COMPLEXITÉ DES ÉLÉMENTS DE DÉTERMINATION

je ne pense pas vraiment qu'aucune autre décision thérapeutique exige des opérations intellectuelles aussi complexes, un tact aussi délicat, et une instruction aussi étendue. La tâche est grandement facilitée, lorsqu'on peut faire intervenir les éléments d'appréciation fournis par la connaissance directe des localités; je m'y suis efforcé dès le début de ma carrière.

Il résulte de tout cela, Messieurs, que la détermination des eaux minérales a un caractère purement individuel, et qu'elle échappe forcément à une synthèse absolue; pour la première partie de l'opération, on peut bien, à la rigueur, en tenant compte des formes les plus tranchées de la maladie, et des types fondamentaux de la réaction organique, arriver à établir des groupes correspondants, et à traduire en préceptes généraux les rapports respectifs des groupes chimiques et des groupes pathologiques; mais pour la seconde partie du problème une tentative de ce genre est irréalisable, c'est une prétention vaine. L'indication ici n'est plus seulement individuelle, elle est doublement individuelle, puisqu'elle doit compter avec l'individualité du malade comme toujours, et avecl'individualité propre des diverses stations du groupe. En présence d'une pareille complexité de données, comment songer au dogmatisme etàlaformule? Certaines de ces données sont fixes ou à peu près, c'est vrai; ce sont celles qui ont trait aux unités balnéaires; mais les autres, qui sont au moins aussi importantes, sont fatalement et perpétuellement mobiles; elles changent et se renouvellent avec chaque malade; le travail d'adaptation fait pour un cas ne vaut pas pour le suivant; à chaque fois qu'il surgit, le problème est en-

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Lier, à chaque fois il fait à l'appréciation médicale un appel complet et nouveau, et la solution, se dérobant à toute règle précise, à toute loi univoque, reste toujours unitaire et demeure exclusivement personnelle.

Ne soyez donc pas surpris, Messieurs, si dans l'exposé qui va suivre je m'attache principalement aux indications de groupes; dans la limite du possible, je vous ferai part des motifs de détermination entre les principales stations d'un même groupe, mais cela se réduira forcément à un simple aperçu ; demain, en présence d'un nouveau malade, je puis être amené à transgresser moimême les préceptes que je vous aurai fait entendre, et en vérité les éléments d'une thérapeutique purement individuelle ne sont pas susceptibles d'une transmission didactique.

Entrons maintenant dans le détail du sujet.

La période prophylactique, dont je me suis attaché à vous démontrer l'importance dans tout le cours de ces études, est sans contredit celle dans laquelle les eaux minérales peuventrendre les services les plus signalés et les plus durables, lorsque le traitement hygiénique et climatérique n'est pas possible en son complet. Trois groupes de cas sont ici à considérer. L'individu menacé, chez lequel, pour une raison quelconque, héréditaire ou personnelle, on redoute le développement ultérieur de la tuberculose, ne présente d'autre trait distinctif que la débilité ou l'hypertrophie constitutionnelle qui est le fond commun de toutes les phthisies, cette hypolrophie est isolée, sans coïncidence pathologique appréciable; voilà un premier groupe de faits. — Dans le second, la

débilité constilulionnelle esL accompagnée d'une anémie globulaire évidente et persistante. — Dans le troisième groupe enfin, l'état constitutionnel suspect est associé à des manifestations actuelles ou antérieures de scrofule.

Dans le premier groupe de cas, qui est du reste le moins nombreux, les eaux minérales sont inutiles, si toutes les conditions du traitement que j'ai assigné à cette période sont scrupuleusement remplies, tant pour larésidence que pour l'hygiène, les exercices mécaniques et les médications ; car cet ensemble assure, selon moi, le maximum d'effets auquel nous puissions prétendre. Mais lorsqu'il n'en est pas ainsi, et notamment pour les individus confinés dans les villes, les cures d'eaux sont utiles, et je les considère comme indiquées, malgré l'absence de spécialisation pathologique définie, et malgré le caractère vague de l'état désigné par l'expression de débilité constitutionnelle pure. La principale utilité des eaux dans ces circonstances est une utilité indirecte, mais ellen'estpas pour cela moins précieuse ; la cure va produire pour un temps le résultat que vous n'avez pas pu obtenir, elle sert de prétexte et d'occasion à un changement total dans le régime de vie, elle remplace l'hygiène défectueuse de la ville par l'hygiène salutaire de la campagne, et quoique temporaire, cette modification est incontestablement propre à favoriser la restauration organique, qui est le but de vos efforts.

