ÉTENDUE DES LÉSIONS

du traitement, que le médecin soit éclairé sur les circonstances d'ordres divers auxquelles est subordonnée la possibilité de la guérison, soit absolue, soit relative. Les éléments de cette appréciation sont multiples, mais ils n'ont pas tous à beaucoup près une égale importance ; c'est ce dont vous serez pleinement convaincus après la revue analytique que nous allons en faire aujourd'hui.

Avant tout, de quelque forme, de quelque malade qu'il s'agisse, les chances de guérison sont en raison inverse de l'âge de la maladie et de l'étendue des lésions. La raison de l'influence de ces deux conditions est facile à concevoir : plus la maladie est ancienne, plus l'état constitutionnel est altéré, et le degré de cette altération domine toute la question de curabilité ; d'un autre côté, la réparation, supposée possible en raison de l'intégrité de l'état général, est d'autant plus difficile, d'autant plus incertaine, que les lésions à réparer sont plus étendues ou plus nombreuses; cela va de soi, et il n'est pas besoin d'insister davantage sur ces données primordiales pour en faire ressortir la valeur; il convient en revanche d'ajouter qu'elles suffisent à elles seules pour démontrer l'importance d'une intervention médicale précoce, puisque l'âge de la maladie et l'étendue des lésions sont unis, dans la généralité des cas, par un rapport direct; ce sont deux éléments h marche parallèle. Gonséquemment le traitement précoce a le double avantage de s'adresser à une constitution moins altérée, et à des lésions plus limitées et plus récentes.

Cela dit sur ces faits généraux, voyons les données

JACCOUD. 3

fournies par l'ctiologic à la question de curabilité.

Vous vous rappelez sans doute, Messieurs, qu'il y a lieu dedistingueraupointde vue de l'origine une phthisie/iéréditaire, — une phthisieiwnée, — une phthisie acquise.

Eh bien! la phthisie nÉnÉoiTAiRE est celle qui, entre toutes, de par le seul fait de l'hérédité, offre le moins de chances favorables, et cela pour deux raisons : en premier lieu, la diathèse, c'est-à-dire la disposition vicieuse de l'organisme à faire du tubercule, est ici au maximum de puissance ; contemporaine de la conception de l'être, elle fait partie intégrante de sa personnalité physique, elle en est un des attributs, elle demeure active aussi longtemps que la vie elle-même, elle n'est point épuisée par les premières manifestations qu'elle réalise; de sorte que si ces manifestations initiales viennent à g uérir, d'autres surviennent presque infailliblement, imposant à l'organisme une lutte toujours nouvelle, dans laquelle il doit fatalement succomber. Cette puissance toute spéciale delà diathèse héréditaire est d'autant plus forte, d'autant plus envahissante, que les ascendants etles collatéraux ont été frappés en plus grand nombre, et lorsque les deux générateurs sont simultanément atteints -au moment de la conception du produit, l'activité de la disposition originelle est véritablement indomptable. Ce n'est pas tout. La phthisie chronique, la seule dont nous nous occupions ici, s'exprime presque toujours, lorsqu'elle est héréditaire, par la forme anatomique commune de la maladie, par la forme granuleuse ; or, d'après tousles faits que j'ai observés depuis vingt ans, je dois déclarer encore aujourd'hui, comme je l'ai fait déjà dans mes travaux antérieurs, que cette foi'me guérit moins fréquemment

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que la forme pneumonique, lorsque celte dernière permet l'établissement de la phase de chronicité. Nous reviendrons bientôt sur ce point.

