32S400. V' avnl

1*' avril. Tandis que le liquide pleural disparaît en entier, les désordres du sommet, tant en arrière qu'en avant, marchent de plus en plus. Aux craquements secs, succèdent des craquements humides, puis des signes de cavernules et de caverne, dans les fosses susetsous-épineusesetsous-clavièregauches.Toutcela sans réaction générale, mais au contraire avec une allure torpide, sans fièvre. Les crachats sont bacillaires.

24 mat. Fosse sus-épineuse gaucde : matité, souffle caverneux, râles secs et humides très abondants, à grosses bulles, sans gargouillement proprement dit. Voix caverneuse. Fosse sous-épineuse gauche: mêmes phénomènes, moins nets; frottements intenses jusqu'à la base, voix légèrement aigre, retour des vibrations thoraciques, sonorité très diminuée. Sous la clavicule gauche, matité, soufûe caverneux, craquements humides et secs. Expectoration muco-purulente depuis deux mois. Le sommet droit est manifestement imperméable.

L'état général, toujours sans fièvre, témoigne du mauvais état local.

3 mai. 32S900. 23 mai. 31^900.

Meurt dans une station de la Méditerranée en janvier 1890.

TROISIÈME PÉRIODE OU d'exCAVATION.

60 cas — caractérisés par la présence d'une ou plusieurs cavernes de dimensions variables, depuis la petite caverne, d'un diagnostic parfois délicat, jusqu'à l'amphore ; avec ou sans phénomènes généraux graves.

A. — Guérison.

4 cas — relatifs à quatre jeunes femmes, chez lesquelles la guérison se caractérise par le retour intégral de toutes

282 CLIMATHÉRAPIE.

les fonctions générales, et par la cessation de toute sécrétion des cavernes, ainsi que par la diminution progressive, lente, mais non douteuse, de la perte de substance. Chez ces quatre malades, la caverne était unique et limitée à un seul poumon.

Pesées : Augmentation variable de 4 à 7 kilos.

Durée du séjour : six, sept, huit et treize mois.

Guérison : dure depuis deux, trois, cinq et dix ans.

Voici deux observations justificatives :

Observation XXXV. — Caverne dans la fosse sus-épineuse droite. — Pleurésie sèche à la base du même côté. — Congestion sous-clavi" culaire gauche, — Deux séjours. — Augmentation à la fin du premier séjour [sept mois) : 4 kilos. — Guérison remonte à trois ans et demi.

Jeune fille, dix-huit ans. Père et mère bien portants.

Après avoir traîné longtemps une anémie rebelle^ et après un trop long séjour au couvent, elle fut prise, à la suite d'un refroidissement {fin mars 1891), d*une bronchite fébrile, localisée au sommet du poumon droit, plus particulièrement en arriére, avec, à la base du même côté, un foyer de pleurésie sèche. La fièvre, la toux, les signes bronchitiques et pleuraux persistent pendant deux mois, et dès le retour à la campagne {fin juin) la fièvre, déjà atténuée, cesse, et les phénomènes locaux s'amendent sensiblement.

Dans les premiers jou7*s (/e sep/em^re, se produit une aggravation. Retour de la fièvre, de la toux, de Texpectoration muco-purulente, avec légères hémoptysies, pendant deux ou trois jours, et en coïncidence avec Tépoque menstruelle, qui d'ailleurs est totalement supprimée depuis quatre mois. Amaigrissement.

2 octobre. Arrivée à Arcachon.

Jeune fille grande, maigre, brune, àsystème pileux très développé. Mauvais état général : fièvre quotidienne, la température vespérale oscillant de 38°, 2 à 39». Anorexie absolue, sueurs nocturnes, diarrhée facile, toux fréquente, avec dyspnée.

Je trouve en arrière^ au sommet droit, dans la fosse sus-épineuse^ près durachis, les signes non douteux d'une caverne, de dimensions moyennes, avec râles congestifs périphériques occupant tout le territoire de la fosse sus- épineuse . A la base du même côté, légers frottements pleuraux, qui masquent des râles sous-crépitants fins,

très nettement perceptibles dansles inspirations profondes ou dans les efforts de la toux. Du côté gauche, en avant^ directement sous la clavicule, n^occupant que la largeurdu premier espace intercostal, et limité à sa moitié interne, on trouve un foyer de congestion pulmonaire révélé par de la submatité, et des râles crépitants uns.

L*expectoration est abondante, muco-purulente et bacillaire.

15 novembre. Sous Tinfluence de la cure d'air, très intelligemment surveillée par la mère, il s'est produit une amélioration manifeste, qui se traduit dans Tétat général par la diminution de la Oèvre, n'excédant jamais 38'' le soir, et disparaissant de temps en temps. L'appétit est revenu, et la suralimentation qui se fait sans encombre, a produit une augmentation de poids de i kilo. Sommeil régulier avec disparition des sueurs nocturnes, toux beaucoup moindre, expectoration très diminuée, n'existe plus que le matin; enfin àTauscultation, les gargouillements ne s'entendent presque plus, les phénomènes congestifs de la fosse sus-épineuse sont moins intenses, et aujourd'hui, pour la première fois depuis six mois, apparition des règles qui ne durent que huit heures.

