CHAPITRE XII

Le nombre, la proportion des hernies congénitales sont considérables ; dans mes statistiques, on peut relever, par exemple, 60 cas désignés sous le nom de hernie congénitale. De fait, ce chiffre est très au-dessous de la vérité, car je n'ai désigné comme congénitales que les hernies dans lesquelles la vaginale et le sac herniaire forment cavité commune. On voit par mon exposé que j'admets comme congénitales beaucoup dehernies quin'ontpas cette constitution. Malgré cela, comme dans mes tableaux les caractères indiquant la congcnitalité de la hernie non vaginale n'avaient pas toujours été marqués avec la môme régularité, j'ai pensé qu'il ne fallait pas relever de chiffres concernant les hernies congénitales non vaginales, jusqu'à ce que ceux-ci aient pu, pour un chiffré sérieux, être

relevés avec le soin et la régularité nécessaires.

En prenant toutes nos hernies congénitales, j'ai réuni 60 cas, qui se divisent de la façon suivante : 48 cas chez l'homme au-dessus de quinze ans, 12 cas chez l'enfant jusqu'à quinze ans.

De ces cas, 9 se présentaient avec ectopie testiculaire chez l'homme et 6 chez l'enfant. Sur ces 15 cas, 10 ont été traités par l'abaissement et la fixation du testicule et 5 par la castration chez l'adulte.

La hernie inguinale congénitale mérite une histoire assez complèle, non seulement parce que l'opération de la cure radicale doit recevoir pour elle quelques modifications, mais parce que son étude nous fait connaître des détails importants pour les indications, pour le pronostic et, en définitive, pour le succès de la cure radicale.

Quelques auteurs avaient avancé que, de toutes les variétés, la variété congénitale était celle qui demandait le moins l'intervention. Il y a déjà longtemps que j'ai soutenu l'opinion contraire, à savoir : qu'à tous les points de vue, la hernie inguinale congénitale était le meilleur champ opératoire.

L'existence de la hernie congénitale résulte de la persistance du canal péritonéo-vaginal dont le docteur Ramonède a donné une si bonne description dans sa thèse, il y a quelques années (1). Celui-ci per-

(1) Le canal péritonéo-voginal et la hernie péritjnéo-vagiuale étranglée chez l'adulte, par le Dr H. Ramonède ; thèse de Paris, 1883.

•sisteavec des irrégularités remarquables, tantôt avec un trajet assez large, tantôt avec un trajet rétréci en plusieurs points. Il peut persister dans toute son étendue jusqu'à la vaginale, ou bien il existe seulement clans le cordon ; de là, la' variété vaginale et la variété funiculaire de la hernie congénitale. On a surtout constaté que ce canal 'péritonéo-vaginal peut exister d'une façon apparente ou bien avoir une existence latente en quelque sorte. En d'autres termes, il peut être habité par une hernie constituée complète ou bien former une simple fissure passant inaperçue et attendant qu'un effort vienne y provoquer la formation de la' hernie. De là, la possibilité de l'existence d'une hernie ayant tous les caractères de la hernie congénitale chez un sujet qui accuse un développement tardif de cette hernie.

En dehors de ces caractères connus de la hernie congénitale, il y en a un autre sur lequel on n'a pas appelé l'attention et qui cependant est d'une très grande importance à notre point de vue. S'il est vrai que, chez quelques sujets, la hernie congénitale soit accompagnée d'une faiblesse réelle de la paroi abdominale, dans la majorité des cas la fissure traverse des plans musculo-fibreux plutôt forts.

Du moins, si on compare les sujets qui la portent avec les sujets qui ont acquis des hernies en arrivant à l'âge d'homme et lorsqu'ils accomplissent des efforts sérieux, on voit qu'ils en diffè;ent très

Zlb HERNIE INGUINALE CONGÉNITALE

notablement par l'aspect général et par la puissance des parois au voisinage de la hernie. En un mot, ce sont moins des sujets dont la paroi s'effondre en masse sous l'effort, que des sujets qui ont un trou ou plutôt un canal traversant une bonne paroi. On a donc le droit de prévoir que, lorsque ce trou, ce canal sera oblitéré, la cicatrice étant assez résistante au niveau du canal, il y a bien des chances pour qu'il ne se fasse pas de hernie par effondrement de la paroi abdominale au voisinage de la région opérée.

