ÉTENDUE DES LÉSIONS

du traitement, que le médecin soit éclairé sur les eirconstances d'ordres divers auxquelles est subordonnée la possibilité de la guérison, soit absolue, soit relative. Les éléments de cette appréciation sont multiples mais ils n'ont pas tous à beaucoup près une égale importance; c'est ce dont vous serez pleinement convaincus après la revue analytique que nous allons en faire aujourd'hui.

Avant tout, de quelque forme, de quelque malade qu'il s'agisse, les chances de guérison sont en raison inverse de l'âge de la maladie et de l'étendue des lésions. La raison de l'influence de ces deux conditions est facile à concevoir : plus la maladie est ancienne, plus l'état constitutionnel est altéré, et le degré de cette altération domine toute la question de curabilité ; d'un autre côté, la réparation, supposée possible en raison de l'intégrité de l'état général, est d'autant plus difficile, d'autant plus incertaine, que les lésions à réparer sont plus étendues ou plus nombreuses; cela va de soi, et il n'est pas besoin d'insister davantage sur ces données primordiales pour en faire ressortir la valeur; il convient en revanche d'ajouter qu'elles suffisent à elles seules pour démontrer l'importance d'une intervention médicale précoce, puisque l'âge de la maladie et l'étendue des lésions sont unis, dans la généralité des cas, par un rapport direct; ce sont deux éléments à marche parallèle. Gonséquemment le traitement précoce a le double avantnge de s'adresser à une constitution moins altérée, et à des lésions plus limitées et plus récentes.

Cela dit sur ces faits généraux, voyons les données

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34 DES CONDITIONS QUI INFLUENT SUR LA CURA l!I LITE.

fournies par Tétiologic à la question de curabilité.

Vous vous rappelez sans doute, Messieurs, qu'il y a lieu de distinguer aupoint de vue de l'origine une phlhisie/iéréditaire, — une phlhisie innée, — une phthisie acquise.

Eh bien! la phthisie héréditaire est celle qui, entre toutes, de par le seul fait de l'hérédité, offre le moins de chances favorables, et cela pour deux raisons : en premier lieu, la diathèse, c'est-à-dire la disposition vicieuse de l'organisme à faire du tubercule, est ici au maximum de puissance; contemporaine de la conception de l'être, elle fait partie intégrante de sa personnalité physique, elle en est un des attributs, elle demeure active aussi longtemps que la vie elle-même, elle n'est point épuisée par les premières manifestations qu'elle réalise ; de sorte que si ces manifestations initiales viennent à guérir, d'autres surviennent presque infailliblement, imposant à l'organisme une lutte toujours nouvelle, dans laquelle il doit fatalement succomber. Cette puissance toute spéciale delà diathèse héréditaire est d'autant plus forte, d'autantplus envahissante, que les ascendants et les collatéraux ont été frappés en plus grand nombre, et lorsque les deux générateurs sont simultanément atteints au moment de la conception du produit, l'activité de la disposition originelle est véritablement indomptable. Ce n'est pas tout. La phthisie chronique, la seule dont nous nous occupions ici, s'exprime presque toujours, lorsqu'elle est héréditaire, par la forme anatomique commune de la maladie, par la forme granuleuse ; or, d'après lousles faits que j'ai observés depuis vingt ans, je dois déclarer encore aujourd'hui, comme je l'ai lait déjà dans mes travaux antérieurs, que celte forme guérit moins fréquemment

DONNÉES ETIOLOGIQUES. 35 que la forme pneumonique, lorsque celle dernière permet rétablissement de la phase de chronicité. Nous reviendrons hientôt sur ce point.

