TRANSMISSE! L1TÉ DE LA TUBERCULOSE

spécial à la tuberculose, c'est une simple application de cette loi générale que j'ai appeléelaloi de réceptivité, loi supérieure qui domine l'éLiologie de toutes les maladies transmissibles, et qui subsiste dans son intégrité, quel que soitle mode de transmission envisagé. Pour produire une maladie de cet ordre, il faut le poison morbigène, mais le poison ne suffit pas; il faut le consentement, la disposition de l'organisme à se laisser impressionner par lui ; c'est cette disposition, cette soumission ou cette résistance à l'agent infectant que j'entends désigner par le terme de réceptivité.

Je ne pense donc pas que les expériences et les faits négatifs puissent prévaloir contre les faits positifs, qui tirent d'ailleurs de leur nombre, de leur netteté, de la multiplicité de leur origine, une incontestable valeur. On peut dire, en tenant compte de la faible proportion des cas de transmission, jusqu'ici du moins, que cette communication est rare, insolite même; on peut dire, et je dis bien haut moi-même, que la tuberculose est la moins contagieuse des maladies transmissibles; et que pour elle, à l'inverse de ce qui a lieu dans les maladies infectieuses types, la transmission, loin d'être le mode unique du développement, n'en est qu'un mode exceptionnel et contingent, mais je ne puis concéder au delà, et instruit par les documents que je viens d'analyser devant vous, je n'hésite pas à reconnaître et à proclamer la transmissibilité possible de la phthisie.

Les modes aujourd'hui démontrés de cette transmission sont: l'inoculation, fait ordinairement expérimental, mais qui peut être fortuitement réalisé par une blessure accidentelle; — l'inhalation d'un air plus ou moins

chargé des éléments diffusibles fournis par le malade, produits de l'expiration, particules de crachats, peut-être aussi, mais moins certainement, évaporation sudorale; les dangers résultant de ce mode de transmission sont réalisés au maximum par la cohabitation nocturne, surtout par la communauté du lit, et ils sont d'autant plus r edoutables que l'aération est moins parfaite; — l'alimentation par le lait provenantdevaches tuberculeuses. On conçoit l'intérêt de cette donnée non seulement pour les enfants, mais pourtousles âges, puisque la cure de lait occupe aujourd'hui une place importante dans la thérapeutique d'un grand nombre de maladies, et tout spécialement, dans le traitement de laphthisie pulmonaire. La connaissance de ces faits commande une surveillance rigoureuse des animaux qui fournissent le lait, et cela particulièrement dans les pays méridionaux ; on sait en effet que dans ces contrées les vaches sont plus exposées àla tuberculose par suite du confinement à l'étable, et de l'absence de pâturages convenahles et de fourrages frais. — -Je devrais peut-être pour être complet mentionner parmi les modes de transmission, l'ingestion de viande d'animaux tuberculeux; mais les faits de cet ordre ne sontpas aussi bien établis que les précédents, et je préfère m'abstenir à me prononcer prématurément.

Ces notions éliologiques, ainsi que je l'ai fait remarquer il y a déjà bien des années, imposent au médecin des obligations nouvelles quant aux précautions à prendre dans l'entourage des malades; il n'a plus seulement à se préoccuper de les traiter, il doit encore s'attacher, dans la mesure du possible, à préserver de tout danger d'infection les personnes qui sont habituellement en

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rapport avec eux, et par suite il faut s'efforcer de concilier les règles de la prudence avec les entraînements dévoués de l'affection. La bonne aération de la chambre, les pulvérisations biquotidiennes d'acide phonique ou de benzoate de soude, les soins les plus minutieux de propreté, la présence permanente d'un liquide désinfectant dans les vases qui reçoivent les crachats, la désinfection des linges et des pièces de literie maculés par l'expectoration, voilà les principales, les plus importantes de ces obligations. J'appelle expressément votre attention sur les pulvérisations destinées à assainir le milieu ; cette pratique est de mon fait, et j'ai pu, dans bien des cas, en apprécier les avantages, non seulement pour l'entourage du malade, mais aussi pour le malade lui-même, qui y trouve un utile auxiliaire du traitement. Cet ensemble de précautions n'estpoint encore suffisant; une autre condition doit être remplie qui est parfois difficilement réalisable, maisqui doitètre imposée sans transaction par Pau- Ion lé du médecin, c'est la séparation des époux auxquels ilne fautpermettre ni liteommun, ni chambre commune. Même règle absolue pour les enfants, qui ne doivent sous aucun prétexte partager la chambre d'une personne affectée de phthisie, quelque peu avancée d'ailleurs que soit la maladie.

