I. Arthrites traumatiques

II. Arthrites inflammatoires, par propagation ou de voisinage.

III. Arthrites des maladies généralisées, du rhumatisme aigu et chronique, de la goutte.

IV. Arthrites des maladies de l'encéphale et de la moelle épinière, de l'alaxie musculaire locomotrice, etc.

Y. Arthrites septiques, parasitaires ou virulentes, microbiennes pour la plupart; ce sont celles de la tuberculose, de l'ostéomyélite, de la blennorrhagie , des infections purulente et puerpérale , de la scarlatine, de la morve, de la rougeole, de la variole, de la fièvre typhoïde, de la diphthérie, de la syphilis, etc.

Dans celte classification ne ligure point la coxalgie dite hvstérique, attendu qu'ici, l'arthrite faisant défaut, le complexus morbide esl exclusivement péri-articulaire, et que par suite, on ne saurait, en aucune manière, L'encadrer dans le groupe des arthrites.

Or, par un abus de langage difficilement explicable, et qui, en tout cas, ne se justifie plus aujourd'hui, le mot coxalgie, dont le sens étymologique ne rappelle nullement une altération organique de la jointure, est celui qui a prévalu, et dont on se sert pour désigner la plupart des arthrites de la hanche. Il est devenu ainsi le nom générique d'états morbides fort différents et sans liens de parenté ; cela n'aurait pas grand inconvénient, si l'on avait pris soin de considérer isolément chacun de ces états, en leur donnant leur véritable modalité anatomique d'accord avec les caractères de leur expression symptomatique. Mais ce n'est que très exceptionnellement qu'on a procédé ainsi ; de là une confusion des plus regrettables entre choses différentes , sous le couvert d'un même nom, source de nombreuses erreurs et de beaucoup d'obscurités.

D'après son étymologie icoxa, hanche; a/.vo,-, douleur), le mot coxalgie convient merveilleusement à cet ensemble douloureux si bien décrit par Brodie, et que, par superfétation, on appelle coxalgie hystérique. Ici, le phénomène douleur est bien le symptôme prédominant, et son importance, jointe à l'absence de toute altération articulaire, suffit pour rendre légitime cette interprétation.

Mais, dans les arthrites de la hanche, dans la tuberculose de cette jointure, dont l'étude est l'objet de ces leçons, le phénomène douleur est tout à fait secondaire et accessoire devant une lésion fondamentale et primitive, aujourd'hui parfaitement connue. Aussi importe-t-il, croyons-nous, de faire cesser désormais toute incertitude et tout malentendu, en substituant une dénomination logique et vraie à une notion empirique et fausse. Le nom de coxotuberculose se présente assez naturellement, pour traduire à la fois le fait anatomique et la notion écologique inhérente à ce fait; je l'emploierai donc, à défaut de mot meilleur, et malgré ma répugnance à introduire un mot nouveau. Ce n'est pas d'ailleurs d'une pure substitution de terme

4 COXOTL'BERCL'LOSE

qu'il s'agit1, mais bien do la nécessité de mettre en relief une localisation morbide, dont la constance et la fixité des phénomènes sont des plus remarquables, et d'en déduire les relations légitimes des symptômes et des lésions. Une analyse physiologique et pathologique rigoureuse montrera plus tard quels sont ces rapports, et quelle est Futilité de les bien connaître pour la direction du traitement de la coxotuberculose.

1. Les considérations précédentes nous dispensent de retracer un historique exposé partout du syndrome clinique désigné vulgairement sous le nom de coxalgie. Nous nous bornons à rappeler ici la synonymie du mot coxalgie luimême : laj£ii8oç yy^vr,: [Hippocrate), morbus coxœ, morbus coxendicis Galien, Paul d'Egiue), dislocatio kanchse (Albucasis), goutte sciatique (A. Paré . arthritù ischiatica (Morgagni), morbus coxarius (Dehaen, 1759), luxation symptomàtique (Dupuytren , luxation spontanée (Boyer, 1803), coxarthrocace (Rust, 1817), coxalgie (Wirth., Dits, de Coxalgia, Wurceb., 1809), féinoro-coxal;.'i'' .1.-1). Larrey, 1812), coxopathie ;Cazin).