Mais si la phthisie héréditaire est moins accessible que toute autre à la curabilité, elle peut cependant bénéficier, elle aussi, du traitement préventif, etjecrois même qu'elle offre à la prophylaxie un terrain particulièrement favorable. L'hérédité révèle dès le jeune âge l'imminence morbide; précoce ou tardive, la maladie n'est jamais une surprise imprévue, c'est une réalisation dès longtemps redoutée; par suite, le traitement prophylactique peut être institué beaucoup plus toi que dans les autres circonstances; il peut devancer de plusieurs années les premiers signes de transformation de la maladie virtuelle en maladie réelle, et il doit à cette durée plus longue une chance plus probable d'efficacité. Éclairé de bonne heure sur l'approche du danger, le médecin a le temps d'agir, et cette situation particulière de la diathèse héréditaire à l'égard de la prophylaxie peut compenser, dans une certaine mesure, sa redoutable inaptitude à la curabilité. Dans une famille, à hérédité unilatérale, qui avait eu la douleur de voir succomber deux enfants à des maladies tuberculeuses, j'ai réussi par un traitement énergiquement continué pendant plusieurs années, à modifier complètement la constitution destroissurvivants; ilsont dépassé l'âge oùlcsdeuxautres ont él é frappés, ils ne présentent aucun phénomène suspect, et je suis convaincu que la restauration constitu- 1 ionnelle qu'ils doivent à la thérapeutique, les met définitivement à l'abri de la maladie dont ils étaient menacés. J'ai observé deux autres faits du même genre, mais ils

sont beaucoup moins démonstratifs parce qu'il ne s'agissait dans ces familles-là que d'une influence héréditaire collatérale.

La phthisie innée, qu'il ne faut pas confondre, je vous l'ai dit déjà, avec l'héréditaire, est observée chez les descendants de parents qui ne sont pas tuberculeux, mais qui sont affaiblis par la scrofule, la syphilis, le diabète cachectique, l'alcoolisme, ou simplement par des excès ou de mauvaises conditions hygiéniques; en dehors de toutes ces circonstances, l'innéité de la maladie peut encore être la conséquence de mariages consanguins. Les enfants naissent avec la diathèse phymatogène.ni plus ni moins que ceux du groupe précédent; cette diathèse est donc chez eux innée, mais elle n'est point héréditaire, puisque les générateurs n'en étaient pas aflècLés. Si l'on commet la faute de méconnaître l'innéité, les tuberculoses de cette classe sont nécessairement interprétées comme des tuberculoses acquises, et la fréquence de ces dernières est ainsi grandement exagérée. Il convient de remarquer, ainsi que je l'ai noté déjà dans mon Traité de pathologie, que ces conditions mauvaises, dont la présence chez les ascendants explique la diathèse innée des enfants, sont exactement les mêmes qui créent, plus ou moins longtemps après la naissance, la diathèseacquise; toute la différence, c'est que dans un cas la déviation nosogénique a besoin de deux générations pour arriver à produire du tubercule, tandis que dans l'autre il lui suffit pour cela d'une vie individuelle. A ce point de vue, on peut dire en toute vérité que la tuberculose est l'aboutissant commun de toutes les détériorations constitutionnelles de famille et d'individu.

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Ainsi créée et caractérisée par des éléments étiologiques qui appartiennent à la génération précédente, dont le produit subit passivement l'influence nocive, la diathèse innée est un peu moins incompatible que l'héréditaire avec l'idée de curabilité ; et cela parce qu'elle s'exprime moins constamment, à ce qu'il me semble, par la l'orme granuleuse, et parce qu'elle est souvent liée à la scrofule, de sorte qu'elle partage alors toutes les chances., bonnes et mauvaises, de laphthisie serol'uleusedont nous parlerons bientôt. Il y a donc pour la maladie innée aa moins une possibilité, un aléa qui lui enlève le caractère d'incurabilité absolue que nous avons dû reconnaître à la diathèse héréditaire une l'ois réalisée. Du reste, le traitement prophylactique a, dans les deux cas, la même importance, la même efficacité, car les caractères de la diathèse innée sont assez significatifs pour donner l'éverl de bonne heure, et révéler au médecin attentif la nécessité d'une intervention active.

