VARIÉTÉS DE HERNIES. - OPÉRATIONS PROPRES A CHACUNE D'ELLES

Les principes généraux que nous venons d'exposer, les temps nécessaires de toutes les opérations de cure radicale, se retrouveront pour toutes les variétés de hernies. Il faudra seulement les accommoder aux dispositions spéciales à chacune d'elles. Aussi, devonsnous non pas inventer une opération pour chaque variété, mais passer en revue les modes opératoires qui permettent de leur appliquer les principes de réparation que nous venons d'exposer. Nous étudierons en môme temps les accidents auxquels il s'agit de remédier et les indications particulières qu'ils peuvent fournir.

Hernie inguinale.

Après notre premier exposé sur la technique géné-

flËRNIE INGUINALE

raie, on ne peut avoir à refaire toute une technique spéciale.

Les enseignements généraux que nous avons donnés sur la technique de la cure radicale trouvent pour cette hernie une application directe en quelque sorte, car la hernie inguinale a nécessairement été visée, à propos de tous les faits de notre exposition, comme le type le plus commun et le plus complet de hernie. Du reste, la fréquence des opérations de la hernie inguinale est telle qu'elle fournit l'immense majorité des opérations ; sur mon total de 263 hernies opérées de cure radicale, je trouve 229 hernies inguinales.

L'aspect extérieur de la hernie inguinale est extrêmement variable. Sa consistance varie avec toutes les conditions au milieu desquelles intervient l'opération. Occupant la région située immédiatement au-dessus de l'arcade crurale et descendant plus ou moins vers la racine de la verge ou vers 'les bourses, la hernie inguinale a été divisée en variétés, suivant les phases de son développement et suivant la déclivité du point où elle parvient. On peut la trouver dans le canal inguinal, sortie du canal ou ayant pénétré dans les bourses. Ces différents aspects modifient sans doute quelque peu le mode de l'intervention, mais dans une limite fort restreinte. Il s'agit surtout de variations dans les dimensions du champ de l'opération. En outre, il faut bien remarquer que la même hernie se présente avec des aspects très diffé-

rents, suivant que le sac est un peu habité, qu'il est distendu, que la hernie est réductible ou non réductible, ou suivant que le sac est absolument vide. Cette dernière disposition est très commune, étant données la position horizontale et l'anesthésie complète au milieu de laquelle la hernie doit être opérée.

En règle générale, on peut dire que, lorsque le sac est plein, l'opération en est singulièrement facilitée, ce qui ne voudrait pas dire qu'il fallût aller jusqu'à souhaiter une hernie énorme et distendue. Mais il est certain que si, au moment de l'opération, les efforts de vomissements, la lutte du sujet pour le chloroforme ont amené un peu de tension de la hernie, il faut bien se garder de faire aucune manœuvre pour la réduire.

L'épreuve pour la recherche de la réductibilité de la hernie doit avoir été faite longtemps auparavant dans une autre séance, car cette réductibilité avait une véritable importance et il fallait nécessairement l'interroger. Il est bon, au contraire, d'avoir tenu le sujet debout un peu avant l'opération, pour tendre son sac et de le faire coucher sans tenter de manœuvre de réduction.

On remarquera que le volume de la tumeur que l'on a sous les yeux ne détermine pas fatalement un volume proportionnel du champ opératoire, comme il arrive pour les tumeurs que l'on extirpe. En effet, 1 incision est une voie ouverte pour réduire ou pour

extirper, par une sorte de morcellement, le contenu de la hernie. Le sac herniaire, même grand, se rétracte avec une grande facilité, et telle tumeur herniaire qui se présentait avec des apparences énormes, laisse une plaie d'étendue assez modérée. Il n'y avait donc aucune utilité à réduire la hernie d'avance, en vue d'avoir des surfaces moins larges à intéresser.

Il faut noter encore que la région opératoire n'est pas celle que l'on pouvait prévoir avec une connaissance imparfaite de la nécessité de l'opération. Une seule région de la hernie doit servir d'objectif à l'opérateur : c'est la région qui avoisine le trajet herniaire intra-pariétal. C'est, en effet, dans cette région que devra être effectué le travail de destruction et de réparation. C'est là où il faut avoir un champ opératoire largement découvert; c'est là où il faut pouvoir disséquer avec finesse sans destructions inutiles et sans déchirures brutales. La partie inférieure du sac, au contraire, peut être traitée avec quelque violence, peut être déplacée, peut être attirée à soi sans inconvénient. On pourrait, à la rigueur, presque la négliger sans nuire à un résultat définitif en ce qui concerne la hernie. Il est donc absolument inutile de faire, sur les bourses, de grandes incisions, qui n'ont d'autres résultats que de placer l'incision dans de mauvaises conditions de protection, sans assurer à l'opération le champ nécessaire. Aussi, la seule inspection de la cicatrice, après l'opération faite par

certains chirurgiens, permet d'affirmer que la cure radicale n'a pas pu être faite dans de bonnes conditions.

Cette cicatrice sur les bourses est celle que l'on observe le plus communément.

