MARCHE ET TERMINAISONS

s'est élcinte, la situation du malade est la même que celle qui est créée par une phthisie lente d'emblée, parvenue à une période d'altérations égales. Celte forme pneumonique de la phthisie fournit, je l'ai dit déjà, des indications particulières pour le traitement thermal et le traitement climatérique, nous les retrouverons bientôt; mais en ce qui concerne l'hygiène et les médications, les conditions sont les mêmes dans les deux cas ; après une explosion plus ou moins orageuse d'une durée variable, la phthisie est devenue chronique, elle doit être traitée comme telle, je ne reviens pas sur ce sujet.

C'est donc uniquement de la période initiale aiguë de cette phthisie que j'ai à vous entretenir. Deux résultats d'inégale importance doivent être poursuivis, savoir : la résolution complète à un moment quelconque de cette phase d'acuité, c'est la guérison; et le passage à l'état chronique, lequel soustrait le malade au péril imminent de l'état aigu, et le met dans une situation relativement favorable, où il peut bénéficier de toutes les éventualités heureuses que comporte l'affection dont il est atteint. Bien inférieur au premier, ce résultat n'en estpas moins dans l'espèce particulièrement désirable, car tous les faits que j'ai observés, je vous l'ai dit, me portent à croire que cette phase chronique de la phthisie pneumonique est vraiment plus accessible à la guérison, soit relative, soit absolue, que la phthisie granuleuse chronique d'emblée. Celle-ci est infiniment plus lente, mais elle est plus invinciblement progressive; l'autre tue bien souvent à un moment voisin de son début, mais si elle n'amène pas par sespremiers coups cette terminaison fatale, si elle permet rétablissement de la chronicité, et surtout d'une

chronicité vraiment torpide, elle semble présenter alors une plus grande tendance à l'état stationnaire, et même à la réparation partielle des lésions effectuées. C'est là du moins ce qui résulte pour moi de l'ensemble de mes observations. Cette réparation est souvent très tardive, mais tant que l'état stationnaire subsiste, elle peut être espérée. Vous pouvez apprécier par là l'intérêt qui se rattache au développement de la chronicité, au cours de la tuberculose pneumonique.

Quant à la guérison plus ou moins différée dans la phase d'acuité, après deux, trois et quatre mois, c'est une terminaison beaucoup plus rare, mais je la considère comme possible; je n'en ai pas vu d'exemple dans ces dernières années, mais j'en ai rapporté des cas dans ma Clinique, et ces observations, j'ai déjà eu occasion de vous le dire, en raison de l'âge des malades, de leurs antécédents, de la filiation des symptômes et du caractère des lésions, me paraissent complètement à l'abri de l'erreur qui consisterait à prendre pour une pneumonie tuberculeuse une bronchopneumonie subaiguë à durée prolongée.

Donc les résultats qui doivent être poursuivis dans la période aiguë initiale de la tuberculose pneumonique, peuvent réellement être obtenus; mais l'un est exceptionnel, et disons-le, parfois contestable ; l'autre, quoique rare, présente pourtant une fréquence relative, qui doit être pour le médecin un véritable encouragement.

Je traite la période initiale aiguë de la tuberculose pneumonique comme une pneumonie commune grave ; pour les premiers jours, cela va de soi, puisque, sauf le cas assez rare où la pneumonie tuberculeuse revêt la

forme franchement hémorrhagique, on ne sait jamais au début si l'on a affaire à une pneumonie, àunebronchopneumonie simple, ou bien au contraire à une pneumonie, cà une bronchopneumonie spécifique. Mais quelle que soit la durée de cette phase d'acuité, je persiste dans le même traitement, dont j'augmente l'énergie à mesure que la prolongation de la maladie l'éloigné du délai ordinaire de la résolution dans les inflammations pulmonaires communes. Mon traitement ne peut rien sur l'affection tuberculeuse, vous le pensez bien ; mon but est d'aider le malade à résister à l'assaut qu'il subit, et de lui donner ainsi les moyens d'atteindre le moment de la défervescence, si tant est qu'elle doive se produire; cette heureuse mutation manque totalement dans la variété dite galopante, qui tue le patient sans que l'acuité initiale ait jamais été réellement suspendue. Tel étant le but unique qu'il m'est permis de poursuivre, c'est donc de l'état des forces que je me préoccupe avant tout, et comme l'adynamie est un effet plus ou moins précoce, mais certain de la maladie, je n'attends point qu'elle soit réalisée pour la combattre, je m'efforce de la prévenir et delà restreindre, en instituant la médication stimulante, dès que l'absence de la résolution franche à la date régulière m'inspire quelque soupçon touchant la nature de l'affection; sans doute, il est des pneumonies à résolution traînante qui ne sont pas pour cela des pneumonies tuberculeuses ; mais même alors cette médication est, selon moi, la plus utile; enagissant ainsi je donne au malade le secours du traitement approprié, au moment môme où il est rationnellement indiqué, et j'évite la faute qui consiste à attendre le développement des