Vous n'avez pas oublié, je l'espère, comment j'ai divisé les phti-iisies acquises. Dans un premier groupe je réunis les cas dans lesquels la tuberculisation du poumon, spontanée et indépendante, ne peut être rattachée qu'à la délibité générale, à l'hypotrophie ou dystrophie qui est la base commune de toutes les phthisies : ce sont les phthisies acquises primitives. Je forme un second groupe avec les cas dans lesquels le processus pulmonaire coïncide avec une maladie constitutionnelle, actuelle ou antérieure, à laquelle il est rationnellement imputable : ce sont les phthisies acquises secondaires.

Au point de vue de la curabilité, la rimusiE acquise primitive ou idiopatiiique est la plus favorable de toutes,

quelle qu'en soit la forme analomique, granuleuse ou pneumonique, l'étendue des lésions étant supposée égale dans les deux cas. Une seule condition génératrice est ici en jeu, c'est l'hypotrophie constitutionnelle; celle débilité qui par elle-même, ou sous l'influence d'une irritation commune (cause occasionnelle), aboutit à la formation de ce produit inférieur qui est le tubercule, cette débilité, dis-je, est la conséquence de conditions physiologiques ou pathologiques qui ont pour résultat l'excès de la dépense organique ou l'insuflisance de la recette, elle est accidentelle, elle esl acquise, elle n'est point inhérente à la constitution même de l'individu, et en raison de ce caractère accidentel et contingent, elle peut être, elle est plus eflicacement combattue par un traitement qui intervient en temps utile. Donc, jugée au point de vue de la restauration constitutionnelle, la situation est meilleure que dans les formes précédentes; et comme, d'autre part, les lésions pulmonaires présentent dans les phthisies acquises de la forme commune un développement très graduel, comme elles restent longtemps circonscrites dans une étendue peu considérable, on voit que le terrain est aussi favorable que possible pour la curabilité, soit qu'on l'npprécie d'après l'état général, soit qu'on veuille en supputer les chances d'après les altérations locales.

Pour avoir une idée exacte et complète de la question de curabilité appliquéeàla phthisic acquise primitive, il convient d'ailleurs de distinguer entre latphthisie acquise précoce qui apparaît dans la période de quinze à trentecinq ans, et la phihisie acquise tardive qui se développe de trente-cinq à quarante ans et au delà. Lorsque ces

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phthisies ardivessont vraiment primitives au sens de ma définition, c'est-à-dire indépendantes de toute maladie constitutionnelle actuelle ou antérieure, elles sont plus justiciables que toutes les autres d'un traitement bien dirigé. L'observation enseigne que les causes ordinaires de ces tuberculoses sont des refroidissements répétés chez des individus surmenés par des excès de travail et par la misère; dans ces circonstances la maladie a une marche naturellement lente, la restauration constitutionnelle est promptement obtenue par un traitement qui est pour le patient une révolution totale de son hygiène, et sur ce terrain heureusement modifié, les lésions peuvent rétrograder, tout au moins cesser de s'accroître, de sorte que si Ton n'obtient pas la guérison absolue, on peut dans bien des cas arriver à cette guérison relative dont je vous ai fait apprécier toute l'importance. Par ses conditions d'âge et d'étiologie, cette phthisie tardive est la moins diathésique de toutes, voilà la raison vraie de sa plus facile curabilité.

