TROUBLES DIGESTIFS

à tous les modes ordinaires de l'alimentation. Môme en dehors de ces cas extrêmes, les peptones peuvent en core être très utiles dans les divers états dyspeptiques que nous venons d'étudier, à litre d'aliment additionnel tout préparé pour l'absorption, et qui peut compenser efficacement l'insuffisance forcée du régime usuel.

Les vomissements qui sont véritablement d'origine gastrique ne présentent pas d'indications spéciales, le traitement est celui de la dyspepsie qui les engendre; je puis ajouter cependant que les révulsifs ont alors une utilité toute spéciale, et que les vésicatoires , soit simples, soit pansés à la morphine, triomphent assez rapidement de ce symptôme pénible, encore bien qu'il ait résisté à une médication persévérante. Lorsque le rejet des aliments suivant de près l'ingestion, dénote une irritabilité anormale de l'estomac, on peut aider puissamment à l'action des révulsifs par l'administration de deux ou trois gouttes de laudanum de Sydenham cinq minutes avant le début de l'alimentation ; ce moyen fort simple m'a souvent réussi. Dans d'autres cas enfin où les vomissements se produisant en l'absence d'élat dyspeptique bien caractérisé, se rapprochent des vomissements dits nerveux, j'ai eu fort à me louer des pulvérations d'éther répétées deux ou trois fois par jour, pendant six minutes chaque fois, savoir trois minutes sur la région gastrique et trois minutes sur la région vertébrale correspondante. Je ne prétends pas substituer ce moyen à tous ceux qu'on peut employer en pareille circonstance, mais je vous le recommande expressément, car il m'a réussi 1A où tout autre traitement avait échoué.

Quanl aux vomissements plus fréquents encore qui sont mécaniquement produits par les secousses de la toux, ils ne sont pas justiciables d'une médication directe : calmer la toux, voilà le seul procédé pour les faire cesser; l'opium, la belladone, le bromure de potassium, le chloral, sont les agents les plus utiles; je recule autant que possible les injections sous-cutanées de morphine, et lorsque enfin je suis contraint d'y recourir, j'en proscris soigneusement l'usage quotidien ; l'habitude en effet impose l'augmentation incessante des doses, et cette situation amène tôt ou tard le morphinisme avec toutes ses conséquences. Il ne faut pas omettre de compter parmi les moyens de traitement de la toux, les révulsifs dirigés contre le processus local qui l'entretient.

La diarrhée est très souvent liée à la dyspepsie gastrique, je m'en suis expliqué, elle ne demande alors aucune médication spéciale; dans d'autres cas, elle est l'expression d'un catarrhe limité à l'intestin, et si l'état du malade le permet,- c'est par les purgatifs salins répétés à petites doses qu'il convient tout d'abord de la combattre; si ce traitement n'est pas possible ou s'il échoue, il faut employer les poudres absorbantes, le bismuth, le laudanum ; ces deux derniers seront pris par la bouche ou en lavement, suivant le caractère des selles et le siège présumé du catarrhe intestinal. Pour peu que cette complication soit rebelle, il est nécessaire d'instituer l'alimentation uniforme par la viande grillée ou crue, le lait est rarement bien supporté, à moins qu'il ne s'agisse de lait d'ânesse. Dans ces mêmes conditions, j'ai maintes fois constaté l'utilité des larges badi-

geonnages de teinture d'iode sur la paroi abdominale, et dans les cas tout à fait tenaces, je vous conseille de recourir aux applications de collodion ; le moyen est gênant, mais il m'a paru vraiment utile. Dans tout le cours de ces épisodes la médication fondamentale est forcément abandonnée; je ne fais de réserve que pour la glycérine, créosotée selon la formule que je vous ai indiquée, car en l'absence de dyspepsie gastrique, je n'ai jamais pu lui reconnaître une influence quelconque sur le phénomène diarrhée. — Une autre forme plus rare semble sous la dépendance d'une élaboration vicieuse des ingesta, la fétidité toute particulière des selles implique vraiment une fermentation putride opérée dans l'intestin, en même temps qu'elle suffit à caractériser cette diarrhée; quelques doses d'acide salicylique, voilà le meilleur traitement. L'état catarrhal qui accompagne nécessairement ce désordre pourra persister une fois la fétidité disparue, mais il sera facilement accessible aux moyens ordinaires. — Quant à la diarrhée qui dépend d'ulcérations intestinales, on peut réussir à la modérer momentanément, mais en fait elle déjoue tous nos efforts.

