CITÉES DANS LE TEXTE ET CORRESPONDANT AUX FIGURES
Obs. XI. — Coxotuberculose du côté droit. — Ulcération du cotyle.
— Disparition d'un segment considérable de la tête fémoi^ale. (Voir fig. 2, p. 7.) — Garçon de six ans. L'affection a un an et huit mois de durée au moment de l'entrée à l'hôpital. Un abcès symptomatique occupant la région fessière a paru quinze mois après le début.
— Le petit sujet présente des abcès tuberculeux multiples sur diverses régions du corps. Il a en même temps des tubercules pulmonaires. Extrêmement émacié, il tousse constamment et ne supporte que très difficilement la nourriture. Le membre du cùté droit est en adduction et rotation en dedans ; il est raccourci de 1 centimètre 1/2. Sur la fesse, on voit l'ouverture d'un trajet fistuleux par où s'échappe une suppuration abondante. Il succombe huit jours après son entrée, par le fait d'une broncho-pneumonie tuherculeuse.
Autopsie. — Les poumons sont infiltrés de granulations tuberculeuses. Des noyaux disséminés de pneumonie caséeuse existent dans chacun de ces organes. Les ganglions bronchiques sont caséeux. Le foie et les reins sont congestionnés, sans dégénérescence apparente.
Articulation coxo- fémorale. — Cavité cotyloîde. — Elle est agrandie : son bord postérieur présente une ulcération qui empiète sur la fosse iliaque et qui est limitée par un promontoire saillant. La tète fémorale repose sur la région ulcérée. On trouve dans la jointure un liquide peu abondant, infect. La synoviale et la capsule sont fongueuses dans presque toute leur étendue.
1. En général, il n'est donné qu'un résumé très sommaire de l'observation clinique, pour deux motifs. En premier lieu, il m'a paru inutile de relater l'histoire et tous les incidents d'une maladie fort longue, ce qui allongerait considérablementle texte. En second lieu, un certain nombre de sujets n'ont pas succombé dans mon service ; ne les ayant pas suivis, je n'ai eu souvent sur eux que des renseignements incomplets. — Je n'ai fait les autopsies qu'avec l'autorisation de mes collègues de l'hôpital Trousseau. — Je suis heureux de remercier ici MM. Triboulet; Cadet de Gassicourt et d'Heilly rie leur extrême obligeance, et de ['aide qu'ils m'ont donnée. Les pièces dont les figures sont représentées dans h' texte l'ont partie d'une collection beaucoup plus complète sur ce sujet, qui est conservée à l'hôpital Trousseau.
Tète fémorale. — Elle est diminuée de volume et très déformée. La sphère fémorale est réduite de moitié environ; elle est très fortement excavée à son centre et en bas. Le cartilage permanent a presque totalement disparu et la portion restante est très amincie. Il existe sur le col quelques ulcérations fongueuses superficielles.
L'excavation que présente la tête du fémur est en rapport avec une disposition en sens inverse de la partie postérieure du cotyle.
Obs. XII. — Coxotuberculose avec abei-s symptomatique. — Déformation de la tête fémorale. Y. fig. 3, p. 7.) — Garçon de sept ans au moment de la mort; l'affection a duré deux ans et huit moi-.
Autopsie. — Hanche. — Fémur. — La tête du fémur comparée ;i la tête du côté sain est réduite de moitié environ. Le moignon qui reste a une forme aplatie déprimée au centre et en bas, surtout au centre- Le cartilage articulaire a presque totalement disparu; l'os est donc à nu, présentant une consistance assez ferme, comme si l'ostéite voulait se terminer par la guérison ; cependant à certaines places on trouve encore des fongosités. De même, sur le col fémoral, il existe de petites ulcérations avec des fongosités; enfin, la diaphyse fémorale présente un peu d'ostéite productive.
Cavité cotyloïde. — Elle est agrandie; le bord postéro-supérieur est ulcéré et en rapport avec la tête fémorale. Le reste de la cavité présente des fongosités très vasculaires.
Obs. XIII. — Coxotuberculose avec abrés symptomatique. Déformation df in tête fémorale ; ulcérations de la partie supérieure de cet organe. Y. fig. i, p. 7. | — Sujel de quatre ans et demi. Il a toujours été très délicat. Sa mère est morte phthisique, un an après la naissance de cet enfant. A trois ans, il a éprouvé les premier- phénomènes de sa maladie de la hanche. Au bout d'un an il fut placé par un médecin de la ville dans un appareil silicate; on le laissait marcher. C'est dans ces conditions qu'on le présente à l'hôpital. En enlevant l'appareil, on découvre un vaste abcès fémoral occupant le pli de l'aine et descendant jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Le membre est dans l'abduction et la rotation en dehors. Après un séjour de trois semaines à l'hôpital, l'enfant est pris de phénomènes méningitiques et succombe.
Autopsie. — /:>/(>:/)h(tlc. — La pie-mère présente une série de granulations visibles le long des scissures cérébrales, cl des plaques purulentes en certains points.
Poumons. — \\< n'oll'rcnt que de très rares tubercules aux sommets.
Lee autres viscères paraissent sains.
Articulation coxo-fémorale gauche. — Cavité cotyloïde. — Cette
cavité présente des désordres beaucoup moins avancés que ceux de la tête fémorale. Le cartilage diarthrodial du cotyle est aminci et décollé par places; de plus, en haut et en arrière, il est transformé en fongosités qui s'étalent sur le bord du cotyle aplati et s'étendent du côté de la fosse iliaque.
La synoviale est fongueuse, et présente une ulcération en avant qui la fait communiquer avec un vaste abcès crural occupant la face antérieure des deux tiers supérieurs de la cuisse.
Tête fémorale. — Elle est très altérée ; le cartilage articulaire a presque totalement disparu, et la surface de la tète présente une série de petites ulcérations occupées par des fongosités. La partie supérieure de la tête fémorale est profondément excavée par une ulcération qui descend sur le col fémoral ; toute cette région est remplie de fongosités ; en ce point la tête fémorale venait appuyer contre le bord du cotyle.
Obs. XIV. — Coxotuberculose du côté droit. — Réduction de la tête fémorale au volume d'un petit noyau aplati. — Abcès symptomatigue. (Y. fig. 5, p. 7.) — Garçon de sept ans. L'affection a duré deux ans et huit mois. Il existait un abcès symptomatique ayant apparu quatorze mois après le début de la maladie et qui s'est ouvert spontanément cà la partie externe de la cuisse. La suppuration a toujours persisté depuis; il est venu quelques petites parcelles osseuses avec le pus.
Autopsie. — Poumons tuberculeux. Foie adénoïde.