8 décembre. Une crise d'influenza vient tout remettre en cause et provoque des accidents pulmonaires aigus inquiétants : double poussée congestive des deux lobes supérieurs, avec légère hémoptysie, et pendant trois semaines la malade va rester avec une fièvre vive (38^,5 à 39°j, des sueurs nocturnes abondantes, un embarras gastrique produisant une anorexie invincible, d'où, perte du poids gagné, et diminution notable sur le poids de l'arrivée. Si bien que lorsque la malade pourra, à sa première sortie {^(^ janvier 1892), se peser, on constatera une perte totale de 3 kilos.

Lorsque, après un séjour de sept mois [fin mai)^ la malade quitte Arcachon, elle s'est améliorée dans des proportions inespérées, et cela grâce au retour d'un admirable fonctionnement digestif.

Son état général ne laisse rien à désirer, depuis trois mois pas un seul accès de fièvre, menstruation régulière, augmentation de poids sur l'arrivée : 4 kilos.

L'état local a subi une amélioration parallèle. La toux est nulle, à peine quelques coups de toux le matin au réveil, avec expectoration de deux ou trois crachats muqueux, à bacilles rares et peu dé veloppés, parfois môme pendant plusieurs jours sans expectoration . Dans la fosse sus-épineuse droite, matité, résistance au doigt, avec soufûe léger sans aucun râle humide, mais avec respiration rugueuse, et légère résonance vocale. Les frottements pleuraux de la base

284 CLIHATHÉRAPIE.

sont à peine entendus dans les inspirations profondes, et les râles humides sous-crépitants n*existent plus. Le foyer sous-claviculaire gauche, est remplacé par un foyer de respiration sèche, sans aucun bruit anormal.

Après une cure au Mont-Dore, elle revient à Arcachon dans les premiers jours (8) de novembre. Son médecin m'écrit : « Elle est en très bon état de santé : bon appétit, bon teint, pas de sueurs, pas de fièvre, mais voici deux époques cataméniales qui manquent. Cette absence de règles ne s'accompagne d'aucun trouble de santé, toutefois cela mlnquiète. »

Ce nouveau séjour dure cinq mois pleins, et la malade repart indiscutablement guérie.

Depuis le mois de novembre^ les règles n'ont pas fait défaut une seule fois, et l'état général est excellent ; l'embonpoint est notable, et la malade d'il y a un an est aujourd'hui une belle jeune Olle, dont les forces sont excellentes, qui peut marcher pendant plusieurs heures consécutives sans aucune fatigue, et surmenant même les personnes de sa famille qui raccompagnent.

A l'auscultation, il n'est plus possible de percevoir la moindre modification à la base droite, ou sous la clavicule gauche. Dans la fosse sus-épineuse droite, la régression fibreuse, cicatricielle de la caverne ne laisse place à aucun doute, le souffle n'existe plus, à peine si la respiration est soufQante avec, à la périphérie, respiration encore obscure et sèche.

Depuis celte époque [fin avril 1893) jusqu'à aujourd'hui (i5 /aftvier 1897) cette guérison ne s'est pas démentie. La malade n'a plus quitté sa petite ville, et son médecin m'écrit: « La guérison ne s'est pas démentie, le sommet droit reste absolument cicatrisé. »

Observation XXXVl. — Caverne pulmonaire sous-épineuse gauche. — Durée du séjour : sept mois, — Augmentation de poids : 6 kilos, — Amélioration^ puis guérison dure depuis dix ans.

Jeune femme, vingt-trois ans. Sans antécédents héréditaires.

Est prise dans le courant de l'hiver 1884-1885, étant enceinte de trois mois, de troubles fonctionnels du côté des voies respiratoires, accompagnés d'une altération profonde de Tétat général.

Pendant quelque temps, malgré une petite toux sèche, pénible et fréquente, malgré la gène respiratoire survenant au moindre mouvement, malgré la diminution rapide des forces et l'amaigrissement, il fut impossible de discerner aucun trouble local, quoique

rauscultation fût pratiquée chaque jour avec le plus grand soin. Au bout de six semaines seulement, la lésion se manifeste par un soufûe rude à timbre caverneux dès le début, siégeant au-dessous de Tépine de Tomoplate gauche, le long de la colonne vertébrale. Quelques jours suffirent pour que ce bruit anormal, tout d'abord très circonscrit, s'étendit à une grande partie de la région sousépineuse, s*accompagnant d'un léger gargouillement.

Après trois mois de traitement, Tamélioration commence à se manifester. L'étendue du bruit de soufûe diminue, les râles humides, qui existaient auparavant dans la circonférence de l'excavation, disparaissent, le gargouillement cesse complètement. A cette amélioration locale correspondait un retour très accentué de l'appétit et des forces, en même temps que la toux cessait complètement.

La grossesse suivit son cours régulier jusqu'à la fin d'août^ époque de l'accouchement qui fut régulier et normal. Les suites de couches ne furent signalées par aucun incident fâcheux.

L'état de la poitrine s'est maintenu exactement comme il était avant l'accouchement. L'excavation sous-épineuse ne donne lieu ni à de la toux, ni à des crachats, ni à de la fièvre. Elle paraît tendre au dessèchement des parois. L'appétit est excellent et les forces reviennent à grands pas, bien que la malade ne quitte pas la chambre depuis deux mois.

