendant de longs jours est à peine marqué. Ce n'est que de la fatigue du membre, ou un simple trouble de la marche, qui ne mérite pas le nom de claudication, sans douleur appréciable ; trouble vague et non fixé, qui cesse pendant des semaines et même des mois. Puis il se reproduit ainsi à une ou plusieurs reprises, avec un peu de douleur ou sans elle. Les sujets n'ont pas renoncé à leur genre de vie; s'ils sonl a la campagne, le grand air, l'existence au dehors leur convient, et ils ne paraissent nullement malades ; à la ville, ils vont à l'école, sont apprentis, etc. La même remarque s'applique à la douleur. Cet état peut durer des mois, et, si mon observalion ne nie trompe pas, beaucoup plus longtemps encore, plusieurs années. On croit que les enfants ne sont vraiment pas malades.

La raison de cette lenteur n'est pas inexplicable; les foyers tuberculeux étant entièrement indolents par eux-mêmes, ce n'est que la réaction provoquée autour d'eux dans la synoviale el les muscles qui en traduit l'existence. Or, si les foyers sont loin de la jointure, à la base du col, par exemple, au pou rlour des bords du cotyle; si déplus, ils restent stationnaires, ou ne prennent qu'un accroissement insensible, sans réaction articulaire. L'affection pourra rester longtemps ce qu'elle s'est montrée au début. On comprend dès lors le peu de net ici.' de la situation : on ne saurait avoir (pie des présomptions qui s'augmentent, si le sujet est de constitution débile, s il a des

antécédents de famille suspects, ou si, dans la région inguinale ou iliaque, on découvre un engorgement ganglionnaire appréciable. Mais le diagnostic devient possible, lorsque l'allure change de face et devient plus vive ; une chute , un coup, un traumatisme peuvent contribuer à ce réveil, mais ils ne sont pas nécessaires. Quoi qu'il en soit, la contracture se montre vite, et avec elle l'attitude caractéristique; les douleurs locales s'accentuent. Dans certaines circonstances, c'est parla fièvre que s'annonce le réveil.

2° Attitude en adduction dès le début. — Une autre modalité locale, n'ayant aucun rapport avec la précédente, consiste dans une modification de l'attitude primordiale. D'une manière très précoce et peut-être d'emblée, le sujet place son membre dans la flexion avec adduction et rotation en dedans. L'opinion des auteurs sur ce point est assez unanime, et d'après eux le fait, sans être très fréquent, ne serait pas rare; malheureusement, dans cette question d'attitude primitive, on n'a pas le plus souvent fait les distinctions nécessaires, et la confusion, résultant de l'arbitraire qui régnait à propos du mot coxalgie appliqué à toutes les variétés d'arthrite, s'est de même produite à l'égard de l'attitude.

On a fait des attitudes une excellente étude générale et même analytique ; mais on n'a pas suffisamment cherché les variations de ce symptôme dans chaque espèce d'arthrite ; on ne s'est pas demandé ce qu'il peut être originellement dans chacune d'elles. Or, depuis que mon attention s'est arrêtée sur ce point, je n'ai pas encore trouvé d'exception à l'attitude d'abduction au début de la coxotuberculose. Dernièrement encore, les élèves de mon service, qui sont cependant exercés, me montraient un jeune garçon atteint, d'après eux, de coxotuberculose dans une attitude nette d'adduction et de rotation en dedans. L'examen du sujet fut fait de nouveau en commun : il nous apprit que l'affection n'avait nullement procédé comme

à l'ordinaire , c'est-à-dire d'une manière lenle cl chronique.

L'invasion avait été subite, fébrile, avec des douleurs assez violentes. La fièvre avait persisté plusieurs septénaires. Quelques manifestations douloureuses s'étaient montrées ailleurs. dans l'épaule en particulier. L'enfant avait conservé de cet état l'attitude indiquée ; on reconnut de plus un souffle cardiaque Il avait été frappé, à n'en pas douter, d'une attaque de rhumatisme mono-articulaire.

Pourtant, par exception, on observe des malades dans l'attitude d'adduction à une époque qui n'est pas très éloignée du début, à trois ou quatre mois, par exemple. Ces faits, sans démontrer absolument que cette attitude a été unique et la première en date, prêtent à penser cependant qu'il en a été probablement ainsi. On peut expliquer l'attitude d'adduction dans les phases initiales par des altérations destructives occupant la région interne du cotyle ou le fond de cette cavité. Une destruction lapide de la tête fémorale amènerait également Le même résultat. Or. l'existence de foyers tuberculeux, de cavernes assez grandes dans ces régions se rencontre, et la figure 12, page 29, en est un exemple. L'attitude dans ces casesl régie parla configuration nouvelle des surfaces articulaires.

3° Forme nerveuse de I" coxotuberculose. — Coxalgie coxotuberculeuse. — C'est là une forme rare, se montrant sous des aspects divers, d'un diagnostic absolument impossible sans l'emploi du chloroforme pour l'examen du malade.

Les auteurs n'ont rien écrit à ce sujet, et Brodie lui-même n'a pas soupçonné une alliance possible entre ces deux modalités pathologiques. Elle existe pourtant à des degrés divers, et elle prend dans la majorité des cas l'apparence la plus trompeuse. L'érélliisnie nerveux, en dominant la scène dès le commencement ou plus Lard, en impose au point de dissimuler les lésions les plus graves et d'en éloigner toute idée. Je me rappelle avoir vu, le 1~ mai 1884, un cas type et des plus frappants avec mon

collègue le docteur Gombault, qui suivait l'enfant depuis un temps assez long-.