Hanche. — L'articulation est remplie de fongosités; la cavité cotyloïde est élargie. La capsule fongueuse est absolument ramollie. On est frappé par le petit volume de la tète fémorale. Toute la portion de sphère placée entre le cartilage articulaire et le cartilage épipbysaire est réduite à un noyau osseux du volume d'une lentille, recouvert par une couche très mince de cartilage. Le col du fémur est raréfié et des fongosités en partent pour pénétrer dans l'articulation.
Obs. XV. — Coxotuberculose. — Agrandissement du cotyle. — Disparition totale de la tête et du col du fémur. (V. fig. 6, p. 7.) — Grasset (Louis), 2 ans 1/2. Entré le 21 avril 1885, salle Lugol; mort le 20 septembre. Petit sujet scrofuleux portant des glandes cervicales, et un abcès tuberculeux sous le menton.
Son affection remonte à plus d'un an, et la hanche suppure depuis trois mois; il n'est pas encore sorti de séquestres. Le 13 septembre 1885, l'enfant est atteint de scarlatine ; il succombe le 20 septembre.
Autopsie. — Poumons. — Il existe des tubercules dans les deux poumons: aux sommets quelques petites excavations.
Les ganglions trachéo-bronchiques sont volumineux.
Adhérences des deux feuillets de la plèvre, surtout à gauche. Le cœur et le péricarde sont sains. Le foie est volumineux et atteint de dégénérescence graisseuse; les reins paraissent sains.
Le péritoine ne présente pas de granulations tuberculeuses ; cette séreuse n'offre aucune lésion. Les ganglions iliaques sont très engorgés.
Articulation coxo-fétnprale, — Cavité cotyloïde. — La cavité cotyloïde est agrandie par en haut et par en bas. En haut, immédiatement en dehors de l'épine iliaque antérieure et supérieure, le sourcil cotyloïdien s'allonge en gouttière, le cartilage est interrompu. En l>aet en dedans, au-dessous du trou ovale, il y a aussi interruption du sourcil cotyloïdien, de sorte que la cavité cotyloïde est devenue ovale à grand axe oblique de haut en bas, de dehors en dedans, d'arrière en avant. Il est à noter que la fosse iliaque externe présente une couche épaisse de nouvel os qui se perd insensiblement. Le cartilage en Y ne présente plus que deux branches, l'une transversale, l'autre toul à fait reportée en arrière sur le rebord de la cavité cotyloïde.
Fémur. — L'extrémité supérieure du fémur se termine par un plan incliné et même concave, depuis le grand jusqu'au petit trochanler. Le grand trochanter se place dans la dépression supérieure du cotyle, le petit trochanter dans le trou ovale. Il existe une conformation réciproque de la cavité cotyloïde et de l'extrémité fémorale.
Obs. XVI. — Agrandissement considérable de la cavité cotyloïde. — Luxation iliaque spontanée. — Décollement épiphysaire de la tête du fémur. (Y. fîg. 7, p. 9.)
L'observation de ce sujet a été égarée. La pièce anatomique se trouve dans ma collection de l'hôpital Trousseau. C'est un des premiers exemples que j'ai recueillis et un spécimen des plus remarquables d'agrandissement de la cavité cotyloïde. Tout le bord postérieur du cotyle a disparu. La tète fémorale est reçue dans une cavité nouvelle qui se continue directement avec l'ancienne, eu se prolongeant en arrière presque jusqu'à la grande échancrure sciatique. La nouvelle cavité est limitée postérieurement par un bord saillant sur lequel s'insère la capsule. Cette capsule est fongueuse sur la plus grande partie de son étendue.
La tél.- fémorale repose sur la partir postérieure de cette énorme cavité, mais elle peul se déplacer et rentrer sans obstacle dans l'ancien cotyle. Cette tête fémorale, très altérée d'ailleurs , présente un décollement épiphysaire presque total. Au résumé, c'est là un exemple de luxation complète et spontanée, mais avec cette particularité que la nouvelle et l'ancienne cavité de réception de la tête «lu fémur ne font qu'un, et permettent au fémur de se porter indifféremment dans l'une et l'autre région.
Obs. XVII. — Cavité tuberculeuse de la tête fémorale. (V. fig. 8, p. H.) — Girot, fille de douze ans, entrée le 2 février 1885, salle Blache, n° 1.
Rougeole et coqueluche, il y a deux ans.
Douleur de la hanche, il y a vingt mois. Cette douleur a augmenté peu à peu. Puis est survenue une déformation de la région et une immobilité de l'articulation coxo-fémorale droite.
Depuis six mois la malade tousse; il y a quelques jours, elle a eu une hémoptysie, et c'est cet accident qui a déterminé l'entrée à l'hôpital.
État à l'entrée. — L'enfant, de constitution misérable, enestarrivée à un état d'hecticité profonde, hâtée par une diarrhée intense et continue.
Le ventre est tympanisé, l'ombilic saillant. On entend des craquements humides dans toute l'étendue du poumon droit, du gargouillement au sommet gauche.
Le membre inférieur droit est fléchi, on ne peut l'étendre sans entraîner le bassin et produire l'ensellure lombaire. Le pli de l'aine semble élargi. La malade se plaint de douleurs au niveau de l'articulation du genou. Par la pression, on détermine une douleur assez violente au niveau de la partie antérieure de l'articulation coxofémorale.
Depuis le jour de l'entrée jusqu'à la mort, la température du soir est toujours élevée, elle oscille entre 39° et 40°.
Les lésions pulmonaires s'accusent de plus en plus, souffle amphorique et gargouillement au sommet gauche. Craquements humides dans toute l'étendue du poumon gauche.
Le 18 mars, la malade succombe lentement asphyxiée.
Autopsie. — Poumons. — Lobe supérieur gauche entièrement détruit. On y trouve d'immenses cavernes communiquant entre elles.
Cœur droit. — Caillot cruoriquc s'étendant jusque dans l'infundibulum.
Gros intestin. — Ulcération sur le colon ascendant entourée de végétations polypiformes.
Articulation coxo-fémorale droite. — La tête du fémur droit a conservé sa forme ; elle est dépourvue en partie de son cartilage permanent qui est aminci à la périphérie, où il persiste. De plus, elle présente à la partie inférieure de sa circonférence une cavité assez profonde anfractueuse , en partie pleine de fongosilés, tapissée par une membrane fongueuse qui s'enfonce à 1 centimètre de profondeur et vient s'ouvrir dans l'articulation. Cette cavité témoigne de lVxistence d'un foyer tuberculeux devenu une caverne. De nombreuses fongosités entourent la tête, envahissent la capsule et des-
cendent sur le col fémoral. Dans la cavité cotyloïde on trouve également des fongosités qui remplissent l'articulation.
Obs. XVIII. — Coxotuberçulose du côté gauche. — Séquestre de la (,"■/<■ et du col punirai; ce séquestre est entièrement séparé ; il est le résultat d'une infiltration tuberculeuse. — Abcès symptomatique ; ganglions inguinaux caséeux. — Tubercules pulmonaires. (V. fîg. 9r p. 23.) — Ferrier, âgée de 5 ans, entrée le 2G septembre 1884.
