DONNÉES SYMPTOMATIQUES

faction de constater, avec la terminaison de l'hémorrhagie, l'apaisement complet du mouvement lebrile, et à la suite d'une convalescence relativement courte, les conditions antérieures étaient rétablies si bien, que le prince put accomplir le voyage de Suisse tout aussi facilement qu'il avait effectué celui deMéran à Paris. Or notez bien ce fait, qui n'est pas le moins intéressant dans cette histoire, ce n'était pas la première fois que ce malade était atteint d'hémoptysie. Dans les quatre dernières années, il avait éprouvé quatre fois le même accident, généralement au printemps, et toujours à l'occasion d'un changement de résidence qui avait substitué une pression barométrique plus forte à une pression plus faible. D'après les relations des médecins qui étaient intervenus dans ces circonstances, ces hémorrhagies n'avaient été ni moins graves ni moins fébriles que celle que nous avions observée nous-mêmes, et malgré leur violence, ces orages répétés n'avaient exercé aucune influence fâcheuse appréciable sur l'évoluLion de la maladie. Ils créaient évidemment, pendant leur durée, un danger imminent, mais ce péril actuel une fois conjuré, l'affection était rendue à cette inerLie, à cette lorpidiLé qui, depuis plusieurs années déjà, constituaient un slatu quo équivalent à une guérison relative.

La curabilité est bien plus sérieusement compromise lorsque le mouvement fébrile suscité par l'hémoptysie lui survit et devient persistant; quel que soit le type de cette fièvre, elle modifie gravement la situation du malade, car, ainsi que je vous le dirai bientôt, aussi longtemps qu'elle dure, toute idée d'amélioration quelconque doit être abandonnée.

Je dois enfin vous signaler comme particulièrement redoutable l'hémoptysie du début de la tuberculose pneumonique; lorsqu'elle est à la fois médiocre et de courte durée, elle ne dit rien quant à la marche ultérieure de la maladie; mais parfois cette hémoptysie initiale de la pneumonie tuberculeuse, persiste imperturbablement pendant plusieurs jours, avec une abondance inquiétante par elle-même; elle constitue vraiment alors une forme hémorrhagique de la maladie, à laquelle elle impose le pronostic le plus fâcheux; non seulement il y a à craindre une issue fatale immédiate, mais en cas de survie, il n'y a plus guère à espérer quant à l'arrêt ou à la réparation des lésions pulmonaires. Parfois cependant une évolution favorable peut être observée malgré le début hémorrhagique; j'en ai rapporté dans ma Clinique un exemple concernant un homme de quarante-deux ans, qui a guéri à la période d'ulcération; mais les faits de ce genre sont bien exceptionnels.

V amaigrissement est un symptôme non moins important paur l'appréciation ie la curabililé ; s'il est passager, s'il trouve une explication plausible dans une complication aiguë, dans un mouvement fébrile d'une certaine durée, dans une altération momentanée des fonctions digestives, il n'a pas une signification absolument grave, il implique un retard toujours préjudiciable dans le processus curateur supposé possible, et rien de plus. Mais l'amaigrissement précoce, qui persiste, qui s'accroît même dans les périodes où la maladie, jugée par les lésions locales et par l'apyrexie, semble stationnaire, celui-là est. un amaigrissement

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vraiment consomptif qui exclut toute idée de curabilité. En toute condition, le premier indice d'une évolution temporairement ou définitivement favorable est la cessalion de l'amaigrissement, et l'augmentation de poids du malade.

L'élément de jugement fourni par le symptôme fièvre n'est pas moins absolu. Dans les formes lentes la précocité, dans les formes pneumoniqucs la durée de la lièvre, voilà ce qui domine la situation; tant qu'il y a de la fièvre, pas d'amélioration possible, aussi le médecin n'a-t-il pas d'obligation plus impérieuse que celle de combattre sans relâche ce phénomène, encore bien qu'il soit purement symptomatique. On a souvent critiqué les dénominations antagonistes de phthisie active oufloride et de phthisie passive ou torpide; ces critiques, je dois le dire, ne me semblent pas justifiées, car si l'on entend, comme je le fais moi-même, par phthisie floride une phthisie ordinairement fébrile chez un malade excitable, et par phthisie torpide une phthisie ordinairemen t apyrétique chez un malade sans excitabilité anormale, je déclare sans hésitation qu'il n'y a pas dans toute l'histoire clinique de la maladie une division plus légitime, et en même temps plus fructueuse au point de vue du pronostic et du IraiLement. Je la maintiens donc fermement dans le sens précis que je viens de définir.