Arrivée à Arcachon le !•' novembre 1885. État général satisfaisant. Ëtat local est le suivant : Poumon gauche. En avant^ sous la clavicule, phénomènes très circonscrits, mais non douteux d'imperméabilité avec congestion pulmonaire; près du sternum, matité, résistanceau doigt, murmure respiratoire presque disparu avec râles sous-crépitants très uns, dans les secousses de la toux. En arrière, mêmes phénomènes dans la fosse sus-épiDeuse. Et dans la fosse sous-épineuse : matité absolue, exagération des vibrations thoraciques, souffle caverneux et gargouillement léger dans les secousses de la toux. Sous l'aisselle, un étroit foyer de pleurésie sèche. Expectoration très rare, muco-purulente : deux à trois crachats par semaine, pas d'examen bacillaire.

Cure d'air le jour, dès l'arrivée.

Après sept mois de séjour, sans aucun incident, la malade part dans un état que l'avenir a démontré être la guérison. Augmentation des forces, retour des règles, augmentation du poids: 6 kilos. Quant à l'état local, tous les foyers d'induration ont disparu. La zone mate de toute la fosse sous-épineuse gauche a fait place à

286 CLIMATHÉRAPIE.

de la sonorité réelle, quoique moindre que celle de droite. Les phénomènes caverneux (souffle et voix) sont à peine sensibles, et aucun effort de toux ne produit le moindre râle humide.

Depuis cette époque, la guérison ne s*est pas démentie [fin jan^ mer 1895.)

B. — Amélioration.

21 cas — relatifs à des malades portant des signes cavitaires d'un ou des deux poumons, allant de la petite caverne à la caverne araphorique, et dans trois cas, accompagnés de pneumothorax partiels.

Pesées : 5 cas, inconneus.

16 cas, de 1 à 7 kilos d'augmentation.

Durée du séjour : de deux mois à trois ans.

Durée de ramélioration : 8 cas inconnus.

13 cas, deux mois à trois ans.

Les six observations qui suivent, démontrent combien peut être réelle et durable cette amélioration :

Observation XXXVII. — Caverne au sommet droite en arrière. — Ramollissement du sommet gauche^ en afTÎère, — Premier séjour: six mois y avec augmentation de poids de !i'',750, et amélioration. — Deuxième séjour: onze mois, — Aggravation, — Mort.

Jeune fille, dix-huit ans. Mère vivante. Père vivant, mais ayant eu des accidents cérébraux graves, dont il est bien remis, et de nature tuberculeuse, prétend la mère (?).

Malade depuis un an, porte dans la fosse sus-épineuse droite une caverne de la dimension d'un œuf de pigeon, avec phénomènes congestifs périphériques; eiàgauche, dans VsLuive fosse sus-épineuse^ des râles humides, avec légers craquements secs.

L amaigrissement est très prononcé, sueurs nocturnes légères mais quotidiennes, mouvement fébrile tous les soirs, expectoration purulente abondante, bacillaire ; dyspnée facile, sommeil mauvais, menstruation supprimée depuis trois mois.

Tel est l'état à Tarrivée.

27 janvier 1890. Depuis le séjour à Arcachon, la menstruation s'est rétablie, très régulière, le sang est rouge, coloré. Diminution

très sensible de la toux, de Texpecloration qui reste bacillaire. Aug' mentatioD de poids, conséquence du retour de Tappétit, du sommeil et de la disparition de la fièvre.

14 février. Amélioration des plus marquées. Excellent appétit, sommeil très bon, transpiration nulle, toux très diminuée surtout dans la journée; l'expectoration est réduite à un ou deux crachats le matin et nulle dans la journée ; voix reste voilée, sans aucune trace d'ulcération laryngée; la marche est facile sans dyspnée.

5 mars. L'amélioration générale ne se dément pas. L'amélioration locale est non moins nette. La malade peut monter les escaliers sans dyspnée. Disparition presque complète des râles humides et caverneux, avec régression fibreuse très marquée des deux sommets. La cure d'air n'a pas été interrompue un seul jour, sauf le 2 mars^ où il a légèrement neigé.

18 avril, La menstruation se maintient normale, et comme époque et comme qualité de sang. Depuis huit jours, je réclame un crachat pour en pratiquer l'examen bactériologique, la malade n'en a pas rendu un seul.

L'auscultation donne du côté droit, en arrière : caverne sèche, en voie de cicatrisation et de diminution, sans un seul râle humide périphérique ; en avant^ respiration bruyante, retentissante, mais sans souffle et sans râles ; du côté gauche, tant en arrière qu'en avant^ le murmure respiratoire est légèrement affaibli, manquant de moelleux, mais sans aucun bruit anormal. La percussion du sommet droit, en arrière, siège de la caverne, donne une submatilé beaucoup moins étendue, les vibrations thoraciques n'y sont pas sensiblement modifiées.

29 avril. Depuis quinze jours pas un seul crachat. Un seul coup de toux par vingt-quatre heures, le matin. La petite caverne est absolument sèche, et le souffle caverneux n'est plus guère perceptible. L'état général reste parfait.

L'augmentation de poids, dans les quatre derniers mois, se traduit par 2*^, 750, ainsi répartis :

17 janvier, 46S750. 18 avril, 49S200.

4 avril. 47S850.

