GUÉRISON RELATIVE

de la pneumonie franche, d'après les résultats de l'examen stéthoscopique, que je pratiquais cinq mois après le début des premiers accidents, il n'y avait pas à douter de la forme de cette tuberculisation, il s'agissait d'une tuberculose pneumonique type, d'ailleurs sans antécédents de famille; l'état général était fort compromis, l'amaigrissement notable, un mouvement fébrile se manifestait presque tous les soirs, on pouvait croire déjà voisin l'état de phthisie confirmée. Cependant l'examen démontrait l'absence de toute ulcération pulmonaire, il révélait avec l'intégrité parfaite du poumon gauche une solidification en voie de ramollissement de la plus grande partie du lobe supérieur droit, lequel avait été le siège de la pneumonie initiale : matité en avant et en arrière, dans toute cette étendue mélange de souffle aux deux temps et de râles souscrépitants éclatant en bouffées sous l'action de la toux, tels étaient les signes indicateurs du rehquat de cette pneumonie évidemment caséeuse ou, comme il faut dire aujourd'hui, tuberculeuse. En raison des atteintes déjà subiespar la constitution du malade, en raison de la fièvre vespérale, on devait craindre nonpas seulement la persistance des lésions effectuées, mais leur extension, plus ou moins rapide. Eh bien! sous l'influence d'un traitement principalement dirigé en vue de la restauration de l'étal général, sous l'influence de révulsifs énergiques et de l'intervention, à intervalles convenables, d'une médication antipyrétique, la constitution de ce jeune homme a été remarquablement améliorée, ses forces se sont accrues, la fièvre a cessé, et l'envahissement redouté n'a pas eu lieu. Ce premier hiver fut passé à Paris; au printemps,

JACCOUD. o>

18 DE LA CUUAItILITi' DE LA PHTHISIE.

nous constations déjàunc notable augmentation de poids, l'état de l'organisme était aussi satisfaisant que possible, mais rien, absolument rien n'était cbangé dans l'état local ; cependant un péril imminent avait été conjuré, le malade, comme je le disais tantôt, avait été mis en état de vivre avec ses lésions tuberculeuses, et le champ était libre pour l'application des méthodes thérapeutiques qui avaient dû être laissées de côté. L'aérothérapie, le séjour répété dans diverses stations climatériques répondant rigoureusement aux indications individuelles, ont complété l'œuvre commencée; chaque année nous avons gagné quelque chose, quoique à trois reprises nous ayons eu à compter avec des bronchites intercurrentes, bronchites toujours fébriles et accompagnées de légères hémoplysies ; depuis deux ans aucun incident de ce genre ne s'est produit ; j'ai revu ce jeune homme vers la fin de l'année 1879, il présente tous les attributs de la santé; il a pris de l'embonpoint, il vit de la vie commune, il est guéri, mais c'est une guérison relative ; la restauration constitutionnelle a arrêté l'action nocive du foyer; il est éteint, mais il persiste en tant qu'altération physique inerte; il y a toujours de la matité, moins étendue il est vrai, au sommet du poumon droit; la respiration superficielle y est faible et peu distincte ; la respiration profonde est d'une rudesse non contestable, voisine du souffle, et la toux provoque l'apparition de quelques râles humides, que la respiration est impuissante à produire. Il est possible qu'une amélioration plus complète de l'état local soit ultérieurement réalisée; mais en admettant même que les choses demeurent en leur étal actuel, le

GUÉrxISON RELATIVE. l'J

malade n'en a pas moins tous les bénéfices d'une yiiérison incomplète; ce fait vous permet d'apprécier nettement l'importance de ce mode de curabilité, que j'ai appelé guérison relative, et dont j'ai observé plusieurs autres exemples tout aussi concluants.

La transformation de cette guérison relative en guérison absolue, dont je viens devons indiquer la possibilité, n'est point une vaine hypothèse ; dans certains cas cet état particulier, que caractérisent à la fois la restauration constitutionnelle parfaite et la persistance de quelques lésions locales, n'est qu'une première étape dans l'œuvre curatrice, et après une durée variable, elle fait place à une phase plus favorable encore, que signale l'absence de toute altération locale appréciable.