La cure par elle-même concourt d'ailleurs directement à ce résultat, car dans ces circonstances particulières, la détermination de l'eau se limite naturellement entre les trois groupes qui, indépendamment d'effets spéciaux bien

définis, possèdent en commun l'action reconstituante et tonifiante; le choix sera donc entre les eaux ferrugineuses, les chlorurées sodiques et les sulfureuses, et vous le fixerez, en l'absence des indications précises fournies par l'anémie et la scrofule, d'après les antécédents et la constitution de l'individu, en ayant soin de vous éclairer en outre par les antécédents de famille. — Quant au choix de la station dans le groupe fixé, la liberté de la détermination peut sembler entière en raison delaneutralité des indicationsfournies par le malade, etdu caractère contingent et un peu accessoire de la cure; je ne pense pas pourtant que cette liberté soit réellement compl ète. Il s'agit ici de prophylaxie, il s'agit de restauration constitutionnelle; par suite, j'estime que les conditions climaLériques sont au moins aussi importantes que la composition de l'eau, et que si l'on ne veut négliger aucun moyen d'action, il est essentiel de choisir la localité dont le climat est, par lui-même, le plus apte à favoriser l'activité du processus nutritif, et l'accroissement des forces organiques; or, l'altitude est la condition fondamentale d'une action climatérique de ce genre ; conséquemment,je choisis dans chaque groupe les stations les plus élevées, si le cœur ou l'excitabilité nerveuse ne m'oppose aucune contre-indication. Saint-Moritz en Suisse, parmi les ferrugineuses; Gurnigel en Suisse, Cauterets et Allevard, parmi les sulfureuses; la Bourboule et Salins parmi les chlorurées sodiques; Uriage qui, par sa composition tient à la fois des eaux sulfureuses et des chlorurées sodiques; voilà les stations qui, à ce point de vue particulier, me paraissent mériter la préférence. Le second groupe de faits que je dislingue dans la pé-

riode prophylactique présente une indication plus précise et parlant plus limitée; la débilité constitutionnelle, acquise ou innée, est associée à une anémie globulaire notable. Si cet élément morbide résiste à un traitement bien dirigé, ou si le traitement ne peut être institué dans son ensemble tel que je l'ai formulé, alors il faut recourir aux eaux ferrugineuses, dont l'action propre peut d'ailleurs être puissamment aidée parles conditions climatériques de certaines de ces stations. A ce point de vue, Saint-Moritz et Santa-Caterina sont les types du genre ; on peut signaler en outre Forges-les-Eaux, Spa, Schwalbach et Pyrmont, stations qui manquent de toute action climatérique.

L'altitude exceptionnelle de Saint-Moritz, 1770 mètrespour les bains, 1855 mètres pour le village, lui assigne une double action thérapeutique; ainsi que je l'ai dit ailleurs, Schwalbach, Forges, Spa, Pyrmont ne valent que par leurs eaux, Saint-Moritz vaut par ses eaux et par son climat, qui peut être justement qualifié de climat tonique très excitant, et qui est caractérisé, entre autres éléments, parla raréfacLion considérable de l'atmosphère: la moyenne barométrique, du mois de juin au mois de septembre, est de 616 millimètres, soit 1 44 millimètres au-dessous de la hauteur moyenne au niveau de la mer, tandis que les oscillations extrêmes sont comprises entre 599 et 627 millimètres. Il résulte de ces faits que les conditions climatériques de Saint-Moritz dominent toute la détermination thérapeutique ; ce serait en effet une bien grande faute que de conseiller cette station par cela seul que l'état du malade demande l'emploi des eaux ferrugineuses; on s'exposerait par là à de graves

erreurs, dont le moindre inconvénient serait d'imposer un long- voyage à des personnes qui, une fois parvenues au but, ne pourront supporter le séjour; ce qu'il faut examiner avant tout, c'est l'effet probable de l'altitude, et c'est seulement lorsqu'il a résolu celle question préalable, que le médecin peut en toute liberté et sans préoccupation, conseiller ces eaux martiales que leur riche minéralisation et leur digeslibilité facile recommandent tout particulièrement.

Étudiées d'une manière générale, les contre-indications de l'altitude égale et supérieure à 1500 mètres, sont nombreuses et diverses; mais -ce serait sortir démon sujet que de vous en entretenir, je n'ai à m'occuper ici que du groupe spécial de valétudinaires qui est en question, individus débiles et anémiques pour lesquels on peut légitimement craindre le développement de la tuberculose. Sur ce terrain limité, les contre-indications sont peu nombreuses, mais elles doivent être rigoureusement respectées. Les lésions du cœur et des gros vaisseaux, l'emphysème pulmonaire, imposent l'interdiction absolue du séjour dans les altitudes élevées, et par conséquent à Saint-Moritz.