Cette observation est d'autant plus satisfaisante qu'en nous appuyant sur l'observation précédente et en étudiant les hernies par la dissection, nous constatons bientôt que les hernies d'origine congénitale sont infiniment plus communes qu'on ne le pense au premier abord, en se fondant seulement sur les renseignements que vous donnent malades et. parents. Un très grand nombre de hernieux qui passent pour avoir vu la hernie se développer seulement lorsqu'ils sont arrivés à un âge plus ou moins avancé sont des sujets :

1° Guéris en apparence dans l'enfance ét chez lesquels la hernie n'a fait que se renouveler. C'est un fait très commun après la prétendue guérison des jeunes sujets par le bandage ;

2° Sujets chez lesquels la fissure intra-pariétale et

le canal vaginal ont persisté sans être perméables au moins à une hernie ;

3° Des sujets chez lesquels la fissure, s'étant fermée dans les bourses, est restée ouverte dans le canal inguinal ;

4° Des sujets chez lesquels une hydrocèle congénitale a été observée d'une façon plus ou moins incomplète ;

5° Des sujets chez lesquels une hernie a été longtemps si petite que le sujet Fa méconnue. Quand on l'interroge, il n'est pas rare d'apprendre qu'il éprouvait du côté de l'aine un sentiment de gêne et de tension que la toux ou les efforts augmentaient. Ce n'est que tardivement et dans des circonstances diverses que la hernie s'est définitivement développée et s'est révélée au porteur, jusque-là parfaitement ingnorant de son infirmité.

Or, l'aspect de la plupart de ces sujets est assez remarquable par le développement des muscles, peu en rapport avec ce qui est accepté généralement comme le système musculaire des hernieux. Ces hernieux sont donc excellents pour la cure radicale, et j'ai pu assez souvent faire de ces cas congénitaux le diagnostic rétrospectif par l'examen de la musculature. En outre, les détails de l'opération révélaient certains caractères sur lesquels je reviendrai plus

218 nERNLE INGUINALE CONGÉNITALE

loin, caractères qui sont propres aux hernies congénitales. Je dirai plus loin aussi que cette disposition assez peu étudiée, qui est commune chez l'homme, est à peu près la règle pour la hernie inguinale de la femme.

Bien qu'on en ait dit, les hernies congénitales sent des difformités particulièrement redoutables. Il suffirait, du reste, de bien connaître la disposition analomique du sac pour comprendre qu'il en doit être ainsi. Le sac préexiste; il est souvent inhabité ou, ce qui est pire encore, habité seulement en partie. En certains points, il présente des rétrécissemenls avec des sortes d'éperons tranchants. Ces rétrécissements très irréguliers peuvent être multiples et on peut trouver là le type de hernie à plusieurs collets, ces collets étant bien organisés.

Ces hernies, graves par leur prédisposition à V étranglement, sont particulièrement douloureuses. Elles doivent ce caractère à la forme de leur sac et à ses collets préformés qui sont peu extensibles ; elles le doivent aussi à leurs rapports intimes avec le testicule.

Toutes les complications de la hernie qui peuvent s'y rencontrer peuvent atteindre le testicule, même les adhérences épiploïques,' dont on conçoit toute

l'importance.

Elles sont encore douloureuses indirectement à cause de ces rapports avec le testicule, car le

l'iERNiE INGUINALE GONGÊNÎTA.LÈ 21S>

bandage qu'on applique, s'il est suffisamment puissant, a bien des chances de comprimer le cordon et surtout les veines qui émergent du testicule. C'est là une source d'ennuis. On sait, au resle, que, dans beaucoup de ces cas, même chez des sujets qui n'ont porté aucun bandage, les veines du testicule deviennent énormes et se gonflent par instant d'une façon pénible.