Yous voyez, Messieurs, les modifications profondes que doivent introduire dans la pratique médicale les données écologiques nouvelles que je vous ai fait connaître; la conséquence n'en est pas moins importante au point de vue de la question plus spéciale du traitement prophylactique qui nous occupe en ce moment ; cette conséquence, la voici : tout individu qui a été exposé pendant un cer-

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lain temps à l'une des influences nocives ci-dessus énumérées, doit être considéré comme menacé de tuberculose, et ce fait constitue par lui-même une indication du traitement préventif; cette indication est formelie et pressante, si l'individu ainsi menacé présente l'état constitutionnel qui prédispose à la maladie.

Tels sont les principaux éléments indicateurs du traitement prophylactique qui sont issus des conditions écologiques de la phthisie ; voyons maintenant quels sont les phénomènes individuels qui peuvent déceler la même opportunité.

Au premi r rang de ces signes présomptifs, figure Yhabitus e < rieur propre à la dialhèse tuberculeuse, je vous eu rappelle les particularités les plus notables: les traits qui le caractérisent sont surtout marqués chez les adolescents et lesjeunes gens ; ilsontla lailleélancée, le thorax elle cou allongés et grêles; les muscles, surtout lescervico-ihoraciques, sont peu développés; en revanche les cheveux et les cils présentent une croissance remarquable, cl iis dents sont souvent fort belles ; les yeux sont vils, brillants et animés; la peau, fine et rosée, laisse apercevoir par transparence un réseau veineux azuré ; mais les extrén ités des doigts sont fréquemment déformées ; elles soni tplaties, se terminent carrémentou par un renflement c ; 1 1 massue (doigts hippocratiques). Lessujets ainsi constitué ont impressionnables, ils ont une excitabilité nerveuse exagérée, souvent des palpitations, leur caractère est toi i bi le, facilement irritable. En outre ils s'enrhument à toul propos ; il se peut que ces rhumes guérissent aisément, mais souvent aussi ils traînent en longueur ei laliguent les malades plus que de raison;

d'autres individus sont prompts à s'essouffler, le séjour dans un endroit trop chaud, une conversation un peu animée, rendent leur respiration courte et difficile, ou bien altèrent le timbre de leur voix.' Lorsque cet état constitutionnel coïncide avec des antécédents de famille suspects, lorsque l'enfance du malade a été entachée de quelque accident scrofuleux, alors l'habitus extérieur prend réellement toute la valeur d'un signe précurseur. La tuberculose est proche, et l'avertissement ne doit pas être perdu ; il faut tenter de conjurer le péril par un traitement prophylactique sagement conduit (1). — Des indications semblables sontfournies par Y anémie rebelle à une médication appropriée, parla dyspepsie qui résiste à un traitement convenable, par les désordres de la menstruation, par l'altération de la voix indépendante de loute cause appréciable, par l'apparition fréquente de douleurs vagues, dites rhumatoïdes, dans les parois thoraciques et les membres supérieurs.

A côté de ces phénomènes dont la valeur prémonitoire est classique, je dois vous signaler quelques autres particularités moins connues, qui, sans avoir une signification aussi absolue, méritent cependant d'être recherchées et d'être prises en considération. On sait que chez l'homme sain et bien conformé l'extrémité acromiale de la clavicule est notablement plus élevée que l'extrémité sternale, de sorte que l'os dans son ensemble a une direction oblique de dehors en dedans et de haut en bas ; il résulte des observations d'Aufrecht, de Hànisch et des miennes que chez lesphthisiques cette obliquité de haut

(1) Jaccoud, Pathologie interne.

en bas esl remplacée par une direction sensiblement horizontale, l'extrémité acromiale de l'os étant à peu près au même niveau que la sternale. Cette anomalie est désignée par la qualification de position profonde de la clavicule; or, elle n'est pas la conséquence du développement de la tuberculose, elle est un mode primordial de conformation, et par suite lorsqu'elle est constatée chez un individu qui ne présente encore aucune trace de lésion tuberculeuse, elle peut donner l'éveil et acquérir la valeur d'un signe présomptif. L'observation ultérieure aura à déterminer le degré de constance du rapport qui relie cette conformation vicieuse à la tuberculose pulmonaire; mais dès maintenant, je puis vous la donner comme un élément utile de l'appréciation anticipée dont nous étudions les moyens.