ÀNÀTOMIE PATHOLOGIQUE

Le cadavre d'un sujet qui a succombé à la coxotuberculose est presque toujours profondément émacié. Son aspect général rappelle une cachexie extrême. Par exception, il peut posséder un certain degré d'embonpoint; la mort n'est plus alors imputable à l'affection de la hanche, mais bien à une complication intercurrente, la méningite plus souvent que toute autre, qui emporte promptement le malade, sans qu'aucune émaciation se soit produite. Quelle que soit d'ailleurs l'apparence du cadavre, les altérations de nature tuberculeuse ne sont pas limitées à la jointure malade. De nombreux tubercules, à des degrés variables d'évolution, sont découverts clans les viscères : les poumons, les méninges, l'intestin, les grandes séreuses, le foie, les reins, les ganglions du mésentère, du médiastin ou d'ailleurs. Mais on trouve en plus, dans ces viscères, des altérations d'un autre ordre, quoique liées d'habitude à la tuberculose. Ce sont les dégénérescences nutritives, amyloïde et grasse, les scléroses.

Le foie, tuberculeux ou non, est volumineux. Ses bords sont arrondis, sa capsule est plus épaisse. A la coupe, son tissu est peu vasculaire, jaunâtre, graisseux au contact du doigt; d'autres fois, il est pâle, grisâtre, demi-transparent, et on produit par l'iode la réaction de la substance amyloïde. Les reins peuvent aussi présenter la dégénérescence graisseuse ou amyloïde, ou bien ils sont scléreux.

Les membres inférieurs sont tantôt infiltrés, tantôt desséchés par l'amaigrissement et l'atrophie musculaire. La cuisse du côté malade se renfle en gigot à son extrémité supérieure. La peau de la région est amincie, luisante, tendue par l'œdème des tissus sous-jacents. Les poils sont anormalement développés,

longs, minces, plus ou moins clairsemés. Une ou plusieurs fistules s'ouvrent sur le pourtour de l'articulation de la hanche, et laissent écouler un liquide sanieux.

Une coupe de la région montre des altérations de tous les tissus, proportionnellement plus étendues sur la capsule articulaire et sur les extrémités osseuses. Au pourtour des trajets listuleux, la peau est amincie, plus ou moins décollée. Les muscles sont atrophiés, pâles, fibreux, adhérents entre eux, à peine distincts des cloisons conjonctives, qui sont elles-mêmes œdémateuses, lardacées, indurées, enflammées chroniquement. Ici se trouve un clapier sanieux, un décollement étendu ; là. un trajet fistuleux irrégulier, simple ou bifurqué, part de l'articulation ou des os, et se dirige vers l'extérieur, avec des dispositions bizarres. Tantôt l'artère fémorale est saine ; tantôt sa paroi est épaissie, sclérosée, et son calibre rétréci ; souvent, la veine fémorale et la saphène sont oblitérées par un caillot qui s'étend plus ou moins loin vers la fosse iliaque et vers l'extrémité du membre. Les ganglions de l'aine sont généralement altérés : engorgés, volumineux, ou petits, durs, grisâtres, fibreux. La chaîne adénopathique remonte souvent plus haut, jusque dans la fosse iliaque; elle acquiert sur certains points un volume assez considérable pour dévier et comprimer les gros vaisseaux. Les ganglions présentent divers degrés de l'altération tuberculeuse: gonflement et prolifération simple, sans granulations visibles à l'œil nu. tubercules miliaires petits, amas tuberculeux ramollis, caséines; enfin, vastes foyers constitués comme les abcès froids ordinaires.

A cette période avancée de la coxo tuberculose, la cavité articulaire contient une certaine quantité de liquide sanieux, infect, mêlé de grumeaux, de parcelles osseuses. La capsule et la synoviale n'ont plus rien de leurs caractères normaux. Sur certains points, elles sont comprises dans un tissu tardacé qui se continue extérieurement avec les muscles et les espaces celluleux voisins. Ailleurs, elles sont transformées en un tissu de

fongosités qui remplit une partie de la jointure, et se prolonge dans les os et dans les tissus voisins. La continuité de la synoviale est souvent interrompue par des ulcérations qui font

IfRVfJlSfA

A.KARMANSKI "

Fig. 1. — Coupe représentant l'état normal.