D'une façon plus directe en ce qui concerne le testicule, l'intervention chirurgicale est pleine de ressources. Si le testicule est anormalement disposé, l'opération, comme nous allons le voir plus loin, permet de lui rendre une place ou des rapports normaux. Elle permet de compléter une évolution qui n'aurait jamais été achevée. C'est le résultat que l'on pourra poursuivre et atteindre dans la majorité des cas. Il suffirait de parcourir mes tableaux en notant les cas de hernie congénitale pour comprendre combien est régulière la réparation de cette malformation. Mais, dans les cas les plus mauvais,, l'opération permet encore de supprimer un testicule qui ne pouvait être que cause d'accident et qui, en attendant les complications menaçantes pour la vie, empoisonnait de douleurs l'existence du palient.

Ces considérations rapidement exposées démontrent que l'opération de la cure radicale devrait être appliquée d'une façon à peu près constante à la hernie inguinale congénitale. Comme on le verra, non

seulement les principes généraux de la cure radicale seront appliqués à cette variété comme aux autres, mais l'opération faite ne diffère pas essentiellement pour la hernie congénitale de ce qu'elle est pour la hernie acquise. Cependant, d'une part, il y a quelques modifications à lui faire toujours subir, et, d'autre part, certaines formes de la hernie congénitale comportent des conditions si spéciales qu'il est besoin d'entrer dans le détail de tous ces cas pour guider efficacement dans l'accomplissement de ces opérations.

Hernie inguinale congénitale commune, avec testicule au fond des bourses.

La hernie inguinale congénitale commune, celle dont nous avons le plus souvent à nous oqcuper, est celle dans laquelle la vaginale et le sac herniaire ne forment qu'une seule et même cavité. Les viscères herniés descendent au fond des bourses sur le testicule, dont ils ne sont pas séparés. Même ce contact des viscères avec le testicule forme en quelque sorte la caractéristique des hernies congénitales.

Cette disposition est bien commune, puisqu'en outre de mes 15 cas d'ectopie testiculaire j'ai eu l'occasion d'opérer 45 cas de ces hernies congénitales vaginales. Cette communauté de la vaginale et du sac

herniaire peut qLielquefois être constatée parle palper. Mais dans nombre de cas il e'chappe. Il n'est pas rare d'observer des sujets qui accusent la congénitalilé de la hernie et pour lesquels ce caractère n'existe pas, tandis que d'autres, qui prétendent avoir une hernie toute récente, ont une hernie dans la vaginale. Ces faits ne contribuent pas à simplifier l'observation, et dans nombre de cas ce n'est que la dissection qui nous révèle les caractères véritables de la hernie.

On conçoit que cette disposition imprime un caractère particulier à l'opération. Cependant, elle ne diffère réellement de celle faite pour toutes les hernies inguinales que par un temps essentiel. On commence par transformer la hernie congénitale en hernie simple, et, pour ce faire, il suffit de sectionner en deux la séreuse commune à la hernie et au testicule. Cette séparation doit se faire au-dessus du' testicule, de façon à laisser autour de celui-ci tout ce qui est nécessaire de séreuse pour l'envelopper et assurer son glissement.

Le procédé de découverte du sac ne diffère pas notablement de celui employé pour toutes les hernies inguinales. Cependant, il faut se rappeler que ces hernies congénitales ne se rencontrent pas sur la partie latérale du cordon, mais dans son centre. Pour arriver dans le sac, il faut donc couper franchement dans le cordon après avoir traversé un crémaster souvent très développé.