Les troubles cardiaques fonctionnels et l'éréthisme nerveux si fréquents chez les anémiques ne constituent pas, quel qu'en soit le degré, une contre-indication formelle; mais ils imposent certaines précautions quant à l'abord de cette station, et si le malade ne veut pas ou ne peut pas s'y assujettir, je considère la contre-indication comme définitive, etbien loinde passeroutre, je modifie mon conseil. Cette précaution, c'est l'accoutumance graduelle à l'altitude; on peut s'en dispenser ou la res-

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treindre, lorsqu'il s'agit d'une personne habituée au séjour de la montagne, mais pour l'habitant des plaines qui se trouve dans les conditions d'excitabilité névro-cardiaque que j'ai signalées, cette mesure est une nécessité. Deux étapes doivent être observées, l'une à une hauteur de cinq à six cents mètres, l'autre entre mille et douze cents; le séjour dans chacune d'elles sera de trois à cinq jours, et c'est seulement alors que le malade, habitué peu à peu à une raréfaction croissante de l'air, pourra arriver sans inconvénient à la raréfaction extrême de sa résidence définitive. Lorsqu'on omet cette précaution, le moins qui puisse en résulter c'est que les premiers jours du séjour soient complètement perdus, en raison de la brusquerie du changement imposé à l'organisme par une transition vraiment brutale; mais ordinairement l'effet de cette imprudence est bien plus fâcheux, car le malade, frappé de l'aggravation subite de tous les symptômes pénibles dont il souffre habituellement, céphalalgie, insomnie, excitabilité physique et morale, palpitations, gêne respiratoire, prend peur, se décourage, perd patience, et quitte la station; ou bien, s'il consent à y rester, il conserve de ces premiers jours une impression défavorable qui devient un préjugé, il réduit sa résidence au minimum, envisage le départ comme une délivrance, et il part, alors que cette accoutumance laborieuse étant acquise, il pourrait enfin recueillir les bénéfices de sa cure. De toute manière c'est un insuccès; et la négligence de la précaution que je vous donne comme indispensable, a fait perdre aupatient son temps et sa peine, et l'a privé de l'amélioration qu'il aurait certainement obtenue moyennant une direction plus

éclairée. Dans d'autres cas enfin les troubles cardiaques sont pour long temps agg ravés, et l'épuisement nerveux résultant d'une excitation exagérée inflige au malade les symptômes les plus pénibles de l'anémie, à savoir, les phénomènes de l'anémie cérébro-spinale.

Il est pourtant une contre-indication qui subsiste entière, malgré l'application rigoureuse des mesures précédentes, c'est le degré trop avancé de la chlorose ou de l'anémie; dans ces conditions, les eaux seraient particulièrement utiles en raison de la rapidité avec laquelle elles provoquent la formation globulaire, mais le climat, quelque précaution qu'on prenne, est positivement trop excitant, c'est un stimulus qui dépasse la capacité de l'organisme dont la réaction reste insuffisante, tant au point de vue de la calorification que de la nutrition; ces malades, loin de gagner des forces en perdent, ils maigrissent parce qu'ils ne réparent pas assez, et le séjour, s'il se prolonge, leur devient réellement nuisible. Cette contre-indication est de celles qui sont purement individuelles; c'est une question de mesure proportionnelle entre les effets connus du climat et la tolérance probable de l'individu; et la solution toujours délicate ne peut être tirée que des analogies fournies par l'expérience. On peut cependant parvenir à donner à ces malades les avantages incontestables de la cure mixte par l'altitude et l'eau martiale, mais il faut avoir une entière liberté d'action. Lorsqu'il en est ainsi, je fais faire une première cure dans l'une des stations de la plaine; et après un intervalle de quinze jours qui sont employés à une élévation graduellement croissante,je fais arriver à Saint-Moritz; le séjour en devient non seulement lolérable mais salutaire,

par suite de l'amélioration de l'anémie, dont la gravité insolite était d'abord une contre-indication pour ce climat; ou bien encore, je fais boire l'eau de Saint-Moritz pendant un mois ou six semaines dans des localités suisses bien choisies, débutant par Ragaz par exemple, et modifiant l'altitude tous les dix jours d'abord, puis à intervalles un peu plus rapprochés. Grâce à cette méthode dont l'efficacité est pour moi chose démontrée, la contre-indication signalée perd son caractère absolu; elle n'est plus, elle aussi, qu'une contre-indication relative et temporaire.

Une bien longue expérience m'a familiarisé avec ces exemples de mauvaise direction thérapeutique que j'ai pu constater 'chaque année; à qui incombe la responsabilité de pareilles fautes? Rarement au malade, j'ai regret à le dire; une personne qui est déterminée à s'imposer la charge d'une cure éloignée, se garde bien de repousser aucune des mesures qui peuvent en assurer le succès; mais le médecin, trop souvent, omet de lui signaler la nécessité de ces précautions, soit que, malgré les documents publiés, il en ignore l'importance, soit que, jugeant par son expérience et ses impressions personnelles, il commette l'erreur d'attribuer au malade la l'acuité rapide d'adaptation qui est le propre de l'homme sain. J'ai une confiance absolue, basée sur une observation de près de vingt années, dans les remarquables effets du climat et des eaux de Saint-Moritz, et c'est précisément pour cela que je suis anxieux d'en assurer le bénéfice aux malades, en entourant celte cure de tous les soins qui peuvent en faciliter la tolérance immédiate, et supprimer les inconvénients résultant d'une action trop soudaine.