Quelques mots maintenant sur le traitement de l'hémoptysie.

La conduite à tenir n'est point la même dans tous les cas, et quelques distinctions fondamentales sont d'absolue nécessité. Avant tout, il faut séparer l'hémoptysie qui précède la période d'excavation et celle qui la suit : la première est une hémorrhagie congestive, la seconde est le plus souvent une hémorrhagie érosive ou par rupture. Dans la première dont je vous parlerai d'abord, il

JACCOUD. 17

258 TRAITEMENT DE LA PIITI1ISIE COMMUNE.

faut encore distinguer deux groupes de cas suivant que l'hémoptysie est apyrétique ou fébrile. Toute réserve faite de certaines mesures qui sont constamment applicables, telles que la position demi-assise du malade dans le lit, l'immobilité et le silence, l'ingestion de fragments de glace et de boissons glacées (limonade, eau de Rabel), le maintien d'une température fraîche dans la chambre, la proscription des oreillers et des matelas de plume, le traitement varie dans les diverses conditions que je viens de préciser.

L'hémoptysie qui reste apyrétique est de moyenne intensité, et généralement de courte durée; il suffit souvent d'ajouter aux moyens précédents une potion contenant de 2 à 4 grammes d'extrait de ratanhia, ou 20 à 30 gouttes de perchlorure de fer, ou bien encore 4 à 2 grammes d'acide gallique, pour obtenir la terminaison de l'hémorrhagie. Mais si elle est plus sérieuse, si, tout en demeurant apyrétique, elle persiste encore trente-six à quarnte-huit heures après le début de cette médication, alors je ne m'en tiens point là, je fais couvrir la poitrine d'un large vésicatoire, je fais appliquer au moins deux fois par jour des ventouses sèches en grand nombre, quarante à soixante, sur les membres inférieurs et à la base du thorax, et je donne l'extrait thébaïque à hautes doses, c'est-à-dire 20 à 40 centigrammes fractionnés en pilules de 2 centigrammes ; on en donne une d'heure en heure jusqu'à production de somnolence. Le lendemain, je diminue la dose proportionnellement à l'effet obtenu et à Faction narcotique; j'agis de même le jour suivant, de manière à ne supprimer le médicament que lorsqu'il s'est écoulé au

moins trois jours pleins depuis la cessation de l'hémorrhagie. Si par exception (je n'en ai jamais vu d'exemple) une hémoptysie apyrétique antérieure à la période d'excavation était d'emblée assez abondante pour constituer un danger imminent, il ne faudrait point exposer le patient aux délais de ce traitement ; en même temps qu'on interviendrait avec les révulsifs, il faudrait employer immédiatement les injections sous-cutanées d'ergotine, et les inhalations de perchlorure de fer, à la dose de 3 à 4 grammes pour 180 grammes d'eau. Une pareille éventualité doit être bien rare, puisque je ne l'ai jamais observée, je vous la signale simplement pour que vous n'exagériez pas la portée de la médication dont je viens devons entretenir.

Il est une autre modalité de l'hémoptysie apyrétique qui est, en revanche, assez fréquente, et sur laquelle j'appelle votre attention; l'apyrexie n'existe que le premier ou les deux premiers jours, puis vers le troisième, malgré le traitement mis en œuvre, la fièvre s'allume et l'hémorrhagie continue, parfois même elle prend alors une nouvelle intensité. En ces circonstances je renonce aussitôt à la thérapeutique primitive, et j'institue la même médication que dans I'iiémoptysie fébrile d'emblée.