222 HERNIE 1NGUINA1E CONGÉNITALE

Une fois dans le sac, pour effectuer la formation de la vaginale, on peut, ou disséquer du testicule vers le canal, se rapprocher de l'orifice inguinal interne, ou descendre de l'orifice externe du canal vers les bourses. Or, il n'y a que le premier procédé de bon. En se rapprochant trop de l'épididyme et du testicule, on trouve des difficultés souvent insurmontables, tandis qu'en me dirigeant vers le canal je n'ai jamais éprouvé un échec. J'ai toujours réussi à effectuer cette séparation sans lésion du cordon et je n'ai jamais été obligé au sacrifice du testicule et encore moins à l'abandon de l'opération.

Au niveau où l'on effectue cette séparation, on repère avec des pinces les bords de la séreuse du côté du testicule et du côté de la communication avec l'abdomen. Pour ce qui concerne la cure de la hernie proprement dite, une fois cette séparation effectuée, l'opération ne diffère pas de celle que nous avons décrite antérieurement. Reste le traitement de la vaginale, qui peut être fait de façons différentes et que j'ai effectué de ces diverses façons, soit la fermeture du sac par des sutures méthodiques au catgut, soit la fermeture par une ligature en masse de l'orifice de la séreuse, soitaucunefermeture. J'en aidonné les détails à propos du traitement du testicule.

Hernie inguinale congénitale ne communiquant pas avec la vaginale.

J'ai insisté à plusieurs reprises, dans le cours de ce livre, sur ce fait qu'une hernie peut être congénitale sans que la vaginale soit confondue avec le sac herniaire. L'observation nous apprend que le fait est parfaitement exact, et l'élude de l'évolution formatrice de la région nous apprend que cetle disposition doit exister.

On constate quelquefois, chez des sujets chez lesquels la congénitalité de la difformité ne fait pas de doute, qu'il n'y a pas de communication du sac avec la vaginale; et ce ne sont pas, comme on l'a prétendu, des faits mal observés. On admet bien, du reste, les hernies congénitales funiculaires; et, dan s l'excellente thèse de Ramonède, sur le canal péritonéo-vaginal, on constate la réalité de la persistance de la tissure péritonéale dans le cordon seul chez un certain nombre de sujets. Il admet donc la possibilité du développement de la hernie dans cetle fissure péritonéale restée béante.

On conçoit que la hernie se présente avec tous les caractères de la hernie congénitale dans plusieurs circonstances différentes :

1° Hernie congénitale ouverte au moment de la naissance ayant subi un travail partiel de guérison spontanée se traduisant par une séparation plus ou moins complète du sac et de la vaginale ;

2° Hernie ayant existé à la naissance, ayant subi la guérison spontanée et s'étant reproduite dans la même région avec les mêmes caractères ;

3° Hernie s'étant produite tardivement dans un canal périlonéal, dans une fissure incomplète, ayant persisté lors de la formation de la région.

Dans ces cas divers, on rencontre une véritable hernie congénitale qui ne descend pas sur le testicule, mais qui possède tous les caractères objectifs de la hernie congénitale.

Avant toute intervention opératoire, elle ne diffère pas sensiblement des autres hernies. En l'examinant attentivement, certains des caractères que révélera la dissection peuvent être notés, et en particulier son siège dans le centre du cordon; toutefois, ces dispositions sont difficiles à vérifier à l'extérieur, à prouver en quelque sorte.

Mais voici les faits que l'on découvre lors de l'opération : D'abord, la hernie occupe le centredu cordon. Son adhérence avecl'épididyme et même au voisinage du testicule est souvent très intime. Il peut y avoir là une véritable difficulté de dissection. Au voisinage du testicule, on rencontre parfois de petits kystes qui sont manifestement les restes de l'extrémité du

canal vagino-péritonéal qui a subi là seulement une fermeture partielle. Cela est tellement vrai, que d'autres fois on saisit la nature sur le fait et on observe des sacs au fond desquels de petits diverticules, non habités, sont formés par des sortes de lacunes séreuses, restes de ces débris du canal péritonéal communiquant encore avec le canal herniaire.