Mais si la phthisie héréditaire est moins accessible que toute autre à la curabilité, elle peut cependant bénéficier, elle aussi, du traitement préventif, etjecrois même qu'elle offre à la prophylaxie un terrain particulièrement favorable. L'hérédité révèle dès le jeune âge l'imminence morbide; précoce ou tardive, la maladie n'est jamais une surprise imprévue, c'est une réalisation dès longtemps redoutée; par suite, le traitement prophylactique peut être institué beaucoup plus tôt que dans les autres circonstances; il peut devancer de plusieurs années les premiers signes de transformation de la maladie virtuelle en maladie réelle, et il doit à cette durée plus longue une chance plus probable d'efficacité. Éclairé de bonne heure sur l'approche du danger, le médecin a le temps d'agir, et cette situation particulière de la dia- Ihèse héréditaire à l'égard de la prophylaxie peut compenser, dans une certaine mesure, sa redoutable inaptitude à la curabilité. Dans une famille à hérédité unilatérale, qui avait eu la douleur de voir succomber deux enfants à des maladies tuberculeuses, j'ai réussi par un traitement énergiquement continué pendant plusieurs années, à modifier complètement la constitution des trois survivants; ils ont dépassé l'âge où les deux autres ont été frappés, ils ne présentent aucun phénomène suspect, et je suis convaincu que la restauration constitutionnelle qu'ils doivent à la thérapeutique, les met définitivement à l'abri de la maladie dont ils étaient menacés. J'ai observé deux autres faits du même genre, mais ils

sonl beaucoup moins démonstratifs parce qu'il ne s'agissait dans CCS familles-là que d'une influence héréditaire collatérale.

LapiiTiiisiE INNÉE, qu'il ne faut pas confondre, je vous l'ai dit déjà, avec l'héréditaire, est observée chez les descendants de parents qui ne sont pas tuberculeux, mais qui sont affaiblis par la scrofule, la syphilis, le diabète cachectique, l'alcoolisme, ou simplement par des excès ou de mauvaises conditions hygiéniques ; en dehors de toutes ces circonstances, l'innéité de la maladie peut encore être la conséquence de mariages consanguins. Les enfants naissent avec la dialhèse phYniatogène,ni plus ni moins que ceux du groupe précédent; cette dialhèse est donc chez eux innée, mais elle n'est point héréditaire, puisque les générateurs n'en étaient pas aflectés. Si l'on commet la faute de méconnaître l'innéité, les tuberculoses de cette classe sont nécessairement interprétées comme des tuberculoses acquises, et la fréquence de ces dernières est ainsi grandement exagérée. Il convient de remarquer, ainsi que je l'ai noté déjà dans monTraUé de pathologie, que ces conditions mauvaises, dont la présence chez les ascendants explique la diathèse innée des enfants, sont exactement les mêmes qui créent, plus ou moins longtemps après la naissance, la diathèse acquise; toute la différence, c'est que dans un cas la déviation nosogénique a besoin de deux générations pour arriver à produire du tubercule, tandis que dans l'autre il lui suffit pour cela d'une vie individuelle. A ce point de vue, on peut dire en toute vérité que la tuberculose est l'aboutissant conuïiun de toutes les détériorations constilutioimelles de famille et d'individu.

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Ainsi créée et caracl.érisée par des éléments étiologiques qui appartiennent à la génération précédente, dont ]e produit subit passivement l'influence nocive, la diatlièse innée est un peu moins incompatible que l'béréditaire avec l'idée de curabilité ; et cela parce qu'elle s'exprime moins constamment, à ce qu'il me semble, par la l'orme granuleuse, et parce qu'elle est souvent liée à la scrol"ule,de sorte qu'elle partage alors toutes les chances, bonnes et mauvaises, de laphthisie scrol'uleuse dont nou? parlerons bientôt. Il y a donc pour la maladie innée au moins une possibilité, un aléa qui lui enlève le caractère d'incurabilité absolue que nous avons dû reconnaître à la dialhèse héréditaire une ibis réalisée. Du reste, le traitement prophylactique a, dans les deux cas, la même importance, la même efficacité, car les caractères de la diathèse innée sont assez significatifs pour donner l'éveil de bonne heure, et révéler au médecin attentif la nécessité d'une intervention active.

