OBSERVATION Î

M..., couturière, âgée de 44 ans, entre le 23 janvier 1902 dans le service de M. Mathieu, pour des crises gastriques qui persistent depuis plus de deux mois. Elle souffre de l'estomac depuis cinq années. Avant celte époque, on relève daus ses antécédents : une variole contractée à l’âge de six mois, une grave attaque de rhumatisme articulaire aigu à 30 ans. À 36 ans, peu de lemps après avoir été opérée d'une salpingile, nouvelle attaque rhumatismale, Seule survivante d'une très nombreuse famille, elle s'est mariée à 18 ans, a eu quatre enfants qui tous sont morts (méningite, entérite) dans le cours de leur première année. C'est là le seul fait dans son histoire qui puisse être rattaché à l'existence de la syphilis.

Les premières vraies douleurs gastriques sont apparues à l’âge de 39 ans. Jeune, M... à eu quelques douleurs à type hyperchlorhydrique, mais elles ont été toutes éphémères. Il y a cinq ans, elle est prise un matin, sans raison, de douleurs gastriques et de vomissements qui se répètent pendant deux jours, puis cessent brusquement comme elles sont venues. Cet incident l'inquièle sur le moment, mais comme elle se rttablit promptement et d'une facon définitive en apparence

tout est oublié. Un an plus tard, à la suite d'une journée quelque peu fatigante, elle a une nouvelle crise de vomissements douloureux qui, après quelques heures de durée, se Lermine brusquement comme la première ; mais elle reprend deux jours après et persiste deux ou trois jours encore. |

Pendant un an environ, M... ne se plaint d'aucun trouble sérieux, Puis subitement un malin, à la suile d’une contrariété éprouvée la veille, éclate une troisième crise de vomissements accompagnés de vives douleurs gastriques. Cette crise dure une huitaine, cesse brusquement et le retour à la santé est immédiat. L'appétit est normal et M... reprend son travail. Une période de dix mois s'écoule ; sans raison, une quatrième crise se déclare avec la même soudaineté que les premières : vomissements et douleurs persistent encore une semaine environ.

Après une nouvelle période de bonne santé relative, pendant laquelle M... ressent de lemps à autre quelques douleurs névralgiques au niveau du dos et des membres inférieurs, une cinquième crise survient analogue aux précédentes mais un peu plus prolongées. Celte fois le traitement consiste en lavements laudanisés et injections de morphine. La crise parait terminée quand une reprise se produit ; celle-ci traine pendant près d'un mois avec des améliorations passagères. M... se remet à l'ouvrage.

Mais bientôt l'élat de sa santé ne lui permet plus de quitter la maison : bien portante pendant quelques jours, une semaine au plus, elle est atteinte les autres jours de vomissements plus ou moins fréquents, plus ou moins douloureux ; ils surviennent sous forme de crises, qui persistent quelques jours où parfois quelques heures seulement. Pendant celte période, la malade se traite elle-même, comme on l'avait fait précédemment, à l'aide d'injections de morphine et de lavements laudanisés. Elle s'administre ainsi journellement de deux à quatre injections d'un centigramme de morphine et toutefois les vomissements el les douleurs gastriques ne s'atténuent guère.

C'est alors, en janvier 1902, qu'elle vient dans le service de M. Mathieu. Le diagnostic de crises tabétiques gastriques est porté.

Outre les crises gastriques, la malade présente les symptômes suivants : abolilions des réflexes achilléens et rotuliens, notable

hypotonie et léger signe de Romberg, douleurs en ceinture (elle les distingue en général des douleurs gastriques et des crises) ; douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs ; retard léger, mais net, de la sensibilité tactile au niveau des membres inférieurs, hyperesthésie à la pression de la grande courbure de l'estomac et faible sensibilité à la pression du creux épigastrique ; inégalité pupillaire ; la pupille droite déformée est un peu plus petite que la gauche ; mais les deux sont en légère mydriase et ne réagissent ni à la lumière ni à l'accommodation ; myopie ; M... aurait eu de la diplopie pendant un mois environ, il ya une dizaine d'années, et de l'incontinence d'urine d'une façon passagère. Crises de diarrhée. Souffle diastolique à la base du cœur; rien de particulier aux autres organes. Ni signes d'éthylisme, ni stigmates hystériques si ce n'est l'anesthésie pharyngée ; aucun signe de syphilis.