Le membre inférieur du côté affecté se trouvait chez le jeune malade dans un tel état de contracture, qu'il avait la dureté et la raideur du bois. Toutes les jointures de ce membre étaient immobilisées dans une extension absolue. Déplus, il était le siège d'une hypereslhésie extrême, et telle qu'il n'y avait pas à songer à le loucher. La simple approche du sujet provoquait des cris affreux; un examen n'était possible qu'avec le secours du chloroforme. LTn rendez-vous fut pris à cette intention ; mais ma première impression, à laquelle s'ajoutaient d'ailleurs certains renseignements d'hérédité, fut qu'il s'agissait d'une coxalgie hystérique. L'examen avec le chloroforme nous démontra plus tard le contraire. Il est survenu dans la suite un abcès symptomatique, et je renvoie à l'observation YII, page 131^ pour les détails complémentaires.

Deux points de vue se présentent à l'analyse. Un enfant, une lille le plus souvent, a dans son passé quelques antécédents nerveux ; des antécédents héréditaires de même ordre ne font pas défaut. Lorsque la tuberculose éclate à la hanche, elle serait rcconnaissable tout d'abord, si l'état nerveux ne lui imprimait pas une forme particulière dès le début, et si plus tard les altérations successives de la hanche ne venaient pas à leur tour produire des manifestations réflexes, qui rendront la coxotuberculose encore moins évidente. Tel est le premier point de vue, le le plus habituel et peut-être le seul légitime, car il relève des faits. Le second serait celui-ci : un jeune sujet quelconque accuse aussi depuis longtemps des manifestations nerveuses diverses; à un moment donné, il présente de la contracture de la hanche et de la claudication ; il est atteint en un mot de coxalgie hystérique, de la maladie de Brodie ; mais cette affection est persévérante et tenace. Or, ne pourrait-il pas se produire durant sa longue durée une tuberculose coxo-fémorale du côté affecté? La chose est possible, réelle peut-être ; mais jusqu'ici non dé-

montrée. On ne saurait, en aucun cas, établir un rapprochée ment entre deux affections d'un ordre nosologique tout ù fait différent, Tune parasitaire. l'autre nerveuse. Nous n'envisagerons donc que la première éventualité.

Les manifestations de la tuberculose apparaissent dans le même ordre, mais leur forme varie ; leur expression est en général augmentée, aggravée, et elles sont suivies de rémissions plus complètes, plus longues môme; d'où un contraste frappant et trompeur entre la période de crise et celle de tranquillité qui la suit. Dans la pbase du début, la douleur éclate plus brusquement et avec plus d'acuité. Sa forme, son siège, le degré de son intensité sont variables. Elle apparaît, non après une fatigue ou durant la marche, mais inopinément, quelquefois la nuit, réveillant les malades et leur faisant pousser des cris; elle est parfois assez aiguë pour empêcher les sujets de se tenir debout et de marcher. Ce n'est plus alors seulement une gène fonctionnelle, mais une douleur assez vive, occupant le talon, la jambe aussi bien que le genou ou la hanche et ressentie même dans les deux membres; la douleur prend la forme d'élancements, de fourmillements pénibles; elle est exaspérée par les mouvements, parle simple contact.

La douleur coexiste habituellement avec un état de contracture plus aiguë, plus active, qui n'est nullement en rapport avec une poussée inflammatoire, et qui n'est justifiée ni par l'état de la veille ni par celui du Lendemain.

La claudication pendant une crise est beaucoup plus accentuée: au début, elle a pu revêtir l'apparence ordinaire, c'est-àdire que les malades traînent la jambe, boilent par moments; mais bientôt, <'t même 1res pies du début, la douleur et la contracture paraissent associées pour amener une claudication considérable el même |'i i np( issilii I i I é de la marche, rendant C68 recrudescences, la contracture ne semble plus limitée au groupe des muscles pelvi-trochantériens, comme dans la coxotuberculose ordinaire. Mlle s'étend aux muscles de la cuisse, de La jambe

et du pied, et on peut la rencontrer, moins forte il est vrai, sur le membre inférieur sain. Il en résulte alors que le jeu de toutes les jointures du membre malade est non seulement douloureux, mais plus limité , le sujet préférant l'extension à toute autre attitude. Dans la station debout, le membre tout entier est dans une extension active, vigilante, et le pied appuie légèrement, sur la pointe ; le patient fait un effort pour relever son bassin qui est abaissé ; les muscles des gouttières vertébrales sont tondus, contractés; de là, une fatigue musculaire beaucoup plus grande qui rend la marche sautillante et très vite malaisée. Dans le décubitus horizontal, les mêmes phénomènes se produisent durant les crises; le malade place le membre affecté dans l'extension ; il ne le déplace qu'avec le concours de l'autre membre. La pointe du pied sain s'insinue sous le talon de l'autre pied, et lève le membre comme un fardeau pour le déplacer ; cela se passe de la même manière lorsque le sujet veut s'asseoir.

Durant les crises, le membre affecté présente encore parfois de petits soubresauts, de légères secousses convulsives à oscillations limitées, et il est le siège d'une hyperesthésie insolite. Le contact ou les pressions sont douloureux sur d'autres points que la hanche, dans les sections du genou, de la jambe, du coude-pied. Les sujets ne veulent pas qu'on les touche, et les muscles offrent une résistance à la flexion du genou, à l'extension du pied même. Telle est la physionomie locale d'une crise assez intense. Elle peut avoir des proportions moindres, tout en conservant la même apparence insolite.