Cette enfant a fait une chute au mois de janvier dernier. Depui-. elle s'est plainte d'une douleur à la fesse gauche, derrière le grand trochanter. Un mois après la chute, on commença à s'apercevoir qu'elle boitait. Il n'y a jamais eu de douleur du côté du genou. Un peu d'empâtement s'est développé à la racine de la cuisse. Les muscles du membre se sont atrophiés.
Il y a environ six semaines, on a appliqué un appareil silicate, la jambe en bonne position.
En janvier 1885, un abcès s'ouvre à la face antérieure de la cuisse ; l'ouverture est restée fistuleuse.
Dans les premiers jours de mars se montrent les premiers symptômes d'une méningite tuberculeuse.
Mort, le 14 mars 1885.
Autopsie. — Poumons. — Emphysème; quelques adhérences pleurales. Sur la face antérieure des poumons, il existe un emphysème sous-pleural arborescent très remarquable. On voit des saillies cylindriques de la grosseur d'un porte-plume, desquelles partent des saillies plus petites. L'ensemble offre l'aspect d'une branche d'arbre.
Le sommet du poumon gauche présente des granulations grises très nombreuses et très nettes. Il en existe également dans le reste de ce poumon, et aussi dans celui du coté droit. Il y a de la bronchopneumonie aux deux bases.
Le péritoine est sain. Le foie est congestionné, et sur sa face * - - » 1 1 — vexe on voit de petites taches grisâtres, un peu arrondies, non proéminentes, qui paraissent être des granulations tuberculeuses encore jeunes.
Les reins -uni seulement un peu congestionnés.
Encéphale. — La dure-mère est saine. Les sinus sont gorgés de sang ; à la surface de la pie-mère existent de nombreuses granulations tuberculeuses, abondantes surtout à la base, moins sur les parties Latérales; il n'y on a pas sur la convexité.
Examen de l'articulation coxo- fémorale. — Le membre présent'1 on raccourcissement apparent de 3 centimètres. Le trajet fistuleux souscutanéqui s'ouvre à la partie antérieure et externe de la cuisse au niveau du tiers moyen, remonte vers la crête iliaque et s'infléchit en-
COXOTUBERCULOSE 20f
suite pour atteindre le sommet de la cavité cotyloïde. L'articulation ouverte par une grande incision transversale, parallèle au pli de l'aine, on trouve : 1° de petits abcès au milieu des adducteurs ; ces abcès partent des fongosités de la synoviale ; 2° la capsule et la synoviale épaissies, ayant à leur limite externe un tissu très induré et des fongosités noirâtres, ardoisées du côté de l'articulation. Celle-ci contient un liquide sanieux, purulent, peu abondant.
Extrémité supérieure du fémur. — La tête très réduite de volume possède encore la forme d'un segment de sphère; elle est détachée du col. Toute trace de cartilage épiphysaire a disparu. Il n'y a plusde cartilage permanent.
Le col est lui-même complètement nécrosé. Le séquestre est encore maintenu par quelques fongosités, par lesquelles il se rattache à l'extrémité supérieure du fémur. Il comprend la totalité du col. Sa longueur est de 2 centimètres. Son extrémité externe s'emboite dans la partie supérieure du fémur. Après qu'on l'a dégagé, on voit encore, dans l'intérieur du col, des amas de caséum en plein tissu osseux. Le tissu spongieux du col est raréfié. La lame compacte a presque complètement disparu.
La cavité cotyloïde est dépourvue de cartilage permanent : celui-ci est remplacé par des fongosités au niveau de l'attache du ligament rond. Le fond du cotyle est très aminci.
Les ganglions iliaques sont augmentés de volume, et, à la coupe, on les trouve pleins de matière caséeuse. Les ganglions qui occupent le trou obturateur sont également gonflés et présentent des granulations tuberculeuses.
Obs. XIX. — Coxotuberculose. — Luxation spontanée en dedans ou ovalaire. — Gros séquestre du col fémoral empiétant sur la tète du fémur. — Production osseuse sous-périostée importante sur le col et l'extrémité supérieure du fémur. (V. fig. 10, p. 23.) — Garçon de six ans et demi.
L'affection a duré trois ans et demi. Elle s'est compliquée d'un abcès froid qui a suppuré au dehors pendant près de deux ans. L'ouverture de cet abcès occupait le côté interne de la cuisse à côté du pli génito-crural. Le membre est dans une rotation en dehors très prononcée et dans l'abduction ; un gonflement profond au niveau des adducteurs indique l'existence de la tête en ce point. L'enfant a succombé en présentant tous les signes de la phthisie pulmonaire.
Autopsie. — • La hanche seule a été examinée.
Extrémité supérieure du fémur. — La tête fémorale présente une large et profonde ulcération à son centre. Réduite de volume, dépour-
vue totalement de son cartilage de revêtement, elle a une apparence bilobée. Une couche de fongosités émergeant des orifices et petites dépressions ulcéreuses qu'elle présente la recouvre ; sur le col on constate en avant le même état poreux et des fongosités abondantes. En arrière, le col présente un séquestre volumineux, jaunâtre, du volume d'un haricot environ, n'étant plus tenu dans sa loge que par des fongosités qui entourent ses bords. Ce séquestre est superficiel et empiète sur la tète. Le col fémoral et surtout l'extrémité diaphysairedu fémur présentent en même temps une couche sous-périostée dî nouvel os, de plus de 2 millimètres d'épaisseur en certains points, qui engaine l'os ancien et se perd insensiblement sur le tiers supérieur de la diaphyse fémorale.
Cavité cotyloide. — La cavité col yloïde est remplie par une épaisse couche de fongosités. — Le rebord cotyloïdien a disparu sur la demicirconférence interne de la cavité. — Cette destruction explique la luxation spontanée qui s'est produite.
La tète fémorale, en effet, n'affecte plus aucun rapport avec l'an; cienne cavité; elle est placée dans la fosse ovalaire, au devant de la membrane obturatrice, dans une loge sous-musculaire pleine de pus et de fongosités.
Obs. XX. — Coxotuberculose du côté droit. — Agrandissement du cotyle; chevauchement du fémur sur /<■ bord cotyloïdien postérosupérieur. — Productions osseuses sous-périostées importantes de Vos iliaque. (V. fig. 11, p. 27.) — Conrad (Antoine), garçon de neuf ans, entré le G décembre 1882, mort le 10 novembre 1884.
Père mort d'un abcès au thorax; un frère mort phthisique; quatre frèro> bien portants.
Début depuis plus de deux ans. En janvier 1 88 i , vaste abcès à la face interne de la cuisse; après être resté slationnaire pendant longtemps, cet abcès a diminué notablement.