Vous n'avez pas oublié, je l'espère, comment j'ai divisé les PHTHisiEs ACQUISES. Dans un premier groupe je réunis les cas dans lesquels la tuberculisation du poumon, spontanée et indépendante, ne peut être rattachée qu'à la délibité générale, à l'hypotrophie ou dystrophie qui est la base commune de toutes les phthisies : ce sont les phthisies acquises primitives. Je forme un second groupe avec les cas dans lesquels le processus pulmonaire coïncide avec une maladie constitutionnelle, actuelle ou antérieure, à laquelle il est rationnellement imputable : ce sont les phthisies acquises secondaires.

Au point de vue de la curabilité, la niTiiisiE acquise PRIMITIVE ou iDioPATiiiQUE est la plus favorable de toutes^

quelle qu'en soit la forme analomique, granuleuse ou pneumonique, l'éLendue des lésions étant supposée égale dans les deux cas. Une seule condition génératrice est ici en jeu, c'est rhypotrojjliie constitutionnelle; cette débilité qui par elle-même, ou sous l'influence d'une irritation commune (cause occasionnelle), aboutit à la i'ormation de ce produit inférieur qui est le tubercule, cette débilité, dis-je, est la conséquence de conditions pbysiologiques ou pathologiques qui ont pour résultat l'excès de la dépense oi'ganique ou l'insuffisance de la recelte, elle est accidentelle, elle est acquise, elle n'est point inhérente à la constitution même de l'individu, et en raison de ce caractère accidentel et contingent, elle peut être, elle est plus efticacement combattue par un traitement qui intervient en temps utile. Donc, jugée au point de vue de la restauration coustitutionnelle, la situation est meilleure que dans les formes précédentes; et comme, d'autre part, les lésions pulmonaires présentent dans les phthisies acquises de la forme commune un développement très graduel, comme elles restent longtemps circonscrites dans une étendue peu considérable, on voit que le terrain est aussi favorable que possible pour la curabilité, soit qu'on l'apprécie d'après l'état général, soit qu'on veuille en supputer les chances d'après les altérations locales.

Pour avoir une idée exacte et complète de la question de curabilité appliquée àla phthisie acquise primitive, il convient d'ailleurs de distinguer entre \?i'phthisie acquise précoce qui apparaît dans la période de quinze à trentecinq ans, et la phihisie acquise tardive qui se développe de trente-cinq à quarante ans et au delà. Lorsque ces

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phtliisies ardivessont vraimentprimilivesau sens de ma délînilion, c'est-à-dire indépendantes de toute maladie constitutionnelle actuelle ou antérieure, elles sont plus justiciables que toutes les autres d'un traitement bien dirigé. L'observation enseigne que les causes ordinaires de ces tuberculoses sont des refroidissements répétés chez des individus surmenés par des. excès de travail et par la misère; dans ces circonstances la maladie a une marche naturellement lente, la restauration constitutionnelle est promptement obtenue par un traitement qui est pour le patient une révolution totale de son hygiène, et sur ce terrain heureusement modifié, les lésions peuvent rétrograder, tout au moins cesser de s'accroître, de sorte que si Ton n'obtient pas la guérison absolue, on peut dans bien des cas arriver à cette guérison relative dont je vous ai fait apprécier toute Tim- •portance. Par ses conditions d'Age et d'étiologie, cette phthisie tardive est la moins diathésique de toutes, voilà la raison vraie de sa plus facile curabilité.