La malade passe Tété aux environs de Bordeaux, mais, voulant vivre de la même existence que ses camarades, joue, danse, va en soirée et se surmène, si bien qu'après cinq mois de surmenage,

288 CLIMATHËRAPIE.

elle est reprise de ses accidents, et revient à Arcachon à la fin d'octobre 1890 jusqu'à fin avril iSdi.

Mais cette fois-ci, rien n'arrête la maladie ; lancienne caverne s'enQamme, suppure et s'agrandit. Le sommet gauche s'excave à son tour, les phénomènes généraux marchent parallèlement, et la malade quitte Arcachon en très mauvais état, pour mourir chez elle à la fin de septembre 1891.

Observation XXX VIII. — Bronchite et congestion tubercuktises. — Pneumothorax circonscrit à gauche en arrière. — Plusieurs séjours, — Premier séjour : huit mois, — Augmentation de poids : 3^,200. — Amélioration progressive y dure depuis quatre ans,

tt II s'agit d'un enfant de dix ans, qui a eu une bronchite intense vers le mois de juin 1891, au collège. A Tépoque des vacances, il n'y avait plus traces des premiers accidents qui avaient siégé au sommet du poumon gauche. Au mois d'octobre^ après quelques imprudences, nouvelle poussée vers le même organe, avec fièvre, râles divers, quelques craquements, lassitude, nuits agitées, toux fréquente, température variant de 38° à 39**. Rien à droite.

« L'usage alternatif des vésicatoires et de la teinture d'iode ne produit aucun résultat. Cette persistance des accidents, m'autorise à penser qu'il existe dans ce poumon un état spécifique suspect. La matité s'étend dans toute la hauteur du poumon gauche.

« Un matin, vers la fin de l'hiver, après une nuit agitée, le malade s'est mis subitement à expectorer, je pourrais dire vomir, un tiers de verre de pus sans mélange, et aussitôt les signes stéthoscopiques sont modifiés et voilés par le souffie amphorique et les gargouillements qui se passent dans une vaste caverne.

« Tous les médecins qui ont vu ce malade ont pensé que la vomique provenait d'une pleurésie in terlobaire enkystée. L'examen des crachats, d'ailleurs fort rares, adonné le résultat suivant: ce sont des crachats de tuberculeux, ils contiennent en effet de nombreux bacilles absolument caractéristiques et qui ne permettent pas le moindre doute à cet égard. Ils contiennent en outre, en très grande abondance, des chaînettes de streptocoques ; cette infection secondaire éveille dans l'esprit plusieurs hypothèses, dont la plus vraisemblable est celle-ci : pendant l'évolution bacillaire, le malade a eu une pleurésie purulente enkystée, à streptocoques, évacuée par vomique. »

Tel est bien en effet l'état de l'enfant au moment de son arrivée

à Arcachon. L'enfant est de complexion robuste, à épaules larges, à teint mat, sans antécédents héréditaires. L'auscultation donne les signes suivants : A gauche, en arrière, entre la troisième et la sixième côte, respiration à timbre amphorique, toux et voix amphoriques, soufQe amphorique, râles humides à bruit argentin, et râles sous-crépi tan ts fins dans une zone assez étendue ; pas de tintement métallique, matité absolue, vibrations thoraciques augmentées. En avan/, du même côté, propagation du souffle amphorique. Du CÔTÉ DROIT, dans la fosse sous-clavière, quelques légères bouffées de râles à petites bulles.

Me basant sur les détails qui précèdent, je pense qu'il 8*agit d'un pneumothorax partiel enkysté. Tous les bruits perçus ont une intensité en disproportion avec l'étendue de la lésion, avec les dimensions de la cavité. Ce pneumothorax est superficiel, interposé entre l'oreille et les bruits pulmonaires, d'où l'exagération musicale de ces derniers : une bulle, devient un gros craquement humide, un soufQe bronchique^ un souffle amphorique, etc.

Ce pneumothorax est peut-être consécutif à une pleurésie circonscrite, dont la probabilité n'est entrevue à aucun moment de l'évolution de la maladie, tandis que nousvoyons très nettement deux poussées indiscutables de congestion pulmonaire toujours localisées au poumon gauche : la première en juin et la seconde en octobre 1891. Toutes deux avec râles, avec fièvre, et avec période intercalaire mal éteinte, en tant que phénomènes d'auscultation. Je pense que, en dehors de ces deux périodes aiguës, le mal très circonscrit a marché insidieusement, qu'un ilôt tuberculeux cortical a d'abord fait autour de lui une pleuritc adhésive, puisque, arrivé à la période de fonte, d'ulcérations, il s'est simultanément ouvert dans la bronchiole (petite vomique) et dans la plèvre (pneumothorax).

Quoiqu'il en soit d'ailleurs de cette interprétation, il est certain que notre malade est un tuberculeux ancien : la bronchite du sommet {juin 1891) a été la première manifestation de la diathèse. Un enfant d'apparence robuste, sans antécédents héréditaires, ne fait pas de la bronchite du sommet, suivie à quelques mois de congestion fébrile, sans raison toujours grave. Il en est de la congestion du sommet, comme de la pleurésie : elle est tuberculeuse, si elle ne fuit pas sa preuve.

Pendant huit mois, que dure le premier séjour dans la forêt d'Arcachon, la cure d'air et de repos a été très rigoureusement

Lalesque. — Phtisie pulmonaire, 19

290 CLIMATHÉRAPIE.

faite, sauf la cure d'air de nuit, que la famille Q*a pu se résoudre à pratiquer. Le résultat obtenu est des plus satisfaisants, ainsi qu'en témoignent Tétat local etTétat général.