Au commencement de juin 188'*, on applique un appareil à extension continue. Redressement progressif, sans chloroforme.
Le 15 septembre, l'état général s'est altéré depuis quelque temps; craquements aux deux sommets.
Le 10 novembre, mort.
Autopsie. — Poie volumineux ; rate et reins sains ; ulcérations disséminées dans l'intestin; plaques de Peyer prises; masse caséeuse dans l'appendice caecal. On trouve des ulcérations jusque dan- la partie inférieure de l'S iliaque. Rien à noter ni dans le rectum ni à l'anus.
Articulation coxo-fémorale droite. — Capsule fongueuse; de sa partie inférieure part un abcès qui descend dans les masses muscu-
laires de la cuisse. La paroi de l'abcès est en partie fongueuse et en partie lardacée.
Os iliaque. — La cavité cotyloïde est très agrandie aux dépens du segment postérieur, supérieur, et même antérieur du bord cotyloïdien. Cette cavité est divisée en deux parties par une crête osseuse transversale qui va du bord postérieur au bord antérieur du cotyle ; ces deux parties ne sont pas tout à fait d'ailleurs sur un même plan ; la supérieure est plus proéminente en avant ; c'est sur cette dernière portion que repose exclusivement la tête fémorale dont la surface est déformée, et d'une configuration qui s'adapte parfaitement bien à celle du cotyle. La portion inférieure de la cavité cotyloïde nullement en contact avec la tête fémorale est matelassée de fongosités; la portion supérieure, au contraire, est dépourvue de cartilage et de fongosités ; eile est en rapport immédiat avec le fémur. Cette portion supérieure n'est, au résumé, qu'une vaste ulcération de l'os due à la compression des surfaces osseuses ; le bord qui la limite en haut est abrupt et formé par des couches osseuses nouvelles ; le fond est criblé de petits orifices vasculaires.
En dehors du cotyle, l'os iliaque présente des altérations non moins intéressantes. Toute la fosse iliaque externe est remplie par une production osseuse sous-périostée importante. En certains points, l'épaisseur de la néo-formation osseuse atteint plus de 1 centimètre. La couche formée par le nouvel os est uniforme, sauf au rentre de la fosse iliaque où cette production est moins accusée. Elle arrive jusqu'à la crête iliaque qui est aussi plus épaisse. La fosse iliaque externe n'est plus concave, mais convexe.
Pareil état s'observe du côté de la fosse iliaque interne. Les deux tiers antérieurs de cette fosse sont remplis de tissu osseux nouveau sous-périostique. Cette fosse est convexe, et on mesure 2 centimètres 7 millimètres de la surface externe à la surface interne de l'os iliaque, à un pouce au delà de l'épine iliaque antéro-supérieure. Les couches osseuses nouvelles descendent sur le bord du détroit supérieur du bassin, qui est également notablement plus épais que l'autre et moins concave surtout dans ses deux tiers postérieurs. Enfin, on trouve encore une couche d'ostéophytes épaisse sur la face quadrilatère interne du cotyle. Cette couche, qui forme un promontoire convexe proéminant de plus de 1 centimètre du côté du petit bassin, part en arrière de l'épine sciatique, envahit toute la face postérieure du cotyle, et descend en bas jusqu'à 1 centimètre du sommet de l'ischion; elle arrive en dedans jusqu'au trou ovalaire. Ces ostôophytes constituent à ce niveau une plaque mamelonnée, un peu irrégulière, convexe en dedans, diminuant par suite la capacité du canal pelvien. L'épine sciatique est aussi plus longue, plus épaisse.
La têle fémorale a subi une déformation remarquable pour s'adapter à la nouvelle surface cotyloïdienne; aplatie dans tous les sens, quoique encore légèrement convexe, elle s'élargit surtout dans le sens antéro-postérieur. Dépourvue de tout cartilage articulaire, la surface est osseuse exclusivement, et montre une criblure due à l'ostéite raréfiante. Les rapports de cette tête ont lieu uniquement avec la partie supérieure du cotyle qui présente la même criblure.
Obs. XXI. — Cavernes tuberculeuses du cotyle. Déformation de In tête fémorale. (V. fïg. 12, p. 29.) — Fille de douze ans, malade depuis deux ans. Les parents semblent bien portants. Un autre enfanl est morl assez jeune à la suite de convulsions.
Jusqu'au début de la maladie de la hanche, la santé de cette fillette a été bonne.
Entrée à l'hôpital le 24 mai 1884.
Etat actuel. — Signes de luxation spontanée iliaque. Le grand trochanter a subi un mouvement d'ascension. Les quelques mouvements limités qu'on imprime au membre permettent de sentir la tête dans la fosse iliaque. Attitude du membre très vicieuse en adduction et rotation en dedans. Pas de douleurs spontanées, pas de sensibilité à la pression, pas d'abcès.
L'état général est assez satisfaisant; pas de complications viscérales appréciables.
17 septembre. — Fesse droite tuméfiée, abcès froid assez volumineux en arrière du grand trochanter. La tête fémorale ne se senl plus comme autrefois. L'enfant a souffert à différentes reprises. Malgré tout l'état général reste assez bon. Pas de signes appréciables de tuberculose pulmonaire ; fonctions digestives bonnes.
:2<> septembre. — La peau est devenue rouge. M. Segond, remplaçant M. Lannelongue , se décide à faire la résection de la tête fémorale. L'abcès étant ouvert et gratté, on aperçoit la tête et on en fait la section avec la scie à chaîne. Redressement du membre et extension presque complète ; la contracture des adducteurs se laisse vaincre. — Drain et Lister, gouttière de Bonnet. L'enfanl a Burvécu neuf jours éprouvant des douleurs assez vives. Température entre 38° et 39°,2. L'aspect de la plaie a toujours été sale et grisâtre. 11 ne se faisait à peu près aucune suppuration. La cuisse et la fosse iliaque se sont empâtées et sont devenues douloureuses.
Les derniers jours, oppression et teinte aspbyxique. Pouls filiforme pendant les quarante-huit dernières heures. L'auscultation du cœur el des poumons n'a rien révélé pendant cette période finale.
Autopsie, quarante-huit heures après la mort. — Nulle pari d'abcès métastatiques ; légère quantité de liquide dans toutes les
séreuses ; quelques fausses membranes re'centes à la base du poumon gaucbe.
Poumons. — Ils présentent quelques rares granulations tuberculeuses.
Cœur. — Le cœur droit, un peu dilaté, contient un caillot blanchâtre qui semble remonter aux dernières heures de la vie.
Le foie est gras et volumineux ; les reins sont normaux, le cerveau est sain.
Cuisse rt fosse iliaque. — Il existe une nappe purulente dans toute l'étendue du triangle de Scarpa et une infiltration purulente de la fosse iliaque interne ; les ganglions iliaques sont volumineux.