accidents adynamiques, avant d'employer les moyens capables de les enrayer. Souvent même l'indication est encore plus précoce, car ces pneumonies dont la nature réelle ne pourra être affirmée qu'un peu plus tard, éclatent avec le caractère adynamique d'emblée, ou bien avec des symptômes violents qui impliquent, à n'enpas douter, l'imminence de l'adynamie; lorsqu'il en est ainsi, j'ai recours au traitement stimulant dès les premiers jours, dès que je vois le malade, sans attendre le moins du monde de l'observation ultérieure la révélation de la nature de son affection. C'est cette même règle qui me dirige dans le traitement de la fièvre typhoïde; agir puissamment ne suffit pas, il faut agir tôt.

Cela dit sur les principes de ma thérapeutique, voici les procédés. En ce qu'ils ont de fondamental ce sont encore aujourd'hui les mêmes que j'ai exposés en grand détail dans mes Leçons cliniques, mais l'observation m'a conduit à y fai,re une addition que je considère comme très importante, ce sont les agents antipyrétiques ; donc médication stimulante, médication antifébrile instituées aussitôt que possible et poursuivies sans relâche, voilà mon traitement.

J'exclus tout moyen débilitant; je ne permets pas même les tisanes dites émollienles qui n'ont d'autre effet que de faire disparaître complètement l'appétit, parce qu'elles aggravent le catarrhe gastrique, accompagnement obligé de toute fièvre, je donne pour boisson de l'eau vineuse dans laquelle le vin rouge entre pour une proportion d'un tiers au moins. Quels que soient le degré et le type de la fièvre, j'alimente le malade, proportionnellement au degré de l'anorexie et à l'intensité du

catarrhe stomacal, au moyen du lait, du bouillon de bœuf, de la gelée ou du jus de viande, et du vin de Bordeaux en quantité variable; je vous recommande beaucoup la gelée de viande bien préparée, sans colie de poisson ni gélatine; elle nourrit sans fatigue, et si l'on a soin de la faire aromatiser avec du jus d'orange ou de citron, elle est agréable à prendre, et laisse dans la bouche une impression de fraîcheur qui atténue pour quelques moments l'ardeur produite par la fièvre et aussi par la médication. On ne rencontre généralement aucune difficulté pour faire accepter ce régime; mais comme la durée est longue, il arrive souvent que le malade finit par être pris d'une invincible répugnance pourles aliments tirés de la viande, sous quelque forme qu'on les présente; le lait devient alors une ressource précieuse; en le divisant par très petites fractions, on réussit à en l'aire prendre dans les vingt-quatre heures une quantité convenable pourles besoins de la nutrition. Dans bon nombre de maladies, c'est ce nutriment que je conseille tout d'abord, mais dans celle qui nous occupe, je préfère l'alimentation par les gelées et les jus de viande aussi longtemps qu'elle est possible dans une mesure suffisante; lorsque je suis obligé d'arriver au lait, je supprime ordinairement l'eau vineuse, mais je mainliens le vin, en substituant le sherry, le madère, le porto, le malaga au vin de Bordeaux, si l'usage de ce dernier finit aussi par fatiguer le malade.

Je n'insiste pas sur les soins de propreté, sur l'aération de la chambre, sur la nécessité des atmosphères antiseptiques, sur l'obligation de changer souvent les objets de literie, sur la surveillance des fonctions in-

teslinales, il n'y a dans tout, cela rien de spécial el j'arrive aux médicaments. Le plus ordinairement ils sont au nombre de trois: l'alcool et le quinquina qui sont donnés en permanence, la quinine ou l'acide salicylique qui sont administrés à intervalles, selon les indications thermométriques. Par exception, et pour remédier à un danger particulier que je préciserai dans un instant, j'emploie la digitale comme agent antipyrétique.