Elle est actuellement en état de crises, souffrant, gémissant, vomissant et réclamant sans cesse de la morphine. La crise dure une huitaine.

De février à mai, M... a loute une série de crises plus ou moins longues, plus ou moins rapprochées.

Son élat commence à s'améliorer, quand le 18 mai éclale une violente crise gastrique avec vomissements répétés et grande diminution du taux des urines. La crise, trailée par des injections de morphine à dose suffisante et suffisamment répétées pour calmer la douleur (à à 6 centigrammes), dure trois jours, puis elle cesse. Mais deux jours plus tard survient une ébauche de crises et un vomissement qui soulage la malade. Le lendemain M... est prise d'un tremblement généralisé, puis éclate une nouvelle crise gastrique qui semble très pénible. La maade fait, avec force gestes et contorsions, des efforts de vomissements et rejette une petile quantité de liquide filant et verdâtre. Elle se plaint de douleurs terribles, gémitbruyamment, cherche à attirer l'attention, et lorsqu'on parait s'occuper d'elle, elle saisit précipilamment sa cuvette où demande-‘de la morphine. La crise persiste cinq jours presque sans discontinuer. La quantité des urines, qui habituellement tombe dès le début des crises, oscille entre un litre et demi et deux litres. Etant donné l'ensemble

Symptomalique présenté par la malade, étant donnée l'analogie de

nue

sa crise avec les crises pseudo-tabétiques, la malade est placée dans une salle d'isolement, mise au régime lacté. Le lendemain, M... va beaucoup mieux; elle à été tranquille pendant toute la nuit et elle ne recommence à se plaindre qu'à l'heure de la visite. Le surlendemain, elle est tout à fait calme et demande à revenir dans la grande salle. On poursuit sa démorphinisation.

Jusqu'en juillet, elle ne présente qu'une seule vraie crise gastrique qui dure quatre jours; mais entre lemps, il lui arrive très souvent de se sentir mal à l'aise le matin et d'avoir, dans le courant de l'aprèsmidi, un ou deux vomissements accompagnés de quelques douleurs gastriques. Une de ces petites crises menaçant de persister et la malade entravant le sommeil de ses voisines, un drap mouillé lui est prescrit au milieu de la nuit, et presque aussitôt la crise est terminée. Pendant quelques jours la crainte du drap mouillé la domine, et les vomissements, lorsqu'ils se produisent, ne sont jamais que diurnes.

Mais vers la fin de juillet, une crise très violente éclate, qui revêt les caractères des crises pseudo-tabétiques. La malade est isolée. Quelques jours plus lard, un peu calmée, elle quitte brusquement l'hôpital. Six jours se passent et elle revient, encore en crise. Remise à l'isolement, on découvre la formation d'un gros abcès à la cuisse, et le lendemain on lui trouve une seringue de Pravaz et une solution de morphine. Depuis quelque temps déjà, elle se morphinisait en cachette, tandis que d'autre part on tentait de la démorphiniser. Son abcès volumineux contribuant à l'énerver, elle ne profile guère de son isolement. Sur ces entrefailes, le service est évacué pendant un mois.

A son retour, elle est dans le même état; vomissements alimentaires et surtout bilieux plusieurs fois par jour, douleurs et surexcitation. Elle est mise à nouveau dans une salle d'isolement, mais elle échappe souvent à la surveillance el continue à présenter des allernalives de bien et de mal. Toutefois, le mois de décembre s'est écoulé sans incident sérieux. On décide que la malade reviendra dans la salle commune, mais elle a pris goût à son isolement et Ja veille de sa mutation, pendant la nuit, elle se jelle par une fenêtre. On la relève un inslant après; elle est atteinte simplement d'une légère

entorse.