Lésions de la hanche. — Cavité colyloïde. — Elle est très notablement agrandie, et empiète d'une part sur la portion iliaque, mais surtout sur la portion pubienne. Le bord de la cavité confine au trou ovale. En haut la cavité a pour limites l'épine iliaque antérieure et inférieure et la branche horizontale du pubis. Les contours de cette cavité sont irréguliers et donnent insertion à une capsule nouvelle, fongueuse.
Cette vaste cavité est partagée en trois grandes loges, par trois crêtes très saillantes qui se présentent avec une disposition à peu près comparable à celle du cartilage en Y ; seulement elles font un relief dans le cotyle même, qui atteint 1 centimètre en certains points. Ces cloisons sont osseuses. Les loges qu'elles séparent sont profondes ; l'une d'elles, interne et supérieure, s'enfonce dans la branche horizontale du pubis, elle a le volume d'une petite noisette.
Le fond de ces loges, c'est-à-dire la paroi du cotyle, présente en outre une série de petites ulcérations qui mettent la cavité cotyloïde en communication avec le bassin. L'amincissement de l'os au niveau du fond est extrême, et peut être comparé avec ses ulcérations à de la dentelle.
Dans les loges précédentes on trouve des fongosités , mais surtout du caséum; l'une d'elles est remplie exclusivement d'une matière jaunâtre concrète. Ce sont donc des cavernes tuberculeuses et non des ulcérations résultant d'une compression exercée par la tète fémorale. La formation des cloisons qui limitent ces cavernes s'explique par une ostéite productive intense, justement au niveau du cartilage en Y, c'est-à-dire dans la région épiphysaire du cotyle. Il y a eu un surcroît de l'activité productrice en ce point.
Tète du fémur. — Le dessin qui reproduit la tête présente une inexactitude ; car la tête fémorale ayant été réséquée devrait être séparée du col, et cela n'a pas été fait, par erreur. Cette tête diminuée de volume offre une singulière déformation dans le tiers inférieur de la sphère. Il existe en ce point des ulcérations profondes qui étaient
en rapport avec les cloisons saillantes du cotyle. De plus, elle présente sur son pourtour quelques légères néo-formations osseuses.
Obs. XXII. — Coxoluberculose (fauche, avec altérations siégeant principalement sur l'os iliaque. Disjonction des pièces osseuses de l'os iliaque. — Abcès symptomatique. Y. fig. 13, p. 31.) — Delanue, garçon, âgé de six ans et demi au moment de son entrée à l'hôpital, qui a lieu le 20 décembre 1884.
La coxotuberculose remonte au mois de juillet de la même année ; c'est alors qu'on a remarqué de la claudication. Actuellement on observe tous les signes de l'affection tuberculeuse de la hanche. De plus, un abcès symptomatique du volume du poing occupe la fesse gauche. L'examen de la poitrine révèle l'existence de tubercules pulmonaires dans les deux poumons.
Le 29 décembre, l'enfant est pris d'une broncho-pneumonie à la laquelle il succombe, le 2 janvier 1885.
Autopsie, le \ janvier 1885. — Poumons infiltrés de granulations tuberculeuses. Broncho-pneumonie en certains points.
Foie, gras, volumineux, jaunâtre dans toute son étendue, ne présentant pas de granulations tuberculeuses à sa surface.
Reins, congestionnés, ne paraissant pas avoir subi d'altérations bien marquées.
Péritoine, rempli de produits pseudo-membraneux, dans toutes les parties de la cavité abdominale.
Ganglions mésentériques. — Ces ganglions sont farcis de granulations tuberculeuses jaunâtres, qui présentent en général le volume d'un grain de millet ; de telle sorte qu'il est infiniment probable, malgré l'absence apparente de granulations dans le péritoine, que la péritonite qu'on observe est de nature tuberculeuse.
Articulation coxo-fémorale gauche. — La capsule articulaire est très épaisse, transformée en un tissu lardacé en certains points, fongueuse à sa surface dans presque toute son étendue. Elle a une teinte noirâtre, ardoisée. Autour du col du fémur les fongosités forment une sorte de collerette très vasculaire. La tète du fémur est forl peu déformée: cependant son cartilage d'encroûtement esï ramolli et conserve l'empreinte de l'ongle. Il est aussi diminué d'épaisseur, et en certains points l'on aperçoit par transparence le tissu osseux. Le ligament rond est détruit.
Cavité cotyloïde. — L'os iliaque est disjoint de l'ischion et du pubis. Le cartilage de cette cavité est détruit dans la plus grande partie du fond du cotyle. Il n'en reste plus qu'une mince lame sur !<■ pourtour au voisinage du sourcil. Encore cette lame est-elle détruite sur certain- points, en particulier en haut et en arrière. Le fond ducotyle
est rempli de fongosités noirâtres, épaisses; en outre, l'os est à nu sur une assez grande étendue.
Mais ce qu'il y a de plus frappant, c'est une disjonction complète entre l'iléon, l'ischion et le pubis. La séparation est complète; il n'y a plus qu'une lame de cartilage qui relie la portion iliaque du cotyle à la portion pubienne. On peut facilement faire exécuter des mouvements entre les trois pièces de l'os iliaque. Un petit séquestre mobile, quoique encore adhérent, existe au milieu de la disjonction. La ligne de séparation se présente sous la forme d'une fente transversale qui partage la cavité cotyloïde en deux parties, l'une supérieure, l'autre inférieure. C'est la seconde fois qu'une dislocation semblable se présente à mon observation. En outre, l'os iliaque présente autour du sourcil cotyloïdien une partie dénudée avec des fongosités. Les altérations sur cette surface se continuent avec celles du sourcil cotyloïdien, et, par suite, avec celles de la cavité articulaire. De cette surface dénudée extra-articulaire part un vaste abcès symptomatique qui descend en arrière du muscle grand fessier, arrive le long de la face externe de la cuisse jusqu'au-dessus du condyle externe du fémur.
Cet abcès a un point de départ distinct de l'articulation, et n'offre qu'une communication indirecte avec elle.
Obs. XXIII. — Coxotuberculose. — Altérations diverses, décollement du cartilage diarthrodial du fémur. (V. fig. 14, p. 33.) — Sujet de dix ans. Durée de la maladie, seize mois. Mort de méningite tuberculeuse.
Autopsie. — Encéphale. — Il existe des granulations dans la piemère.
Poumons. — Ces organes présentent de nombreux tubercules.
Foie. — Il est gras et volumineux.
Articulation coxo- fémorale. — La cavité cotyloïde contient un peu de liquide séro-purulent. — Le cartilage du cotyle est ramolli, ulcéré par places.
Tète du fémur. — Elle est peu déformée; mais son cartilage permanent est à peu près totalement décortiqué; en certains points, des fragments de ce cartilage sont restés adhérents à l'os. — La surface osseuse de la tète montre une criblure des plus accusée , due à une ostéite raréfiante, granuleuse ou fongueuse.