Avec une importance moindre que la lièvre, mais pourtant bien réelle, une autre particularité sympLomatique, directement issue de l'individualité du malade, doit encore êLrc prise en sérieuse considération au point de vue qui nous occupe, c'est-à-dire dans la détermina-

tion des chances de curabilité, je veux parler de l'état d'excitabilité névro-vasculaire qui est généralement désigné sous le nom d'éréthisme; souvent cet état se manifeste presque exclusivement par de l'excitabilité cardiaque, et les palpitations plus ou moins fréquentes qui en sont la conséquence; dans d'autres cas c'est une excitabilité nerveuse générale sans détermination viscérale prépondérante ; mais qu'il s'agisse de l'une ou de l'autre variété, peu importe, cette modalité organique individuelle va directement à l'encontre des chances de curabilité, et cela pour des raisons de divers ordres. Tantôt elle provoque ou entretient des phénomènes qui sont graves par eux-mêmes , notamment la fièvre et les hémoptysies; tantôt elle ajoute, par une dépense sans profit, à l'usure constitutionnelle inhérente à la maladie; tantôt enfin, elle contraint le médecin à renoncer à certains moyens thérapeutiques qui ne peuvent être utilement suppléés, les stations élevées par exemple, et dans l'ordre médicamenteux les préparations hydrocarbonées. Tant que cet état d'éréthisme persiste, le traitement se heurte à des difficultés sans cesse renaissantes, et trop souvent on est obligé d'abandonner les indications fondamentales issues de la maladie, pour s'occuper exclusivement de combattre et de dompter s'il est possible cette excitabilité rebelle qui constitue dans l'espèce une véritable complication. Avec un état général encore satisfaisant, avec des lésions circonscrites et stationnaires, la situation du malade peut prendre de ce fait une gravité incompatible avec la seule idée d'amélioration.

Il y a là, au point de vue du pronostic et des difficul-

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lés delà thérapeutique, une condition particulière qui mérite d'être mieux connue. Entre autres exemples à l'appui de ces assertions, je puis vous citer celui d'une dame américaine qui me fut adressée au mois de novembre 1879 par mon distingué collègue le professeur Wyss (de Zurich). Chez cette dame les lésions tuberculeuses, quoique bilatérales, étaient circonscrites; il n'y avait pas d'amaigrissement consomptif, pas d'accidents laryngés ni intestinaux, pas de fièvre quotidienne, bref, la maladie se présentait avec les caractères d'une simplicité rassurante. Mais combien cette appréciation devenait différente lorsqu'on substituait à la maladie la noLion de la malade : fatiguée par des accouchements et des allaitements rapprochés, tourmentée par des chagrins de famille, cette dame était, depuis le début des accidents pulmonaires, en proie à une surexcitation nerveuse qui se traduisait surtout par des insomnies opiniâtres, des palpitations fréquentes, une accélération constante du pouls sans élévation de la température, et une irritabilité gastrique qui allait bien souvent jusqu'à l'intolérance absolue des aliments. Les médications les plus rationnelles avaient été impuissantes à modifier cet état, parfois même il avait été aggravé par les médicaments qui semblaient le mieux appropriés; le lait, que je conseillai d'abord, eut pour effet une diminution notable de l'excitabilité de l'estomac; niais les autres symptômes d'éréthisme persistèrent au même degré, s'opposant à toute tentative de traitement dirigé contre la maladie. Contrairement à mes conseils, cette dame alla passer l'hiver dans l'une des stations de la Riviera ; les phénomènes nerveux y prirent une

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nouvelle intensité, l'intolérance devint absolue pour les médicaments et pour la plupart des aliments, sauf le lait, un amaigrissement rapide survint; sur ce terrain dépourvu de résistance, les lésions pulmonaires firent des progrès, la fièvre s'alluma, et lorsqu'au mois de mars suivant j'eus des nouvelles de cette personne, je dus reconnaître qu'elle était a tous égards dans un étal beaucoup plus grave que lorsque je l'avais vue à Paris. Cependant l'éréthisme persiste, et les choses iront sans doute ainsi jusqu'à la consomption finale. Voilà donc une malade dont la tuberculose jugée en elle-même ne présentait aucun caractère particulièrement et immédiatement redoutable, chez laquelle l'excitabilité névrovasculaire a produit la totalité de ses effets nuisibles, fièvre, usure constitutionnelle, impossibilité de traitement, et qui a dû à cette modalité de son organisme une aggravation absolue de son état.

La situation créée par l'éréthisme nerveux n'est pas toujours aussi désespérante, je m'empresse de vous le dire, mais il y a là dans tous les cas un élément important d'appréciation au point de vue de la curabilité et du traitement ; il ne doit jamais être négligé.

J'ai précédemment examiné l'influence variable des formations caverneuses sur le processus curateur; je n'ai rien à ajouter sur ce sujet, je le mentionne ici simplement pour vous rappeler que c'est un des éléments importants du jugement dont nous étudions les bases en ce moment.

Telles sont, Messieurs, dans le domaine des causes, des lésions et des symptômes, les conditions qui sont de nature à influer en bien ou en mal sur la curabililé

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de La phthisie pulmonaire. Certes, loules ces données ont leur valeur, et elle est grande, le soin que j'ai mis à vous les faire connaître vous en est une preuve suffisante ; pourtant elles n'occupent à vrai dire que le second rang dans celte appréciation si délicate des chances ou des possibilités de la guérison, absolue ou relative ; car elles sont toutes primées, de la première à la dernière, par deux autres considérations qui sont les éléments fondamentaux de ce problème vital, que chaque phlhisique présente à la sagacité du médecin. Ces deux éléments dominateurs, ai-je besoin de vous le redire après l'exposé de principes que j'ai formulé devanl vous, sont, en première ligne, l'état général du malade, en second lieu, les congestions et les inflammations