Pour justifier cette incision trop basse, on peut dire qu'il y a nécessité d'assurer l'écoulement des liquides et qu'en plaçant ainsi la cicatrice juste en face de la région du sac, ou même au-dessous d'elle, on est assuré d'avoir une réparation plus régulière. Mais cela ne serait qu'un prétexte injustifié pour quiconque sait la pratique de la chirurgie antiseptique. Dans le cas d'une opération bien aseptique, non seulement une plaie élevée permet d'assurer l'écoulement des liquides, mais, dans cette plaie déjà élevée, on peut choisir, comme je le fais, la partie supérieure, c'est-à-dire l'extrémité la plus élevée de l'incision abdominale, pour placer le drain; je n'ai aucun exemple d'incident fâcheux qui en soit résulté.

L'incision pour découvrir la hernie sera donc une incision oblique, dirigée de haut en bas, suivant la direction du canal inguinal, le cordon servant de point de repère, ainsi que l'orifice externe du canal inguinal, car le placement de l'incision n'est pas toujours indiqué par la forme de la hernie, et il y a toujours avantage, quelle que soit la forme de la masse herniaire, à placer son incision de telle façon que, la région de la hernie étant vidée, l'incision

reste bien en face du champ où seront appliquées les sutures de soutènement.

Je reproduis ici les deux schémas mis en tête de ma première description, car on ne saurait insister d'une façon trop claire sur tous les points qui déterminent une opération précise et définitivement utile, qui établissent bien les données du problème (P. 184).

Notre schéma figure 30, qui montre les connexions du sac herniaire inguinal et de la paroi abdominale, est bien fait pour démontrer que c'est à la traversée de la paroi abdominale que doit porter l'effort de l'opération. En considérant la figure placée en face (Fig, 31), on verra précisément que c'est bien sur la paroi abdominale que la série des sutures qui défendront l'abdomen va s'étager.

Ainsi, pour la hernie inguinale en général, l'incision doit porter sur le trajet du canal inguinal. Elle remonte beaucoup plus haut que son orifice externe, de façon à découvrir le haut du sac herniaire et le canal inguinal. Dans la plupart des cas, celui-ci devra être ouvert largement.

Bien que j'aie déjà insisté sur l'ouverture de la paroi abdominale dans mes premiers chapitres, il y a lieu d'y revenir pour la description de l'opération propre à la hernie inguinale.

C'est un temps de l'opération à propos duquel j'ai donné des détails seulement dans mes conférences ou les discussions de la Société de Chirur-

HERNIE INGUINALK 1°<>

gie plutôt que dans mes premières publications.

Cependant, plus j'ai opéré, plus je me suis attaché à perfectionner le temps de l'opération et j'ai montré tous les détails qui suivent aux médecins qui me font l'honneur de suivre mon service.

Le canal inguinal doit être fendu à peu près dans toute sa hauteur, ce qui est d'autant plus facile que ce canal est, chez les hernieux, plus court que chez les autres sujets. Il est en quelque sorte étalé et se raccourcit en même temps qu'il s'élargit. Il suffit alors d'un coup de ciseaux pour le parcourir dans presque toute sa hauteur. En tous cas, son élargissement est tel qu'après renversement des lèvres de cetle incision il devient très facile d'atteindre la séreuse jusqu'à l'orifice inlerne et au delà.

On pouvait craindre que celte fente de la paroi abdominale laissât une cicatrice facile à effondrer et, par conséquent, une chance de récidive. J'ai eu cette crainte tout au début, et cela m'avait amené, lors de mes toutes premières opérations, à exagérer les tractions qui entraînent la séreuse pour la découvrir et la disséquer. J'ai vu bientôt que les parties réparées de la paroi étaient aussi solides que des parties intactes, quand leur réparation avait été faite avec minutie, en rapprochant des points de suture, en serrant une grande épaisseur de tissus.

J'ai observé le fait non seulement lorsque j'avais fendu le canal, mais lorsque, par nécessité, au-dessus

Fig. 31. — Schéma de la cure radicale, la poche supprimée. Ses fermetures operculaires à des niveaux différents. A, sérum; B, paroi musculo-aponérotique; G, peau.

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du canal j'avais fendu une grande partie de la paroi abdominale.

Un des cas les plus démonstratifs fut (N° 93 des tableaux) celui d'un homme de cinquante-trois ans que m'avait adressé le Dr Imbert et que j'ai opéré le 24 mai 1888. Chez cet homme, les difficultés extrêmes de la réduction m'amenèrent à fendre toute la paroi abdominale dans une étendue de plus de 10 centimètres. Or, dans la suite, la région où cette incision avait élé faite resta d'une solidité remarquable, malgré les très mauvaises conditions clans lesquelles l'opération avait été faite.

Les succès dans les cas exceptionnels m'amenèrent rapidement à faire, dans la généralité des cas, cette incision large du canal qui facilite l'opération sans conséquences mauvaises pour la solidité de la réparation.