Localement^ le soufQe amphorique se réduit à un souffle de petite caverne ; il est beaucoup moins intense, d'un caractère beaucoup moins aigu, d'un retentissement, d'une propagation beaucoup plus circonscrits, tout gargouillement a disparu, la zone périphérique des râles n'existe plus, et le murmure respiratoire se perçoit. La matité est circonscrite.

Les râles sous-claviculaires droits ont cessé.

État général. Le malade n'a pas eu un seul jour de fièvre, la température ayant été régulièrement prise deux fois par jour. L*appétit s'est maintenu bon. L'augmentation de poids est notable, il octobre. 28S200 (costume 25 janvier. 30S700.

26 — 29^200. d'hiver). 14 mars. 3I\000.

14 novembre. 29S500. 12 mai. 30'',600 (costume

décembre. 29S600. 6 juin. 31»',400. d'été).

Soit 3^,200 (sans tenir compte de la diminution qui résuite de la substitution du costume d'été au costume d'hiver, beaucoup plus léger d'au moins deux à trois livres).

Depuis lors, ce petit malade a passé tous les hivers dans la station forestière d'Arcachon (huit mois par an), et fait chaque été une cure sulfureuse, avec le plus grand profit.

Aujourd'hui {fin décembre 1896) c'est un enfant robuste, qui présente toujours les signes d'une caverne, mais singulièrement amoindrie en surface ; caverne tarie, ou peu s'en faut, car c'est à peine si le malade rend une expectoration muco-purulente, à bacilles rares et peu développés, une ou deux fois par mois, le matin, au réveil.

Observation XXXIX. — Caverne au sommet du poumon droit. — Ramollissement des deux sommets, — Hémoptysies fréquentes et graves, — Plusieurs séjours y puis résidence fixe de trois ans. — Aug* mentation de poids: 7 kilos après un séjour de neuf mois. — AméliO" ration dure deux ans.

Homme, trente-sept ans, sujet portugais, d'une constitution robuste, et développée par un exercice méthodique, quotidien» pendant plusieurs années. A toujours joui d'une bonne santé.

1885. En octobre, contracte une fièvre, qualifiée de fièvre mu*

ACTION CURATIVE. 29r

queuse, qui s'accompagne d'une grande débilité, et qui après une durée de trois semaines, laisse après elle une grande fai-^ blesse, avec accès de fièvre revenant tous les trois à quatre jours, vespérale, et s'accompagnant ces jours-là d'une inappétence absolue.

1886. Le i*' janvier^ pendant un voyage en tramway, est pris d^un point de côté à droite, qui dure deux jours, avec fièvre légère.

Le 20, se sent plus fatigué, sa température s*élève à 39*,5; tousse, est obligé de garder le lit, et le médecin constate une bronchite généralisée.

Le 28, première et abondante hémoptysie avec fièvre à 40*^, et pneumonie (?) double, disent les médecins.

En mars, la toux et Texpectoration sanguinolente quotidienne ont à peu près cessé, mais la fièvre se maintient régulièrement chaque soir à 39''-39'*,5-40''; Tappétit est nul, les sueurs nocturnes abondantes, la faiblesse extrême.

En mai, accidents laryngés, se traduisant par de la toux caractéristique, de Taphonie, des douleurs de la déglutition. On institue un traitement par attouchements de teinture d'iode, et des pulvérisations iodoformées que le malade ne peut absolument pas tolérer.

Août. Le 5, départ pour l'Europe. Séjour de deux mois à Pau, sans résultat. Là, nouvelle et violente hémpotysie.

1886-1887. L'hiver se passe k Alger. Le malade en retire un réel bénéfice, jusqu'au 25 avril, où il a une nouvelle et terrible hémoptysie, qui met le malade à deux doigts de sa perte, tant on eut de peine à maîtriser cet accident, qui dura quatre jours, avec une abondance extrême.

Le 48 ytitfi, après son déjeuner, le malade s endort dans la véranda et prend froid. Une nouvelle congestion pulmonaire se déclare. Son état s'aggravant, la chaleur, à Mustapha Supérieur, devenant intolérable, le médecin attaché à sa personne décide de le conduire en France pour faire une cure à Eaux-Bonnes,, où « nous arrivâmes le 5 juillet, ayant notre malade dans un état inquiétant, car sa fièvre s'élevait encore à 39° et 39°,6, son expectoration abondante était purulente, son sommeil mauvais aussi bien que son appétit. Au bout de huit jours de cure, il n'était plus le même, sa température n'atteint plus que 38^,5 au maximum, son appétit depuis le premier jour est excellent, ses crachats diminuent très notablement, quoique colorés, et bacillaires.

t9t CLIMATHÉRAPIE.

Arrivée àArcachon le 1"' août. Le malade s'installe sur la plage, dans une bonne et confortable villa.