J'applique ces principes avec la même sévérité, lorsque la débilité el l'anémie ne présentent aucune prédominance notable quant aux phénomènes névro-cardiaques; je consens tout au plus alors, suivant les cas individuels, à diminuer la durée du séjour dans les étapes intermédiaires, mais je maintiens ces étapes au nombre de deux et aux altitudes précédemment fixées. — Il est à peine besoin d'ajouter que les mêmes précautions sont indispensables pour le retour; que l'on compare les chiffres barométriques, et l'on verra que l'air des plaines est vraiment un air condensé eu égard à celui de l'Engadine; cela étant, le retour direct dans les foyers est une faute grave, puisqu'il fait passer l'organisme avec une rapidité presque instantanée d'un milieu raréfié dans un milieu comprimé. Les préceptes pratiques que j'ai formulés mettent à l'abri de ces dangers, et pour le plus grand bien des malades, ils réduisent au minimum les contreindications de la cure de Saint-Morilz.

On pourrait croire que je pèche à mon tour ici par excès de prudence, et que j'exagère les précautions utiles ; il m'est facile de vous prouver qu'il n'en est rien, et que je ne demande que le nécessaire. Si l'on méconnaît la contre-indication tirée du degré trop prononcé de l'anémie et de la débilité constitutionnelle, et si, par surcroît d'erreur, on envoie le malade directement dans l'Engadine, on peut observer alors des accidents bien plus sérieux que ceux que j'ai notés jusqu'ici, accidents qui deviendraient certainement graves, si la résidence était aveuglément maintenue. Dans ces conditions constitutionnelles qui marchent souvent de pair, ne l'oubliez pas, avec une fragilité anormale des petits vaisseaux, le

séjour non préparé do cette altitude fait exactement l'eifet de la ventouse ou de la cloche pneumatique; des hémorrhagies nasales se répètent journellement et souvent plusieurs fois par jour; j'ai vu deux fois en outre des hémorrhagies conjonctivales; et dans trois cas déjà, j'ai constaté la production d'un purpura hémorrhagique généralisé, que caractérisaient à la fois l'éruption, les épistaxis et des taches ecchymotiques. La dernière de ces observations date de l'été de 1880, elle concerne la parente d'un de mes confrères parisiens les plus distingués; cette dame s'était imprudemment dirigée elle-même, et s'était rendue directement à Saint-Moritz. Je pense que de pareils faits justifient, et au delà, les règles que j'ai formulées tant pour la sévérité dans les indications, que pour les précautions relatives à l'abord graduel de ces régions élevée*.

La station de Santa Caterina dans la Valteline est d'un accès moins facile que Saint-Moritz pour les personnes venant de France; mais parla minéralisation puissante de ses eaux et par ses conditions climatériques, elle est de tous points comparable ; elle dépasse l'altitude des bains de Saint-Moritz, et égale, à trois mèlresprès, celle du village, avec son élévation de 1852 mètres. Par suite, les indications et les contre-indications, les précautions à prendre avant et après la cure sont exactement les mêmes. Dans ces dernières années, les conditions matérielles de cette station ont été améliorées ; cependant l'établissement est petit, les installations balnéaires sont insuffisantes, de sorte que la thérapeutique ne doit guère compter que sur l'usage de l'eau en boisson. En dehors des raisons de commodité tirées du voisinage de l'habi-

tation ordinaire des malades, je ne connais aucune particularité qui puisse faire préférer cette station italienne à celle de l'Engadine.

Lorsqu'il est impossible d'instituer les mesures qui permettent l'usage des stations d'altitude, même aux personnes pour lesquelles elles semblaient d'abord contre-indiquées, alors il faut recourir aux autres eaux ferrugineuses, Schwalbach, Spa, Forges, stations entre lesquelles le choix est à peu près indifférent, malgré les quelques variétés que présentent ces sources, quant à leur richesse respective en fer.

L'association de la débilité constitutionnelle avec des manifestations actuelles ou antérieures de scrofule, telle est la caractéristique de mon troisième groupe de cas dans la période prophylactique.

Si vous n'avez pas oublié les rapports pathogéniques de divers ordres qui unissent la scrofule à la tuberculose, vous concevrez facilement l'importance de ce groupe de faits; à vrai dire elle est double, car elle résulte, d'une part, de la fréquence prépondérante de ces cas, d'autre part, de l'efficacité non moins ordinaire d'une médication bien dirigée. Lorsque la scrofule très légère ne s'exprime que par des manifestations superficielles et passagères, et que mon traitement prophylactique est suivi dans son intégrité, il suffit pour triompher de cette disposition, le recours aux eaux minérales n'est point une nécessité. Mais il est bien rare qu'il en soit ainsi, et pour ce motif l'indication de ces cures est à peu près constante dans les cas de ce genre; les eaux sulfureuses d'un côté, les chlorurées sodiques et les iodo-bromo-clilorurées de l'autre, en voilà les agents. La détermination doit être

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basée principalement sur La forme et le degré des accidents scrofuleux.