Obs. XXIV. — Altérations osseuses, ganglions inguinaux et iliaques caséeux et volumineux. — Granulations tuberculeuses du péritoine en regard de ces ganglions, — Tuberculose pulmonaire. (V. fig. Io, p. 37.) — Hang, Chinoise, entrée le 22 mai 1882, morte en août 1883.
Le père est mort, il y a trois ans, de tuberculose pulmonaire.
L'affection existe depuis un an quand la malade se présente à
l'hôpital; elle ne peut plus marcher, à cause des douleurs qu'elle éprouve. On trouve tous les signes d'une coxalgie ordinaire. Le membre est soumis à l'extension continue. A notre arrivée dans le service, au mois de janvier 1883, nous trouvons la malade dans l'état suivant : Altitude du membre assez bonne, pas de douleurs spontanées, ni provoquées. Mouvements très limités presque entièrement transmis au bassin qui se laisse entraîner. Pas d'abcès au pourtour de l'articulation. La fosse iliaque est le siège d'un empâtement assez résistant et indolent. En résumé, état de la hanche assez satisfaisant. L'enfant tousse depuis quelque temps ; elle n'a pas craché de sang. Les quintes de toux l'empêchent de dormir pendant la première moitié de la nuit. Fièvre ardente et sueurs profuses presque tous les soirs. Pas d'appétit, quelques vomissements à la suite des quintes ; alternatives de diarrhée et de constipation.
Signes de tuberculose pulmonaire à l'auscultation : craquements aux deux sommets.
Pas d'albumine dans les urines.
Mars. — L'état général s'aggrave. Des épistaxis abondantes et répétées surviennent, au point qu'on a été sur le point de pratiquer le tamponnement des fosses nasales. Fièvre, diarrhée, sueurs, vomissements, gargouillement, souffle caverneux aux deux sommets, râles sous-crépitants disséminés dans toute la poitrine. Mort parle fait de l'affection pulmonaire.
Autopsie. — Poumons adhérents aux plèvres; sommets difficiles à détacher. Infiltration tuberculeuse généralisée. Les deux poumons présentent des cavernes à leurs sommets, et sur un grand nombre de points se trouvent des tubercules ramollis.
Ganglions bronchiques , très volumineux, ramollis ou caséeux.
Cœur et péricarde, sains.
Foie, volumineux, gras.
Rate, grosse et ramollie, avec des foyers tuberculeux.
Intestin grêle, sain. — Gros intestin, trois ulcérations tuberculeuses. — Ganglions mésentériques , gros, infiltrés de granulations.
Lésions de la hanche. — L'articulation est ouverte en arrière; elle est remplie d'abondantes fongosités. La tète du fémur est très aplatie, très déformée. La cavité cotyloide est amincie au niveau de son fond; des ulcérations osseuses traversent même la paroi osseuse, et laissent les fongosités pénétrer dans le petit bassin.
Les ganglions de toute la région forment d'énormes massée ramollies, caséeuses. Les cruraux soni énormes el fonl saillie sou- la peau. Ceux de la fosse iliaque forment une chaîne volumineuse qui si'lind le long du détroit supérieur jusqu'à la colonne vertébrale. Quelques -uns de ces ganglions descendent dans le bassin. On en
trouve un également au devant du trou obturateur. Dans la fosse iliaque, les masses ganglionnaires soulèvent le péritoine et contractent avec lui des adhérences sur certains points. A ce niveau, on remarque sur le péritoine des amas de granulations disséminées sur la séreuse, l'appendice du caecum et le cœcum lui-même. Le reste du péritoine est sain; il y a donc là une inoculation directe. Les ganglions de la fosse iliaque forment une chaîne continue qui englobe les vaisseaux et le nerf obturateur. Les vaisseaux adhérents à ces ganglions sont comprimés par eux et leur calibre est très réduit.
Obs. XXV. — Coxotuberculose. — Chevauchement de la tête fémorale sur le bord postéro-supérieur du cotyle. Abcès symptomatique. I Y. fie. 16, p. il.) Schaudelam, garçon de quatre ans, entré le 11 août 1884, salle Denonvilliers, n° 28.
Le début de son affection remonte à huit mois environ; il éprouva alors de la douleur au niveau de la hanche, et il ne tarda pas à boiter. Il y a six semaines, on remarqua la présence d'un abcès fessier. Au moment de son entrée on est frappé par l'état avancé des désordres. Le membre est en adduction, flexion et rotation interne ; l'enfant ne peut se tenir debout. De plus, ce petit sujet a la plus chétive apparence; son corps est couvert de cicatrices d'abcès froids.
Le 20 septembre, l'abcès fessier qui s'était développé depuis son apparition vers la partie interne de la cuisse, en contournant le membre par sa face postérieure, s'ouvre spontanément.
Dans les jours suivants, l'enfant contracte la rougeole, et succombe le 29 septembre à la suite d'un noma.
Autopsie. — Cuisse en flexion à angle droit et en adduction.
Hanche. — Cavité cotyloïde. — Elle est considérablement agrandie, remplie de fongosités dans les points où les os ne sont pas en contact. De ces fongosités partent en arrière deux poches d'abcès tuberculeux qui vont à la fesse. La déformation de la cavité cotyloïde est considérable, et on doit y distinguer deux parties : une partie supérieure empiétant un peu sur le bord antérieur du bassin et principalement sur la fosse iliaque ; le fond de cette vaste ulcération est formé par une surface osseuse dépourvue de cartilage, et criblée de petits trous. Cette première portion, limitée par un bord abrupt, est presque dépendante de la cavité cotyloïde et répond à la tète du fémur. Au-dessous d'elle existe une autre surface plus grande, couverte de fongosités; celle-ci n'est nullement en rapport avec la tête du fémur. Cette surface se prolonge jusqu'à l'ischion, jusqu'au trou ovaiaire, et en haut jusqu'à la partie supérieure de l'éminence iléo-pectinée. Cette énorme cavité contraste par ses dimensions
210 OBSERVATIO.\S
avec le petit volume de la tête du fémur. Il est vrai que celle-ci n'est plus en rapport qu'avec la première portion de cette cavité.
Tête du fémur. — Elle est dépourvue de cartilage, très réduite dans son volume. Sa surface est encore arrondie et en rapport avec la partie supérieure de la cavité cotyloïde. Le col fémoral est recouvert de productions osseuses nouvelles. On n'a pas pu faire l'examen des viscères du cadavre.
Obs. XXVI. — Coxotuberculose du côté droit. — Luxation spontanée en arrière et en bas, ou ischiatique . — Le fond du cotyle est rempli defongosités. (V. fig. 17, p. 43.) — Fille de trois ans et demi. L'affection remonte au cours de la première année de la vie. Les abcès tuberculeux se sont montrés au bout de dix-huit mois.