Lorsque l'incision des parties superficielles faite, assez élevée pour vous conduire juste au-dessus de l'anneau inguinal externe, se prolonge assez hautpour découvrir tout le canal, on aperçoit bien les fibres arciformes qui joignent les deux piliers. Il semble assez simple de donner un coup de ciseaux sur la paroi antérieure en protégeant le cordon et le sac avec le doigt.

Si l'on agit ainsi, les tissus cachés, appartenant à la paroi fibro-musculaire, beaucoup plus rétractiles que les tissus périphériques, fuient, disparaissent en

quelque sorte, et il deviendra difficile de savoir, à l'inspection de la plaie, jusqu'à quel point on est parvenu.

En outre, lorsqu'il s'agira de reconstituer la paroi par une suture simple ou compliquée, la recherche de ces parties fibro-musculaires sera laborieuse; l'affrontement exact ne se fera pas et la réparation de la paroi pourra être assez insuffisante pour que cette fente du canal reste, dans l'avenir, une cause d'affaiblissement de la paroi.

J'ai donc cherché à repérer cette paroi musculaire, avant de la couper, avec autant de soin que je repère la paroi du sac, mais avec beaucoup plus de précision et avec un instrument qui ne fût pas susceptible de déraper pendant le cours des manœuvres opératoires, quelque longues ou quelque laborieuses qu'elles puissent être.

M. Collin m'a construit des pinces longues dont les mors sont légèrement cannelées, mais dont les extrémités sont terminées par des dents assez longues pour pénétrer solidement la paroi fibro-musculaire du canal inguinal, si épaisse ou si mince qu'elle soit.

Voici la figure de cette pince, que j'ai déjà signalée au chapitre où j'ai décrit les instruments que j'emploie, sans qu'il y ait peut-être grand mérite pour l'invention ; c'est un instrument parfaitement adapté au rôle que je lui destine.

Son mode d'emploi sera clairement démontré pur les figures suivantes.

Dans la première, les deux pinces, introduites sui-

Fig. 33. — Pinces sur la paroi inguinale antérieure.

vant l'axe du canal inguinal et comprenant toute l'épaisseur de cette paroi au-devant du cordon, sont

placées à peu près parallèlement, les extrémités terminales des pinces ou griffes fixées bien exactement à la même hauteur (Fig. 33).

Entre les deux pinces, toute l'épaisseur de la paroi est coupée à coups de ciseaux et le canal est largement ouvert, comme le démontre la figure 34.

En regardant attentivement cette dernière figure,

Fig. 34. — Pinces relevant les lambeaux après la section.

on conçoit comment ces pinces fixent solidement les lèvres du canal inguinal. En outre, elles marquent bien la hauteur de votre incision première. Si les nécessités opératoires vous amènent à conduire plus haut votre incision du canal et de la paroi abdominale, les pinces, qui ne bougent pas de place, serviront à bien mesurer la hauteur qu'il faut atteindre, les points qu'il ne faut pas dépasser.

Comme les pinces sont différentes de forme, on ne

lyu HERNIE INGUINALE

risque pas de les confondre avec les autres qui encombrent le champ opératoire, et elles deviennent un élément précieux de direction.

Celte incision de la paroi abdominale élant faile, la région occupée par le sac herniaire est préparée. On a tout découvert. On va donc rechercher le sac par dissection, puis le préparer. Pour la recherche du sac dans le cordon ou sur la partie latérale du cordon, toutes les incisions doivent être faites parallèlement à l'axe du canal inguinal, de façon à avoir moins de chance de blesser les organes importants : vaisseaux et canal déférents. Le sac trouvé, les incisions pour le dégager seront faites, au contraire, perpendiculairement au sac, prudemment et toujours en voyant ce que l'on fait.

La région où se trouve le sac sera pénétrée couche par couche. Il est sage de ne jamais chercher à entrer d'emblée dans le sac ; ceci serait beaucoup plus brillant, mais fort peu sûr, et je crois que ceux qui ont beaucoup ouvert de hernies et peuvent apprécier l'extraordinaire variété des surprises qui vous attendent n'auront pas l'idée de procéder ainsi.

Le sac ouvert est repéré avec soin à l'aide de pinces, puis vidé de son contenu. Il est alors réduit à sa minceur la plus grande possible, puis dissèque très haut. S'il est nécessaire, le canal est fendu plus haut qu'au début, de façon à découvrir toute sa hauteur.

Le sac, bien isole du cordon, est détaché aussi haut que possible; le pédicule est formé, attiré, puis ligaturé, puis réséqué, et enfin le moignon est retourné dans le ventre. Il est encore refoulé avec le doigt, de façon à compléter le dégagement ~dfes adhérences. Puis les sutures profondes et perdues sont appliquées sur la paroi du canal et sur toutes les parties molles qui peuvent y être ramassées.

La précaution prise de ne pas enserrer les éléments du cordon dans les ligatures est le fait le plus important à signaler dans cette manœuvre.