Les eaux sulfureuses s'adressent particulièrement aux manifestations superficielles, cutanées et catarrhales ; les chlorurées sodiques, fortes et faibles, conviennent mieux dans le cas de manifestations plus profondes; de plus, elles semblent, moins que les premières, limiter leur action aux accidents visibles de la maladie, elles la portent également sur la disposition même, sur la diathèse qui l'engendre. La composition complexe des eaux tfUviage, que j'ai déjà signalée, donne à cette station une importance particulière, dès longtemps connue; ces eaux agissent favorablement, comme les eaux sulfureuses, sur les accidents cutanés et muqueux de la scrofule, et comme les chlorurées sodiques, elles exercent sur l'ensemble de la constitution une modification des plus marquées. Les eaux d'Aix-la-Chapelle présentent à un degré moindre cette double composition,, et, par suite, cette double influence thérapeutique.

Le choix de l'individualité thermale dans la classe des sulfureuses, doit être dirigé avant tout par les conditions climatériques; il est facile d'associer à la cure l'action bienfaisante de l'altitude et du climat de montagne, et c'est là un avantage qu'il ne convient pas de négliger; nos stations pyrénéennes fournissent tous les moyens et tous les degrés désirables de cette combinaison, depuis Ludion dont l'altitude est de 628 mètres, jusqu'à Cauterels dont l'élévation est de 992 mètres, en passant par les Eaux-Bonnes à 790 mètres; dans les formes tout à fait torpides de la scrofule, avec lésions

osseuses et articulaires, on peut utiliser aussi, pour les individus qui ont atteint l'âge de la puberté, les eaux de Barèges dont l'altitude s'élève à 1280 mètres. Toutefois, ces eaux trouveront rarement leur opportunité en raison de l'excitation très vive qu'elles déterminent; mais il est aisé d'échapper à cet inconvénient, et de combiner néanmoins la cure sulfureuse avec une altitude supérieure à 1000 mètres, en recourant aux eaux du Gurnigel, qui se trouvent en Suisse à une élévation de 1155 mètres; l'établissement et les installations balnéaires sont également recommandables, l'altitude est assez grande pour constituer déjà par elle-même un agent de traitement, et l'on trouve, en outre, toutes les ressources nécessaires pour les cures de lait et de petitlait.

Il est à peine besoin, vu la légitime notoriété dont elles jouissent, de mentionner les eaux d'Allevard; toutefois, en raison de l'altitude relativement faible, 475 mètres, il n'y a guère à attendre de cette station que les effets propres de la cure thermale; mais par cela même, elle peut avoir une utilité particulière chez les malades dont l'excitabilité est assez marquée pour contre-indiquer le séjour des hauteurs supérieures à 500 mètres. Dans le même ordre de faits, on peut également conseiller les eaux de Schinznach, dont l'altitude de 380 mètres est quasi insignifiante, cl dont l'action thérapeutique, lorsqu'il s'agit de dermatoses scrofuleuses, est accrue par le mélange avec les eaux voisines de Wildegg, qui sont remarquables par leur richesse en chlorures, iodures et bromures.

Lorsque les accidents scrofuleux, plus profonds, dé-

noient l'opportunité des eaux chlorurées sodiques, je m'adresse de préférence à Saxon, j'y reviendrai bientôt; ou bien à la Bourboule, dont la richesse en arsenic doit être ici prise en considération, et dont l'altitude de 845 mètres contribue efficacement à la restauration constitutionnelle ; ou bien encore à Soden, dont Thilénius a depuis longtemps signalé l'efficacité dans la prophylaxie de la tuberculose. Pourtant, s'il s'agit de lésions osseuses ou articulaires, de scrofule grave et ancienne, je crois qu'il convient d'intervenir aussi énergïquement que possible, et j'ai recours aux stations dont les eaux chlorurées sodiques fortes sont associées aux eaux mères des salines, j'ai nommé Kreuznach, Nauheim et Salins dans le Jura. La composition mixte des eaux d'Uriage permet de les utiliser aussi dans ces circonstances.

De toutes les manifestations scrofuleuses, la plus importante sans contredit au point de vue qui nous occupe, c'est l'engorgement persistant des ganglions lymphatiques, soit périphériques, soit profonds; je vous ai montré que cette lésion est vraiment une lésion phymatogène; tant qu'elle existe, l'individu est doublement menacé de tuberculose, car il l'est de par sa constitution et sa diathèse scrofuleuse, et il l'est aussi, abstraction faite de toute autre influence, par la présence de ces tumeurs ganglionnaires qui peuvent, à chaque instant, devenir les foyers et les agents d'une infection secondaire plus ou moins généralisée. Il y a là une condition qui mérite toute La sollicitude du médecin ; et lorsqu'on étudie, comme nous le faisons, la thérapeutique de la scrofule en vue de la prophylaxie de la phthisie, cette condition présente un intérêt des plus