Deux fois déjà, j'ai observé cette réparation totale: chez un jeune Suisse dont je vous parlerai plus amplement à propos du traitement climalérique, et chez le jeune homme dont j'ai consigné l'histoire dans mes Leçons de l'hôpital Lariboisière; à l'époque où ces leçons ont été publiées (i872), ilya de cela neuf ans, ce malade était en possession de la guérison relative; mais pendant les deux années qui ont suivi, une amélioration incessante s'est produite dans l'état des poumons; dès la fin de 1874, on n'y pouvait saisir d'autre anomalie qu'une diminution notable ou bien une rudesse anormale du bruit respiratoire sur des points disséminés, correspondant au siège des lésions initiales; depuis lors, j'ai examiné ce jeune homme plusieurs fois chaque année, je n'ai jamais constaté le moindre phénomèncsuspect,la guérison persiste complète et absolue. Chez lui, il s'agissait encore de la tuberculose pneumoniqiie à début aigu,

20 DE LA CURABILITÉ DK LA PHTIIISIE.

que j'appelais alors sous l'empire de la doclrine dualiste, pneumonie plilhisiogène; mais le processus de curabililé par transformation fibreuse que nous venons d'étudier n'est point borné, je me hâte de le dire, à cette forme particulière, il peut être également observé dans la tuberculose granuleuse à début lent, c'est-à-dire dans la forme commune de la maladie.

Curable par le processus fibrogène pendant la phase de crudité, et durant toute la période de ramollissement, la tuberculose l'est encore à la période d'ulcération ou de caverne. La possibilité de la guérison dans ces circonstances est de connaissance relativement ancienne ; les faits qui en établissent à la fois la réalité et le mécanisme anatomique sont classiques, ce n'est point ici le lieu d'y insister ; je me borne à vous rappeler les aspects divers de la caverne guérie, tels qu'ils ont été mainte fois constatés par l'anatomie pathologique; ces dispositions sont au nombre de quatre principales : la cavité persiste, elle est vide et communique avec les bronches (cicatrice fistuleuse de Laennec), le tissu périphérique est induré, infiltré de pigment et froncé par retrait; — la cavité ept pleine de matière tuberculeuse crétacée; — elle est occupée par une masse fibro-cartilagineuse résultant de la végétation conjonctive de laparoi; — la cavité disparaît par accolement des surfaces opposées, et il reste une cicatrice linéaire et d'épaisseur variable, de consistance fibreuse à laquelleaboutissent des bronches t^3rminées en cul-de sac; au pourtour existe un emphysème compensateur plus ou moins étendu; la plèvre est épaissie, ratatinée, la paroi thoracique est déprimée, à moins que des dilatations bronchiques n'aient comblé le vide. Au centre

de la bride cicatricielle on trouve quelquefois des restes ducontenu delà caverne, sous forme de bouillie crayeuse ou de concrétions calcaires solides. — Dans tous les cas, la caverne guérie est entourée d'une zone de pneumonie interstitielle (scléreuse) qui, au début du travail curateur a circonscrit, a enkysté la perle de substance, et en a ainsi prévenu l'influence nocive sur les parties voisines ; la dissociation moléculaire et l'élimination du contenu ont fait le reste. On retrouve donc ici, notez le fait, comme agent principal de la guérison la formation fibreuse ; seulement ce n'est plus le tubercule qui subit cette évolution salutaire, c'est le tissu périphérique, lequel est transformé de par la néoplasie scléreuse en une enceinte préservatrice, qui s'oppose à l'action irritante et envahis •• santé de l'ulcération sur les parties saines.