Articulation coxo-fémorale droite. — La capsule est très épaissie, fongueuse, transformée sur certains points en tissu lardacé, ramollie ailleurs, et présentant des détritus caséeux. Elle est perforée en deux endroits en avant et en arrière. La perforation postérieure communique avec un trajet qui aboutit à la cavité d'un abcès considérable, occupant une grande étendue de la fesse. Cet abcès traverse les muscles moyen et grand fessier et vient sous la peau. Il a été ouvert et décortiqué, et on a trouvé une esquille libre. La perforation antérieure et interne conduit à un trajet fistuleux ouvert à la partie interne de la cuisse, dans le pli qui la sépare de la grande lèvre.
La surface interne de la synoviale présente des prolongements papillaires, les uns rougeâtres, les autres jaunes et caséeux ; de plus, elle est recouverte en certains points d'une couche grisâtre. Le ligament rond a disparu.
Les surfaces osseuses ne sont plus en rapport, et il existe une véritable luxation spontanée en bas et en arrière. La tête du fémur vient, en effet, se placer en arrière et au-dessous de la cavité cotyloïde, sur !'• plan incliné qui descend en arrière et en dehors de l'ischion. Elle ne repose pas directement sur une surface osseuse, mais sur une couche molle de fongosités qui existe à ce niveau. La capsule esl distendue dans ce point; mais cette distension ne permet pas à la tète de revenir dans la vraie cavité cotyloïde, à cause de la transformation fibreuse qu'a subie la capsule en arrière.
Tête '/h fémur. — ■ La tôt»; du fémur est arrondie, diminuée de volume, ri presque entièrement dépouillée de son cartilagejpermanent. Elle est recouverte par places de fongosités qui viennent de l'intérieur du lus. Elle présente en plus une série d'ulcérations super- Bcielles.
Cavité cotyloïde. — La cavité cotyloïde est remplie dans toute son
étendue par des fongosités. Elle est perforée à son centre. Une masse de fongosités pénètre dans le bassin. Le fibro-cartilage qui l'entoure est ramolli et fongueux en certains points; ailleurs, il est transformé en tissu lardacé. La cavité est déformée, non plus arrondie, mais ovalaire.
Poumons. — Les lobes moyen et inférieur du poumon droit présentent quelques tubercules crus disséminés. Sur le sommet du poumon gauche, on observe à la coupe des épaississements fibreux qui limitent des aréoles arrondies, remplies d'une matière jaunâtre, caséeuse.
Ganglions. — Les ganglions de l'aine, du médiastin, du mésentère sont tuméfiés et caséeux.
Obs. XXVII. — Pénétration de la tête fémorale dans le bassin. — • Luxation pelvienne. Abcès symptomatique. (V. fig. 26, p. 89.) — Fille de treize ans. La maladie remonte à l'âge de onze ans. La mort a été produite parla phthisie pulmonaire avec phlegmatia alla dolens.
Autopsie. — Hanche. — Abcès péri-articulaire en avant de la gaine du psoas, remontant vers la fosse iliaque, avec induration des tissus autour de la hanche.
L'articulation montre une capsule épaisse, très fongueuse et ulcérée en plusieurs points; après l'avoir ouverte, on constate que la tète est en partie décollée. De plus, elle a subi une singulière déformation : elle s'effile en bec de corbin pour pénétrer dans le bassin, à travers une perforation du fond de la cavité cotyloïde. Dans le grand trochanter, il y a une raréfaction extrême; le tissu spongieux présente des cavités remplies d'une moelle jaunâtre. De même, le corps du fémur qui lui fait suite offre un tissu compact, aminci qui n'a pas plus d'un millimètre d'épaisseur sur toute sa longueur. Tout le corps du fémur est rempli d'une moelle abondante, de même couleur que plus haut. Cependant, de loin en loin, on aperçoit des places décolorées, franchement jaunâtres, et à côté de ces taches se trouvent de petits points opalins, les uns jaunâtres, les autres plus transparents :ce sont des amas de granulations.
Enfin, à l'extrémité inférieure du fémur, le tissu spongieux est très raréfié, rempli d'une moelle lie de vin, au milieu de laquelle on trouve de temps en temps quelques petits points jaunes. Plus bas, dans l'épiphyse proprement dite, on rencontre une tache jaunâtre de 1 centimètre environ, et sur chacun de ses côtés les aréoles contiennent de petites granulations disséminées. Le tissu osseux est raréfié.
La cavité cotyloïde présente une vaste perforation comprenant tout le fond du cotyle. Les bords en sont amincis, et le tissu osseux
voisin est en partie dénudé et en partie recouvert de plaques fongueuses. La tête s'engage dans cette perforation, et proémine dans le petit bassin où elle soulève les parties molles. Les tissus refoulés par la tète sont convertis en fongosités, et on trouve au milieu d'elles quelques petites esquilles libres provenant du fond du cotyle. Il n'existe pas d'abcès pelvien proprement dit.
Par suite de la pénétration de la tète, le membre est placé dans l'adduction et dans la rotation en dedans. Le grand troebanter est très saillant en avant ; la rotation en dedans, en un mot, est relativement beaucoup plus frappante que l'adduction.
Obs. XXVIII. — Coxotuberculose du côté droit. — Luxation spontanée en haut et en avant. — Ganglions iliaques caséeux. Granulations tuberculeuses sur le péritoine de la fosse (Harpie du même côté. On suit le trajet de l'infection tuberculeuse. {Y. fig. 25, p. 87.) — Fille de douze ans et demi. Entrée à l'hôpital en mai 1883. Elle avait alors une coxotuberculose à droite qui existait depuis deux ans. Elle a succombé le 23 janvier 188i, à la pbtbisie pulmonaire.
Autopsie. — Adhérences dans les plèvres, et nombreux tubercules dans les deux poumons ; caverne dans le poumon gauche. Le foie est gras et très volumineux. Sur le péritoine, on ne trouve pas de granulations tuberculeuses, sauf en un point, dans la région iliaque droite A la surface du caecum et sur le péritoine voisin, un voit des granulations tuberculeuses nombreuses, jaunâtres, disséminées. Les glions iliaques forment deux volumineux et longs chapelets le Long du détroit supérieur du bassin et de la fosse iliaque 11- se continuent ainsi jusqu'au-devant de la colonne vertébrale. Dans la fosse iliaque gauche, on n'observe rien de pareil. Or, la coxotuberculose siégeait à droite ;# on suit donc sur le cadavre l'infection tuberculeuse de proche en proche depuis la hanche jusqu'au péritoine.
Dans la capsule surrénale du rein droit, il y a aussi des masses tuberculeuses; dans celle du rein gauche on n'en observe pas.