Dans une circonstance où l'on sait par avance que le traitement doit être prolongé longtemps sans changement notable, le mode d'administration des médicaments est de grande importance, en raison du dégoût plus ou moins rapide qui saisit les malades et qui apporte de sérieuses entraves à l'action thérapeutique. Je me suis arrêté depuis bien des années au procédé suivant, dont une expérience chaque jour plus ancienne n'a cesséde meprouverjla supériorité. Au lieude donnerl'alcool et le quinquina dans un julep gommeux, préparation inerte par elle-même et de digestion difficile, qui expose à une prompte intolérance, je prends pour véhicule un mélange analogue à la potion cordiale des hôpitaux de Paris, dans lequel je remplace le sirop de sucre par le sirop d'écorces d'oranges. La composition est celle-ci: vin rouge vieux, 125 grammes; — teinture de cannelle, 2 à 6 grammes, selon le goût du malade; — sirop d'écorces d'oranges, 30 à 40 grammes. A ce véhicule déjà actif par lui-même j'ajoute l'alcool, sous forme de vieux cognac ou de rhum à une dose qui varie de 30 à 80 grammes selon les conditions particulières de chaque cas, c'est-à-dire suivant le sexe, l'âge, les habitudes du ma-, lade, et surtout suivant le degré du mouvement fébrile et

l'état des forces. Lorsque la dose d'alcool dépasse 50 grammes, j'ai soin d'augmenter la proportion de sirop, afin d'atténuer l'impression sur la muqueuse pharyngobuecale. *

A cette potion vineuse ainsi alcoolisée j'ajoute dès le début, et dans tous les cas, de l'extrait mou de quinquina à la dose de 2 à 4 grammes ; cette potion est donnée par cuillerées à bouche toutes les heures, ou toutes les deux heures. Comme elle ne contient rien qui soit incompatible avec le travail de la digestion, il n'est pas besoin de se préoccuper des heures où le malade prend ses aliments, et le sommeil est la seule circonstance qui doive faire interrompre l'administration. La médication joint ainsi à sa puissance une simplicité pratique qui est toujours désirable , mais qui est surtout précieuse dans les maladies de longue durée.

Le traitement une fois institué, je le continue imperturbablement jusqu'à l'issue bonne ou mauvaise de la lutte; quels que soient les épisodes qui surviennent, je ne me laisse point détourner par eux de la voie qui seule, selon moi, présente quelques chances de succès; que la toux augmente sous l'influence de l'alcool, ce qui n'est pas rare les premiers jours, qu'il survienne une sensation d'ardeur pénible dans la bouche et dans la gorge, peu importe, ce sont là des inconvénients secondaires qu'il faut, savoir négliger. Il m'arrive bien durant le cours de la maladie de modifier la dose de l'alcool, du quinquina ou du sirop, mais c'est là tout, et la potion vineuse alcoolisée est invariablement maintenue jusqu'à la fin.

Je n'ai jamais rencontré aucune difficulté sérieuse pour la persistance de cette médication dans ce qu'elle a de

fondamental, vin, quinquina et eau-de-vie, mais je dois vous signaler quelques circonstances qui obligent à changer la composition de la potion type. Il est des malades qui, après quelques jours, se plaignent de ne plus supporter aussi bien le traitement, ils ont d'abord des renvois, puis une certaine répugnance, et si cet état de choses continue, ils finissent par vomir de temps en temps une cuillerée de leur potion. La suppression de la teinture de cannelle fait ordinairement disparaître ces inconvénients. — Dans d'autres cas c'est une intolérance d'un autre genre qui survient: tout en continuant à prendre volontiers sa potion, le malade se plaint de la consistance épaisse que donne au liquide l'extrait de quinquina, et bientôt le dégoût conduit au vomissement.il n'y a point alors à s'entêter, je retranche l'extrait; mais comme je tiens essentiellement à la présence du quinquina et de ses principes, je substitue au vin ordinaire qui sert de véhicule, une égale quantité de vin de quinquina, faisant choix, selon les goûts et les conditions du malade, du vin de quinquina au bordeaux, au malaga, au madère ou au sherry.