Ces états du poumon, qui témoignent si nettement delacurabilitédelaphthisie à la période d'excavation, ne sont pas absolument rares ; je les ai rencontrés plusieurs fois à l'amphithéâtre, et dans ces deux dernières années encore j'ai eu l'occasion d'étudier deux cas se rapportant, l'un à la guérison avec persistance de la cavité, l'autre àlaguérison avec occlusion totale de l'ulcération. Le premier de ces faits concerne une femme de soixantequinze ans, chez laquelle il était facile de reconnaître l'existence d'une grande caverne sèche à la partie supérieure du poumon droit; il n'y avait du reste aucun symptôme de phlhisie actuelle, l'interrogatoire de la malade montrait qu'elle avait cessé de tousser et de cracher depuis un grand nombre d'années qu'elle ne pouvait exactement préciser, mais qu'elle évaluait à plus de vingt; elle entrait à l'hôpital pour une maladie du

22 DE LA CURARILITÉ DE LA PUTIIISIE.

cœur, aux prog rès de laquelle elle a succombé. L'autopsie a confirmé le diagnostic de phlhisie guérie, en nous faisant voir dans le lobe supérieur droit une caverne dépassant le volume d'une grosse noix, revelue dans tout son ^pourtour d'une épaisse membrane fibro-conjonclive, et maintenue béante par l'adbérence de tout le lobe à la paroi tboracique. 11 n'y avnit aucune autre trace de 1 psions tuberculeuses, le foyer initial avait été unique, et la diathèse étant pour ainsi dire épuisée après cette première manifestation, la guérison locale par cicatrisation de l'ulcère avait été le signal de la guérison de la maladie. Dans ce cas comme dans tous les faits similaires, la formation précoce d'une perte de substance, d'une caverne par ramollissement, destruction et élimination des parties malades, avait été évidemment une circonstance favorable. Je reviendrai bientôt sur ce point.

Le second' fait n'est pas moins remarquable. La malade, une femme de cinquante ans, a été tuée rapidement par une pneumonie tuberculeuse de forme hémorl'hagique, siégeant à la partie moyenne et inférieure du poumon gauche. Or, en même temps que nous avons constaléà t'autopsie cette altération toute récente, nous avons trouvé que le lobe supérieur du même poumon était complètement transformé en uB'e masse fibro-cartiiagrneuse compacte, homogène, dont la continuité n'était interrompue que par des bronches dilatées; les parois de ces bronches étaient fortement indurées, sur un grand nombre de points- elles étaient iitcrusEées d'éléments calcaires, et lorsque ces cananix eurent été fragmontéff par Ifes coupes raécessarre-s à l'examen', la collision de ces parlies crétacées donnait exactement la sen-

saliori d'un sac de noix à la main qui comprimait le lobe alléré. S'élait-il agi ià d'une pneumonie tuberculeuse du sommet, ou d'une production granuleuse commune? je l'ignore; mais ce qui est certain, c'est que la partie supérieure de ce poumon avait été, à une époque bien antérieure, creusée de cavernules, que l'occlusion cicatricielle de ces ulcérations avait amené la cohérence des productions fibreuses, que le tissu conjonctif agissant par rétraction sur les canaux bronchiques en avait produit la dilatation, et qu'enfin le processus fibrogène curateur, dépassant le but et atteignant les parties non ulcérées, avait abouti à cette transformation totale du lobe supérieur en une masse inerte de tissu fibro-conjonctif et fîbro-carlilagineux, sans vestige de tissu pulmonaire.

La guérison locale était bien plus parfaite, bien plus solide qne dans le cas précédent ; la malade lui a dû une immunité complète pendant un grand nombre d'années, à en juger d'après les caractères anatomiques; mais la diathèse n'était point épuisée, ou bien elle s'est réveillée à l'occasion des mauvaises conditions hygiéniques que cette femme avait subies daes les trois dernières années, et une manifestation suraiguë a biTisquement annihilé la guérison delà première atteinte. Je n'ai rien so de la date probable de celte ancienne attaque de tuberculose, el cela pour des raisons que je veux vous dire. En premier heu, lorsque cette femme est arrivée dans mon service, où elle n'a d'ailleurs séjourné que trois, jo-urs, son état était tellement grave qu'il ne permcttaiï pas wn inlevrogatoire minutieux ; en second lieu en eût-il été antrement, je n'aurais peut-être pas donné à mes questions la direction convenable; car au

niveau du lobe supérieur transformé en bloc fibreux, je trouvais de la nullité absolue, du souffle tubaire, de la bronchophonie forte, je constatais les mêmes signes dansles parties moyennes et inférieures, avec cette seule différence que là le souffle était uni à des râles humides qui faisaient complètement défaut en haut, de sorte que j'avais admis une lésion de même ordre et à peu près de même degré dans toute l'étendue de ce poumon. L'autopsie seule m'a appris que la pneumonie n'atteignait pas le lobe supérieur (et pour cause, il n'y avait plus un atome de tissu pulmonaire), et que les phénomènes stéthoscopiqiies perçus en cette région n'étaient pas les effets d'une lésion actuellement en évolution, mais les reliquats indélébiles d'une ancienne altération guérie.

