GUÉRI SON RELATIVE

malade n'en a pas moins tous les bénéfices d'une guérison incomplète; ce fait vous permet d'apprécier nettement l'importance de ce mode de curabilité, que j'ai appelé guérison relative, et dont j'ai observé plusieurs autres exemples tout aussi concluants.

La transformation de cette guérison relative en guérison absolue, dontje viens de vous indiquer la possibilité, n'est point une vaine hypothèse ; dans certains cas cet état particulier, que caractérisent à la fois la restauration constitutionnelle parfaite et la persistance de quelques lésions locales, n'est qu'une première étape dans l'œuvre curatrice, et après une durée variable, elle fait place à une phase plus favorable encore, que signale l'absence de toute altération locale appréciable.

Deux fois déjà, j'ai observé cette réparation totale : chez un jeune Suisse dont je vous parlerai plus amplement à propos du traitement climatérique, et chez le jeune homme dont j'ai consigné l'histoire dans mes Leçons de l'hôpital Lariboisière; à l'époque où ces leçons ont été publiées (1872), ilya de cela neuf ans, ce maladeétait en possession de la guérison relative; mais pendant les deux années qui ont suivi, une amélioration incessante s'est produite dans l'état des poumons; dès la fin de 4874, on n'y pouvait saisir d'autre anomalie qu'une diminution notable ou bien une rudesse anormale du bruit respiratoire sur des points disséminés, correspondant au siège des lésions initiales; depuis lors, j'ai examiné ce jeune homme plusieurs fois chaque année, je n'ai jamais constaté le moindre phénomène suspect, la guérison persiste complète et absolue. Chez lui, il s'agissait encore de la tuberculose pneumonique à début aigu,

que j'appelais alors sous l'empire de la doctrine dualiste, pneumonie phlhisiogène; mais le processus de curabilité par transformation fibreuse que nous venons d'étudier n'est point borné, je me hâte de le dire, à cette forme particulière, il peut être également observé dans la tuberculose granuleuse à début lent, c'est-à-dire dans la forme commune de la maladie.

Curable par le processus fîbrogène pendant la phase decrudité, etdurant toute la période de ramollissement, la tuberculose l'est encore à la période d'ulcération ou de caverne. La possibilité de la guérison dans ces circonstances est de connaissance relativement ancienne ; les faits qui en établissent à la fois la réalité et le mécanisme anatomique sont classiques, ce n'est point ici le lieu d'y insister ; je me borne à vous rappeler les aspects divers de la caverne %guérie, tels qu'ils ont été mainte fois constatés par l'anatomie pathologique; ces dispositions sont au nombre de quatre principales : la cavité persiste, elle est vide et communique avec les bronches (cicatrice fistuleuse de Laennec), le tissu périphérique est induré, infilLré de pigment et froncé par retrait ; — la cavité est pleine de matière tuberculeuse crétacée; — elle est occupée par une masse fibro-cartilagineuse résultant de la végétation conjonctive de la paroi; — la cavité disparaît par accolement des surfaces opposées, et il reste une cicatrice linéaire et d'épaisseur variable, de consistance fibreuse à laquelle aboutissent des bronches terminées en cul-de sac; au pourtour existe un emphysème compensateur plus ou moins étendu; la plèvre est épaissie, ratatinée, la paroi thoracique est déprimée, à moins que des dilatations bronchiques n'aient comblé le vide. Au centre

de la bride cicatricielle on trouve quelquefois des restes du contenu delà caverne, sous forme de bouillie crayeuse ou de concrétions calcaires solides. — Dans tousles cas, la caverne guérie est entourée d'une zone de pneumonie interstitielle (scléreuse) qui, au début du travail curateur a circonscrit, a enkysté la perte de substance, et en a ainsi prévenu l'influence nocive sur les parties voisines ; la dissociation moléculaire et l'élimination du contenu ont faille reste.On retrouve donc ici, notez le fait, comme agent principal de la guérison la formation fibreuse ; seulement ce n'est plus le tubercule qui subit cette évolution salutaire, c'est le tissu périphérique, lequel est transformé de par la néoplasie scléreuse en une enceinte préservatrice, qui s'oppose à l'action irritante et envahis santé de l'ulcération sur les parties saines.