Plus important encore est le phénomène indiqué par Waldenburg, et qui consiste clans une diminution persistante de la force inspiratoire appréciée au moyen de son appareil pneumatique ; pour lui ce fait est un signe de tuberculose au début, mais, d'après mes observations, il a une valeur plus précoce, il peut devancer de longtemps la réalisation anatomique de la maladie, et il a toute l'importance d'un signe précurseur. Je m'écarte également de Waldenburg quant à la manière d'apprécier ce phénomène : il compare la force inspiratoire de l'individu suspect avec le chiffre qui représente la moyenne de cette force chez l'homme sain ; ce procédé est évidemment défectueux, comme l'a très justement fait remarquer Fischl, puisque le chiffre étalon qui sert de terme de comparaison n'exprime qu'une moyenne, et que l'observateur ignore quelle était la force inspiratoire du

malade dans le temps où il jouissait d'une bonne santé ; en celte situation il peut fort bien arriver que le chiffre inférieur à la moyenne, et jugé par là pathologique, soit en réalité le chiffre normal de l'individu examiné. Pour échapper à cette cause d'incertitude et d'erreur, il faut que les deux termes de comparaison soient empruntés au même sujet, alors la conclusion est acceptable sans réserve ; ce but est atteint par la mensuration relative de la force inspiraloire et de la force expiratoire ; en l'état de santé, le rapport de ces deux forces est constant ; si donc on constate qu'il est modifié, et que la modification résulte d'un abaissement de la force inspiratoire, on peut être certain que cette dernière a subi une diminution réelle, et si plusieurs observations répétées à de courts intervalles démontrent la persistance de cette anomalie, alors que l'examen de l'appareil respiratoire en révèle l'intégrité parfaite, on peut; on doit considérer cette insuffisance inspiraloire comme un signe prémonitoire de tuberculose pulmonaire. Dans cette appréciation comparative je me sers des données qui ont été formulées par Brùnniche de la manière suivante : un adulte bien portant abaisse le cylindre de Waldenburg de 50 centimètres en dix inspirations, et il l'élève d'autant en sept expirations. Ce qui revient à dire en termes plus simples que la force inspiratoire égale les sept dixièmes delaforcc expiratoire. Avec ces bases, qu'on examine le résultat total d'une série de dix inspirations ou que l'on compare simplement par couples une inspirationct une expiration, il est toujours facile d'obtenir la notion exacte de la force relative de l'inspiration chez l'individu observé. Je vous recommande vivement de

recourir dans les cas suspects à cette méthode de mensuration qui fournit, sans grand labeur, un renseignement d'une haute valeur pratique au point de vue du diagnostic anticipé et de la prophylaxie.

Dans les conditions que nous étudions, l'insuffisance inspiratoire résulte de l'inertie plus ou moins complète des parties supérieures des poumons, et vous trouvez dans ce fait la raison de la signification prémonitoire du phénomène; on sait en effet que cette inertie est la condition la plus favorable au développement des tubercules, et qu'elle est la cause delà localisation initiale de la lésion dans les sommets. Les recherches récentes entreprises par Hànisch au moyen d'un appareil stéthographique de son invention, qui lui permet d'enregistrer les excursions inspiratoires de deux régions symétriques du thorax, ont fourni une nouvelle et précise confirmation de ces idées.

Au nombre des signes d'une tuberculose imminente, Aufrecht a mentionné le développement persistant ou répété du pityriasis versicolor; je vous indique ce fait pour être complet, et en raison de la juste autorité du nom de l'observateur, mais je n'ai sur ce point aucune expérience personnelle.

La valeur prémonitoire des phénomènes que nous venons de passer en revue est réelle pour chacun d'eux isolément, mais il est clair qu'elle est bien plus grande encore lorsqu'un certain nombre d'entre eux sont réunis chez le même individu. Sans doute l'utilité pratique de ces éléments de présomption est bien souvent annihilée parce que le médecin intervient trop tard, c'est-à-dire à une époque où il n'est plus question de maladie possi-

ble, et où il s'agit de maladie confirmée; mais celle éventualité fortuite n'enlève rien de leur valeur intrinsèque à ces signes présomptifs; toutes les fois qu'il en est encore temps, vous devez les rechercher avec une insistante sollicitude, et si vous obéissez à ce précepte vous pourrez, plus souvent peut-être qu'on ne le croit, agir assez tôt pour avoir le droit déparier de traitement prophylactique; vous aurez par là même de bien plus grandes chances de succès, car ce traitement, je vous l'ai dit, et je vous le répète en terminant, l'emporte certainement en puissance sur le traitement curateur.