Veuillez remarquer. Messieurs, que, malgré la terminaison funeste de la deuxième attaque, dans ce fait comme dans le précédent, la formation de cavités a été une circonstance salutaire; ce fut l'acte précurseur de la cicatrisation, qui ne peut s'effectuer complète sans l'élimination préalable des produits pathologiques.

La guérison de la phthisie à la période d'ulcération n'est pas uniquement démontrée, je m'empresse de vous le dire, par l'examen cadavérique; l'observation clinique peut sans témérité se permettre de l'affirmer lorsque les faits sont précis, lorsque l'histoire du malade peut être reconstituée avec exactitude et sans lacunes, lorsqu'on peut établir une comparaison rigoureuse entre l'état actuel interprété comme état de guérison, et l'état morbide antérieur, jugé soit d'après une observation directe, soit d'après un rapport émanant

de médecins dont la loyauté et la compétence sont également dignes de foi. J'ai vu un certain nombre de cas de ce genre, qui remplissent à mes yeux toutes les conditions requises; le plus remarquable peut-être est celui du duc de R..., et quoique j'en aie déjà parlé dans mes Leçons cliniques, je n'hésite pas à vous en rappeler les principales particularités, tant j'ai à cœur de vous pénétrer de cette notion précieuse, la curabilité de la phlhisie à la période de caverne.

Donc, le duc de R. . . à qui je donnais des soins en 1870 pour des troubles gastriques, me dit un jour : « Tel que vous me voyez, j'ai été guéri de phthisie pulmonaire. » Je lui demandai aussitôt de me permettre de l'ausculter, et procédant à cet examen avec le soin le plus minutieux, je constatai que le poumon gauche était dans un état d'intégrité parfaite, et je trouvai au sommet droit, en arrière, dans la partie interne de la fosse sus- épineuse, et la portion supérieure de la sous-épineuse, des signes non douteux d'induration. Il y avait là une submatité des plus nettes, la respiration y était fortement soufflante, la voix avait le caractère bronchique ; mais on ne percevait aucun râle, la toux n'en provoquait aucun ; l'induration était bien certainement dense, compacte et homogène. Rappelez-vous les signes constatés chez la malade dont je viens de vous entretenir ; n'êtes- vous pas frappés de la similitude? Mon interlocuteur me dit à la suite de cet examen : « Dans le point même où vous avez appliqué si longtemps l'oreille, j'ai eu une caverne. » Et il me raconte alors une consultation de Chomel et de Louis qui ne permet pas le moindre doute; à quinze ans en arrière, le duc de R... avait été

reconnu et déclaré phthisique, et il présentail. alors, entre autres désordres, une cavité du côté droit. L'évolution des accidents avait été la suivante : le malade toussait depuis quelques mois, il avait eu plusieurs hémoptysies, lorsqu'il fut pris d'une maladie aiguë de la poitrine, vraisemblablement d'une broncho-pneumonie, dans le cours de laquelle les crachements de sang se répétèrent pour la dernière fois. Cet état aigu fît place, au bout de quelques semaines, à une période chronique durant laquelle tous les phénomènes de la consomption se dessinèrent successivement. Les médecins avaient porté le pronostic le plus fâcheux ; sur quoi, le malade, renonçant à toute médication, reprit, avec un régime tonique, l'usage du vin et des liqueurs, et s'en alla aux eauxdePenticosa, eaux salino-azotiques voisines de Cauterets. Dans ce climat favorable il s'était remis peu à peu, et moins d'un an plus tard, il était complètement guéri. On peut bien ajouter que la guérison a été définitive, puisque quand j'ai vu le malade, après quinze années, il ne présentait d'autre anomalie qu'une induration dans le lobe supérieur droit. — Dans ces conditions la démonstration clinique me paraît tout aussi nette que celle de L'amphithéâtre.