Les puTHisiES ACQUISES SECONDAIRES, VOUS ai-jc dit, sont imputables, quant à leur origine, à une maladie consti tutionnelle actuelle ou antérieure. La. phthisie scrofuleuse, dans laquelle quelques médecins, partisans de l'identité des deux affections, ontvoulu voir la manifesta" tion la plus tardive et la plus accentuée de la scrofulose, est la plus fréquente, et en même temps la moins contestable de ces phthisies secondaires. Au point de vue de la curabilité, je ne puis la considérer comme aussi favorable que la phthisie acquise primitive, mais elle est mcontestablement moins redoutable que la maladie engendrée par l'hérédité ou par l'innéité, si toutefois les

lésions sont limitées aux poumons. L'évolution est remarquablement lente, et cette lenteur naturelle d'allures apparaît même dans la forme pneumonique, qui ne présente jamais la rapidité et l'acuité indomptables qui la caractérisent trop souvent dans les autres variétés éliologiques; le médecin a donc le temps d'agir, et la dystropliie scrofuleuse qui est le fond de l'état morbide, quelles qu'en soient les déterminations locales, est de celles qui peuvent être le plus sûrement amendées par la thérapeutique. Ici encore, par conséquent, la curabilité peut être réalisée, et à défaut de guéridon complète on doit toujours espérer et poursuivre cette guérison relative, qui assui'e une immunité de plusieurs années, parfois même une immunité indélinie. Le duc de R..., le jeune homme russe dont je vous ai parlé, étaient tous deux scrofuleux, leur phthisie était unephthisie scrofuleuse; ils ont guéri, le premier avec cicatrisation complète, le dernier avec persistance de lésions inertes, qui sont depuis longtemps sans influence sur l'état de sa santé.

En revanche, Messieurs, lorsque les lésions ne sont pas rigoureusement bornées aux poumons, la phthisie scrofuleuse perd toutes les chances favorables que je viens de lui attribuer, et elle peut revêtir une extrême gravité, soit parce que des altérations ganglionnaires exposent le malade aux accidents de l'adénopathie mésentérique, bronchique ou cervicale, soit parce que des foyers caséeux mal éteints, datant de la phase infantile de la scrofule, menacent à chaque instant de l'infection secondaire, qui se traduit par la granulose aiguë.

La phihisie arilivitique est infiniment plus rare, et partant moins importante que la précédente. Du reste,

DONNÉES ÉTIOLOGIQUËS. Il

ce n'est vraiment que pour la commodité et la rapidité du langage que l'on peut adopter cette dénomination de phlliisie arthritique; rien ne prouve que la maladie soit engendrée par l'arthritisme, comme la phthisie scrofiileuse est directement provoquée par la scrofule, et l'expression de phthisie arthritique ne doit être entendue que comme une désignation abréviative de h phthisie développée chez les arthritiques. A côté de cette différence tirée du mode étiologique, un autre fait confirme nettement la légitimité de ma distinction. Oui, cela est vrai; la tuberculisation pulmonaire chez les arthritiques doit au terrain sur lequel elle évolue quelques particularités symptomatiques ; elle est tardive, elle est lente; elle a des lésions très circonscrites et peu extensives; encore bien que fréquentes, les hémoptysies n'ont pas leur gravité ordinaire; les ulcérations une fois formées sont remarquables, souvent par leur étendue, toujours par le peu de retentissement qu'elles ontsurl'élat général; elles ne sont pas ordinairement le siège d'une sécrétion abondante, au contraire, elles arrivent fréquemment à l'étal de siccité, et ne donnent lieu à aucune expectoration notable. Mais ces particularités, dont je suis loin de méconnaître l'intérêt, ne sont pas telles, qu'elles puissent par elles seules caractériser la maladie, et la faire reconnaître dans le cas où l'on serait privé de tout renseignement sur les antécédents de l'individu. Ce n'est que lorsque vous savez le malade arthritique que vous arrivez à l'idée d'une phthisie arthritique, et il vous serait impossible de résoudre le problème clinique inverse, c'est-à-dire de déduire l'arthritisme des caractères de la phthisie. Si vous remarquez, d'autre part, que chez les

42 DES CONDITIONS QUI INFLUENT SUR LA CUlUBILITr:.

anhriliques la relaLion de cause à eiïet entre la disposition arthritique et la tuberculose n'est rien moins que certaine, qu'en tout cas elle n'est point élucidée dans sa modalité, vous reconnaîtrez avec moi que nous sommes bien éloignés de l'espèce morbide fixe et définie, et que ce n'est que par une lointaine et conlcslable analogie que l'on peut placer cette pbtliisie à côté de la phthisie scrofuleuse. C'est uniquement, je le dis une fois pour toutes, sous le bénéfice de ces réserves que j'entends parler d'une phthisie arthritique.