C'est, en effet, un point de la plus haute importance ; mais, avec un peu de délicatesse de main, on y arrive assez facilement. Il suffit, pour cela, de tenir constamment au bout du doigt plongé dans la plaie et dirigeant l'aiguille le cordon ou même le canal déférent toutes les fois que sa saillie est bien marquée.

Quant au mode suivant lequel la suture sera faite, il doit varier beaucoup suivant les cas. Au début de ma pratique, j'attachais moins d'importance aux sutures et je les mullipliais moins. Depuis plusieurs années, j'ai modifié mon opinion à ce sujet. Sans faire de la suture une pratique primordiale, sans considérer la suture comme une pratique inévitable sans laquelle la cure radicale ne serait pas accomplie, je pense que de sutures soignées on peut tirer des perfectionnements très sensibles, une solidité de la paroi qui était irrégulicre en les négli-

géant, et j'ai de plus en plus travaillé ces sutures.

Sur la région du canal inguinal, mes sutures sont disposées d'après les modes suivants : les unes sont de simples sutures à points passés, ramassant tout ce que je puis ramasser des parties molles dans la région où le canal inguinal a été ouvert, et cela jusqu'au bas de la fissure artificielle que j'ai faite et qui se combine avec la fissure naturelle de la hernie.

Si la paroi abdominale est épaisse et résistante, je reprends souvent les deux chefs du point passé, pour les repasser à leur tour au-dessous du nœud du premier point. Je double ainsi mon anneau de soutien d'un second anneau qui fait corps avec lui et donne au doigt la sensation d'une dureté remarquable, d'une sorte de corps étranger. Ces deux modes de sutures peuvent être placés à des distances diverses et se combiner de façon à faire une sorte de plan continu et dur.

Dans le cas où la paroi est très relâchée, où le canal était fortement distendu ou adhérent à une sorte de paroi flottante, on aurait beau réunir avec soin les bords du canal, il resterait un espace creux assez vaste dans la région. C'est là ce qui m'a amené à mettre en œuvre la série des sutures suivantes, que je pratique aujourd'hui presque constamment pour toutes les. hernies inguinales. Ce qui est indispensable pour les cas difficiles complète encore très bien les cas simples. Je dispose les fils de façon à faire glisser

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l'une sur l'autre les deux lèvres de la fente du canal inguinal. Un ou plusieurs fils doubles en U, piqués dans une des parois, vont repiquer l'autre paroi pardessous, pour être attachés ensuite au-devant de cette paroi. Cette petite manœuvre, assez simple, quoique difficile à décrire, combinée avec quelques points passés sur le bord des lèvres de l'incision,

Fig. 35. — Pinces placées sur la paroi antérieure du canal

inguinal .

me donne une sorte de mur constitué par les deux

lèvres du canal inguinal dont la paroi était mince.

Mais elle est aujourd'hui doublée par cet artifice et

la présence des fils se croisant en tous sens assure

la permanence de cette disposition.

En reprenant les figures, on arrivera sans peine à

comprendre ce qu'il y a de compliqué en apparence

dans la confection de ce point. J'y attache d'autant

plus d'importance qu'il me paraît très propre à déter-

194 UER.ME INGUINALE

miner le glissement des lèvres de la paroi l'une sous l'autre, à les fixer ensemble et à servir de centre en quelque sorte pour la constitution de la cicatrice solide en dessus et en dessous.

Si on considère les deux figures observées tout à l'heure, on verra qu'un plan, une certaine épaisseur de tissu, a été comprise entre les deux pinces de A. en B.

La section ayant été faite, il y a, en A et en B, deux lambeaux saisis et soulevés par les pinces.

Il s'agit non de les suturer simplement, mais de les glisser l'un au-dessous de l'autre, de façon à pouvoir les suturer en double plan superposé. Le fil destiné à les entraîner l'un sous l'autre doit servir aussi à les unir. Ces lambeaux ainsi mis en place seront aidés par des fils complémentaires, placés en suture ordinaire, à points Dassés dans les bords de ces

IIERME INGUINALE 195

lambeaux. Voici le moyen que j'emploie. Soit, dans la figure 37, les deux lambeaux A et B.

Un fil en U est passé de A en B. Si les deux chefs du fil sont tirés ensemble, A glisse au-dessous de B et nous avons, après traction du fil, les lambeaux superposés.

Si nous lions alors les deux fils des points passés

placés au-dessus et au-dessous du fil, nous assurerons la solidité et l'union de nos deux plans (Fig. 38).

Suivant la laxité de la paroi, l'étendue de la fente du canal inguinal et l'écartement entre les piliers, l'étendue de nos lambeaux nous permettra de placer un, deux ou trois fils en U et un nombre plus ou moins considérable de points passés en dessus et en dessous des points en U.