vous ai dit itérativemeni que dans certains cas la fonnation de cavernes est une circonstance favorable au point de vue de lacurabilité ; oui, cela est vrai, j'affirme le fait quoique mon assertion soit contraire à l'opinion généralement admise. Cette opinion repose sur une erreur d'interprétation qire je dois voits signaler. On a assigné à la phthisie pulmonaire une niarche continuellement progressive, toujours la même à la rapidité près ;

PÉRIODE DE CAVEIÏNE. ^'

par suite on a considéré riilcération cavilairc comme la lésion la plus tardive, comme la lésion finale, et conséquemment comme la lésion la plus grave de toutes. Aucun des termes de cette série de propositions n'est applicable à la totalité des cas ; la phthisie n'a pas toujours une marche continuellement progressive, elle procède aussi par attaques que séparent souvent de très longs intervalles; pour chaque foyer tuberculeux considéré isolément, la caverne est bien en effet la lésion finale, au point de vue chronologique, mais elle n'est point pour cela la lésion finale de la maladie ; d'un autre côté, elle n'est point du tout la lésion finale au point de vue de la gravité, elle n'est point par elle-même l'indice d'un danger plus grand ou d'un péril plus prochain ; en soi et par elle seule, la caverne n'apporte aucune modification constante dansla prognose ; bienloin de l'assombrir, elle peut être le signal d'une légitime espérance, tout dépend des conditions du malade au moment où l'ulcération s'effectue, de l'étendue propre de cette dernière, et de l'importance des lésions préexistantes. Qu^est-ce en effet que la caverne? Rien autre chose que l'ulcération, la perte de substance résultant de la destruction et de l'élimination des tissus tuberculisés. Pour peu que le foyer tuberculeux soit étendu, cette ulcération est la condition préalable nécessaire de la guérison. Si donc pour un foyer donné, cette condition est réalisée de bonne heure, à un moment où l'état général du patient n'est pas encore trop gravement compromis par ta maladie, si les parois de la cavité ainsi formée ne sont pas elles-mêmes infiltrées de tubercules, l'élimination des élémen<Ès tuberculeux, qui sont dans l'espècft

28 DE LA CURABILITÉ DE LA l'HTHISIE.

le produit morbide nuisible et dangereux, va permettre le travail de cicatrisation, et ce travail est d'autant plus certain, d'autant plus rapide, que la constitution de l'individu est restée plus intacte. Bien loin donc que la caverne, même précoce, soit l'indice d'une gravité plus grande ou plus immédiate, elle peut être, dans les conditions indiquées, le signal et le moyen de la réparation la plus salutaire ; que le foyer ainsi guéri par éliminalion soit unique, que l'organisme délivré de son produit anormal doive à cette délivrance le terme de sa disposition phymatogène, et ce n'est plus seulement une lésion locale qui est temporairement guérie, c'est la maladie même qui prend fm, soii pour toujours, soit jusqu'au moment où une influence hygiénique ou pathologique nocive vient redonner une nouvelle activité à la diathèse endormie.

Cette heureuse évolution n'est pas absolument rare dans la phlhisie pncumoniqueà foyers circonscrits etpeu nombreux; déjà dans ma Clinique j'en ai rapporté des exemples bien démonstratifs, j'en ai vu depuis deux autres cas dans ma pratique. Pour l'un d'eux, la guérison est encore trop récente pour que je puisse en affirmer la solidité, mais pour l'autre elle date déjà de trois années, et elle persiste dans son intégrité. Dans ces conditions, je le répète, l'ulcération et l'élimination précoces sont des phénomènes de bon augure ; la formation cavitaire peut bien être envisagée alors comme un stade terminal, non pas parce qu'elle représente, selon l'idée commune, la phase ultime la plus grave de la maladie, mais tout au contraire, parce qu'elle est le point de départ de la réparation et de la guérison.