sérieux; il faut lutter sans cesse contre ces altéralions, nous ne devons considérer notre tâche comme accomplie, que lorsque nous avons obtenu leur disparition complète. Sans aucun doute, toutes les eaux que je viens de signaler, notamment la Bourboule, Soden, Kreuznach, Salins, à quoi l'on peut ajouter Reichenhall, sont d'une utilité réelle dans ces circonstances; mais d'après mon expérience, je suis conduit à accorder le premier rang, pour cette indication spéciale, aux eaux de Saxon en Suisse, à une altitude de 534 mètres. Ces eaux sont des bicarbonatées calcicuies et magnésiennes, iodo-bromurées, et dans ces dernières années, je leur ai dû de remarquables succès, non seulement dans- des cas de tumeurs ganglionnaires superficielles, mais aussi, en 4879, dans un cas d'engorgement considérable des ganglions péribronchiques. — D'après leur composition et surtout leur richesse en iodure de potassium, les eaux de Challes, en Savoie, doivent très probablement avoir une action semblable, mais je n'ai pas à leur sujet la mêine expérience.

Tels sont mes principes, Messieurs, et ma pratique relativement à l'emploi des eaux minérales dans ln période prémonitoire de la tuberculose; vous voyez que je leur accorde alors une place importante pour les individus qui ne peuvent bénéficier du traitement hygiénique et climatérique complet; à dire vrai, c'est dans cette phase de prophylaxie que les eaux me paraissent présenter le champ d'action le plus étendu, et l'efficacité la plus positive.

J'arrive à la forme commune de la maladie confirmée.

Phthisie commune. — Avant tout, je dois vous déclarer que je maintiens dans son intégrité la réserve que j'ai formulée au sujet de la prépondérance des cures climatériques prolongées. Toutes les fois que les conditions du malade et de la maladie permettent une cure de ce genre, toutes les fois que le début de l'expérience confirme l'opportunité et. la justesse de l'indication suivie, je m'en tiens là, certain d'être utile dans toute la mesure du possible, et je me garde bien de troubler et de compromettre l'œuvre commencée par l'intervention routinière d'une cure thermale, dont l'effet le plus sûr est l'abandon d'un traitement à efficacité supérieure. Malheureusement, je vous l'ai dit déjà, cette situation est exceptionnelle dans la réalité de la pratique, non pas parce que l'indication des cures climatériques prolongées est rare, mais parce que les malades, dans la grande majorité des cas, ne peuvent ou ne veulent s'y soumettre. Néanmoins, et malgré la rareté de l'application, j'ai tenu à vous rappeler ce principe en raison de l'importance que j'y attache. Le plus ordinairement, vous n'aurez pas à compter avec lui, et vous jouirez, malheureusement, d'une pleine liberté d'action en ce qui concerne les eaux minérales.

Comme tous les autres moyens de traitement, ces cures sont d'autant plus utiles qu'elles sont plus rapprochées du début de la maladie, et s'adressent, par suite, à des lésions moins avancées et à des constitutions'moins altérées. Mais ce serait une erreur que de prendre pour critérium fondamental de l'opportunité des eaux, le degré des lésions pulmonaires; même à la période d'excavation, ces cures peuvent être utiles si les

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ulcérations sont uniques ou très peu nombreuses, peu •considérables et entourées de tissu sain; donc, l'étendue des lésions est déjà plus importante que leur degré, car elle peut par elle-même, et en dehors de tout ■autre élément, contre- indiquer l'emploi des eaux; mais la contre-indication dominante, qui est en même temps primordiale puisqu'elle peut se présenter à toute époque de la maladie, dérive de la fièvre.

Quel que soit l'état des lésions, quel que soit l'état général, quelle que soit l'origine de la fièvre, jamais je n'envoie aux eaux un tuberculeux lebricitant; pour la fièvre d'inflammation, la fièvre d'excavation et la fièvre ■de résorption, pour la fièvre de tuberculisation liée aux poussées granuleuses secondaires, cette contre-indication •est formelle, absolue; elle l'est également pour la fièvre de tuberculisation initiale de type rémittent, ou de type intermittent quotidien ou tierce; je ne me dépars de cette rigueur que dans les cas, assez fréquents du reste, où cette fièvre, sans type régulier, ne se montre que passagèrement à des intervalles plus ou moins éloignés. Si toutes les autres particularités du fait sont favorables à l'emploi des eaux, je me décide alors à passer outre, dans l'espoir que l'amélioration produite par la cure dans l'état général et dans le processus local, pourra favoriser la cessation de cette tendance fébrile, qui n'est que vaguement dessinée. Le choix de la station exige .alors une circonspection toute particulière. La contreindication opposée par les phases pyrétiques n'est pas indéfinie; elle persiste, cela va de soi, pendant toute la durée de ces phases, et elle survit à leur extinction pendantun temps que je fixe en moyenne à trois mois; mais

si après ce délai, l'apyrexie se maintient, et que l'état du malade soit d'ailleurs compatible avec un déplacement et avec la fatigue inhérente à la médication thermale, je considère que l'obstacle spécial issu de la fièvre a disparu, et que je puis sans rien compromettre agir en liberté. Encore ici le choix de l'eau est une question vitale, une erreur peut avoir de désastreuses conséquences.