A ces crises succède une détente réelle, pendant laquelle les phénomènes de la coxoluberculose paraissent parfois moins accusés qu'auparavant ; la hoiterie semble avoir disparu, ou est moins prononcée. Les douleurs sont nulles, et la durée de ces rémissions est de plusieurs mois, ou même plus longue encore, (rune ou plusieurs années. Durant ces rémissions, les parents se rassurent, et les inquiétudes des médecins cuxmêmes a l'égard des patients paraissent s'apaiser. En effet,

128 FORMES DE LA COXOTUBERCl'LOSE

si l'on a eu antérieurement la pensée de la coxotuberculose, l'apparition des crises sans motifs, tantôt diurnes, tantôt nocturnes, leur durée parfois éphémère, leur forme enfin tout à fait anormale, que rien ne justifie localement (car la hanche ne traduit ni gonflement ni inflammation d'aucune sorte), sont bien faits pour rapporter à une affection du système nerveux l'ensemble des phénomènes morbides qui s'offrent à l'observation dans le membre ail oint.

Cette opinion encore renforcée par une amélioration souvent brusque et longtemps soutenue, s'accentue davantage par la connaissance plus ample du malade lui-même. On trouve habituellement chez les parents de l'hystérie, de la paralysie infantile, de l'alcoolisme, et chez les jeunes sujets des accidents nerveux antérieurs de formes diverses. Ce sont d'abord les troubles les plus variés des facultés affectives et intellectuelles. Les malades appartenant à cette catégorie ont été capricieux, irritables, sujets à des accès de colère parfois violents, manifestant leur joie par un débordement intempestif de rires, ou au contraire enclins à la tristesse, pleurant sans motif fondé, el sans qu'on parvienne à les consoler. On trouve encore dans le passé des jeunes malades : des crises nerveuses ou convulsives de la première enfance; plus tard, durant les périodes menstruelles ou en dehors d'elles, des espèces d'accès avec perle de connaissance, sensation d'engourdissement dans un membre, de véritables attaques convulsives d'hystérie enfin. Deux sujets que j'ai observés, présentaient des lies douloureux de la face, et l'un d'eux avait en plus du bégaiement: un autre offrait un clignement spasmodique.

N'ayant pas vu de malades à une période plus tardive, sans qu'ils aient subi un traitement, je ne saurais dire si les déplacements osseux présentent une apparence particulière , si la contracture y prend une part plus active, si les déplacements sont plus brusques, plus subits. Je rappellerai seulement que, lorsque l'affection est parvenue à la période de l'attitude

vicieuse, invétérée et permanente, la contracture peut s'étendre à tout le membre, en présentant une intensité telle, qu'on ne peut fléchir les jointures clans les paroxysmes douloureux. — Sur un des malades observés un abcès symptomatique s'est formé, occupant la région crurale antérieure.

Le diagnostic se base exclusivement sur les résultats fournis par l'exploration de la hanche pendant le sommeil chloroformique. Un certain nombre de signes qu'on peut appeler différentiels pourraient, par une analyse minutieuse, faire distinguer la coxo tuberculose compliquée de troubles nerveux, de la coxalgie hystérique : notamment l'attitude qui est celle d'adduction avec rotation interne dans cette dernière maladie, tandis qu'elle conserve le type de l'adduction avec rotation externe dans la forme mixte. L'existence de l'atrophie musculaire, celle d'un engorgement ganglionnaire inguino-iliaque même minime, seraient encore des signes d'une certaine valeur en faveur de la coxotuberculose. Mais toutes ces considérations ne sauraient prévaloir pour fonder un diagnostic exact, et c'est à l'examen direct de la jointure sous le chloroforme qu'on doit s'adresser. Il décèlera, par la perception des craquements, les altérations des surfaces, la limitation des mouvements, signes de la coxotuberculose ; il montrera l'intégrité parfaite de l'articulation et une entière liberté de ses fonctions dans la maladie de Brodie.

J'ai eu recours à l'extension continue sur quatre malades, et chez tous sans exception cette méthode a modifié très avantageusement l'état local; les effets ont été même très prompts, sauf sur L'un d'eux où il a fallu quinze jours pour dominer une contracture générale du membre des plus violentes, et faire cesser toute douleur, malgré l'apparition d'un abcès symptomatique. Depuis oetle époque, deux ans moins deux mois se sont écoulés sans aucune crise, et l'enfant parait aujourd'hui guéri de sa coxotuberculose.

Ces résultats assez démonstratifs permettent d'aborder la

question do savoir quelle est la part qui revient à la coxotuberculosc dans les manifestations symptomaliques exceptionnelles et anormales qui surviennent dans la forme nerveuse. Nous avons montré que, dans la coxotuberculose ordinaire, il se produisait dès l'origine une contracture réflexe des groupes musculaires les plus puissants, qui entraînait à sa suite la déformation caractéristique. Cette attitude a pour conséquence directe une compression des surfaces osseuses dans une région limitée, compression qui est elle-même la source de nouveaux désordres anatomiques. Il semble dès lors légitime d'admettre que chez Les sujets nerveux ou hystériques la puissance excito-motrice de la moelle étant élevée à un plus haut degré, il en résulte une contraction réflexe plus intense et moins bornée. L'accroissement de l'excitabilité du centre spinal n'indique pas, d'ailleurs, une intensité plus grande ou plus étendue de l'excitation initiale, c'est-à-dire des désordres anatomiques plus graves que dans la forme commune. Une excitation périphérique égale amènera seulement chez l'hystérique des effets différents et plus intenses, c'est-à-dire des contractions continues, des secousses réflexes, une hyperesthésie plus ou moins grande pendant le temps qu'aura duré l'excitation médullaire. En diminuant l'excitabilité périphérique, l'extension continue remplit donc une indication pathogénique importante, et on conçoit dès lors les heureux effets qui résultent de son application.