Lorsque la maladie dure déjà depuis un certain temps, il n'est pas rare d'observer une stomatite érythémateuse que caractérisent la chute de l'épithélium, la dénudation des papilles linguales, une rougeur vive de la cavité buccale et une chaleur brûlante très pénible. Cet état n'est point imputable au traitement stimulant, car je l'ai constaté chez des individus qui n'y avaient pas été soumis jusqu'alors; mais il peut constituer un véritable obstacle pour l'administration de la potion alcoolique, dont chaque cuillerée augmente l'ardeur des parties irritées. Il faut donc surveiller attentivement l'état de la bouche, et

dès que l'on voit apparaître les premiers indices de celte stomatite, il fautprescrire des lotions, répelées plusieurs fois par jour, avec la décoction d'orge ou de guimauve additionnée de sirop diacode dans la proportion de AO à (iO grammes pour 250 de liquide, et d'une très petite dose, 2 à4grammes, de chlorate de potasse. Grâceà celte simple précaution, j'ai toujours pu continuer le traitement sans entraves et sans incommodité pour le malade.

Le degré de fièvre, vous ai-je dit, est un des éléments qui doivent être pris en considération pour la dose de l'alcool ; par suite, l'atténuation et àfortiori la cessation du mouvement fébrile imposent une diminution dans la quantité du remède; mais ce serait une faute grave que d'en suspendre alors brusquement l'usage; en procédant de la sorte, vous verriezinfailliblement reparaître les symptômes adynamiques, parce que l'organisme ne peut être impunément privé tout d'un coup de ce puissant stimulant; c'est par degrés, par une série de modifications quasi insensibles d'unjour à F autre, qu'il faut arriver à supprimer l'alcool; et, dans les cas qui tournent assez bien pour qu'il soit question d'une période de convalescence, le médicament doit être maintenu pendant toute sa durée à des doses successivement décroissantes. Dû même, lorsque la phase de chronicité s'établit, et que je puis substituer à la médication spéciale de la période aiguë le Iraitement de la phthisie commune, je réserve à l'alcool une plus grande place que dans la forme chronique d'emblée.

Tandis que je m'efforce de remplir ainsi les indicalions fondamentales tirées de l'état des forces du malade et de la nature consomptive de la maladie, je combats

sans relâche l'élément fièvre qui est par lui-même, je vous l'ai dit à satiété, un processus de consomption, et qui, à des degrés élevés longtemps maintenus sans rémission notable, amène la destruction des organes et des tissus les plus indispensables, notamment du muscle cardiaque. Dans les conditions que nous étudions, prétendre couper la fièvre d'une manière durable, est une chimérique illusion; une apyrexie définitive, lorsqu'elle doit avoir lieu, ne vient qu'en son temps, au moment commandé par l'apaisement du processus local, c'est-à-dire au moment de la résolution vraie, issue bien rare, ou bien au moment du passage à l'état chronique, mutation plus fréquente. Mais au moyen d'un traitement antipyrétique bien dirigé et poursuivi avec une suffisante ténacité, on peut avoir, à un moment quelconque de la maladie, une prise réelle et des plus utiles sur le symptôme fièvre; en effet, on peut rompre à volonté et autant de fois qu'on le juge opportun, la monotonie hyperthermique, et l'on peut ainsi donner au malade le bénéfice répété de rémissions profondes, d'un à trois ou quatre jours de durée, qui.sont autant de périodes de repos pour l'organisme que consume la calorification fébrile, et pour les tissus qu'elle menace de mort. Cela étant, je lutte incessamment, sans trêve ni répit, contre la fièvre, d'autant plus que son degré et sa continuité la rendent ici beaucoup plus dangereuse encore que dans la phthisie lente.

Je me sers de préférence de l'acide salicylique ; je le remplace par le bromhydrate de quinine si la tolérance est mauvaise, et j'ai recours aux injections sous-cutanées de ce sel, dans les cas où l'irritabilité de l'estomac en contre-indique l'emploi persistant. En général, j'inter-

viens pendant trois jours de suite, le premier avec la dose maximum, le second avec une dose moindre de 50 centigrammes, le troisième avec une dose encore diminuée d'autant; pour l'acide salicylique, je donne 2 grammes le premier jour, un et demi le second, un le troisième; pour la quinine, 2 grammes le premier jour et ainsi de suite selon lamême décroissance; enfin, pour, les injections je fais absorber 1 gramme le premier jour, un demi-gramme le second et le troisième, etc., suivant d'ailleurs, pour les heures et les procédés d'administration, les mêmes règles que j'ai précédemment formulées.