Les phthisies acquises secondaires, vous ai-je dit, sont imputables, quant à leur origine, à une maladie consti tutionnelle actuelle ou antérieure. La phthisie scrofuleuse, dans laquelle quelques médecins, partisans de l'identité des deux affections, ont voulu voir la manifesta" lion la plus tardive et la plus accentuée de la serofulose, est la plus fréquente, et en même temps la moins contestable de ces phthisies secondaires. Au point de vue de la curabilité, je ne puis la considérer comme aussi favorable que la phthisie acquise primitive, mais elle est incontestablement moins redoutable que la maladie engendrée par l'hérédité ou par l'innéité, si toutefois les

lésions sont limitées aux poumons. L'évolution est remarquablement lente, et cette lenteur naturelle d'allures apparaît même dans la forme pneumonique, qui ne présente jamais la rapidité et l'acuité indomptables qui la caractérisent trop souvent dans les autres variétés étiologiques; le médecin a donc le temps d'agir, et La dystrophie scrofuleuse qui est le fond de l'état morbide, quelles qu'en soient les déterminations locales, est de celles qui peuvent être le plus sûrement amendées par la thérapeutique. Ici encore,~par conséquent, la curabilité peut être réalisée, et à défaut de guérkon complète on doit toujours espérer et poursuivre cette guérison relative, qui assure une immunité de plusieurs années, parfois même une immunité indéfinie. Le duc de R..., le jeune homme russe dontjevous ai parlé, étaient tous deux scrofuleux, leur phthisie était une phthisie scrofuleuse; ils ont guéri, le premier avec cicatrisation complète, le dernier avec persistance de lésions inertes, qui sont depuis longtemps sans influence sur l'état de sa santé.

En revanche, Messieurs, lorsque les lésions ne sont pas rigoureusement bornées aux poumons, la phthisie scrofuleuse perd toutes les chances favorables que je viens de lui attribuer, et elle peut revêtir une extrême gravité, soit parce que des altérations ganglionnaires exposent le malade aux accidents de l'adénopathie mésentérique, bronchique ou cervicale, soit parce que des foyers caséeux mal éteints, datant de la phase infantile de la scrofule, menacent à chaque instant de l'infection secondaire, qui se traduit par la granulosc aiguë.

La phthisie arthritique est infiniment plus rare, et parlant moins importante que la précédente. Du reste,

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ce n'est vraiment que pour la commodité et la rapidité du langage que l'on peut adopter cette dénomination de phthisie arthritique ; rien ne prouve que la maladie soit engendrée parl'arthritisme, comme la phthisie scrofuleuse est directement provoquée par la scrofule, et l'expression de phthisie arthritique ne doit être entendue que comme une désignation abréviative de la jihthisie développée chez les arthritiques. A côté de cette différence tirée du mode étiologique, un autre fait confirme nettement la légitimité de ma distinction. Oui, cela est vrai; la tuberculisation pulmonaire chez les arthritiques doit au terrain sur lequel elle évolue quelques particularités symplomaliques ; elle est tardive, elle est lente; elle a des lésions très circonscrites et peu extensives ; encore bien que fréquentes, les hémoptysies n'ont pas leur gravité ordinaire; les ulcérations une fois formées sont remarquables, souvent par leur étendue, toujours par le peu de retentissement qu'elles ontsur l'état général; elles ne sont pas ordinairement le siège d'une sécrétion abondante, au contraire, elles arrivent fréquemment à l'état de siccité, et ne donnent lieu à aucune expectoration notable. Mais ces particularités, dont je suis loin de méconnaître l'intérêt, ne sont pas telles,, qu'elles puissent par elles seules caractériser la maladie, et la faire reconnaître dans le cas où l'on serait privé de tout renseignement sur les antécédents de l'individu. Ce n'est que lorsque vous savez le malade arthritique que vous arrivez à l'idée d'une phthisie arthritique, et il vous serait impossible de résoudre le problème clinique inverse,, c'est-à-dire de déduire l'arthrilisme des caractères de la phthisie. Si vous remarquez, d'autre part, que chez les

arthritiques la relation de cause à effet entre la disposition arthritique et la tuberculose n'est rien moins que certaine, qu'en tout cas elle n'est point élucidée dans sa modalité, vous reconnaîtrez avec moi que nous sommes bien éloignés de l'espèce morbide fixe et définie, et que ce n'est que par une lointaine et contestable analogie que l'on peut placer cette phthisie à côté de la phthisie scrofuleuse. C'est uniquement, je le dis une fois pour toutes, sous le bénéfice de ces réserves que j'entends parler d'une phthisie arthritique.