Mes observations sont au nombre de cinq; mais je n'eu puis relater que quatre, n'ayant pas pris de notes sur la première malade, nui' jeune Anglaise de seize ans que j'ai soignée avec le docteur Frémy pendant les années 187 'i et 1875. Les autres sujets sonl deux filles et deux garçons, âgés de huit ;ili^. dix ans. douze ans et demi, dix-huit ans.

Les observations I el 11 ont été rédigées, la première par la mère de l'enfant, la seconde par mon collègue le docteur Joiïrov. que je ne saurais assez remercier de son obligeance. Ces faits sonl typiques, en ce qu'ils montrenl avec évidence

des avis contraires, des opinions hésitantes, en un mot, une incertitude très légitime dans le diagnostic, pendant un long intervalle. D'autre part, Joffroy avait fait voir sa malade à Charcot, et il n'est que juste de dire que l'éminent clinicien de la Salpètrière avait douté de l'existence exclusive de la coxalgie hystérique.

Obis. VII. — Garçon âgé de onze ans. L'observation a été fournie par la mère elle-même.

« Novembre 1880; départ pour l'Afrique.

« Décembre 1880; rougeole grave compliquée de fièvre typhoïde; plaies, aux genoux; jaunisse à la suite de la rougeole; longue convalescence.

<• Mai 1881. — retour en France, séjour de trois mois à Marseille. « Août 1881. — Violent coup clans l'aine. — Quelques jours après ce coup, l'enfant se plaint d'une gêne dans l'aine, et boite très légèrement, lorsque, vers le commencement de septembre, il se réveille un matin en criant et en se plaignant de l'aine; il avait la jambe relevée et ne pouvait la baisser. Le docteur 0... fut appelé ; il fit allonger la jambe de force, et recommanda le repos absolu au moins pendant quelque temps.

« L'enfant, n'accusant plus aucune douleur ni gêne, se portant parfaitement bien (tous les mouvements de la jambe se faisant naturellement), a été laissé libre au bout de quinze jours ou trois semaines. « Décembre 1881. — Départ pour la Corse.

« Fin janvier 1882. — Nouvelle gêne dans l'aine et très légère boiterie ; nouveau repos de trois semaines ou un mois, après lequel l'enfant parait encore une fois entièrement rétabli pendant sept mois. Il ne lui restait rien.

« Septembre 1882. — Légère boiterie intermittente sans aucune souffrance, ni gène, la jambe ne présentant rien d'anormal et étant aussi souple que l'autre.

« Octobre 1882. — Voyage à Marseille. La boiterie avait un peu augmenté. Consultation de MM. D... et S.... Le premier de ces messieurs ne se prononçait pas catégoriquement, mais recommandait le re|H>> dans la crainte d'une coxalgie. Le second concluait h une affection passagère et nerveuse. L'enfant est resté allongé six aemaines; après quoi ces messieurs, l'ayant vu marcher, ont jugé inutile de !<• tenir allongé, en raison de ce que l'on ne pouvait déterminer aucune douleur, ni par les mouvements les plus difficiles, ni même en frappant sous le talon.

« Décembre 1882. — Nouveau voyage en Corse. Depuis cette époque, la hoiterie n'a cessé que par courts intervalles, mais elle était toujours sans aucune douleur. Le docteur II..., l'ayant examiné souvent h Ajaccio, ne voyait aucune gravité, et aurait considéré comme mauvais de l'arrêter.

« Mars 1883. — Retour à Versailles et commencement des consultations suivies du docteur G..., qui croyait qu'il n'y avait qu'une contracture musculaire.

« Mai 1883. — Consultation du docteur S..., concluant d'abord à une arthrite, et proposant pour s'en assurer le sommeil au chloroforme. Mais ayant ensuite examiné l'enfant plus en détail, et ayant remarqué le bégaiement et les tics nerveux, M. S... a beaucoup hésité et a parlé de chorée et de coxalgie hystérique.

« Août 1883. — Séjour à Arcachon, bains de mer. Quelques jours après le commencement du traitement, l'enfant s'est plaint d'engourdissement commençant dans la jambe saine, et se localisant dans la jambe malade. Il sentait l'engourdissement changer de place et descendre, et se rendait très bien compte de l'instant où il allait cesser : ces engourdissements étaient douloureux, et tout le temps qu'ils duraient, la jambe ne pouvait s'allonger, et les reins étaient fortement ensellés ; le meilleur moyen de les abréger était d'allonger l'enfant sur le dos. Petit à petit le corps se détendait. Après ces crises, la boiterie était presque toujours moins forte. Le docteur L..., que j'ai consulté à Arcachon, n'a vu dans ces accidents que de- phénomènes nerveux, etM. G..., auquel ona écrit, a été confirmé dans son opinion.

« Cependant après le retour des bains de nui-, ces engourdissements sont devenus plu- fréquents et ont duré à deux reprisée -i el 30 heures. Nous étions alors en Corrèze, et les médecins que j'ai vus n'ont pu se prononcer.