Plus ou moins accusée la défervescence est constante, elle dure de deux à cinq jours, non pas que le chiffre le plus bas persiste pendant tout cet intervalle, mais il s'écoule ce temps-là et parfois même davantage, avant que les degrés antérieurs au traitement se manifestent de nouveau. Quant aux séries ultérieures de la médication, mon critérium est le suivant : dès que je suis appelé à intervenir auprès du malade, j'institue le traitement stimulant, mais j'attends deux jours pleins avant d'employer les agents antipyrétiques, afin d'obtenir la notion du chiffre vespéral et matinal de la fièvre abandonnée à elle-même; au troisième jour je donne les antithermiques pendant une série de trois jours, comme je vous l'ai expliqué, et j'y reviens de la même manière aussitôt que le thermomètre ramène, soit le matin, soit le soir, un degré égal ou à peu près égal aux maxima qu'il a présentés durantles deux jours d'observation initiale. De cette manière, le malade a en moyenne trois jours de repos sur six quant aux médicaments antifébriles, et la fièvre est incessamment ramenée et contenue au minimum compa-

28(5 TRAITEMENT DE LA PIITIIIS1E PNEUMONIQUE.

tible avec la nature de l'affection. Après bien des études comparatives, je crois pouvoir vous recommander cette méthode, comme celle qui réunit au plus haut degré la puissance de l'effet et la facilité de la tolérance.

Ainsi que je vous l'ai dit, une indication spéciale, celle de la digitale, peut surgir momentanément au cours de cette maladie, voici dans quelles circonstances ; une observation plus prolongée n'a fait que confirmer la justesse des préceptes que j'ai donnés à ce sujet dans mes Leçons cliniques, je n'ai qu'à vous les rappeler. Dans ces processus phthisiogènes, qui, bien qu'aigus, ont toujours une longue durée, l'énergie contractile du cœur est coinpromise nécessairement par le fait de la fièvre, comme dans toutes les maladies fébriles longues; mais à cette cause commune d'affaiblissement cardiaque, s'en joint une particulière à laquelle on n'a pas accordé une attention suffisante. Les altérations des poumons sont souvent assez étendues et assez profondes pour gêner le cours du sang dans l'artère pulmonaire; lorsque le travail de nécrobiose est commencé, cet effet est encore accru par l'altération de quelques-uns des rameaux de ce vaisseau, et ces conditions aboutissent à une surcharge du ventricule droit, laquelle écrase pour ainsi dire la force déjà défaillante du cœur. En cette situation que révèlent la faiblesse des battements et des bruits de l'organe, l'absence d'impulsion, la petitesse et le défaut de résistance du pouls, souvent aussi l'absence de récurrence radiale, la cyanose de la face et la stase veineuse cervicale, il n'y a pas un moment à perdre; ce n'est plus assez de prodiguer les stimulants qui agissent sur l'ensemble de l'organisme, il faut, si faire se peut, exciter directe-

ment la contractililc du cœur : l'indication est formelle, urgente, et le moyen de la remplir c'est la digitale.

Au premier signe d'affaiblissement cardiaque, je laisse de côté la quinine et l'acide salicylique, et je donne la digitale; mais je procède avec de petites doses en raison de l'état général de l'organisme, dont l'adynamie pourrait facilement substituer l'effet toxique à l'effet thérapeutique, et pour la même raison je suspens le médicament aussitôt que la contractilité du cœur est assez restaurée pour éloigner tout péril immédiat, quilte à y revenir si les mêmes accidents reparaissent. Je me sers de l'infusion faite avec les feuilles fraîchement concassées ; la dose de feuilles varie de 30 à 80 centigrammes pour un jour. On peut faire cette infusion dans 125 grammes d'eau et sucrer, de manière à obtenir une potion que l'on administre alternativement avec la potion alcoolique, qui doit être rigoureusement maintenue. Mais je préfère encore le procédé suivant : je fais faire l'infusion de digitale avec une très petite quantité d'eau, 25 grammes par exemple; puis ce liquide étant convenablement filtré, je. le fais ajouter à la portion alcoolisée. J'ai ainsi deux avantages : j'évite toute complication dans le traitement, et je préviens, dans la mesure du possible, les nausées et les vomissements que la digitale provoque d'autant plus facilement que l'adynamie est plus profonde.

Telle est au complet la médication interne que je mets en usage, je lui ai dû quelques-uns des plus beaux succès de ma pratique. Mais en même temps, et avec non moins de persistance, je m'efforce d'agir sur l'état local, en prévenant des mouvements fluxionnaires qui ajouteraient à l'étendue des lésions, en restreignant la forma-