Ces états du poumon, qui témoignent si nettement delacurabilitédelaphthisie à lapériode d'excavation, ne sont pas absolument rares ; je les ai rencontrés plusieurs foisàTamphithéâtre, et dans ces deux dernières années encore j'ai eu l'occasion d'étudier deux cas se rapportant, l'un à la guérison avec persistance de la cavité, l'autre à la guérison avec occlusion totale de l'ulcération. Le premier de ces faits concerne une femme de soixantequinze ans, chez laquelle il était facile de reconnaître l'existence d'une grande caverne sèche à la partie supérieure du poumon droit; il n'y avait du reste aucun symptôme de phthisie actuelle, l'interrogatoire de la malnde montrait qu'elle avait cessé de tousser et de cracher depuis un grand nombre d'années qu'elle ne pouvait exactement préciser, mais qu'elle évaluait à plus de vingt; elle entrait à l'hôpital pour une maladie du

cœur, aux prog rès de laquelle elle a succombé. L'autopsie a confirmé le diagnostic de phthisie guérie, en nous faisant voir dans le lobe supérieur droitune caverne dépassant le volume d'une grosse noix, revêtue dans tout son pourtour d'une épaisse membrane fibro-conjonctive, el maintenue béanLe par l'adhérence de tout le lobe à la paroi thoracique. 11 n'y avait aucune autre trace de 1 ésions tuberculeuses, le foyer initial avait été unique, el la diathèse étant pour ainsi dire épuisée après celte première manifestation, la guérison locale par cicatrisation de l'ulcère avait été le signal de la guérison de la maladie. Dans ce cas comme dans tous les faits similaires, la formation précoce d'une perte de substance, d'une caverne par ramollissement, destruction et élimination des parties malades, avait été évidemment une circonstance favorable. Je reviendrai bientôt sur ce point.

Le second fait n'est pas moins remarquable. La malade, une femme de cinquante ans, a été tuée rapidement par une pneumonie tuberculeuse de forme hémorrhagique, siégeant à la partie moyenne elinféricure du poumon gauche. Or, en même temps que nous avons constaté à l'autopsie cette altération toute récente, nous avons trouvé que le lobe supérieur du même poumon était complètement transformé en une masse fibro-carlilagineuse compacte, homogène, dont la continuité n'était interrompue que par des bronches dilatées; les parois de ces bronches étaient fortement indurées, sur un grand nombre de points elles étaient incrustées d'éléments calcaires, et lorsque ces canaux curent été fragmentés par les coupes nécessaires à l'examen, la collision de ces parties crétacées donnait exactement la sen-

sation d'un sac de noix à la main qui comprimait le lobe altéré. S'était-il agi ià d'une pneumonie tuberculeuse du sommet, ou d'une production granuleuse commune?]^ l'ignore; mais ce qui est certain, c'est que la partie supérieure de ce poumon avait été, à une époque bien antérieure, creusée de cavernules, que l'occlusion cicatricielle de ces ulcérations avait amené la cohérence des productions fibreuses, que le tissu conjonctif agissant par rétraction sur les canaux bronchiques en avait produit la dilatation, et qu'enfin le processus fibrogène curateur, dépassant le but et atteignant les parties non ulcérées, avait abouti à cette transformation totale du lobe supérieur en une masse inerte de tissu fibro-conjonctif et fibro- cartilagineux, sans vestige de tissu pulmonaire.

La guérison locale était bien plus parfaite, bien plus solide qne dans le cas précédent ; la malade lui a dû une immunité complète pendant un grand nombre d'années, à en juger d'après les caractères analomiques ; mais la dialhèse n'était point épuisée, ou bien elle s'est réveillée à l'occasion des mauvaises conditions hygiéniques que cette femme avait subies dans les trois dernières années, et une manifestation suraiguë a brusquement annihilé la guérison delà première atteinte. Je n'ai rien su de la date probable de cette ancienne attaque de tuberculose, et cela pour des raisons que je veux vous dire. En premier lieu, lorsque cette femme est arrivée dans mon service, où elle n'a d'ailleurs séjourné que trois jours, son état était tellement grave qu'il ne permettait pas un interrogatoire minutieux ; en second lieu en eût-il été autrement, je n'aurais peut-êlre pas donné à mes questions la direction convenable; car au