L'hémoptysie actuelle ou toute récente, il est à peine besoin de le dire, est une contre-indication non moins impérieuse ; mais il n'en est plus ainsi des hémoptysies anciennes; même si elles se sont répétées un certain nombre de l'ois, même si elles ont présenté le caractère fébrile qui en démontre le lien avec des poussées congestives, ce l'ait n'exclut point, par lui seul, l'emploi des eaux minérales, pourvu qu'il se soit écoulé plusieurs mois de calme et d'apyrexie depuis le dernier incident hémoptoïque; la cure thermale bien choisie peut être nu •contraire un moyen puissant de prévenir le retour de semblables épisodes. Enfin, qu'elle soit précoce ou tardive, la phase de consomption exclut définitivement l'emploi des eaux minérales ; la violation de cette règle est la cause de nombreux et tristes mécomptes.

Ces préceptes fondamentaux je les formule une fois pour toutes, pour la rapidité de cet exposé, mais il doit être bien entendu qu'ils sont applicables à toutes les formes, à toutes les époques, à tous les cas de la maladie.

Les éléments de détermination dans le choix des eaux, en d'autres termes, les sources des indications sont au nombre de deux principales, savoir, le caractère primitif ou secondaire de la tuberculose, et le mode réactionneJ du malade. Celui-là est le premier dans l'ordre chrono-

logique du jugement, c'est lui qui doit êlre le premier objet des investigations du médecin; avant tout, il doit rechercher si le processus pulmonaire, spontané, indépendant de tout autre état pathologique, ne doit être rattaché qu'à la diathèse tuberculeuse et à la débilité générale qui est le fond commun de toutes les tuberculoses, auquel cas il s'agit de phthisie primitive ; — ou si au contraire, l'altération pulmonaire coïncide avec une maladie constitutionnelle, actuelle ou antérieure, à laquelle elle est rationnellement imputable, auquel cas il s'agit de phthisie secondaire, scrofuleuse, arthritique ou herpétique.

Mais cette première question résolue, et quelle que soit la réponse, le second élément de détermination devient absolument et exclusivement prépondérant; vous ne pourrez pas même fixer le genre des eaux en l'absence de celte notion; car si la chose est à la rigueur possible pour les trois groupes de phthisies secondaires auxquels répondent assez nettement des groupes thermaux déterminés, elle est de toute impossibilité dans la phthisie primitive qui n'indique par elle-même aucun genre d'eau, et qui reste à cet égard une donnée muette et stérile. Quant au choix de l'unité dans le groupe fixé, ce qui est en somme le véritable intérêt pratique, il est entièrement subordonné à ce second élément de jugement, le mode réaclionnel du malade; que la phthisie soit primitive ou secondaire, que dans les secondaires elle soit scrofuleuse ou arthritique, cela importe peu, vous n'arriverez à formuler un conseil utile, ou tout au moins innocent, qu'en prenantpour guide le rapport qui existe entre le malade et l'affection, c'est-à-dire la manière dont l'or-

ganismc se comporte sous l'influence de la maladie dont il est atteint; rapport éminemment individuel, dont l'appréciation ressortit au tact médical, et dont la variabilité, j'ai déjà eu occasion de vous le dire, apporte un obstacle insurmontable au dogmatisme thérapeutique.

Cependant quelques faits généraux peuvent être formulés parce qu'ils sont d'une immuable vérité.

Le rapport entre le malade et sa phthisie, ce rapport, qui est constitué par le mode réactionnel de l'individu, présente deux types que peuvent rapprocher, sans les confondre jamais, de nombreux intermédiaires : dans l'un, l'organisme ressent fortement les atteintes du mal, il réagit avec une vivacité proportionnelle et parfois supérieure à sa force réelle; il supporte impatiemment les désordres créés par la maladie; bien loin de tolérer, il se révolte; une excitabilité constante du cœur et du système nerveux, l'imminence perpétuelle de la fièvre qui passe trop souvent du possible au réel, la fréquence et l'intensité des manifestations aiguës, hémorrhagiques ou non, dans l'appareil respiraloire, voilà les traits distinctifs et révélateurs de ce premier type, mode actif, floride ou érélhique de la réaction organique. — L'autre type, en son degré le plus accusé, est remarquable par une placidité que rien ne semble pouvoir troubler : les lésions progressent, les épisodes fâcheux se multiplient, la maladie frappe à coups pressés, la fièvre même peut s'allumer, l'organisme de par sa torpeur innée paraît à peine s'en émouvoir; il tolère, on peut croire même qu'il est disposé à tolérer tout sans réagir; si pourtant il se révolte, ce n'est que pour un moment, faiblement et comme à regret, après quoi, il retombe dans sa langueur nalu-

relie ; par suite, pas de phénomènes d'excitabilité, fièvre rare, médiocre' et tardive, extension silencieuse des lésions sans incidents éclatants, voilà les traits de ce second type, mode passif ou torpide de la réaction organique.