« Octobre 1883. — Retour à Versailles. Le docteur (i... a bien constaté alors que le mal avait augmenté, mais il croyait de plus en plu- à une contracture musculaire. L'enfant ne souffrait nullement, excepté de ses engourdissements; il dormait bien, mangeail bien et étail très gai; la jambe cependant se pliait mal, mais pas constamment aussi mal. Le docteur a essayé de l'électricité qui avait paru réussir admirablement après les premières séances : en même temps il avail ordonné des bains sulfureux. Après avoir suivi ce traitement pendanl deux mois sous les yeux du docteur G..., nous sommes retournés en Corrèze en décembre ; mais en août 188'». voyant que le mal augmentai! toujours, nous sommes revenus à Versailles. L'enfant ne pouvait plus marcher. A la fin d'avril, il a commencé à crier la nuit, se plail gnanl d'e igourdissements douloureux et de crampes; il ne voulai-

plus être touché, il perdait l'appétit et la gaieté, il maigrissait beaucoup.

« Le docteur D. . . , que nous avonsconsulté en arrivant, s'est prononcé pour une coxalgie, proposant un traitement de massage et des sudations que nous n'avons pas adopté.

« Au milieu de mai, première consultation du docteur Lannelongue avec le docteur G... ; tout examen fut impossible.

« 29 mai. — Seconde consultation et examen à l'aide du chloroforme. Depuis ce jour, immobilisation complète et traction, arrivée graduellement jusqu'à 5 kilogrammes. Pendant 15 j ours encore après l'immobilisation, l'enfant a passé des nuits affreuses, ne jetant qu'un cri. Ensuite, elles sont devenues bien moins mauvaises, mais l'enfant continue à se plaindre de temps en temps, la nuit seulement, jusqu'au 6 août. Ce jour-là, une enflure accompagnée d'un peu de chaleur s'est manifestée sur le haut de la cuisse, elle n'était pas douloureuse au toucher; cette enflure a augmenté pendant quelques jours, puis elle a diminué successivement surtout après que le docteur O... eût exercé une compression avec une bande de flanelle.

« Le 30janvier 1885, le docteur Lannelongue a constaté un reste de cette enflure. Elle avait complètement disparu au commencement d'avril.

« Depuis le jour où cette enflure s'est manifestée, l'enfant ne s'est jamais plaint. lia repris son appétit, son sommeil et sa gaieté. »

Telle est l'< ibservation que m'a fournie la mère de l'enfant, je dois la compléter sur certains points. Mon premier examen, le 27 mai 1884, fut impossible à cause de l'état de surexcitation de l'enfant. Le membre était dans une contracture absolue et dans l'extension; on n'avait pu fléchir aucune jointure, le simple contact des téguments faisait pousser des cris à l'enfant; il en était ainsi depuis quelques jours, et les secousses mêmes qu'on imprimait à son lit lui arrachaient des cris.

Le second examen eut lieu deux jours plus tard. L'enfant fut endormi par mon collègue M. G..., non sans difficulté. Néanmoins, on obtint une résolution complète : les mouvements étaient limités, l'adduction et la rotation en dedans presque impossible; l'abduction elle-même n'était pas fort étendue. Dans ces manœuvres, on produisait des craquements dus aux frottements des os. L'extension continue fut appliquée dans les jours qui suivirent cette visite. J'ai vu depuis lors l'enfant assez régulièrement, tous les deux mois environ. L'enflure dont parle la mère était un abcès symptomatique à siège crural externe; M. G... avait manifestement senti la fluctuation à plusieurs reprises ; il avait le volume d'une pomme d'api. Un instant il fut question de l'inciser; mais comme il restait stationnaire,

on renonça à ce projet; et la résolution s'est faite peu à peu dans l'espace de quelques mois: il était apparu en août 1884, et en avril 1885 il n'y en avait plus de traces. J'ai vu l'enfant pour la dernière fois le 21 janvier 1885. Tout est dans le meilleur état, il n'y a plus de sensibilité à la pression ; les mouvements de la hanche ont reparu en très grande partie. Il marche vers une guérison que je crois assurée maintenant, et même assez prompte. Cet enfant est d'ailleurs à Versailles, dans les meilleures conditions hygiéniques.

Comme renseignement complémentaire, il convient d'ajouter qu'il existe dans le> antécédents héréditaires du nervosisme : la mère a de fréquentes attaques d'hystérie, et Le jour où elle apprit que l'affection «'tait de la coxotuberculose, elle eut -ou- nos yeux une grande attaque.

Obs. VIII. — Communiquée par le docteur Joffroy, professeur agrégé de la Faculté de médecine. — Je la cite textuellement.

M"' A., âgée de dix-huit ans, est fille unique; son père et sa mère se portent bien, et on ne trouve dans la famille d'antécédents héréditaires d'aucune sorte.

Dès son enfance, Mlle A. a présenté des trouble- nerveux et des manifestations douloureuses du côté de la hanche droite.

C'est ain-i que vers L'âge de six ans, et antérieurement aux premières manifestations douloureuses de la hanche, la malade eut une crise nerveuse avec perte de connaissance.

Puis, vers L'âge de quatorze ans, et pendant huit mois de suite à chaque période menstruelle, il se produisait une, deux ou trois crises nerveuses, survenant presque toujours la nuit el consistant dans les symptômes suivants. D'abord, il se produisait un engourdissement dans la main droite, remontant ensuite jusqu'à la face sans aucune sensation de boule ou d'étouffement), puis la vue se troublail et la malade perdait connaissance pendant quelque- minutes; revenue à elle, elle ne pouvait parler pendant quinze ou vingl minutes; souvent ensuite elle pleurait.

Ces crises ne B'accompagnaienl pas d'incontinence d'urine, mais étaient suivies d'une émission d'urine claire et abondante. Depuis trois ans ces crises n'ont pas reparu.

Nous venons de voir les troubles nerveux. C'est également à L'âge de six ans que débutent les manifestations douloureuses par une douleur à la hanche droite, qui disparut après une durée d'un mois.