Ce procédé nous permet môme de faire davantage. Comme, chezl'homme surtout, la paroi correspondant à la partie inférieure de l'intervalle des piliers, audessous de l'ouverture du canal inguinal, est souvent

Fig. 38. — A glissé par-dessus B, fixé en T et serré, 2 points passés fixeront B sur A, les deux lambeaux réunis se recouvrent.

assez peu résistante, le mouvement de glissement du lambeau de paroi fibro-musculaire nous permet d'aller combler le vide qui pourrait se produire là. En agissant ainsi, on risque bien de serrer un peu

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le cordon ou plutôt de le comprimer. Mais cela ne parait avoir aucun inconvénient sérieux. Comme je le disais plus haut, ce mode de fermeture du canal inguinal me donne comme un centre solide sur lequel viennent s'appuyer les sutures que je fais pour compléter la défense de la paroi.

Les sutures perdues, toujours au catgut, sont souvent au nombre de huit à dix et j'ai diverses manières de les passer, en évitant cependant toujours les surjets, qui ne m'ont jamais paru avoir assez de solidité pour les cas où l'on réunit des parties tiraillées ou difficiles à mainlenir.

Aujourd'hui, toutefois, je considère quelepassage des fils en U me donne une solidité de suture supérieure à celle obtenue par les autres points et j'en ai généralisé définitivement l'emploi.

Il y a plusieurs manières de passer les fils, de les joindre ensemble, en un mot de combiner leur action de façon à constituer dans la région la cicatrice dure dont j'ai indiqué la formation comme indispensable.

Il n'y a pas de véritable difficulté dans le temps de cette opération et la fantaisie de l'opérateur peut même se donner libre cours pour arriver- à plus ou moins d'élégance dans cette partie de l'acte opératoire; le chirurgien ne doit pas craindre, pour donner plus de force à la cicatrice, d'assurer par ses sutures la cohésion des plans musculo-fibreux avec les masses

de tissu cellulaire plus ou moins graisseux qu'il pourra appliquer sur elles.

L'ensemble des fils et des parois suturées doit donner une masse dure, un véritable cordon, que le doigt sent au fond de la plaie; et, plus la résistance de ce cordon est parfaite, plus la solidité de la paroi doit être assurée. Cette manière de faire n'a qu'un inconvénient dont il faut être prévenu. La trop grande minutie dans le placement des sutures peut être cause de quelque imperfection.

Les sutures p'acées dans cette région ne doivent pas être par trop serrées, sans quoi elles coupent les tissus et surtout entravent leur nutrition. Elles sont, en effet, très rapprochées les unes des autres et leur constriction exagérée pourrait amener l'élimination de quelques-unes des fibres prises même avec de bon catgut et alors qu'il n'y a ni septicité ni complication importante.

Par-dessus, la peau est suturée au crin de Florence, comme j'en ai l'habitude pour toutes les sutures amovibles. Dans la plaie, je place constamment un drain qui doit venir au contact de ma suture sur le canal, mais ne jamais pénétrer au-dessous. Si les bourses ont été largement ouvertes, le drain doit descendre vers elles sur les côtés de la racine de la verge.

De cette façon, il empêchera toute tension audevant de la suture et surtout il empêchera toute

accumulation de liquide de se faire dans os bourses ou au moins à leur partie supérieure.

Le pansement complète en quelque sorte l'opération. Par la compression qu'il exerce, il assure le contact des parties qui viennent d'être disséquées. Je considère comme étant d'un grand intérêt non seulement la compression exercée immédiatement, mais la continuation de cette compression pendant plusieurs jours ; et j'ai l'habitude, aujourd'hui, de laisser toute une semaine mon premier pansement pour qu'après ce premier pansement il n'y ait plus de mouvement possible dans les parties accolées.

Du l'esté, ce fait de pratiquer un pansement relativement tardif ne peut qu'être favorable à la régularité des phénomènes de la réparation.

Tels sont, d'une manière générale, les principes à appliquer à la hernie inguinale. On verra combien, en conservant les mêmes principes, il faut varier les modes d'application du procédé pour les hernies crurales, ombilicales, épigastriques, etc.

Mais, même pour la hernie inguinale, bien des variétés doivent être étudiées séparément pour qu'on puisse se rendre compte des indications spéciales que fournissent certains états de la hernie.

Hernies inguinales très grosses.

En principe, les hernies très grosses sont de mauvais cas, et j'ai dit que, pour bien des raisons, le chirurgien doit plutôt prévenir l'accroissement de la hernie que chercher à la réparer une fois grosse. Ce n'est pas, comme on pourrait le croire, parce que la grosse hernie est plus difficile à opérer. L'opération, sauf certains cas spéciaux, est plutôt facilitée par un certain volume de la hernie. Mais la grosse hernie promet de médiocres résultats avec une paroi abdominale effondrée et des viscères qui se trouveront trop à l'étroit lorsqu'ils seront rentrés dans l'abdomen.

Il faut accumuler les précautions si Ton veut tirer quelque bénéfice de l'opération. Je commence donc par faire subir au sujet une assez longue préparation ; le repos au lit, les purgations répétées, les tentatives de réduction, pour me rendre compte de la facilité ou des difficultés à rencontrer au cours de l'opération.