On voit encore une disposition dans laquelle la communication du sac avec la vaginale n'est établie que par une toute petite fistule ; et môme le sac supérieur peut encore être coupé en deux, en quelque sorte, par un rétrécissement qui est une nouvelle marque de la tendance naturelle à la séparation de la cavité séreuse de cette région de la grande séreuse péritonéale.

Un certain nombre de ces cas appartiennent d'une façon non discutable aux faits où le sujet a subi la cure spontanée ou la cure par les bandages. Pendant l'enfance, il a paru guéri pendant un certain temps, puis il a vu sa hernie revenir à propos de quelque effort lorsqu'il est arrivé à l'état adulte. Il n'est pas rare que les parents vous fassent le récit de faits semblables et que vous rencontriez la disposition que j'indique.

Un autre fait à noter, à propos de cette forme de

hernie congénitale, c'est que les caractères favorables

que j'ai déjà signalés lui appartiennent comme à la

forme la plus complète. En d'autres termes, on observe cette hernie sur des sujets qui peuvent être vigoureux, à bonne paroi musculaire et, par conséquent, susceptibles de fournir un terrain plus favorable pour la cure radicale que beaucoup de hernies manifestement acquises.

L'opération ne diffère pas ici des autres opérations pour la hernie inguinale, sauf sur un point. L'adhérence intime à l'épididymo et au voisinage du testicule, l'existence de trousseaux fibreux serrés dans cette région, le rapprochement plus exact du sac herniaire et des éléments du cordon, indiquent l'absolue nécessité d'insister, dans la dissection, sur la séparation préalable de la partie supérieure du sac et du cordon. Il faut plus que jamais accomplir tous les temps nécessaires de l'opération vers le canal inguinal et ne pas craindre de disséquer un peu lâchement vers le testicule, car tout le nécessaire a été fait en haut, et le cas où on laisserait en bas des débris du sac n'aurait aucune importance. Au contraire, trop d'ardeur mise à la dissection du sac depuis le bas jusqu'en haut aurait chance de mener à une lésion de l'épididyme ou du canal déférent.

11IÏRNIE INGUINALE CONGÉNITALE

Existence d'un cul-de-sac vaginal remontant au niveau d'un sac herniaire.

C'est à la hernie congénitale que se rapporte une disposition plus curieuse que dangereuse. Dans ces cas, un diverticule de la vaginale remonte au voisinage du sac herniaire et peut même se présenter bien au-dessus du niveau de la partie inférieure du sac.

Dans ce cas, lorsque l'opérateur va pour ouvrir le sac, il se croit à une hauteur suffisante pour ouvrir hardiment le premier sac séreux qu'il rencontre. Il peut ouvrir la vaginale, qu'il reconnaît alors tout à fait indépendante de la hernie. Lorsque cet accident m'est arrivé pour la première fois, je l'ai attribué à l'imperfection de mon incision, à un accident, en un mot à une maladresse que j'avais commise; mais j'ai vu, dans d'autres cas, qu'il était dû à une disposition anormale de la vaginale que je n'ai trouvée notée dans aucun auteur et qui m'a surpris.

Comme je l'ai dit, je cherche à faire très haut ma première ouverture du sac herniaire, et c'est vers le canal inguinal que je la porte. Si donc j'ai rencontré la partie supérieure de la vaginale dans cette région, c'est qu'anormalement développée elle y poussait un prolongement considérable. On peut expliquer cette présence en disant que la séparation de la vaginale

et du péritoine s'est bien faite, mais que la partie supérieure de la vaginale qui devait se rétracter n'est pas revenue sur elle-même et a continué à occuper la région qu'elle occupait primitivement, tandis que la hernie formée postérieurement descendait au-dessous de son niveau.