Je vous ai rappelé il y a un instant les principaux caractères cliniques de cette phthisie dite arthritique; ces cai actères peuvent faire pressentir qu'elle est particulièrement accessible à la curabilité, et l'observation con^ firme celte présomption. La lenteur de la marche, dont la torpidité est très rarement interrompue par des épisodes aigus, la longue durée de la période d'induration, voilà déjà des circonstances qui permettent d'espérer l'efficacité du traitement, parce qu'elles lui assurent une prolongation suffisante; de plus, la lésion initiale, toujours circonscrite, peut rester indéfiniment à l'état d'induration, grâce à une transformation fibro-scléreuse qui devance tout travail de ramollissement; une portion du lobe supérieur de l'un ou des deux poumons est alors perdue pour la fonction, mais la tuberculose est guérie avant même de réaliser l'état de phlhisie; je ]iense avoir observé deux fois cette évolution éminemment heureuse.^ Enfin, l'aggravation, redoutable entre toutes, qui résulte de productions tuberculeuses 'successives, manque dans la plupart des cas, les lésions demeurent circonscrites aux parties atteintes par la manifestation

DONNÉES ÉTIOLOGIQUES. 4S

première de la maladie ; le ramollissement destructif et l'élimination peuvent s'en emparer sans entraîner des délabrements irrémédiables, et cette phase orageuse peut conduire, avec ou sans persistance de cavité, à une guérison très longue et parfois même définitive. J'ai vu un bel exemple de ce genre chez une dame à qui j'ai donné des soins pendant plusieurs années, et qui porte depuis trois ans déjà une caverne vide et desséchée au sommet de l'un des poumons, tout en jouissant d'une santé satisfaisante.

Prenez le contre-pied de toutes les propositions précédentes, et vous serez éclairés sur les rapports de la phthisie diabétique a.\ec la curabilité ; j'ai eu bien des occasions d'étudier cette forme, mais je n'en ai pas encore vu un seul exemple qui me permette de lui assigner une éventualité favorable. Théoriquement, on concevrait qu'il pût en être autrement pour une phthisie apparaissant de bonne heure dans le cours du diabète, alors que cette maladie peut encore être domptée et qu'elle n'a pas porté d'atteinte sérieuse à l'état constitutionnel; mais l'observation prouve que ces conditions relativement bonnes ne sont jamais remplies. La phthisie est une manifestation tardive du diabète sucré, elle est constannnent liée au diabète maigre, c'est-à-dire à la forme et à la période les plus graves de cette affection, et lorsqu'elle apparaît, elle ne fait que précipiter la terminaison funeste, en ajoutant aux accidents diabétiques proprement dits les dangers d'une complication que l'altération préalable de la constitution du malade rend fatalement incurable.

Faut-il enfin, Messieurs, vous parler de la phthisie

44 DliS CONDITIONS QUI INFLUlîNT SUR LA CURABILITÉ.

lierpélique? EWe est pour moi bien plus douteuse encore que la phtliisie arthritique, et il m'est impossible de l'admettre en dehors des circonstances que voici : un individu a présenté habituellement, pendant une série d'années, les manifestations cutanées de l'herpétisme; puis spontanément, ou sous l'influence d'une cause accidentelle ou thérapeutique, ces manifestations prennent lin, c'est-àdire qu'elles cessent de se montrer pendant un temps supérieur au maximum des intervalles qui les ont séparées jusqu'alors; cette disparition des symptômes cutanés est suivie, au bout d'un temps à peu près égal à celui des intervalles précités, du développement des premiers accidents pulmonaires. Alors oui, on peut parler de tuberculose ou de phthisie herpétique; dans tout autre cas cette dénomination est arbitraire, elle n'exprime qu'une hypothèse engendrée par une vue théorique.