Plus que pour les autres cas, j'insiste pour opérer en dehors de toutes complications pulmonaires. Beaucoup des porteurs de grosses hernies sont des emphysémateux, et je crois qu'il est de la plus haute

importance de choisir un moment sans toux et, s'il est possible, une saison favorable.

Au cours de l'opération pour un gros sac, on pénètre presque toujours facilement dans celui-ci, et l'incision placée à la partie supérieure de la tumeur vous permet très aisément d'arriver très haut dans l'abdomen par un orifice très large et en pratiquant des tractions, même peu énergiques.

Ces grosses hernies contiennent quelquefois les plus grosses masses de l'épiploon. Ou bien il n'y a pas d'épiploon présent dans le sac au moment de l'opération et il est facile avec le doigt pénétrant par l'orifice d'attirer des masses épiploïques de l'abdomen. Ce sont les meilleurs cas. On peut alors avoir l'espoir de réintégrer les anses intestinales dans de bonnes conditions dans l'intérieur de l'abdomen.

Pour la dissection du sac, il ne faut pas se laisser aller à la facilité de décoller en masse toutes les couches qui le constituent. Ce procédé serait bien plus rapide, mais on serait bientôt arrêté par le feutrage des tissus, et la résection de la séreuse serait incomplèle. Il faut bien dédoubler les couches et arriver sur l'enveloppe séreuse, puis la disséquer très haut. Si la dissection préalable a été bien faite, la séreuse se décolle facilement et très haut ; il faut même alors mettre une certaine discrétion à ne pas aller trop haut, car on risquerait, en pénétrant dans l'abdomen, de dépasser les limites raisonnables et

d'arriver sur des viscères qui doivent conserver leur séreuse.

Il m'est arrivé, au début de mes opérations, de laisser une partie inférieure d'un sac énorme et de l'enlever dans une seconde opération. Je n'ai plus recommencé. Je m'étais évidemment laissé impressionner par les auteurs qui font de la chirurgie septique et affirment que les grands décollements sont cause de gangrène.

J'ai aussi, dans mes premières opérations, placé sur les pédicules séreux très larges plusieurs fils de câtgut en chaîne. Je trouve aujourd'hui plus d'avantages à placer deux fils entrecroisés seulement. Si la séreuse a été bien dédoublée des tissus fibreux sousjacents, on la fronce très bien, on la ramasse comme ■on le ferait avec les coulisses pour une bourse, et ces parties réunies ont plus de chance de donner une solidité complète à la cicatrice de la séreuse que la série des points de chaîne.

Les suiles des opérations pour grosses hernies doivent être surveillées de très près. Le pansement •est particulièrement difficile à faire et à maintenir bien serré. Souvent, l'abdomen est gros et il faut renouveler le pansement assez rapidement; le terme de huit jours pour le premier pansement serait trop long. Les troubles respiratoires sont plus communs pour ces hernies que pour toutes les autres.

Enfin, pour les résultats définitifs, il faut être prêt à

appliquer très rapidement un bandage vrai au moindre soupçon de récidive. Il faut, en effet, s'attendre à ce que celle-ci serait très facile ; et on aurait tort de la laisser s'établir sans mettre une barrière qui soutienne la région et conserve les bénéfices considérables acquis par l'opération.

Petites hernies inguinales.

Les très petites hernies méritent qu'on en dise un mot, parce qu'il faut les aborder carrément par l'incision directe du canal inguinal. Alors que je mettais une certaine discrétion dans l'usage de cette ouverture, je n'hésitais pas à la faire pour les petites hernies. Môme si on craignait de l'employer pour des hernies qui peuvent être autrement abordées, on ne pourrait ici s'en passer.

On peut avoir à les opérer pour deux motifs assez différents. Il n'est pas rare de voir de très petites hernies être très douloureuses. Puis il arrive aussi •que les porteurs de ces petites hernies cherchent à •éviter le supplice du bandage, veulent se marier ou •doivent adopter une profession incompatible avec l'existence d'une hernie.

Or, le sac de ces très petites hernies est souvent très difficile à trouver de dehors en dedans, en cherchant

d'abord au-devant de l'orifice inguinal externe. Au contraire, si on fend largement le canal jusqu'en haut, on arrive aisément sur ce sac, la dissection est très facile el l'opération, qui m'a paru les premières fois difficile, a pris beaucoup plus de simplicité pour moi.

Sur les plaies de ces opérations de petites hernies, j'ai pensé qu'on pourrait abandonner le drainage et j'ai quelquefois essayé. Ayant trouvé précisément dans ces cas que la suppression du drainage ne me donnait aucun avantage sérieux et que les lignes de réunion étaient plutôt moins belles que celles des sujets drainés, je suis revenu au drainage, même pour ces petites hernies. Quoique la plaie fût petite, il m'a paru donner de bons résultats. On conçoit que plus la lésion paraît de médiocre importance et plus il est nécessaire que les suites en soient de régularité parfaite, sans inconvénient aucun.

Bernie du gros intestiîi.

La hernie du gros intestin mérite un chapitre à part dans l'histoire de la hernie inguinale. On voit le gros intestin glisser dans les hernies à trois états différents.