A huit ans, la douleur réparai! au même endroit et nécessite un séjour au lit d'un mois. Toutefois la malade pouvait marcher sans béquilles ai canne. Depuis cette époque, elle conserve une certaine

raideur de l'articulation, mais sans aucun phénomène douloureux .

A onze ans, crise analogue à la précédente ; la malade reste alitée pendant quatre ou cinq semaines; après quoi, la douleur ayant disparu, elle boite en marcha nt pendant une durée de plusieurs mois. Depuis lors, les douleurs reparurent pendant quinze jours ou trois semaines chaque année, sans nécessiter un séjour continuel au lit,

Enfin, à treize ans, et au mois de février dernier, les douleurs reparurent; la malade est envoyée à Franzenbad, et c'est à son arrivée dans cette ville qu'elle a remarqué le début du gonflement du pied droit.

Le 15 juillet 1885, je vis pour la première fois MUe A. et quelques jours plus tard je la montrai à M. Charcot.

Etat actuel. — Elle a quitté Franzenbad il y a cinq jours, et depuis ce moment elle ne peut plus se coucher. Elle est assise sur le bord d'un canapé; le membre droit est légèrement fléchi sur la hanche, le genou presque complètement étendu, le pied est appuyé sur un coussin. Elle ne peut se coucher complètement, à cause des douleurs excessives qu'elle ressent dès qu'elle cherche à s'étendre. Pour se mettre dans la position demi-couchée, elle passe le pied gauche sous l'extrémité de la jambe droite, et s'en servant comme d'un crochet, elle soulève le membre malade et le porte sur le canapé; pour se lever elle fait de même.

Elle peut se mettre debout et marcher en se servant de deux béquilles; le membre inférieur est presque complètement étendu. Elle ne touche cependant le sol que de la pointe du pied, qui a de la tendance à se porter dans l'adduction.

Elle ne fait aucun mouvement de la hanche, à peine quelques mouvement- du genou; ils sonttrès douloureux. Elle fléchit et étend plus facilement le pied, mais avec réserve.

On détermine immédiatement une grande douleur, si l'on cherche à produire des mouvements passifs dans la hanche qui est complètement immobilisée.

Les mouvements passifs du pied sont eux-mêmes douloureux. La hanche est un peu remontée. Il n'y a pas de lésions apparentes de l'articulation, pas de craquements ni d'hydarthrose.

La fesse est élargie et aplatie. Les muscles de la fesse sont mous ainsi que ceux de la cuisse, qui est un peu amaigrie. Il n'y a ni atrophie ni mollesse des muscles de la jambe. Il n'y a pas de troubles de la contractilité faradique.

Enfin on constate un œdème considérable, rouge, dur, mais prenant l'empreinte du doigt sur tout le pied droit. Cet œdème rappelle à

136 FORMES DE LA COXOTUBERCl'LOSE

première vue l'œdème du rhumatisme blennorrhagique; il remonte en diminuant jusqu'au voisinage du genou, et en même temps il devient pâle. Cet œdème existe depuis trois ou quatre jours.

Depuis deux jours on constate un œdème pâle et moins considérable sur le pied gauche.

Notons encore que dans ces derniers temps, en même temps que s'est produit l'œdème des pieds, la malade a été prise d'insomnie, et que l'administration du chloral, de l'opium, ainsi que les injections de chlorhydrate de morphine, ne produisaient chez elle qu'une agitation plus ou moins vive.

L'examen de la sensibilité cutanée montre que celle-ci est normale. Il n'y a ni anesthésie ni hyperesthésie (en particulier au membre malade). Pas de stigmates hystériques.

A droite, dans le pli de l'aine, les ganglions sont peu volumineux.

La malade est pâle, avec décoloration des muqueuses, sans souffle anémique. Elle a de l'aménorrhée.

La malade est mise dans l'établissement hydrothérapique du docteur Relier. On lui donne d'abord une, puis deux douches chaudes par jour. L'amélioration est progressive : au bout d'une quinzaine de jours, la malade commence à se coucher quelques heures; au bout d'un mois, elle se couche toute la nuit; au bout de deux mois, elle marche bien avec deux béquilles; au troisième mois, on ne constate encore aucun mouvement dans la hanche. On prescrit à la malade de marcher et elle fait chaque jour des promenades de 500 mètres d'abord, puis de 1 ou 2 kilomètres.

Quinze jours après, on produit quelques légers mouvements de flexion dans la hanche malade, et huit jours plus tard la malade commence à plier elle-même la cuisse sur le bassin.

Le 25 novembre 1883, on chloroformise la malade : la chloroformisation est difficile, on ne parvient pas à obtenir le complet relâchement des muscles.

M. Lannelongue, en faisant exécuter à la hanche divers mouvements, produit des craquements qui ne laissent pas de doute but l'existence d'une lésion osseuse très accusée. A la suite de cet examen et pendant six heures, persiste une douleur assez vive dans la hanche.

Dès le lendemain, la malade marchait comme à l'ordinaire, et le 27, elle produisait devant moi un mouvemenl très étendu de flexion de la cuisse droite sur le bassin.

Le dimanche, G décembre 1885, la malade esl mise dans l'appareil de M. Lannelongue. Pour satisfaire aux exigences delà malade, "ii lui permet pendant les premiers jours de quitter l'appareil pendanl une heure ou deux.

Dès le 1 1 décembre, elle reste d'une façon définitive dans l'appareil.

Les jours suivants, toute douleur disparait dans la hanche; il n'y a plus trace d'ensellure; l'extension est complète.