niveau du lobe supérieur transformé en bloc fibreux, je trouvais de la matité absolue, du souffle tubaire, de la bronchophonie forte, je constatais les mêmes signes dansles parties moyennes eL inférieures, avec celte seule différence que là le souffle était uni à des râles humides qui faisaient complètement défaut en haut, de sorte que j'avais admis une lésion de même ordre et à peu près de même degré dans toute l'étendue de ce poumon. L'autopsie seule m'a appris que la pneumonie n'atteignait pas le lobe supérieur (et pour cause, il n'y avait plus un atome de tissu pulmonaire), et que les phénomènes stéthoscopiques perçus en cette région n'étaient pas les effets d'une lésion actuellement en évolution, mais les reliquats indélébiles d'une ancienne altération guérie.

Veuillez remarquer, Messieurs, que, malgré la terminaison funeste de la deuxième attaque, dans ce fait comme dans le précédent, la formation de cavités a été une circonslance salutaire; ce fut l'acte précurseur de la cicatrisation, qui ne peut s'effectuer complète sans l'élimination préalable des produits pathologiques.

La guérison de la phthisie à la période d'ulcération n'est pas uniquement démontrée, je m'empresse de vous le dire, par l'examen cadavérique; l'observation clinique peut sans témérité se permettre de l'affirmer lorsque les faits sont précis, lorsque l'histoire du malade peut être reconstituée avec exactitude et sans lacunes, lorsqu'on peut établir une comparaison rigoureuse entre l'état actuel interprété comme état de guérison, et l'état morbide antérieur, jugé soit d'après une observation directe, soit d'après un rapport émanant

de médecins dont la loyauté et la compétence sont également dignes de foi. J'ai vu un certain nombre de cas de ce genre, qui remplissent à mes yeux toutes les conditions requises; le plus remarquable peut-être est celui du duc de R..., et quoique j'en aie déjà parlé dans mes Leçons cliniques, je n'hésite pas à vous en rappeler les principales particularités, tant j'ai à cœur de vous pénétrer de cette notion précieuse, la curabilité de la phthisieà la période de caverne.

Donc, le duc de R... à qui je donnais des soins en 1870 pour des troubles gastriques, me dit un jour : « Tel que vous me voyez, j'ai été guéri de phthisie pulmonaire. » Je lui demandai aussitôt de me permettre de l'ausculter, et procédant à cet examen avec le soin le plus minutieux, je constatai que le poumon gauche était dans un état d'intégrité parfaite, et je trouvai au sommet droit, en arrière, dans la partie interne de la fosse sus- épineuse, et la portion supérieure de la sous-épineuse, des signes non douteux d'induration. Il y avait là une submatité des plus nettes, la respiration y était fortement soufflante, la voix avait le caractère bronchique ; mais on ne percevait aucun râle, la toux n'en provoquait aucun; l'induration était bien certainement dense, compacte et homogène. Rappelez-\ous les signes constatés chez la malade dont je viens de vous entretenir ; n'êtes- vous pas frappés de la similitude? Mon interlocuteur me dit à la suite de cet examen : « Dans le point même où vous avez appliqué si longtemps l'oreille, j'ai eu une caverne. » Et il me raconte alors une consultation de Chomel et de Louis qui ne permet pas le moindre doute; à quinze ans en arrière, le duc de R... avait été

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reconnu et déclaré phlhisique, el il présentait alors, entre autres désordres, une cavité du côté droit. L'évolution des accidents avait été la suivante : le malade toussait depuis quelques mois, il avait eu plusieurs hémoptysies, lorsqu'il fut pris d'une maladie aiguë de la poitrine, vraisemblablement d'une broncho-pneumonie, dans le cours de laquelle les crachements de sang se répétèrent pour la dernière fois. Cet état aigu fit place, au bout de quelques semaines, à une période chronique durant laquelle tous les phénomènes de la consomption se dessinèrent successivement. Les médecins avaient porté le pronostic le plus fâcheux ; sur quoi, le malade, renonçant à toute médication, reprit, avec un régime tonique, l'usage du vin et des liqueurs, et s'en alla aux eauxdePenticosa, eaux salino-azotiques voisines de Cauterets. Dans ce climat favorable il s'était remis peu à peu, et moins d'un an plus tard, il était complètement guéri. On peut bien ajouter que la guérison a été définitive, puisque quand j'ai vu le malade, après quinze années, il ne présentait d'autre anomalie qu'une induration dans le lobe supérieur droit. — Dans ces conditions la démonstration clinique me paraît tout aussi nette que celle de l'amphithéâtre.

