DE LA FIÈVRE

Ainsi entendue et définie dans son mode patliogénique, cette fièvre correspond à celle qui a été vaguement désignée jusqu'ici sous le nom de fièvre hectique des tuberculeux. C'est pour moi la fièvre de résorption.

Telles étant les origines fort différentes de la fièvre dans la phthisie, les résultats de la thérapeutique doivent évidemment être dissemblables. Dans les trois premiers groupes, la fièvre est le symptôme d'un travail local, et elle dure aussi longtemps que ce travail lui-même, je ne connais d'exception à cette règle que pour la fièvre précoce liée aux premières poussées granuleuses ; cellelà peut être supprimée pour un temps plus ou moins long, encore bien que le développement des productions tuberculeuses continue à progresser, comme le montre trop clairement l'examen stéthoscopique. Quant à la fièvre de résorption, que je substitue sans réserve, avec les caractères ci-dessus précisés, à la fièvre dite hectique des auteurs, elle est l'expression d'un véritable empoisonnement septique; elle est indépendante, lorsqu'elle est pure, de tout processus anatomique, et elle peut être suspendue par un traitement approprié, maintenu ou répété avec une suffisante persévérance.

On pourrait inférer de là que cette dernière forme de fièvre est la seule qui doive être combattue, et que les autres peuvent être sans dommage abandonnées à l'influence dominante de l'altération locale qui les engendre; ce serait une erreur grave. Oui, cela est vrai, sauf l'exception que j'ai signalée, ces fièvres symptomatiques d'une lésion matérielle persistent, quoi qu'on fasse, durant l'ascension et l'état du travail anatomique; mais si nous n'avons pas de prise sur leur existence.

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nous en avons une constante, ou à peu près constante, sur leur intensité, et ce n'est pas- un médiocre bénéfice que de restreindre, ne fût-ce que d'un faible degré, la consomption aiguë que représente tout mouvement fébrile. G'estpour ce motif que, malgré la fortune bien différente des agressions thérapeutiques, je traite toujours et quand même la fièvre de mes trois premiers groupes, comme je traite toujours et quand même la fièvre de résorption.

C'est en général par les préparations de quinine que je combats ces fièvres symptomatiques; toutefois, lorsque la fièvre d'inflammation ou d'ulcération se développe chez un malade qui a déjà présenté la fièvre de résorption, j'ai recours de préférence à l'agent antipyrétique que j'emploie dans cette dernière circonstance, c'est-àdire à l'acide salicylique, ainsi que je vous l'expliquerai bientôt. Ce cas réservé, je n'ai pas observé jusqu'ici une indication suffisante d'abandonner la médication quinique. Constamment préoccupé de sauvegarder autant que possible l'intégrité des fonctions de l'estomac, je n'emploie pas le sulfate, je me sers du bromhydrate de quinine, dont l'action irritante sur la muqueuse gastrique est beaucoup moins prononcée. D'un autre côté, il est essentiel de concilier ces deux conditions : usage peu prolongé et effet réellement utile de la médication ; pour atteindre ce but, il faut administrer le remède selon le procédé qui assure le maximum d'effet de la dose donnée. Cette précaution est trop souvent négligée, et par une mauvaise répartition on arrive à l'intolérance, à la dyspepsie, sans réussir à modifier notablement le mouvement fébrile. Un gramme de sulfate, ou bien un

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gramme et demi de bromhydrate, voilà une dose d'une incontestable puissance ; mais fractionnez cette dose en cinq ou six prises dans les vingt-quatre heures, et dans les conditions dont il s'agit, vous n'obtiendrez rien ou fort peu de chose; la raison, c'est que l'organisme ne subira à aucun moment l'action de la dose totale, vu la rapidité de l'élimination de la substance ; par suite, quand vient l'heure de l'accès ou de l'augment vespéral, la reprise a lieu comme auparavant, parce que vous n'y avez opposé en réalité qu'une dose insuffisante de quarante à soixante centigrammes, selon le fractionnement que vous avez adopté.