Le o janvier 188(3, M. Lannelongue produit dans l'articulation de la hanche des mouvements de flexion, d'extension et de circumduction sans déterminer aucun craquement.

On avait établi, lors de la pose de l'appareil, des mouvements graduels d'extension avec des poids de 1, 2, 3 kilogrammes.

Obs. IX. — C oxoluberculose du côté gauche compliquée d'accidents nerveux. — Aubry, garçon de onze ans et demi, entré à l'hôpital Trousseau, le 21 septembre 1885, salie Denonvilliers, 15.

Antécédents de famille. — Mère, cinquante-six ans, robuste; parole un peu traînante, tremblements de tète depuis deux ans seulement. Père, mort il y a sept ans d'une maladie du foie; il était extrêmement nerveux , mais n'avait pas d'attaques. Ni l'un ni l'autre n'ont été buveurs.

Antécédents personnels. — D'après la mère, convulsions internes tous les quinze jours depuis l'âge de dix-huit mois jusqu'à l'âge de trois ans. — Caractère vif, emporté, colère, pleure facilement. — Pas d'insomnie, apprend facilement à l'école. — Clignement d'yeux, tremblements brusques des muscles de la face. — Cicatrice frontale : traumatisme il y a un an.

L'affection remonte à cinq ans; l'enfant accusa au début une douleur dans Le talon; il n'appuyait que sur la pointe du pied, il ne pouvait lever la jambe. Il n'y eut pas de longues rémissions dans les douleurs qui siégeaient surtout à la jambe, au talon et au genou. La hanche était indolente. — Les douleurs étaient assez vives pour empêcher la marche, pour obliger le malade à se coucher parfois, pour l'empêcher d'aller à l'école. Elles s'accentuent de plus en plus au genou, à mesure que l'affection progresse.

L'enfant a eu ainsi plusieurs atteintes successives depuis trois mois ; il se produisait alors une vive recrudescence de la douleur.

La claudication s'est accentuée, et les douleurs du membre sont devenues plus vives. Il y a delà fièvre depuis huit jours, et l'enfant demande à entrer à l'hôpital. On le reçoit le 27 novembre 1885.

Etat actuel. — Au premier aspect le membre inférieur gauche est en légère abduction et rotation en dehors. L'épine iliaque antérosupérieure gauche parait un peu abaissée. Allongement apparent du membre. Légère atrophie des muscles de la cuisse. — Rachitisme : incurvation des deux tibias, des deux fémurs; épiphyses assez volumineuses.

Les muscles du côté malade sont en état de contracture , non seulement les pelvi-troehantériens, mais le triceps fémoral et les autres

muscles de la cuisse. La contracture s'étend aux muscles de la jambe et la flexion du genou est difficile à produire.

La plu- Légère pression tout autour de l'articulation, que ce soit sur l'os iliaque ou sur le fémur, est douloureuse, et produit parfois de petites secousses convulsives. De même, le tibia gauche et le genou sont douloureux; il y a une hyperesthésie des parties molles et du squelette, à la jambe et àla cuisse. La douleur à la pression du fémur de bas en haut augmente d'intensité. Le pli de l'aine gauche est absolument effacé. La fosse iliaque est aussi douloureuse.

On remarque en même temps une hypertrophie ganglionnaire de l'aine.

Malgré cet état, le malade arrive à lever la jambe gauche à 45°; en effet, les mouvements communiqués ne sont pas abolis; ils son! tous diminués d'étendue, mais non impossibles.

La marche est tantôt aisée, tantôt difficile, depuis quelque temps. Devant nous le petit malade repose sur le côté sain; le membre malade est en extension; il n'appuie que sur la pointe quand on le fait marcher.

Il a été endormi par le chloroforme. Pendant la période d'excitation chloroformique, il a eu des contractions très fortes avec mouvements du bassin, du tronc; il a opposé une grande résistance à l'anesthésie. Petites contractions, petites secousses du bassin avant l'arrivée de la résolution générale.

L'examen chloroformique montre que, la contracture étant vaincue, on peut faire exécuter à la cuisse des mouvements assez étendus. Cependant l'adduction, la rotation en dedans son! bientôt air< En faisant exécuter ces mouvements, on provoque des craquements perçus par la main et entendus à distance. Les craquements Boni osseux; ils indiquent manifestement l'altération des surfaces articulaires. L'abduction combinée avec la flexion et la rotation en dehors e~i également limitée, malgré une résolution complète du sujet.

Il n'y a plus aucun doute sur le diagnostic de coxotuberculose.

Le malade a été soumis à l'extension continue, avec un poids de .'I kilogrammes. En peu de jours la contracture a cédé presque entièrement, la hanche a retrouvé une partie de ses mouvements. Les douleurs spontanées de La cuisse onf disparu; L'hyperesthésie du membre ,i cessé.

Cet enfant est rachi tique. — Les poumons n'offrent pas de bruits anormaux à l'auscultation. — Le premier I nuit du cœur es! pro- 1 ongé.

Ons. X. — Fillette de treize ans; la menstruation n'est pas établie. Père atteinl de paralysie infantile; mère hystérique, avec attaques

fréquentes jusqu'à l'âge de trente ans. Ces attaques ont à peu près disparu.

La petite malade a eu à l'âge de sept ans des contractures dans les muscles du pied (sorte de tarsalgie).

Vers neuf ans, sont survenues des manifestations nerveuses: accès de rire, accès de pleurs; elle allait, après la moindre contrariété, se réfugier dans un coin dont elle refusait de sortir; elle éprouvait fréquemment des mouvements convulsifs dans les membres.