Je vous ai dit itérativement que dans certains cas la formation de cavernes est une circonstance favorable au point de vue de lacurabilité ; oui, cela est vrai, j'affirme le fait quoique mon assertion soit contraire à l'opinion généralement admise. Cette opinion repose sur une erreur d'interprétation que je dois vous signaler. On a assigné à la phthisie pulmonaire une marche continuellement progressive, toujours la même à la rapidité près ;

par suite on a considéré l'ulcération cavitaire comme la lésion la plus tardive, comme la lésion finale, et conséquemment comme la lésion la plus grave de toutes. Aucun des termes de cette série de propositions n'est applicable cà la totalité des cas; la phlhisie n'a pas toujours une marche continuellement progressive, elle procède aussi par attaques que séparent souvent de très longs intervalles; pour chaque foyer lubetculcux considéré isolément, la caverne est bien en effet la lésion finale, au point de vue chronologique, mais elle, n'est point pour cela la lésion finale de la maladie ; d'un autre côté, elle n'est point du tout la lésion finale au point de vue de la gravité, elle n'est point par elle-même l'indice d'un danger plus grand ou d'un péril plus prochain ; en soi et par elle seule, la caverne n'apporte aucune modification constante dansla prognose ; bien loin del'assombrir, ellepeutêtrele signal d'une légïtimeespérance, tout dépend des conditions du malade au moment où l'ulcération s'effectue, de l'étendue propre de cette dernière, et de l'importance des lésions préexistantes. Qu'est-ce en effet que la caverne? Rien autre chose que l'ulcération, la perte de substance résultant de la destruction et de l'élimination des tissus tuberculisés. Pour peu que le foyer tuberculeux soit étendu, cette ulcération est la condition préalable nécessaire de la guérison, Si donc pour un foyer donné, cette condition est réalisée de bonne heure, à un moment où l'étal général du patient n'est pas encore trop gravement compromis par la maladie, si les parois de la cavité ainsi formée ne sont pas elles-mêmes infiltrées de tubercules, l'élimination des éléments tuberculeux, qui sont dans l'espèco

le produit morbide nuisible et dangereux, va permettre le travail de cicatrisation, et ce travail est d'autant plus certain, d'autant plus rapide, que la constitution de l'individu est restée plus intacte. Bien loin donc que la caverne, même précoce, soit l'indice d'une gravité plus grande ou plus immédiate, elle peut être, dans les conditions indiquées, le signal et le moyen de la réparation la plus salutaire ; que le foyer ainsi guéri par élimination soit unique, que l'organisme délivré de son produit anormal doive à cette délivrance le terme de sa disposition phymalogène, et ce n'est plus seulement une lésion locale qui est temporairement guérie, c'est la maladie même qui prend fin, soii pour toujours, soit jusqu'au moment où une influence hygiénique ou pathologique nocive vient redonner une nouvelle activité à la diathèse endormie.

Celte heureuse évolution n'est pas absolument rare dans la phthisie pneumoniqueà foyers circonscrits etpeu nombreux; déjà dans ma Clinique j'en ai rapporté des exemples bien démonstratifs, j'en ai vu depuis deux autres cas dans ma pratique. Pour l'un d'eux, la guérison est encore trop récente pour que je puisse en affirmer la solidité, mais pour l'autre elle date déjà de trois années, et elle persiste dans son intégrité. Dans ces conditions, je le répète, l'ulcération et l'élimination précoces sont des phénomènes de bon augure ; la' formation cavitaire peut bien être envisagée alors comme un stade terminal, non pas parce qu'elle représente, selon l'idée commune, la phase ultime la plus grave de la maladie, mais tout au contraire, parce qu'elle est le point de départ de la réparation et de la guérison.