Lorsque les conditions que j'ai précisées sont présentes, je crois la situation favorable au point de vue de la curabilité de la détermination pulmonaire, si toutefois l'indication est saisie en temps utile, et le traitement dirigé en conséquence. Je donne à mon assertion cette forme un peu dubitative, non parce que ma conviction est hésitante, mais parce que je n'ai vu jusqu'ici qu'un seul fait de ce genre : c'est chez une dame de quarante ans, d'une constitution vigoureuse, qui dut à la médication arsenicale et à deux cures par les eaux de Louëche, la guérison d'un catarrhe limité au sommet droit; ce catarrhe s'était établi lentement, sourdement, sans altération bien notable de la santé générale, à la suite de la cessation définitive de manifestations dartreuses, aux-

DONNÉES ÉTIOLOGIQUES. 45

quelles celte dame était sujette depuis l'âge de vingt-cinq ans environ.

Je passe à dessein sous silence l'état auquel quelques médecinsont appliqué laqualification de]) /i^/t/siei'yp /li/^itique. L'histologie ayant établi que le tubercule, gros ou petit, est la caractéristique constante et unique de la phlhisie, il ne peutplusêtre question de phlhisie syphilitique, parce qu'iln'yapasde tuberculose syphilitique. La syphilis peut donner lieu à des lésions pulmonaires graves, qui sont pour l'organisme une cause puissante de consomption, mais ces lésions sont différentes du tubercule, et la maladie qu'elles caractérisent ne peut à aucun titre être considérée comme une forme de phthisie au sens anatomique actuel du terme : c'est une syphilis pulmonaire, ce n'est point une tuberculose des poumons. Ce qui est bien certain, par contre, c'est que la syphilis, comme toutes les maladies, comme toutes les infîuencesprofondément débilitantes, peutcréeràlalongue l'état d'hypotrophie constitutionnelle qui est favorable à la genèse du tubercule; mais ce tubercule, s'il est produit, n'est point pour cela de nature syphilitique. En conséquence, la syphilis doit figurer dans l'étiologie de la tuberculose au même titre que les Ilux intestinaux chroniques, que les suppurations prolongées, que l'insuffisance de l'alimentation ou de l'aération, mais elle ne peut servir de base et de caractéristique à une espèce pathologique distincte qui serait la tuberculose ou la phthisie syphilitique. C'est au contraire une des obligations du diagnostic différentiel de séparer la consomption syphilitique due à l'évolution de gommes pulmonaires, de la consomption tuberculeuse.

Tels sont, Messieurs, lesélcmenls fournis par l'étiolot^ie à l'appréciation des chances de curabilité de la phthisie pulmonaire. Poursuivons cet examen qui est la base de tout traitement, et recherchons les éléments de jugement qui peuvent être tirés de la foi*inc anatoiuiquc de la maladie.

La granulose aiguë étant pour le moment en dehors de notre examen, pour la raison qu'elle ne donne poini lieu à l'état clinique de phthisie, nous n'avons à considérer que deux formes, savoir, lagranulose lente ou forme commune de la maladie, et la forme ptieumonique.