Cie

Tout porte à croire qu'elle se faisait, en cachette, des injections de morphine, car dans la salle commune elle est reprise presque aussitôt d'une violente crise pseudo-tabétique que l'on ne parvient à calmer qu'à l’aide d'injections de morphine. Après quelques jours, elle reprend la nourriture ordinaire, vomit encore de temps à autre, mais moins souvent, el l'on recommence la démorphinisation.

Le 3 mars 1903 éclate brusquement une crise avec intolérance grastrique absolue, vomissements, douleurs. Progressivement, elle s'atténue et se prolonge jusqu'au 10 mars; ce jour, la malade va bien et réclame à manger (lait et 1* degré). Pendant cette crise, elle a recu 3 centigrammes de morphine par jour. À partir du 10, ellena plus qu'un centigramme et demi en trois injections. Tous les trois ou quatre jours, elle a un ou deux vomissements verdâtres plus ou moins douloureux. À partir du 28 mars, chaque jour elle vomit, elle souffre, mais de douleurs gastriques peu violentes.

Le 2 avril, elle se plaint de douleurs beaucoup plus intenses, son estomac est comme lardé de coups de couteau; elle fail sans cesse de grands efforts pour vomir, mais elle ne rejette qu'un peu de liquide filant et teinté de bile. La quantité des urines reste normale, M... est mise au régime lacté et ne recoit, malgré sa crise, qu'un demicenligramme de morphine par jour. Les vomissements sont peu abondants et presque Lout le lait est gardé. D'ailleurs, elle mange en cachette. Le 6 avril, la crise se termine. Pendant cette crise, les nuits sont toujours calmes; mais le malin, dès l’arrivée de la surveillante qui lui fait des injections, les manifestations expressives de sa douleur reprennent. Elles cessent après une première injection d'un quart de centigramme, mais elles reparaissent lors de la visite pour s'atténuer peu après. Il n'est pas rare qu'un paroxysme éclale encore vers l'heure de la contre-visile. Celle crise terminée, M... est prise de diarrhée avec coliques pendant quelques jours. À partir du 13 avril, elle ne reçoit plus qu'un quart de centigramme par jour.

Le 17 avril, débute une nouvelle crise gastrique compliquée de diarrhée et de quelques coliques inteslinales. Pendant deux jours, les vomissements sont peu abondants, mais les douleurs sont fort intenses, puis la quantité des liquides vomis devient plus grande, les selles sont plus nombreuses. Cette fois, dès le début, le taux des

urines, qui oscillait entre un litre et demi et deux litres, tombe à un demi-litre. Traitement : 3 centigrammes de morphine en trois injections. Le 24 avril, l'amélioration commence; quatre jours plus tard, la malade va bien. Dès l'amélioration, la malade a été remise à un quart de centigramme de morphine.

Pendant les mois de mai et juin 1903, M..., ne présente plus de troubles gastriques. Mais elle a contracté une légère amygdalite à la suite de laquelle elle est atteinte d'aphonie avec crises de douleurs et de suffocation,

En juillet 1903, la malade va sensiblement mieux : elle n'a plus de vomissements, elle se plaint de douleurs vagues, « d'inquiéludes ‘dans les jambes » et de temps à autre de douleurs en ceinture. Les signes organiques de son tabes ne sont guère modifiés. La malade est peu à peu démorphinisée, et à la fin de 1903 elle ne reçoit plus de morphine. Mais elle a encore de temps à autre des crises gastriques plus ou moins prolongées, qui de plus en plus revêtent le type des crises névropathiques.

En octobre 1904, elle quitte le service pour être placée à Brevannes. Les signes d'ordre tabétique ne sont pas modifiés (abolition des réflexes achilléen et rotulien, ébauche de Romberg, signe d’Argyll); elle n'a pas de stigmates hystériques, mais actuellement ses crises gastriques semblent toutes de nature hystérique.