Celle-ci est d'ordinaire forte, elle procède souvent par reprises, et constitue toujours un incident pathologique de plusieurs jours de durée; théoriquement elle fournit au début l'indication constante de la saignée, en raison de la fluxion pulmonaire à laquelle elle est liée ; l'émission sanguine diminue le mouvement congestif, abaisse la pression intra-vasculaire, et par suite elle restreint l'écoulement du sang et prévient de nouvelles ruptures.

Mais dans ]a pratique ce moyen ne doit être employé que chez les individus de constitution encore robuste, qui n'ont pas été profondément débilités par une tuberculose déjà ancienne; et même alors, il doit être réservé pour les cas où l'abondance de l'hémorrhagie impose une intervention énergique à effet immédiat. Quoi qu'il en soit de la saignée, qui n'est en tout casque le premier acte du traitement, je prescris aussitôt les vésicatoires coup sur coup sur les diverses régions du thorax et les applications de ventouses sèches, puis je donne l'ipécacuanhade la manière suivante : tous les quarts d'heure 10 centigrammes jusqu'à production de l'état nauséeux sans vomissement; ce résultat obtenu, j'écarte les prises du médicament, je ne l'administre plus que toutes les demi-heures, puis toutes les heures, ou même toutes les deux heures, en me réglant sur l'état du pouls, delà température, et sur l'imminence du vomissement. Lorsque l'abaissement thermique et la diminution de l'hémorrhagie sont assez marqués pour constituer un amendement notable, je supprime le médicament, et j'y reviens, après quelques heures de repos, si les phénomènes fébriles et les caractères du pouls indiquent une reprise prochaine de l'hémorrhagie. En même temps je soutiens les forces par du vin glacé, quelques cuillerées de cognac également glacé, et du bouillon froid; j'ai dû à cette méthode de remarquables succès, notamment chez ce prince russe résidant à Auteuil dont je vous ai déjà parlé, et que j'avais confié aux soins éclairés de mes distingués confrères Dieulafoy et Bezançon.

Il faut que vous sachiez que cette médication a ses dangers, surtout chez les malades qui sont sous le coup

d'une phthisie déjà avancée; en un espace de temps très court, si l'on n'y prend garde, la défervescence salutaire peut faire place à un véritable collapsus; aussi le traitement doit-il être rigoureusement surveillé le thermomètre à la main ; il faut aussi tenir grand compte de l'état du cœur et du pouls, et de l'intensité du mouvement sudoral.

Les autres médicaments nauséeux, le tartre stibié à doses très fractionnées, le kermès à la dose quotidienne de 25 à 40 centigrammes, produisent des effets analogues, et peuvent conséquemment rendre les mêmes services; pourtant il m'a toujours paru que l'action de l'ipécacuanha est plus rapide et plus énergique, sans compter qu'il n'expose pas à beaucoup (près autant à la diarrhée, qui est toujours à redouter avec les préparations antimoniales, quelque réduite qu'en soit la dose.

Malgré ma confiance dans la médication que je viens de vous exposer, il est des cas où je la laisse de côté ; ces cas les voici : des vomissements surviennent dès la seconde ou la troisième dose, et ils persistent même si on l'abaisse de moitié, c'est-à-dire à 5 centigrammes; — le malade est assez débilité pour que je doive craindre que l'état nauséeux soit pour lui l'équivalent de l'état de collapsus; — les conditions particulières du malade ne permettent pas la surveillance quasi incessante dont je vous ni i ndiqué la nécessité; — enfin, l'hémoptysie, tout en él ant fébrile, et présentant par conséquent la vivacité des hémorrhagies de cetteclasse, n'estpas d'une abondance et d'une intensité telles, que l'action thérapeutique doive être aussi rapide que possible; or comme la médication par les nauséeux est extrêmement pénible, je pense servir

262 TRAITEMENT DE LA PHT11ISIE COMMUNE.

les intérêts du malade en lui épargnant un traitement dont l'urgence n'est point établie.