Voici quels sont les résultats de Tauscultation : Poumon droit, en avant, sous la clavicule, caverne du volume d'un œuf de poule, pleine de pus, et entourée d'une zone dlnGltration tuberculeuse, occupant toute la largeur du thorax, sur une hauteur s*étendant de la clavicule jusqu'au mamelon, et débordant à ce niveau vers la Ugne axillaire ; en arrière^ toute la fosse sus-épineuse est le siège d'un ramollissement non douteux, et dans tout le reste du poumon petits îlots de râles sous-crépitants. Poumon gauche, en avant, dans la largeur et la hauteur des deux premiers espaces intercostaux, craquements humides abondants, serrés ; en arrière^ signes d'induration, d'imperméabilité pulmonaire dans la fosse sus-épineuse.

Trois ou quatre jours après l'arrivée, son médecin le quitte, remettant le malade entre mes mains, dans l'état précédent, ayant encore 38'',5 tous les soirs, et des sueurs nocturnes. Sur la plage, il profita beaucoup, ses crachats se modifièrent, sa température baissa à 38^, les sueurs disparurent tout à fait, et il se trouva très bien pendant les deux mois qu'il y séjourna.

« Le 24 septembre, nous partons pour Alger, mais au lieu d'habi«ter la campagne, comme à notre premier séjour, nous demeurâmes en ville, dans un appartement tout près de la mer, bien exposé au midi et abrité des vents. L'hiver s'écoula très doux, toujours au beau, ce qui me permettait de faire de bonnes promenades au grand air, mais seulement de sept heures à onze heures du matin, car les après-midi, le vent soufflait constamment jusqu'au soir. Je profitais; ma fièvre baissait toujours, et vers les premiers jours de décembre, j'avais comme température vespérale 37*^, mon état général était excellent, j'engraissais, mais ma voix restait enrouée. »

4888. 15 avril, à dix heures du soir légère hémoptysie, et à partir de cette époque, tous les soirs le malade crache du sang.

10 mat. Retour à Arcachon sur la plage, dans la même villa qu'au premier séjour. Là, les crachats de sang ont complètement cessé, et le malade va de mieux en mieux. Mais le W juillet, k dix heures du soir, légère hémoptysie qui cède à la première injection d'ergot, et qui, le 24, se reproduit très abondante, mais moins forte et moins abondante que celle du 25 avril 1887, à Alger. . Cinq jours après, le malade se lève, ayant S?"" comme température, presque sans toux. A la fin d'août, la voix est parfaitement claire, le

sommeil dupe toate la nuit, les crachais sont muqueux, sans aucune strie sanguine, Tappélit est bon, les forces revenues.

1889. Dans les premiers Jours de février^ nouvelle petite hémoptysie. Au commencement de mars^ ce malade était de nouveau rétabli de sa poussée congestive : bon sommeil, toux atténuée, bon appétit. A la fin de juin, au moment du départ, l'améliora* tion est des plus manifestes. Les pesées successives donnent les résultats suivants :

Mai 4888. 63S250.

Février 1889. 65^,700.

Juin 1889. ^0^100.

Soit, près de 7 kilos de bénéfice.

Ce poids de 70 kilos, équivaut au poids du malade 6n mai 1884^ c'est-à-dire aune époque où il était absolument bien portant.

L*amélioration de Tétat local n'est pas moindre, et ressort de la comparaison des signes d'auscultation avec ceux du premier séjour^ Poumon droit, en at^an/, la caverne a très sensiblement diminué de volume, elle est absolument sèche, TinfiUration périphérique a disparu, il n'existe plus un seul râle humide ; en arrière, dans la fosse sus-épineuse, on trouve encore quelques bouffées de râles congestifs très peu abondants, et seulement à la suite des efforts de toux. Dans tout le reste du poumon la respiration est sèche, manquant de moelleux. Poumon gauche, en avant, ce sommet qui a été le siège, au début, d'un commencement de fonte, présente aujourd'hui une respiration saccadée, surtout à l'expiration, et légèrement soufQante ; en arrière^ murmure respiratoire obscur, sans râle, ni souffle dans la fosse sus-épineuse. Dans tout le reste du poumon, rien d'anormal à signaler. Expectoration nulle, ou à peu près^ surtout muqueuse, mais toujours bacillaire.

!•' septembre 1889. Retour à Arcachon, après un séjour de deux mois à Paris. L'amélioration ne s'est pas démentie.

De cette époque jusqu'au 15 mars 1891, le malade ne quitte pas Arcachon, et sa santé va s'améliorant de jour en jour, son état général restant des plus satisfaisants, et l'état local s'amendant de plus en plus.

Ce jour-là, il prend manifestement froid, se mouille, et contracte une pneumonie tuberculeuse aiguë qui l'emporte en quelques jours.

Observation XL. — Ramollissement du sommet gauche, avec petite caverne. — Induration du sommet droit. — Durée du séjour :

éf

294 CLIMATHÉRAPIE.

sept mois et demi. — Augmentation de poids : A kilos. — Amélioration, puis guérison, remonte à cinq arts.

Jeune fille, vingt-trois ans ; grande, d*apparence robuste ; mère morte tuberculeuse, père bien portant. Dans son enfance, manifestations scrofuleuses: grosses adénites sous-maxillaires et cervicales suppurées, blépharite ciliaire chronique.