1° Il peut glisser avec son mésocôlon, de telle

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sorte qu'au niveau du collet du sac une partie de la périphérie de ce collet soit occupée par le gros intestin, en arrière duquel il y a une absence de péritoine. On voit que, dans ces cas, le chirurgien qui poursuit la dissection assez haut rencontre fatalement ce gros intestin, et sa résection de la séreuse, ne pouvant porter au-dessus du gros intestin, laissera une lacune au voisinage de l'anneau. Si, dans ce cas, on met deux fils à ligature entrecroisés, il se peut qu'i's serrent une partie de ce gros intestin, et l'on s'expose à des accidents.

Pour remédier à cela, je place ordinairement plusieurs fils en chaîne, en ayant bien soin de porter la dernière anse le plus haut possible et de voir si elle ne serre pas l'intestin. Puis, pour faire perdre le moins de terrain possible à ma barrière, que je vais placer au-dessous, je refoule le gros intestin en le décollant le plus haut possible, et je place sur l'anneau musculaire fibreux, le plus haut possible, la série de mes sutures profondes de catgut, qui vont, en quelque sorte, porter l'effort des viscères qui ont une tendance à descendre dans le petit cul-de-sac qui restera du côté du gros intestin.

Ici, même remarque que pour les grosses hernies. Comme il y aura une tendance fatale à la récidive, il faut beaucoup la surveiller et ne pas craindre de placer le bandage si celle-ci paraissait devoir se produire.

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2° Dans un second cas, le gros intestin est descendu de telle sorte que ce ne soit plus seulement le collet au voisinage duquel on le rencontre. Il descend sur une partie de la paroi du sac. Ici, l'opération sera fatalement incomplète ; les fils, placés à l'aide du môme artifice que je viens d'indiquer, seront nécessairement placés très bas. Celte fois, il y a un véritable cul-de-sac qui subsiste au-dessus des fils qui ferment le péritoine et la seule correction qui puisse se faire consiste dans la manœuvre de décollement du gros intestin au-dessus de l'anneau de la paroi abdominale. Mais, en pratique, ce décollement n'est pas très facile à opérer, parce qu'il amène un écoulement de sang assez sérieux et parce qu'on sait qu'il est imprudent de déchirer trop haut les vaisseaux qui arrivent à un intestin.

3° Enfin, dans des cas très rares heureusement, mais plus graves encore, on trouve un gros intestin tellement descendu que c'est lui qui forme la partie la plus importante de la paroi du sac. Dans ces cas, on trouve un petit cul-de-sac séreux derrière une grosse anse de gros intestin. Une première difficulté se rencontrera dès l'ouverture du sac. Si celle-ci n'est pas faite avec de très grandes précautions, on entrera tout droit dans le gros intestin. C'est une des raisons pour lesquelles je recommande de n'entrer jamais d'un seul coup dans le sac. C'est un procédé, brillant

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qui peut étonner le publie et réussir dans un grand nombre de cas. Mais il suffit qu'on rencontre un cas de cette espèce pour assombrir singulièrement le pronostic par cette imprudence inutile. J'ai observé trois cas où cet accident serait arrivé fatalement si je n'avais eu la précaution d'inciser toujours couche par couche. Il faut bien faire remarquer que cette disposilion est impossible à diagnostiquer ; je l'ai soupçonnée, mais, même après l'incision de la peau, la coloration et la vascularisation des parties sousjacentes ont été les seuls éléments qui m'aient fait penser que je devais me défier de la forme de la hernie.

Dans ces cas, le refoulement du gros intestin ayant été fait vers l'abdomen le plus vigoureusemeut possible, on n'a qu'une ressource pour le maintenir ainsi relevé. Après avoir fermé la séreuse avec une série de fils en chaîne ou à points passés, il faut établir au-dessous de la fermeture du sac et de l'intestin soulevé un véritable grillage de fils de catgut, bien placés sur la paroi musculaire, et les serrer après s'être assuré qu'ils donnent le relèvement en question.

Mais, par exemple, chez les sujets porteurs de cette hernie, il n'y a pas lieu d'hésiter à appliquer un bandage le plus tôt possible. En procédant ainsi, on peut espérer maintenir ses résultats, et j'ai observé deux occasions dans lesquelles j'ai eu les meilleures nouvelles de mes opérés. Peut-être ne sont-ils pas

assez anciens pour en tirer des conclusions délinilives. Mais, en tout cas, on peut être satisfait d'avoir accompli l'opération sans accidents et d'avoir un bon résultat immédiat.

Hernies inguinales doubles.

J'ai dit à maintes reprises que les hernies doubles sont de mauvais terrains pour la cure radicale, ce qui ne veut pas dire qu'il ne faille pas les opérer, mais qu'il faut mettre une certaine circonspection dans l'intervention.

Dans mes tableaux, on trouvera 13 opérations faites des deux côtés et 8 opérations faites chez des sujets porteurs de hernie double, chez lesquels un seul côté a été opéré.