Dans ces circonstances d'ordres bien divers, comme vous le voyez, je maintiens les prescriptions relatives aux révulsifs, aux ingesta glacés, etc., mais je remplace les nauséeux par le sulfate de quinine ou par le seigle ergoté. Suivant l'intensité de la fièvre je donne du premier médicament un gramme ou un gramme et demi le premier jour, dans l'espace d'une demi-heure à trois quarts d'heure, de manière à avoir certainement l'effet de la dose totale, ainsi que je vous l'ai antérieurement expliqué; je donne une dose moindre le second jour, moindre encore le troisième si la détente persiste, et je prends le thermomètre pour guide quant àl'opportunité d'un retour momentané aux fortes doses initiales. Si le sulfate est mal supporté, j'emploie le bromhydrate, et dans ce cas j'élève chaque dose de 50 centigrammes relativement au premier sel; l'intolérance persistet-elle au point d'entraver la médication, j'ai recours aux injections sous-cutanées selon les règles précédemment formulées. Quant aux raisons de mon option entre la quinine et le seigle ergoté, je les tire de l'importance respective de l'élément fébrile etde l'élément hémorrhagique. Si la fièvre est élevée entre 39 et 40, tandis que l'hémoptysie est d'abondance moyenne, je donne la quinine; avec une fièvre médiocre et une hémorrhagie moyenne ou forte, j'administre le seigle ergoté à la dose de 30 à 50 centigrammes toutes les deux ou trois heures, jusqu'à effet satisfaisant, ou jusqu'à production de fourmillements et d'engourdissement dans les doigts ou les orteils.

Lorsque enfin Fhémorrhagïe, tout en appartenant par la fièvre et par l'ensemble de ses caractères à la catégorie que nous venons d'étudier, est assez forte pour être immédiatement menaçante, je laisse également de côté les nauséeux et les antipyrétiques, et j'interviens d'emblée avec les injections sous-cutanées d'ergotine combinées avec les inhalations de perchlorure de fer. — Je proscris complètement la digitale dans le traitement de l'hémoptysie des tuberculeux; sans doute elle abaisse la température et ralentit le pouls, et semble par là comparable aux autres agents antifébriles, mais elle augmente la contractilité du cœur et la pression vasculaire, de sorte que, tout en atténuant la fièvre, elle peut favoriser la persistance ou le retour de l'hémorrhagie.

L'hémoptysie tardive de la période cavitaire, quels que soient les symptômes qui l'accompagnent, réclame l'emploi des moyens hémostatiques les plus puissants, car elle est due le plus ordinairement à la rupture d'anévrysmes ou de branches altérées de l'artère pulmonaire; l'hémorrhagie crée un péril immédiat, tout le reste est accessoire ; les ventouses sèches multipliées, les ventouses de Junod si on les a sous la main et que le malade paraisse en état d'en supporter l'application, les injections d'ergotine, les inhalations de perchlorure de fer, voilà le traitement à mettre en œuvre; s'il n'amène pas une diminution rapide de la perte de sang, on est autorisé, vu l'imminence du péril, à couvrir la poitrine de glace; comme traitement ordinaire de l'hémoptysie, je repousse cette pratique quoiqu'elle ait été proposée, mais dans les conditions spéciales dont il s'agit, je la tiens à la fois pour légitime et utile. Néanmoins, j'ai le regret de vous dire

264 TRAITEMENT DE LA PHTI1ISIE COMMUNE.

que le traitement n'est le plus souvent ici qu'une lutte in extremis, car cette hémorrhagie tardive par rupture intra-cavitaireest à peu près constamment mortelle, sinon dans sa première manifestation, au moins dans les explosions secondaires, qui se succèdent en général à de très courts intervalles. Il peut se faire aussique cette hémoptysie soit foudroyante, et tue avant toute possibilité desecours.