En septembre 1890, consulte un médecin, pour une raucité de la voix et une toux pénible avec expectoration, dont elle souffre depuis plus de trois mois et qui vont s'accentuant. L'examen révèle une légère infiltration sous la clavicule gauche^ descendant jusqu'au deuxième espace intercostal, se traduisant par de la matité, de la respiration bronchique et quelques râles sibilants. En arrière, (du même côté, la fosse sus-épineuse est le siège des mêmes phénomènes, avec expiration très prolongée, très saccadée. Sous la clavicule droite la respiration est obscure, sèche, et saccadée à l'expiration. Les crachats fourmillent de bacilles de Koch. Quant au larynx, sa muqueuse est le siège dun gouQement très prononcé dans la région interarythénoïdienne.

En janvier 1891, elle fut soumise aux injections d'anti-tuberculine de Koch : les premiers jours, la réaction connue se produisit, mais après quelques injections, Tune d'elles amena une élévation du thermomètre jusqu'à 40°, 3, s'accompagnant d'une violente douleur dans la fosse iliaque droite, et le diagnostic formulé fut celui de « pelvicellulite, vraisemblablement provenant de l'ovaire », qui heureusement se passa en quelques semaines. Les résultats sur les voies respiratoires, furent nuls.

En avril, nouvelle médication hypodermique, à la cantharidine. Le résultat fut nul, et le mal s'aggravait, la toux plus fréquente s'accompagnait d'une expectoration plus abondante.

Enfin en octobre, elle quitte son pays brumeux, humide et froid du Nord de l'Europe, et vient à Ârcachon. L'état général est mauvais: fièvre quotidienne à 38'',8 et parfois 39°. Légères sueurs nocturnes, pas d'appétit, amaigrissement notable, pas de sommeil à cause de la toux ; expectoration abondante muco-purulente, et parfois vomissements alimentaires réflexes. Menstruation régulière, mais diminuée.

L'état local est le suivant: Poumon gauche, en amère, dans la fosse sus-épineuse, matité absolue avec résistance au doigt, exagération des vibrations thoraciques; signes physiques d'une petite caverne, avec craquements humides et râles de congestion péri-

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phérique. En avant, sous la clavicule, à la hauteur des trois premiers espaces intercostaux, matiléavec râles sous-crépi tants fins et quelques sibilances. Poumon droit, tant en avant qu'en arrière^ au sommet, signes d'induration légère.

Quitte Archacon le 15jum, très améliorée sous l'action combinée de la cure d'air, d'un peu de créosote et de la révulsion par les pointes de feu. Le bénéfice de l'état général se traduit par une augmentation de poids de 4 kilos. Du côté de l'état local, expectoration très diminuée, la malade restant parfois huit jours sans un seul crachat.

La caverne n'est plus le siège d'aucun gargouillement et se révèle par du souffle et de la voix caverneuse ; disparition de tous les phénomènes péricaverneux ; à la percussion, la matité est diminuée d'étendue aussi bien que d'intensité. La perméabilité pulmonaire semble rétablie dans tous les autres points.

Fait, sur mes conseils, une cure sulfureuse à Luchon, qui donne les meilleurs résultats. Depuis, Tamélioration s'est transformée en guérison, car la malade ne tousse plus, n'expectore plus, et peut vivre, depuis son départ d'Arcachon, de la vie commune dans le pays rigoureux qu'elle habite.

Observation XLl. — Caverne tuberculeuse au sommet droite en avant. — Pleurésie droite ancienne. — Ramollissement du sommet gauche^ en atrière. — Durée du séjour : quatre mois. — Augmentation de poids : 5 kilos. — Amélioration dure dix mois.

Homme, trente-huit ans; mère morte de tuberculose pulmonaire à rage de vingt-huit ans, père bien portant et robuste.

Névropathe à l'excès. Bonne santé jusqu'à l'âge de trente-cinq ans. A cette époque, contracte, sans cause appréciable, un léger épanchement pleurétique à la base du côté droit, dont il guérit assez rapidement. Depuis lors, s'enrhume très facilement, et tousse presque tous les hivers.

En octobre 1892, est atteint de bronchite aiguë, surtout localisée à droite, longue à guérir, et laissant après elle un état de faiblesse marquée.

La toux ne cesse pas complètement. Chaque matin, le malade expectore un nombre appréciable de mucosités épaisses, vertes et jaunes ; sue la nuit ; perd l'appétit, et continue à résistera tous les conseils qui lui sont donnés, d'interrompre la vie de bureau qu'il mène à Paris.

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A la fin de janvier' 1893, prend conseil d*un médecin des hôpitaux qui constate au sommet droite sous la clavicnle, une perte de substance pulmonaire, et des infiltrations tuberculeuses aux deux sommets.

Les crachats sont bacillaires, la cachexie prononcée.

Arrive dans la forêt d'Arcachon le i** février^ dansTétat suivant: Fièvre quotidienne, débutant à trois heures de l'après midi, par un frisson sensible, suivi de chaleur, d'abattement et de sueur. Le malade se refuse à prendre sa température ! Amaigrissement des plus prononcés, teinte cachectique, anorexie complète avec diarrhée facile. Essoufflement, toux fréquente, insomnie. Poids, 56^,260.

Localement je constate : Poumon droit, en avant, sous la clavicule, une caverne de la dimension d'un œuf de pigeon, avec phénomènes de congestion périphérique, s'étendant au tiers supérieur ; en artière, dans la fosse sus-épineuse, ramollissement ; et à la base, traces de Tancienne pleurésie, frottements secs. Poumon gauche, en avant, dans la hauteur des deux premiers espaces intercostaux, signes de suppléance : sonorité exagérée, respiration puérile : en arrièrey dans la fosse sus-épineuse : submatité et râles sous-crépi tan ts fins, avec atténuation du murmure respiratoire.