Fui. 2. — Déformation de la tète : disparition d'un segment considérable; ulcération et

aplatissement de la partie qui reste. (Voir obs. XI, p. 195.) Fig. 3. — Ulcération de la surface centrale de la tête. (Voir obs. XII, p. 190.) Fig. i. — Ulcération profonde de la partie supérieure de la tète et du col du fémur, en

rapport avec le bord du cotyle. (Voir obs. XIII, pag. 196.) Fig. 5. — Disparition presque totale de la tète du fémur qui est réduite à un petit

noyau. (Voir obs. XIV, p. 197.) Fig. 6. — Disparition totale de la tète et du col du fémur par ulcération. (Voir obs. XV, p. 197.)

communiquer la cavité articulaire avec un abcès ou avec un trajet fistuleux.

Les os présentent les altérations les plus frappantes ; le fémur et l'os coxal sont atteints plus ou moins profondément.

La tète fémorale est déformée, diminuée de volume, ulcérée. Son cartilage a disparu en totalité, ou seulement sur une partie de sa surface; ailleurs il est altéré, aminci, flottant, décollé par les fongosités qui émergent du tissu osseux. Si la destruction est portée plus loin, un»' partie ou la totalité de La tête a disparu, et l'ulcération peut avoir emporté tout le col fémoral. Parfois un séquestre plus ou moins volumineux, provenant de ces parties, s'est détaché dans la cavité articulaire Dans des cas en apparence un peu moins avancés, on trouve, en pratiquant des coupes sur la tète ou sur le col du fémur, une ou plusieurs cavernes remplies de tissus fongueux, ou bien moulées sur un séquestre encore invaginé.

Du coté de l'os coxal, ce sont les mêmes lésions ulcéreuses et destructives, mais avec un aspect général différent. Tandis que la tète fémorale est plus ou moins réduite dans ses dimensions, la cavité cotyloïde est presque toujours élargie, principalement en haut. Le cartilage et le tissu osseux ont d'ailleurs subi les mêmes altérations. Le cartilage a disparu dans la région supérieure ; au-dessous de lui, l'os est ulcéré, le rebord cotyloïdien semble reporté plus loin vers la crète iliaque ; la forme générale du cotyle est plus ou moins profondément modifier'; il arrive parfois que ce travail d'ulcération a perforé l'os iliaque, et fait communiquer la cavité cotyloïde avec le bassin. Les fongosités, s'il y en a, s'amassent de préférence dans la région inférieure.

< lu voit, par l'exposé précédent, que les ligaments articulaires ont perdu une grande partie de leur solidité d'une part, et que, «l'autre part, les surfaces ne se correspondent plusavec exactitude, comme à l'étal normal. 11 est aisé de prévoir des changements de rapports entre les os, et des luxations a des degrés divers. Mais nous ne faisons qu'indiquer ces faits en ce monii ii i : nous y reviendrons en détail plus tard.

Tel est le tableau sommaire d'une autopsie d'arthrite tuberculeuse de la hanche aune période très avancée, après uneévo-

lulion d'une à plusieurs années. Parmi ces lésions, toutes également profondes, toutes sur le même plan pour ainsi dire, il est difficile de marquer des rapports chronologiques, d'établir une filiation, de déterminer lesquelles sont primitives, lesquelles sont consécutives. Il est plus difficile encore de saisir la

Fig. 7. — Agrandissement considérable de la cavilé cotyloïde. Décollement cpiphysaire de la tète fémorale. (Voir obs. XVI, p. 198.)

raison d'être d'une disposition qui suit presque toujours une marche uniforme. La solution de ces questions ne peut être donnée que par la connaissance des altérations initiales, jointe à celle de leur progrès, de leur propagation, et des lésions secondaires qu'elles engendrent.