Je vous ai rappelé il y a un instant les principaux caractères cliniques de cette phthisie dite arthritique; ces caractères peuvent faire pressentir qu'elle est particulièrement accessible à la curabilité, et l'observation confirme cette présomption. La lenteur de la marche, dont la torpidité est très rarement interrompue par des épisodes aigus, la longue durée de la période d'induration, voilà déjà des circonstances qui permettent d'espérer l'efficacité du traitement, parce qu'elles lui assurent une prolongation suffisante; de plus, la lésion initiale, toujours circonscrite, peut rester indéfiniment à l'étal d'induration, grâce à une transformation fibro-scléreuse qui devance tout travail de ramollissement; une portion du lobe supérieur de l'un ou des deux poumons est alors perdue pour la fonction, mais la tuberculose es! guérie avant même de réaliser l'état de phthisie; je pense avoir observé deux fois cette évolution éminemment heureuse. Enfin, l'aggravation, redoutable entre toutes, qui résulte de productions tuberculeuses successives, manque dans la plupart des cas, les lésions demeurent circonscrites aux parties atteintes par la manifestation

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première de la maladie; le ramollissement destructif el l'élimination peuvent s'en emparer sans entraîner des délabrements irrémédiables, et cette phase orageuse peut conduire, avec ou sans persistance de cavité, à une guérison très longue et parfois même définitive. J'ai vu un bel exemple de ce genre chez une dame à qui j'ai donné des soins pendant plusieurs années, et qui porte depuis trois ans déjà une caverne vide et desséchée au sommet de l'un des poumons, tout en jouissant d'une santé satisfaisante.

Prenez le contre-pied de toutes les propositions précédentes, et vous serez éclairés sur les rapports de la phlhisie diabétique Mec la curabilité ; j'ai eu bien des occasions d'étudier cette forme, mais je n'en ai pas encore vu un seul exemple qui me permette de lui assigner une éventualité favorable. Théoriquement, on concevrait qu'il pût en être autrement pour une phlhisie apparaissant de bonne heure dans le cours du diabète, alors que cette maladie peut encore être domptée et qu'elle n'a pas porté d'atteinte sérieuse à l'état constitutionnel ; mais l'observation prouve que ces conditions relativement bonnes ne sont jamais remplies. La phthisie est une manifestation tardive du diabète sucré, elle est constamment liée au diabète maigre, c'est-à-dire à la forme et à la période les plus graves de cette affection, et lorsqu'elle apparaît, elle ne fait que précipiter la terminaison funeste, en ajoutant aux accidents diabéliques proprement dits les dangers d'une complication que l'altération préalable de la constitution du malade rend fatalement incurable.

Faut-il enfin, Messieurs, vous parler de la phthisie

herpétique? Me est pour moi bien plus douteuse encore que la phthisie arthritique, et il m'est impossible de l'admettre en dehors des circonstances que voici : un individu a présenté habituellement, pendant une série d'années, les manifestations cutanées de l'herpétisme; puis spontanément, ou sous l'influence d'une cause accidentelle ou Ihénipeutique, ces manifestations prennent fin, c'est-àdire qu'elles cessent de se montrer pendant un temps supérieur au maximum des intervalles qui les ont séparées jusqu'alors; cette disparition des symptômes cutanés est suivie, au bout d'un temps à peu près égal à celui des intervalles précités, du développement des premiers accidents pulmonaires. Alors oui, on peut parler de tuberculose ou de phthisie herpétique; dans tout autre cas cette dénomination est arbitraire, elle n'exprime qu'une hypothèse engendrée par une vue théorique.