On a souvent critiqué les expressions de phlhisie floride ou éréthique, et de phthisie lorpide ; sans nul doute, Messieurs, ces expressions sont condamnables si l'on entend vraiment les appliquer à la maladie; ce n'est pas elle qui est floride ou torpide, c'est le malade qui, de par sa nature, sa personnalité physique et morale, réagit activement ou mollement, et imprime ainsi à la maladie réalisée en lui et par lui un caractère particulier; les dénominations ci-dessus doivent donc, sous peine d'erreur complète de pathologie générale, être considérées comme des expressions abréviatives, qui permettent d'indiquer rapidement et sans périphrases le mode réactionnel de l'individu malade. Mais, sous le bénéfice de cette explication, ces désignations doivent être conservées ; elles sont commodes, et l'idée qu'elles condensent domine le pronostic et la thérapeutique. Vous pouvez comprendre maintenantl'importance de ces donnéespour la médication thermale, et qu'il n'est pas possible, sous peine de nuire, de donner à la détermination thérapeutique une autre base que la modalité propre de chaque malade. La règle qui sert ici de guide est d'une application toujours difficile et parfois incertaine, mais en tant que principe théorique, la formule en est aussi claire que précise. La voici.

Le mode actif, floride ou éréthique, comme vous voudrez l'appeler, contre-indique les eaux excitantes; le mode torpide en réclame l'emploi. Comme principe gé-

aérai, la proposition est inattaquable; cette dualité du moderéaclionnel commande toute la thérapeutique thermale, c'est elle seule qui fournit la décision finale, quelle que soit la classe d'eaux déterminée par la nature écologique et l'évolution de la maladie. Dans l'application, le jugement, bien qu'éclairé par ce principe, conserve toutesses difficultés; elles résultent des variétés, infinies jusqu'àl'individualité, de chacun des types de réaction, et desvariétés non moins nombreuses que présentent les eaux au point de vue de l'excitation qu'elles provoquent. Celte dernière cause de difficulté disparaîtrait, en partie du moins, sil'on pouvait diviser toutes les eaux appropriéesan traitement de la phthisie en deux classes, dont l'une comprendrait des eaux excitantes, et l'autre des eaux calmantes; mais une telle division est impossible, il n'esl pas une de ces eaux qui ne soit capable de produire l'excitation dans un organisme donné ; et en fait, il n'y a danstout cela qu'une question de degré, de sorte que sur le terrain pratique le principe de tantôt gagnera en vérité et en utilité à être exprimé en ces termes : le mode actif delà réaction indique les eaux les moins excitantes; le mode torpide permet l'emploi des eaux les plus excitantes. Je ne pense pas qu'on puisse aller plus loin dans la formule d'une règle générale, et l'appréciation élective, vous le voyez, reste ici comme toujours un fait purement individuel.

Les éléments sur lesquels cette appréciation doit être basée ne sont pas bornés d'ailleurs aux deux faits fondamentaux que je viens de signaler, la modalité du malade d'une part, l'action plus ou moins excitante des eaux d'autre part; il est essentiel de tenir compte des-

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conditions climatériques de la slalion ; on les néglige le plus souvent, et pourtant leur importance, je vous L'ai dit déjà, est au moins égale à celle de la composition même de l'eau; celle-ci peut être parfaitement appropriée à un cas déterminé, et pourtant contre-indiquée parles autres particularités du site; l'altitude avec son influence excitante qui croît suivant la hauteur, doit être avant tout prise en considération; mais il faut aussi se préoccuper de l'exposition, de la fréquence, de la direction etde l'intensité des vents, de l'humidité, en un mot de toutes les conditions météorologiques. Avez-vous satisfait à toutes ces exigences, votre lâche n'est point achevée; il faut envisager l'état des fonctions gastro-intestinales de votre malade, et l'action probable ou possible de l'eau sur les organes digestifs; enfin, il faut encore vous enquérir de l'état sanitaire de la station, non pas seulement de son état habituel, mais des modifications variables que détermine parfois l'influence saisonnière : par exemple, il n'est pas extrêmement rare, dans les régions montagneuses, d'observer en été une véritable épidémie de catarrhe intestinal, avec ou sans phénomènes dysentériformes; aussi longtemps que persiste cette condition accidentelle, la station intéressée doit être pour vous comme si elle n'existait pas, car une pareille influence chez un malade tuberculeux aura pour lui des conséquences fâcheuses, lesquelles pourront même survivre au séjour qui les a provoquées.

Je ne finirais pas si je voulais vous entretenir de tous les autres détails de ce jugement; je me borne à ces points fondamentaux, et j'espère vous avoir suffisamment montré combien sont importants, multiples et di-