Les hernies inguinales doubles se présentent dans deux conditions bien différentes. Les unes sont accompagnées de défoncement de la paroi. Même si la hernie est petite, on voit la paroi fléchir sous le moindre effort. Ces sujets sont peu tentants et il faut qu'ils expriment un désir bien vif pour qu'on se décide à les opérer dans de si mauvaises conditions que les nécessités de soutenir la paroi ont toutes chances de se manifester.

Au contraire, des hernies doubles, quoique volu-

mineuses, peuvent avoir un aspect assez satisfaisant: les hernies congénitales par exemple; j'en ai opéré deux doubles avec ectopie,

Cependant, d'une manière générale, si un sujet se présente avec des hernies inguinales doubles largement développées, il faut qu'une des indications que j'ai formulées au chapitre IV se présente : douleur, irréductibilité, etc.

Les deux hernies sur un même sujet peuvent être à un état de développement très différent. Si une hernie est complète d'un côté, tandis que, de l'autre côté, il n'y en a qu'une à l'état de pointe, il n'y a, en réalité, qu'une opération à décider. Il peut arriver que la deuxième hernie se développe peu ou point, et la question de la deuxième opération peut ne se poser que fort longtemps plus tard.

C'est ainsi qu'il m'est arrivé d'opérer les deux hernies à un assez long intervalle.

Ce fait est au moins un encouragement à intervenir, car il montre que la tendance au développement herniaire est médiocre.

C'est ainsi que j'ai eu l'occasion d'opérer huit sujets porteurs de deux hernies, que j'ai opérés d'un seul côté seulement et chez lesquels la hernie du côté opposé est encore si petite que je n'ai pas eu l'occasion de les opérer du deuxième côté.

Mais si la hernie double est assez développée de

chaque côté, l'opération devra être double. Ici se

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fera une première question. Les deux côtés devrontils être opérés le môme jour? Sans doute, il n'y a rien d'impossible à une semblable intervention. J'ai eu l'occasion de la faire plusieurs fois. Je considère cependant que c'est une mauvaise manière de faire.

Sans doute, le sujet étant vigoureux, si on pouvait être sûr que l'opération sera simple des deux côtés, en opérant le même jour, on épargnerait au sujet les ennuis de deux opérations successives. Mais rien ne peut nous donner une telle garantie et il peut arriver, comme cela m'est arrivé, d'avoir deux hernies difficiles. Sur un sujet, j'ai opéré de chaque côté "une hernie contenant du gros intestin.

Il est certain que, dans ces cas, on se lasse, on se fatigue pour ces deux opérations minutieuses faites sans désemparer, et la seconde opération risque d'être moins parfaite, c'est-à-dire moins sûre pour le résultat.

En outre, le sujet soumis à une double intervention réellement longue et laborieuse court sensiblement plus de risques.

Il est donc sage d'éviter, autant que possible, l'intervention double le même jour. En les faisant à un intervalle minimum de deux à trois semaines, on n'aura guère plus d'un mois à cinq semaines de séjour au lit à imposer au malade, ce qui est encore supportable.

Quand on pourra conseiller deux opérations avec

un peu plus d'intervalle, cela vaudra encore mieux pour la santé générale.

L'opération, le pansement, ne présenteront rien de spécial.

Dans la suile du traitement, la question du bandage se posera d'une façon très sérieuse, pour deux raisons :

D'abord, le fait même de la hernie double montre déjà une faiblesse générale de la paroi.

En second lieu, bien des sujets atteints de hernie double exercent une profession pénible et, sitôt leur guérison obtenue, retournent à leurs occupations.

Pour ces deux raisons, les occasions d'appliquer un véritable bandage après les opérations seront plus communes que pour la hernie unilatérale; et même, quand le sujet sera dans des conditions telles qu'il n'y ait pas lieu de lui faire porter de bandage, il faudra plus qu'aux autres lui recommander de se présenter souvent pour qu'il soit possible de lui conseiller un bandage devenu nécessaire à cause de l'imminence de la récidive.

J'ai cependant vu des sujets opérés de hernie double et se passant de bandage. L'un d'eux, après avoir été opéré des deux côtés, s'est présenté à l'autorité militaire et a été accepté comme engagé volontaire. J'ai tout lieu d'espérer que sa cure restera solide.

Parmi les opérés de deux hernies, j'ai revu récemment un homme opéré pour une hernie inguinale double avec ectopie inguinale. L'opération datait de 9 mois et j'ai constaté un résultat des plus solides sur le sujet, qui ne perte pas de bandage, avec résultats complets pour la descente du testicule gauche, moins complets dans le droit, remonté vers la verge (Observations 222 et 230).

Quant au bandage à adopter, il ne diffère du bandage nécessaire pour une hernie d'un seul côté que parce qu'il est double, et je renvoie au chapitre du bandage.

Dans le cas où il n'y a pas de bandages à conseiller, j'ai fait mettre avec avantage la ceinture Rainai, à deux pelotes, pendant les cinq ou six mois qui suivent l'opération, pour favoriser la consolidation de la cicatrice.