Malgré un début plus graduel, malgré sa marche initiale plus lente, la forme granuleuse dans les cas types offre décidément à la curabilité un terrain moins favorable que la forme pneumoniquc. Cette proposition que j'ai déjà formulée dans ma Clinique, je la déduis uniquement des résultats de mon observation ; on peut se demander par conséquent si elle ne serait pas la conséquence d'une influence fortuite de série ; eh bien ! je puis diflîcilement le croire ; il faudrait que la série fût bien prolongée, puisque les faits que j'ai étudiés depuis la publication de mes Leçons sont confirmatifs de mon assertion; et, d'une autre part, je trouve dans la comparaison des deux formes des motifs suffisants de la différence qu'elles présentent eu égard à la curabilité. Ces raisons sont plutôt indirectes que directement liées à la forme même de la lésion, cela est vrai ; mais pour ce qui est de la conclusion pratique finale, elle est bien, d'après ce que j'ai vu, telle que je viens de l'énoncer. Quant aux raisons indirectes ou directes de la différence constatée entre les deux formes anatomiques principales de la tu-

FORME ANATOMIQUIÎ. 47

berculose, les voici : les développements qui vont suivre enlèverontàmaproposilion ce qu'elle peut avoir de paradoxal en apparence.

La forme granuleuse se rattache, si je puis ainsi dire, aux degrés les plus élevés de la diathèse; c'est elle qui est l'expression habituelle de l'hérédité et de l'innéité, et c'est déjà là, vous le savez, une raison de plus grande résistance au processus curateur. — Dans cette forme, les lésions sont presque toujours bilatérales, soit d'emblée, soit très rapidement, seconde circonstance fâcheuse qui ramène à l'influence exercée par l'étendue des lésions. — Dans cette forme, les lésions ont une tendance plus marquée à l'extension par suite des poussées granuleuses successives qui sont alors la modalité ordinaire de la maladie ; on y observe très rarement la disposition qui est au contraire si fréquente dans la forme pneumonique, savoir, formation d'un foyer plus ou moins considérable, qui évolue bien ou mal, mais qui reste unique soit définitivement, soit pendant un temps très long. — Dans cette forme granuleuse, les lésions demeurent rarement limitées aux poumons; tôt ou tard des altérations similaires se développent dans le larynx, dans l'intestin, parfois aussi dans l'encéphale, de là des groupes symptomatiques additionnels qui aggravent la situation, soit par eux-mêmes, soit parce qu'ils entravent le traitement utile.

Vous pouvez apprécier par là combien sont nombreuses et importantes les raisons qui diminuent les chances de curabilité dans la phthisie granuleuse commune. Cependant ces conditions défavorables ne sont pas toujours réalisées ; cette forme peut, elle aussi, êti-e

■18 DKS CONDITIONS QUI INl'LUliNT SUR LA CURAIULITÉ.

liée à la dialhèse acquise; elle peut, elle aussi, avoir des lésions circonscrites, non exlensives, et limitées aux poumons, auquel cas la situation devient non seulement aussi bonne, mais meilleure que dans la forme pneumonique, par suite de la lenteur plus grande des accidents initiaux. En fait, les chances de curabilité sont alors uniquement subordonnées à l'état constitutionnel du malade, lequel, comme nous le verrons, domine toujours toute la question.

Permettez qu'avant de passer outre j'insiste une fois encore, en raison de son importance, sur un fait que je vous ai déjà signalé : ce qui fait la curabilité moindre de la forme granuleuse commune, ce n'est pas la nature de la lésion, ce n'est pas sa marche, dont la lenteur est au contraire une circonstance favorable, c'est l'étiologie ordinaire de cette forme, c'est la bilatéralité précoce des lésions, ce sont les productions successives de nouveaux foyers , c'est l'existence fréquente de complications graves dans d'autres organes ; ces conditions mauvaises sont plus souvent présentes qu'absentes dans la granulose chronique, elles sont au contraire plus souvent absentes que présentes dans la forme pneumonique, qui garde pendant longtemps le caractère au moins apparent d'une maladie locale et accidentelle. Cette différence est la cause unique de la curabilité moindre que j'assigne à la phthisie granuleuse commune; mais dans les cas exceptionnels où cette phthisie se présente dans les mêmes conditions que la forme pneumonique, elle est au moins aussi susceptible, à étendue égale, d'arrêt et de réparation, car elle n'amène pas à son début le péril imminent et sérieux qui distin-