Lorsque les conditions que j'ai précisées sont présentes, je crois la situation favorable au point de vue de la curabilité de la détermination pulmonaire, si toutefois l'indication est saisie en temps utile, et le traitement dirigé en conséquence. Je donne à mon assertion cette forme un peu dubitative, non parce que ma conviction est hésitante, mais parce que je n'ai vu jusqu'ici qu'un seulfait de ce genre : c'est chez une dame de quarante ans, d'une constitution vigoureuse, qui dut à la médication arsenicale et à deux cures par les eaux de Louëche, la guérison d'un catarrhe limité au sommet droit; ce catarrhe s'était établi lentement, sourdement, sans altération bien notable de la santé générale, à la suite de la cessation définitive de manifestations dartreuses, aux-

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quelles celte dame était sujette depuis l'âge de ving t-cinq ans environ.

Je passe à dessein sous silence l'état auquel quelques médecinsonl appliqué l&quiiYifictiliondephthiste syphilitique. L'histologie ayant établi que le tubercule, gros ou petit, est la caractéristique constante et unique de la phthisie, il ne peut plus être question de phlhisie syphilitique, parce qu'il n'y a pasde tuberculose syphilitique. La syphilis peut donner lieu à des lésions pulmonaires graves, qui sont pour l'organisme une cause puissante de consomption, mais ces lésions sont différentes du tubercule, et la maladie qu'elles caractérisent ne peut à aucun titre être considérée comme une l'orme de phthisie au sens anatomique actuel du terme : c'est une syphilis pulmonaire, ce n'est point une tuberculose des poumons. Ce qui est bien certain, par contre, c'est que la syphilis, comme toutes les maladies, comme toutes les inlluencesprofondément débilitantes, peutcréeràlalongue l'état d'hypotrophie constitutionnelle qui est favorable à la genèse du tubercule ; mais ce tubercule, s'il est produit, n'est point pour cela de nature syphilitique. En conséquence, la syphilis doit figurer dans l'étiologie de la tuberculose au même titre que les flux intestinaux chroniques, que les suppurations prolongées, que l'insuffisance de l'alimentation ou de l'aération, mais elle ne peut servir de base et de caractéristique à une espèce pathologique dislincte qui serait la tuberculose ou la phthisie syphilitique. C'est au contraire une des obligations du diagnostic différentiel de séparer la consomption syphilitique duc à l'évolution de gommes pulmonaires, de la consomption tuberculeuse.

Tels sont, Messieurs, les éléments fournis par l'étiologie à l'appréciation des chances de curabilité de la phthisie pulmonaire. Poursuivons cet examen qui est la base de tout traitement, et recherchons les éléments de jugement qui peuvent être tirés de la forme anatomiquc de la maladie.

La granulose aiguë étant pour le moment en dehors de notre examen, pour la raison qu'elle ne donne point lieu à l'état clinique de phthisie, nous n'avons à considérer que deux formes, savoir, lagranulose lente ou forme commune de la maladie, et la forme pneumonique .

Malgré un début plus graduel, malgré sa marche initiale plus lente, la forme granuleuse dans les cas types offre décidément à la curabilité un terrain moins favorable que la forme pneumonique. Cette proposition que j'ai déjà formulée dans ma Clinique, je la déduis uniquement des résultats de mon observation ; on peut se demander par conséquent si elle ne serait pas la conséquence d'une influence fortuite de série ; eh bien ! je puis difficilement le croire ; il faudrait que la série fût bien prolongée, puisque les faits que j'ai étudiés depuis la publication de mes Leçons sont confirmalifs de mon assertion; et, d'une autre part, je trouve dans la comparaison des deux formes des motifs suffisants de la différence qu'elles présentent eu égard à la curabilité. Ces raisons sont plutôt indirectes que directement liées à la forme même de la lésion, cela est vrai; mais pour ce qui est de la conclusion pratique finale, elle est bien, d'après ce que j'ai vu, telle que je viens de l'énoncer. Quant aux raisons indirectes ou directes de la différence constatée entre les deux formes anatomiques principales de la lu-