Ce cul-de-sac vaginal se présente ordinairement en avant, tandis que le sac herniaire descend plus en arrière auprès du testicule. C'est là ce qui explique qu'il soit facile de faire cette incision. Celle-ci n'a, du reste, aucune gravité; elle trouble un peu l'opérateur inexpérimenté, mais sa réparation est très facile, car elle se fait d'elle-même si on l'abandonne. On peut ne faire aucune fermeture de la vaginale blessée, et il n'en résulte aucun inconvénient. Il m'est arrivé aussi de la fermer en bourse avec un seul catgut; il m'est arrivé également de la fermer avec une série de points de suture. Quel que fut le procédé adopté, je n'ai eu aucun accident ou aucun incident à noter; du reste, il n'y aurait probablement que des avantages à diminuer la vaginale trop grande. Les sutures, et même simplement la dissection qui détache ce sac vaginal des parties auxquelles il adhère, seront donc plutôt utiles.

De tous les sujets sur lesquels cet accident m'est arrivé, le plus curieux a été, sans contredit, celui chez lequel il m'est arrivé pour les deux côtés à quatre ans et demi d'intervalle.

• Chez le malade qui porle le N° 22, âgé de vingtdeux ans, j'ai fait, le 13 janvier 1887, la cure radicale dans les conditions suivantes : il portait à droite une hernie inguinale volumineuse datant de naissance. La hernie descendait dans les bourses [variété de hernie congénitale sans communication avec la vaginale). Elle était habituellement contenue par un bandage, mais le franchissait à tout instant. En faisant mon incision tout à fait à la partie supérieure et disséquant couche par couche, j'ouvris une grande cavité que je pris pour le sac herniaire, dont les viscères étaient réduits. C'était la vaginale, bien distincte de tout sac herniaire.

Je remontai alors au-dessus et en dedans, espérant trouver facilement le sac. J'eus beaucoup de peine et j'ouvris alors largement le canal inguinal. Je pus alors le découvrir et vis qu'il descendait néanmoins fort bas en arrière du testicule, et sa dissection fut assez difficile.

Je traitai le pédicule formé par le sac comme j'en ai l'habitude et je laissai l'ouverture de la vaginale sans l'oblitérer. Je drainai et fis mes sutures superficielles comme de coutume. Il guérit sans incident, sans accident du côté du testicule, et je le revis en juin 1891.

Son état était des plus satisfaisant. Cet homme, qui exerçait, au moment de sa première opération, le métier de marchand des quatre saisons, était

mouleur en fer et travaillait beaucoup sans peine aucune. Il avait porté un bandage pendant un peu moins d'un an et avait travaillé depuis quatre ans constamment sans bandage.

À gauche, une petite hernie avait augmenté depuis un an et le faisait souffrir, et, fort de l'expérience de sa première opération, il demandait à être débarrassé le plus tôt possible. J'opérai celte hernie inguinale gauche le 26 juin 1891. L'incision fut très élevée dans le canal inguinal, comme je le pratique toujours depuis longtemps. Je ne pensais plus aux particularités de l'ancienne, opération et j'entrai tout droit dans le sac vaginal. Je trouvai assez aisément en arrière le sac herniaire, tout à fait distinct, dur et très adhérent à l'épididymc : il était vide; le doigt, introduit dans l'abdomen, me permit d'altirer un paquet d'épiploon, et j'en réséquai 85 grammes avec cinq ligatures de catgut. La dissection du sac fut très laborieuse ettrèsélevée; huit sutures perdues sur la paroi.

Le malade guérit bien et sortit vingt-deux jours plus lard, partant pour Vincennes en très bon état, Il fut vu au retour. Les teslicules avaient une apparence normale, sans gonflement aucun et on ne pouvait observer à l'extérieur aucune trace de la disposition qui avait engendré l'accident opératoire qui m'était arrivé. Dans ce cas, comme dans l'opération précédenle, je n'avais rien fait sur l'ouverture de la -va gin aie.

Il est facile de conclure, de l'accident arrivé des deux côtés sur le même sujet, qu'il s'agit d'une disposition propre au sujet, disposition bilatérale, et la genèse d'une telle disposition est si facile à concevoir qu'il est superflu d'y insister.