Il va de soi, en revanche, que si les foyers tuberculeux sont multiples et diffus dans les deux poumons, que si l'élimination d'un ou de plusieurs de ces foyers est accompagnée d'une nouvelle poussée tuberculeuse qui remet à chaque fois l'organisme épuisé en présence du même labeur à accomplir, que si enfin l'ulcération est contemporaine sur un certain nombre de points, il va de soi, dis-je, que la période d'excavation est le signal d'une aggravation définitive, puisque, ea raison de leur étendue ou de leur multiplicité, en raison des accidents nouveaux dont elles sont la cause directe, les ulcérations, qu'elles soient bien ou mal détergées, ne peuvent être cicatrisées par l'organisme défaillant. Permettez que nous laissions un instant de côté la nature spéciale de la lésion, et vous serez frappés comme moi de la justesse de mes distinctions; la situation au total est la même que pour toutes les maladies à foyers dont la guérisonimpliquel'élimination d'abord, puis la cicatrisation de la perte de substance résultant de cette élimination. Que les foyers soient petits, circonscrits, peu nombreux, que l'état général du malade soit bon, le travail réparateur peut être effectué, et l'élimination est la première étape de la guérison ; que les conditions locales et générales soient opposées, l'œuvre curatrice dépasse les forces de l'organisme qui doit l'accomplir, et l'élimination est la première marque d'une aggravation irrémédiable.

Donc, vous le voyez, Messieurs, l'ulcération du poumon peut être précoce aussi bien que tardive, elle peut être favorable comme elle peut être nuisible, elle ne dit rien par elle-même, tout dépend des conditions

:îo de la cuiuniLiT?: de la phthisie.

individuelles du patient; c'est un simple incident qui ne présente aucun rapport certain ni avec la chronologie ni avec le pronostic de la maladie. J'attache une très grande importance aux idées personnelles que je viens de vous exposer, car elles éclairent l'appréciation pronostique, et peuvent prévenir une faute regrettable dans le traitement. Qu'arrive-t-il en effet si le médecin considère la formation cavitaire comme le signe certain de la phase terminale la plus grave? Il airive que, constatant cette formation, il s'empresse de modifier son jugement sur la marche ultérieure de l'affection, en quoi il peut se tromper, et être démenti par l'événement pour le plus grand bien du malade ; il arrive en outre qu'il regarde dès lors le traitement comme inutile, et qu'il renonce, découragé, à son intervention thérapeutique, parce qu'il a prononcé contre elle, de par son erreur de pronostic, un arrêt prématuré d'impuissance.

En résumé, Messieurs, h j-ihUiisie pulmonaire est curable à toutes ses périodes, voilà la notion féconde qui domine toute l'histoire de la maladie, qui doit inspirer et diriger incessamment l'action médicale. L'incurabilité proclamée par Laennec et ses successeurs immédiats est démentie par l'anatomie pathologique, elle est démentie par l'observation clinique, ne vous laissez point influencer par cette condamnation qui n'est plus qu'un souvenir, historique; vous constatez la présence de quelques tubercules dans les poumons, ne croyez pas pour cela dès cet instant que l'individu qui les porte est fatalement destiné à être tué par eux; vous constatez que ces tubercules se ramollissent, qu'une caverne se

PÉRIODE DE CAVEUNE. 31

forme, ne croyez pas pour cela que tout esL perdu, je vous ai montré qu'il n'en est rien; ayez sans cesse présente à l'esprit la tendance naturelle du tubercule à la transformation libreuse qui est la guérison; cherchez, examinez sans relâche, avant de tomber dans le découragement, si le malade est dans les conditions voulues pour cette heureuse évolution ; s'il vous faut renoncer à l'espérance d'une guérison absolue', poursuivez la guérison relative; elïorcez-vous de mettre le patient en état de vivre avec ses lésions désormais irréparables; luttez en un mot, luttez toujours avec l'inébranlable confiance que vous pouvez puiser dans la notion de curabilité; l'ennemi peut être vaincu, voilà l'idée mère qui doit soutenir vos efforts; cette conviction, soyez-en certains, est la première condition de succès, car le manque de foi engendre l'inertie thérapeutique.