Il va de soi, en revanche, que si les foyers tuberculeux sont multiples et diffus dans les deux poumons, que si l'élimination d'un ou de plusieurs de ces foyers est accompagnée d'une nouvelle poussée tuberculeuse qui remet h chaque fois l'organisme épuisé en présence du même labeur à accomplir, que si enfin l'ulcération est contemporaine sur un certain nombre de points, il va de soi, dis-je, que la période d'excavation est le signal d'une aggravation définitive, puisque, en raison de leur étendue ou de leur multiplicité, en raison des accidents nouveaux dont elles sont la cause directe, les ulcérations, qu'elles soient bien ou mal délergées, ne peuvent être cicatrisées par l'organisme défaillant. Permettez que nous laissions un instant de côté la nature spéciale de la lésion, et vous serez frappés comme moi de la justesse de mes distinctions; la situation au total est la même que pour toutes les maladies à foyers dont la guérison implique l'élimination d'abord, puis la cicatrisation de la perte de substance résultant de cette élimination. Que les foyers soient petits, circonscrits, peu nombreux, que l'état général du malade soit bon, le travail réparateur peut être effectué, et l'élimination est la première étape de la guérison ; que les conditions locales et générales soient opposées, l'œuvre curatrice dépasse les forces de l'organisme qui doit l'accomplir, et l'élimination est la première marque d'une aggravation irrémédiable.

Donc, vous le voyez, Messieurs, l'ulcération du poumon peut être précoce aussi bien que tardive, elle peut être favorable comme elle peutêtre nuisible, elle ne dit rien par elle-même, tout dépend des conditions

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individuelles du patient; c'est un simple incident qui ne présente aucun rapport certain ni avec la chronologie ni avec le pronostic de la maladie, .rattache une très grande importance aux idées personnelles que je viens de vous exposer, car elles éclairent l'appréciation pronostique, et peuvent prévenir une faute regrettable dans le traitement. Qu'arrive-t-il en effet si le médecin considère la formation cavitaire comme le signe certain de la phase terminale la plus grave? Il arrive que, constatant cette formation, il s'empresse de modifier son jugement sur la marche ultérieure de l'affection, en quoi il peut se tromper, et être démenti par l'événement pour le plus grand bien du malade; il arrive en outre qu'il regarde dès lors le traitement comme inutile, et qu'il renonce, découragé, à son intervention thérapeutique, parce qu'il a prononcé contre elle, de par son erreur de pronostic, un arrêt prématuré d'impuissance.

En résumé, Messieurs, la phthisie pulmonaire est curable à toutes ses périodes, voilà la notion féconde qui domine toute l'histoire de la maladie, qui doit inspirer et diriger incessamment l'action médicale. L'incurabilité proclamée par Laennec et ses successeurs immédiats, est démentie par l'anatomie pathologique, elle est démentie par l'observation clinique, ne vous laissez point influencer par cette condamnation qui n'est plus qu'un souvenir historique; vous constatez la présence de quelques tubercules dans les poumons, ne croyez pas pour cela dès cet instant que l'individu qui les porte est fatalement destiné à être tué par eux; vous constatez que ces tubercules se ramollissent, qu'une caverne se

PÉRIODE DE CAVEItNE. 31

l'orme, ne croyez pas pour cela que tout est perdu, je vous ai montré qu'il n'en est rien; ayez sans cesse présente à l'esprit la tendance naturelle du tubercule à la transformation libreuse qui est la guérison; cherchez, examinez sans relâche, avant de tomber dans le découragement, si le malade est dans les conditions voulues pour cette heureuse évolution ; s'il vous faut renoncer à l'espérance d'une guérison absolue, poursuivez la guérison relaLive; efïorcez-vous de mettre le patient en état de vivre avec ses lésions désormais irréparables; luttez en un mot, luttez toujours avec l'inébranlable confiance que vous pouvez puiser dans la notion de curabilité; l'ennemi peut être vaincu, voilà l'idée mère qui doit soutenir vos efforts; cette conviction, soyez-en certains, est la première condition de succès, car le manque de foi engendre l'inertie thérapeutique.