Etat de la jointure. — On est immédiatement frappé par l'attitude du membre inférieur droit; ce membre est dans la rotation en dehors avec flexion légère sur le bassin; de plus, la tète fémorale vient faire une saillie considérable en haut et en avant, immédiatement au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Par suite de la rotation du membre, le grand troebanter fait un relief très marqué tout a fait en arrière. La saillie de la tète fémorale esl placée sous la peau dont elle n'est séparée que par une faible couche de muscles, el on peut lui imprimer quelques mouvements d'adduction et d'abduction, mais non de rotation en dedans. Il esl impossible aussi de la refouler en arrière et d'obtenir une réduction; il y a, en
un mot, une luxation spontanée complète de la tête du fémur en haut et un peu en avant. Une incision a été faite dans l'axe du col fémoral sur la tète du fémur, pour montrer la luxation. Cette incision a coupé la peau, les muscles très atrophiés, et est arrivée de suite sur la tête. On ne peut pas dire qu'il y ait une capsule, car la tête adhère par de faibles productions conjonctives à la face profonde des muscles.
La tète fémorale est déformée et aplatie sur sa portion centrale et postérieure. Cette région aplatie s'applique non plus sur le cotvle, mais sur l'os iliaque déformé. Toute la partie convexe de la tête est libre de tous rapports avec les os, et elle n'est recouverte que par les parties molles ; il n'y a plus aucune trace du ligament rond.
On n'aperçoit plus rien de la configuration normale de la cavité cotyloïde. Il existe seulement sur l'os iliaque une surface plane qui s*élend en haut vers l'épine iliaque supérieure et qui arrive au bord antérieur du bassin; cette surface plane n'est pas recouverte de cartilage ; on voit quelques tractus vasculaires allant de l'os iliaque à la tète fémorale.
Celle-ci n'a plus de cartilage; elle est revêtue de lamelles de tissu conjonctif qui la font adhérer aux parties molles extérieures. Enfin, sur l'os iliaque près du bord antérieur du bassin existent quelques stalactites osseuses. La capsule est transformée en tissu fibreux, sauf au-dessous de la tête du fémur où l'on trouve un amas de fongosités qui remplissent l'ancienne cavité cotyloïde, et qui m'ont paru en voie de transformation fibreuse sur beaucoup de points. L'ensemble de ces altérations parait indiquer une tendance bien marquée del'affec tion locale vers la guérison.
Obs. XXIX. — Coxotuberculose suppurée. — Luxation spontanée iliaque. — Foie d'un énorme volume. (V. fig. 32, p. 119.) — Bonnet, entré le 15 janvier 1878, salle Denonvilliers, lit n° 4", où il est encore actuellement.
Cet enfant, âgé de trois ans à son entrée, était malade depuis dix mois lorsqu'il prit un lit dans le service. Il a eu depuis, c'est-à-dire pendant huit ans, une série d'accidents du côté de la hanche malade, des abcès successifs et enfin une luxation spontanée. Nous ne rapporterons pas l'histoire de ces complications, voulant seulement donner un exemple du volume énorme et exceptionnel que peut acquérir le foie dans cette affection.
Voici, à cet égard, en résumé, son état actuel.
IJanche droite. — Le membre inférieur droit est dans une adduction prononcée, avec flexion assez marquée, et en rotation en dedans. Le raccourcissement est considérable, de 10 centimètres. Les mouvements de la cuisse sur le bassin sont impossibles.
Toute la région fessière est déformée, et couverte de nombreux orifices fistuleux , les uns encore en activité, les autres cicatri-''- : l'une des fistules répond à l'épine iliaque postérieure. L'attitude générale du membre et son raccourcissement sont manifestement liés à une luxation de l'extrémité supérieure du fémur en arrière et en haut. De plus, sur les téguments de la fesse, existe une dilatation veineuse constituant de véritables varices qui remontent jusqu'à la moitié de la région dorsale.
Déviation vertébrale. — La colonne vertébrale forme à la région dorso-lombaire une courbe dont la convexité est tournée à gauche; il n'existe pas de gibbosité proprement dite, mais cette incurvation entraîne une difformité du thorax, une voussure costale gauche pinprononcée.
Etat des viscères. — Le poumon gauche, en avant et en arrière, offre de la matité à la percussion et une absence de respiration. Le poumon droit est normal, le cœur également.
Foie et rate. — Le ventre est énorme, très proéminent en avant, et sillonné de réseaux veineux. A la palpation on sent assez mal du côté droit la présence du foie; mais à mesure qu'on s'étend vers le côté gauche, on perçoit le bord de cet organe très nettement. Ce bord descend de plusieurs centimètres au-dessous de l'ombilic, et de là remonte vers le côté gauche jusque dans la région splénique, où il semble contigu au bord antérieur de la rate.
Par la percussion, on dessine très bien la matité du foie, qui dénote un organe énorme, et on constate, en même temps, une hypertrophie de volume de la rate. Il n'y a pas d'épanchement dans le ventre.
L'état général, malgré cela, n'est pas trop mauvais, et cet enfant est hors du lit une partie de la journée.
Obs. XXX. — Coxotuberculose guérie par transformation fibreuse de la capsule, de la synoviale et du cartilage diarthrodial du cotgle. — Eburnation de la tête du fémur. (V. fig. 31, p. 117.) — Fille de dix ans. L'affection a duré deux ans et demi, et n'a pas été compliquée d'abcès. — L'enfant est morte du croup.
Autopsie. — Hanche. — La capsule articulaire et la synoviale sont transformées en tissu fibreux très dense et d'une grande épaisseur (plus de 1 centimètre en certains points). A l'extérieur la capsule adhère aux muscles, au psoas en particulier, par un tissu fibreux analogue. La cavité de la synoviale a presque entièrement disparu par suite des adhérences et de l'épaississement de la capsule. Néanmoins, la tête exécute tous les mouvements, mais à un faible degré; il n'y a pas de traces d'ankylose osseuse.
Tète du fémur. — Elle a conservé son volume, mais elle est un peu
déformée. Le cartilage diarthrodial a disparu sur sa partie supérieure, et à ce niveau l'os présente une surface dure et comme éburnée. Dans sa moitié inférieure, le tissu cartilagineux est transformé en tissu fibreux qui se continue avec celui de la synoviale, et avec le ligament rond devenu épais et fibreux.
Cavité cotyloïde. — Tout le fond de la cavité cotyloïde est rempli par une couche épaisse fibreuse qui se continue avec la capsule a la périphérie. Le lîbro-cartilage a disparu et est englobé dans un tissu fibreux très dense, épais de 2 centimètres sur certains points. De nombreuses adhérences unissent la cavité cotyloïde à la tête du fémur en dehors du ligament rond très épaissi. Il existe aussi sur le pourtour de la cavité cotyloïde quelques dépôts osseux de nouvelle formation, de l'ostéite productive en un mot.
En résumé, guérison effectuée, avec conservation partielle des mouvements.