A onze ans, ont débuté les premiers signes de coxotuberculose. Pendant quinze mois la marche est restée possible, mais seulement au prix de grands efforts. A deux ou trois reprises, les douleurs sont devenues plus vives, et la malade a dû garder le repos pendant quelques jours.

On pensait alors à une affection nerveuse. J'ai examiné la petite fille avec le docteur Ducat, en décembre 1884.

Il y avait alors une contracture très énergique des muscles de la hanche, et des soubresauts dans tout le membre. Au niveau du genou, le simple contact de la peau provoquait une douleur insupportable. La pression sur les os au niveau de la hanche, sur la tète du fémur, était aussi douloureuse; les muscles de la fesse et de la cuisse étaient atrophiés; le membre était dans l'abduction avec flexion et rotation en dehors.

La malade fut endormie avec le chloroforme. Je pus constater que les mouvements du fémur sur le bassin s'accompagnaient de craquements rudes , que les mouvements restaient limités, et le redressement incomplet, malgré une résolution complète du système musculaire.

Depuis un an que la coxotuberculose évolue, il ne s'est pas produit d'abcès, mais il existe un gonflement profond qui peut en faire présumer la formation.

L'extension a été appliquée. Après quarante-huit heures, les douleurs avaient cédé, et depuis lors les crises douloureuses ne se sont pas reproduites. Les mouvements sont en partie revenus; toutefois l'abduction et la rotation en dehors restent encore très limitées.

SOMMAIRE

Traitement. — Indications générales; importance de l'hygiène et de la conservation d'une santé générale excellente.

I. Traitement local. — Les indications sont multiples et variables; on ne peut les formuler qu'en considérant isolément chaque période clinique et les incidents qui surviennent.

1° Période initiale, précédant la contracture. — Le repos, c'est-à-dire le décubitus horizontal est le traitement essentiel; sa durée. — Les applications locales diverses, émollientes, résolutives et révulsives, n'ont qu'une médiocre valeur. — Procédé de Hueler , injections phéniquées intraosseuses.

2° Période d'attitude vicieuse. — Indications urgentes : corriger l'attitude; combattre la compression des surfaces articulaires. — Deux grandes méthodes sont en présence : le redressement proprement dit, l'extension continue.

A. Méthode du redressement . — Le redressement est presque toujours combiné avec l'immobilisation de la jointure; il comprend deux procédés : l'un brusque et rapide, l'autre lent et progressif.

Redressement brusque. — Anesthésie préalable; description du procédé. Immobilisation consécutive; gouttières et appareils inamovibles. Critique dé ces appareils; critique de la méthode du redressement brusque.

Redressement lent et progressif. — Ce procédé est à peu près abandonné.

B. Méthode de l'extension continue. — Son histoire sommaire. — Son caractère de généralité. Recherches expérimentales à son sujet. — Effets cliniques de l'extension continue : apaisement des douleurs, action résolutive, correction de l'attitude vicieuse, écartement des surfaces articulaires. Interprétation de son mode d'action.

Procédés de la méthode. — Les appareils permettant la marche n'ont qu'une application exceptionnelle. — L'extension doit être faite dans le décubitus horizontal ; simplicité d'exécution ; description des procédés employés; durée de son application. Combinaison du redressement brusque et de la traction.

3° Traitement des abcès froids. — A. Abcès symptomaliques. Expeclation ;

142 TRAITEMENT

ponction simple, ponction avec injections d'iode, d'iodoforme. Incision et décortication de la paroi; ce procédé conduit souvent à faire séance tenante une résection partielle; son utilité selon le siège des abcès froids.

— I!. Abcès ganguonnaires, froids et phlegmoneux.

4° Résection de la hanche. — Statistiques. — Résection précoce, avant suppuration. — Indications de cette opération. — Résultats fonctionnels.

5° Traitement des ankyloses. — Parallèle entre l'ostéoclasie, l'ostéotomie et la résection.

II. Traitement médical. — L'indication capitale est d'empêcher la débilitation du malade — Hygiène. — Médication tonique et reconstituante.

— Choix du climat et des stations thermales.

TRAITEMENT

Indications en généra/. — Le traitement de la coxotuberculose comprend des indications qui s'adressent à l'état général du sujet et aux altérations locales.

Le premier point de vue, le traitement médical en un mot, joue un rôle capital. Bien que l'affection soit presque toujours exclusivement locale tout d'abord, l'une de ses tendances naturelles est de se propager, et d'envahir d'autres régions de l'économie. On doit donc, dès le début, engager la lutte en plaçant l'organisme dans les meilleures conditions de résistance. Car, selon que la constitution se maintiendra dans un état de prospérité relative ou d'affaiblissement . on devra prévoir une issue favorable ou fatale. Un traitement réparateur imposé dès le principe viendra en aide à l'accomplissement de toutes les fonctions nutritives; il trouvera ses principales ressources dans une lionne hygiène, dans le séjour à l'air et au soleil, sous des climats divers, dans une médication interne tonique et reconstituante. Commencé le plus tôt possible, ce traitement ne devra être négligé à aucune période de la maladie; car avec l'amélioration progressive de l'état gêné-

rai les chances de guérison locale s'accroissent considérablement.

D'un autre côté, la hanche réclame non seulement une attention soutenue, mais l'emploi de moyens dont l'action doit combattre el annihiler les effets d'une contracture persévérante et difficile à surmonter. S'opposer aux mouvements ne suffit pas, il faut encore dominer la contracture; par là, on corrige en même temps l'attitude, on limite le champ des altérations, on poursuit une terminaison heureuse, avec ou sans ankylose, dans une position favorable. Tel est le but principal du traitement local.