Mon principe est le suivant : faire coïncider l'action complète de la dose, aussi totale que l'élimination le permet, avec l'heure qui précède l'exacerbation ou le développement de la fièvre ; c'est en moyenne après un intervalle de six heures que la quinine produit la plénitude de ses effets antithermiques, donc je donne le médicament sept heures avant le moment de l'accès, et j'ai soin que la dose entière soit prise dans l'espace de quinze à vingt minutes au plus. Ma pratique, toute personnelle, est celle-ci : le premier jour, j'administre à dix minutes de distance quatre cachets contenant chacun cinquante centigrammes de bromhydrate; le malade prend ainsi deux grammes en trente minutes. — Si la chute vespérale, relativement à la température de la veille , n'atteint pas un degré , je donne encore un gramme et demi le second jour de la même manière. — Quel que soit le chiffre thermique le soir, même s'il ne dépasse pas celui du matin, je fais prendre un gramme en deux fois à dix minutes de distance, le troisième jour.

— Je laisse alors reposer le malade au moins pendant deux jours, le plus ordinairement pendant trois, après quoi, si besoin est, je recommence la médication suivant les mêmes règles. J'ai traité ainsi un bien grand nombre de phthisiques, et quelque constance que j'aie mise dans ma thérapeutique, je ne pense pas avoir observé un seul cas de dyspepsie qui lui fût imputable; de même je n'ai jamais vu la fièvre conserver son intensité primitive. Non seulement elle est considérablement abaissée, au point d'être souvent nulle au second ou au troisième jour, pendant la période active de la médication; mais dans les jours de repos, la reprise, qui est constante, à moins que le travail local pyrétogène ne soit achevé, la reprise, dis-je, ne ramène presque jamais les maxima observés avant le début du traitement.

La FIÈVRE DE TUBERCULiSATioN, anormale par sa précocité, qui, chez certains sujets particulièrement excitables ou débiles, accompagne les premières manifestations pulmonaires, est toujours considérablement amoindrie, et, dans bon nombre de cas, je l'ai vue prendre fin après deux, trois séries de la médication ci-dessus décrite, parfois même après une seule intervention de ce genre. Les résultats sont moins satisfaisants lorsque cette fièvre est liée aux formations granuleuses secondaires, qui se développent plus ou moins tardivement autour de foyers tuberculeux ou pneumoniques préexistants ; je n'ai jamais observé la terminaison de la fièvre avant la fin du travail local; j'ai pu constater plusieurs fois la transformation d'une rémittente en intermittente, mais c'est là tout; en revanche, je n'ai jamais manqué d'obtenir une diminution notable des chiffres thermiques vespéraux.

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diminution qui a souvent dépassé un degré, de sorte que la consomption fébrile, au grand avantage du malade, est, en fin de compte, réduite au minimum.

Les résultats sont sensiblement les mêmes dans la FIÈVRE d'inflammation liée aux poussées congestives, aux bronchites, bronchopneumonies ou pneumonies intercurrentes. D'après mes observations, je puis évaluer à un degré au moins l'abaissement vespéral qui suit la première administration du bromhydrate de quinine; le second jour, il y a encore une diminution de plusieurs dixièmes de degré ; elle est au moins maintenue, si ce n'est encore accentuée après la dose moindre du troisième jour; et il est extrêmement rare que dans les deux ou trois jours de repos qui suivent, la température du soir ne reste pas inférieure à ce qu'elle était avant le début du traitement, malgré l'ascension qui suit presque inévitablement la suppression du remède. La seconde-série de la médication intervenant alors, la fièvre est de nouveau abaissée au-dessous du degré qu'elle a présenté pendant la première phase quinique, et j'ai vu bien des fois ce mouvement fébrile prendre fin, alors que le travail local dont il était le symptôme était manifestement encore à sa période d'état; l'action thérapeutique est donc dans ce cas tout aussi puissante que dans la pneumonie franche, soumise au traitement antipyrétique.

Il en est tout autrement dans la troisième forme du groupe que nous étudions ; la fièvre d'ulcération oppose à la médication antifébrile une résistance presque absolue; quelques dixièmes d'abaissement vespéral, voilà tout ce qu'on obtient, et encore faut-il ajouter que, durant les phases de repos, la tempé-

rature reprend à peu près conslammenl son degré primitif. J'ai varié les procédés d'administration, j'ai varié les agents antithermiques, et je n'ai pas réussi à produire un effet plus notable ; cette fièvre est donc assurément la plus tenace de toutes. Je dois vous mettre en garde à ce sujet contre l'erreur qui consisterait à attribuer à l'influence thérapeutique un phénomène tout spontané, qui est parfois observé en pareille circonstance : lorsque le tissu, tuberculeux ou non, qui entoure la zone où se passe le travail d'ulcération, n'est pas enflammé simultanément, il peut arriver que la fièvre cesse complètement lorsque l'élimination est achevée; c'est là, pour le dire en passant, un incident des plus favorables et qui est malheureusement trop rare. On peut voir alors tomber définitivement dans un espace de quarante-huit à soixante heures une fièvre haute, contre laquelle on a vainement lutté pendant plusieurs septénaires; que si cette chute coïncide par hasard avec une nouvelle- agression thérapeutique, on pourra, si l'on n'est prévenu, faire honneur à cette dernière d'une apyrexie qui est tout simplement due à ce que le processus local pyrétogène est arrivé à son terme, fait qui est clairement démontré par la modification des signes stéthoscopiques et des crachats.