1" mars. Le malade est depuis un mois soumis à la cure d'air, qu^il accepte et pratique rigoureusement. L'amélioration est des plus marquées. La fièvre, qui dès les premiers jours a diminué d'intensité (jamais de thermomètre !), a cessé depuis cinq jours; le sommeil est excellent, l'appétit très bon, si bien que le malade a augmenté de poids (57 kilos). La toux est beaucoup moindre, l'expectoration très diminuée d*abondance. L'auscultation dénote une amélioration marquée de la congestion péricaverneuse ; et les râles humides, dans la fosse sus-épineuse droite, sont moins nombreux.

1'' avril. L'amélioration s accentue de plus en plus, et depuis un mois il ne s'est produit aucun incident. Le malade continue rigoureusement sa cure d*air et de repos, que malgré les sollicitations absurdes de son entourage, il ne consent, fort heureusement, pas à modifier.

15 juin. Le malade quitte Arcachon dans des conditions excellentes et vraiment inespérées. Grâce à un appétit soutenu, l'augmentation de poids est telle, que jamais le malade ne croit avoir atteint son poids actuel.

1" février. 56^260. !•' mai. 59N650.

1" mars. o7*,000. 15 juin. 61^200.

!•' avril. 58\125.

Soit UQ bénéfice de 5 kilos.

L'amélioration de Télat local est non moins remarquable* La congestion péricaverneuse n'existe pour ainsi dire plus, et la sécrétion de la caverne est tarie. Depuis un mois, c'est à peine si trois ou quatre fois, le malade a expectoré, le matin, un ou deux crachats. Les râles humides de la région sus-épineuse droite ne se perçoivent plus qu'à la fin des secousses de la toux, et beaucoup moins nombreux.

Le malade ayant passé tout Tété à la campagne, ainsi que la première partie de l'hiver (octobre à fin décembre)^ le bénéfice acquis s'est maintenu. Rentre à Paris en mars 1894, son état s'est aggravé à ce moment-là, par la reprise de ses anciennes occupations.

Mort en juillet 1895, aux environs de Paris.

Observation XLIL — Cavernules du sommet droit en avant.

— Ramollissement des deux sommets. — Durée du séjour : cinq mois.

— Augmentation de poids : ^ kilos. — Amélioration dure dix mois. Jeune homme, dix-sept ans, à bons antécédents héréditaires et

personnels.

« Â fait, il y a deux ans, à la suite de TinQuenza, une poussée congestive des deux poumons. Cette poussée, sur la nature de laquelle nous n'avons jamais eu de doutes, avait pour ainsi dire guéri. Depuis, le malade a eu des alternatives de mieux et de pire, mais, pour ainsi dire, jamais son état général n'est revenu satisfaisant.

a Malgré un appétit féroce, malgré une alimentation des plus fortifiantes» malgré des soins assidus et l'usage presque continu de Thuile de foie de morue, de l'arsenic, etc., notre malade est toujours resté pâle et amaigri. Il a grandi beaucoup dans ces dernières années, et cette croissance n'a fait que favoriser et augmenter la déchéance organique des tissus et en particulier d'un des sommets du poumon.

« En effet, depuis un an environ, peut-être plus, la poussée congestive et tuberculeuse a eu de la tendance à se localiser. Le sommet du poumon gauche est devenu le locus minoris resistentixy

298 CLIMATHÉRâPIE.

et la moindre atteinte de grippe ou de rhume a tendance à augmenter les désordres pulmonaires de ce côté.

« Notre malade est» en ce moment, à peine sorti d'une crise de cette nature, survenue sous i'inQuence d'une épidémie de grippe qui a régné dans la maison. Sous cette inQuence, les craquements du sommet sont devenus plus humides, en même temps que le thermomètre a accusé une élévation de température vespérale de un degré à un degré et demi (38°-38*,5).

A l'arrivée, premiers jours de novembre 1888, le malade est atteint d'un ramollissement tuberculeux de tout le sommet GAUCHE, surtout marqué, en avant, par des craquements humides, et des craquements nettement cavernuleux, è, la suite des secousses de la toux. En anière, signes de ramollissement au niveau de la fosse sus-épineuse. Le poumon droit est atteint dans son sommet d'une induration tuberculeuse, avec quelques signes de fonte très circonscrite, en arrière. L'expectoration est abondante, purulente, bacillaire ; «la toux fréquente est très pénible; la fièvre quotidienne.

Départ le l*** mai. L'amélioration n'est pas douteuse. Les pesées en témoignent :

28 novembre. 56»',650. 6 mars, 59'',050,

17 décembre, 56^350. 26 — 60^750.

8 janvier, 56S700. 25 avril. 61\600.

21 février, 58'',450.

Soit un bénéfice de 5 kilos.

L'amélioration se traduit symptomatiquement par la diminution très notable de l'expectoration, de la toux, et la cessation complète de la fièvre depuis deux mois. Localement, tous les signes sont amendés dans les proportions les plus heureuses.

Ce malade est mort chez lui, dans le Nord, l'hiver suivant, après deux mois de reprise des accidents(par hémoptysie), l'amélioration ayant duré dix mois.