Je vous le répète pour vous mettre à l'abri de déceptions toujours pénibles, la fièvre d'excavation est celle qui offre le moins de prise à la thérapeutique; du reste, dans ces circonstances, les causes génératrices de la fièvre sont le plus souvent multiples : avec l'ulcération éliminatrice, il y a un travail d'inflammation ou de granulation plus ou moins étendu à la périphérie, et il y a aussi

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très ordinairement des phénomènes de résorption putride. Malgré la complexité de cette situation, on peut présumer l'existence de ce dernier élément, lorsque l'exacerbation thermique est précédée et accompagnée de frissons revenant chaque jour à peu près à la même heure; lorsqu'il en est ainsi, j'abandonne la quinine et j'ai recours à l'acide salicylique, qui est l'agent constant de ma médication, lorsque la fièvre de résorption est en cause. Mais avant d'aborder ce sujet, j'ai encore quelques remarques à vous présenter touchant le traitement quinique.

Quoique le bromhydrate de quinine possède une innocuité relative incontestable quant à la muqueuse gastrique, .je ne vous conseille pas de l'administrer par la bouche à des malades qui ont déjà souffert antérieurement de phénomènes dyspeptiques, ou chez lesquels le mauvais état de l'appétit et des fonctions digestives peut en faire redouter l'imminence. S'il ne s'agissait que d'un ou deux jours de traitement, on pourrait sans inconvénient passer outre; mais il ne convient pas de le faire au début d'une médication dont la prolongation est à peu près certaine. L'injection sous-cutanée vous permettra de remplir avec toute l'insistance nécessaire l'indication tirée de la fièvre, sans porter aucune atteinte aux organes digestifs. Dans ce cas, je procède de la manière suivante : Si le bromhydrate est parfaitement pur, un gramme peut être dissous, sans addition et sans précipilation partielle ultérieure, dans 5 grammes d'eau distillée. Un gramme de cette solution, c'est-à-dire une seringue de Pravaz, contient donc sensiblement 20 centigrammes de sel ; or cette quantité correspond à 50 cen-

208 TIUITIÎMENT DE LA PIITllISIE COMMUNE.

tigrammes pris par la bouche, conséquemmeiU avec deux injections vous avez l'eflet d'un gramme, avec trois injections l'effet d'un gramme et demi de bromliydrate. Procédant d'après les principes que je vous ai exposés, je fais donc trois injections au même moment le premier jour, deux le second, une le troisième, puis vient le repos, et ainsi de suite; mais comme l'action du remède est plus rapide par la voie sous-cutanée, j'opère seulementcinqlieures avant le moment de l'exacerbation.

Ces injections ne sont pas plus douloureuses que celles de morphine ; elles ne donnent lieu à aucun accident sérieux, à la condition, bien entendu, qu'elles soient réellement poussées dans le tissu cellulaire souscutané et non pas dans les couches profondes du derme; jamais d'eschares, jamais d'abcès, jamais d'érysipèle ni d'engorgement ganglionnaire, je puis vous l'affirmei' après des épreuves bien des fois répétées ; autour de la piqûre se développe une rougeur érythémateuse qui dépasse rarement l'étendue d'une pièce de cinq francs, et qui disparaît en deux ou trois jours ; mais il faut êlre prévenu qu'il reste dans le tissu conjonctif une nodosité dure, indolente, adhérente à la face profonde de la peau, et que cette induration, qui n'entraîne d'ailleurs aucun inconvénient, persiste en moyenne de six semaines à deux mois; il m'est arrivé d'en retrouver des traces après six mois, mais même après ce délai ces reliquats ont fini par disparaître totalement. En raison de cette particularité, je fais autant que pdssible les injections aux membres supérieurs ou sur le tronc, parce que sur les membres inférieurs ces nodosités, lorsqu'elles sont multiples, peuvent être une source d'ennui pour le ma-