HERNIE ÉPIGASTRIQUE OU SUS-OMBILICALE

Par son petit volume, par la rareté des accidents d'étranglement proprement dits, celte hernie ne paraîtrait pas devoir occuper une place considérable dans la pathologie. Cependant, la hernie épigastrique est une des plus douloureuses et une de celles dont les accidents font demander le plus souvent l'intervention. Ces accidents sont surtout des douleurs permanentes ou revenant par crises et des vomissements. Leur intensité est tout à fait hors de proportion avec le volume de la hernie. Il arrive même qu'elle soit si petite, qu'elle passe tout à fait inaperçue ; les accidents sont attribues à quelque maladie médicale et le sujet est traité depuis longtemps et sans succès pour ces accidents. On a beaucoup discuté pour rechercher la pathogénie de cette hernie. Il s'agit de savoir si le peloton graisseux qui se

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trouve en avant du sac a entraîné le péritoine de l'abdomen du dehors ou si la hernie l'a simplement poussé devant elle comme dans toutes les autres régions. Cette notion avait autrefois une importance capitale. Dans une opération faite pour remédier à une telle hernie, il pourrait arriver que l'on n'eût pas à ouvrir le péritoine, si elle était à la période du bouchon graisseux. Cela n'a ni intérêt, ni importance pratique aujourd'hui. L'ouverture du péritoine ne change rien à la gravité d'une opération faite comme elle doit être faite , et les considérations qui sont relatives aux manières de l'éviter n'ont plus qu'un intérêt historique.

Ce qui est intéressant à savoir, c'est que ces hernies sont constituées par un peloton graisseux relativement volumineux, placé au-devant d'un petit sac séreux. Cette graisse me parait jouer un rôle si important dans la genèse de ces hernies que j'ai consacré à ce sujet un chapitre spécial, que l'on trouvera plus loin. Le sac séreux contient peu de viscères, ordinairement un peu d'épiploon qui est souvent adhérent. Bien des hernies qui causent des vomissements fréquents ne contiennent pas d'intestin du tout.

J'ai deux fois observé un fait qui m'a paru avoir une importance véritable: deux fois, des hernies sur des sujets atteints de vomissements que l'on ne pouvait expliquer contenaient une partie importante du

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ligament suspenseur du foie. Dans ces deux cas, un temps important de l'opération a consisté à réséquer cette partie herniée du ligament suspenseur du foie. Non seulement cette résection n'a amené aucun trouble fonctionnel, mais les résultats pour la douleur et les vomissements ont été aussi satisfaisants que possible. Au premier abord, on peut penser que cette résection du ligament n'est pas bien nécessaire et qu'on pourrait se contenter de rejeter dans l'abdomen la portion herniée. Mais cela m'a paru chose tout à fait impossible dans les cas que j'ai eu à traiter. Cette hernie du ligament suspenseur du foie faisait une protrusion si nette que, pour obtenir cette réduction sans résection, il eût fallu faire une énorme incision de paroi, et encore on ne serait probablement arrivé à rien, et il n'y avait d'autre parti à prendre que de laisser les choses en l'état, ou d'enlever les parties extérieures. Il n'y a pas là, du reste, de difficulté sérieuse à accomplir cette excision si la dissection préalable a été complète.

En effet, on conseille assez souvent d'opérer la cure radicale des hernies sans ouvrir le sac, et, pour les hernies épigastriques, on a encore insisté sur les avantages de cette manière défaire. Je professe, pour ma part, que cela ne doit jamais être fait, le procédé étant alors toujours dangereux et toujours imparfait. Pour cette hernie, comme pour toute autre, il faut toujours ouvrir le sac et reconnaître aussi bien ses

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connexions périphériques que ses connexions internes. Qu'on n'oublie pas, du reste, que l'on trouve souvent dans ces hernies de l'épiploon adhérent et des anses intestinales entraînées et adhérentes de très près à cet épiploon. On dit même y avoir rencontré l'estomac. Pour ma part, je ne l'y ai jamais vu et je pense qu'il doit y être bien rare. Je l'ai vu, en effet, dans des hernies ombilicales et j'ai pu constater qu'à cause de sa consistance il lui faut un large orifice pour faire hernie ; et il a bien peu de chance d'être en protrusion à l'état permanent dans une hernie petite comme, sont, le plus souvent, les hernies épigastriques. Cela ne veut pas dire qu'il soit sans connexions avec elle, car il en est très voisin et peut leur être plus ou moins directement attaché par l'intermédiaire de l'épiploon. Peut-être est-ce à ce voisinage et à l'irritation facile qui en résulte- qu'il faut attribuer l'extrême tendance au vomissement que l'on observe clans cette hernie, en dehors de tout étranglement.

Quoi qu'il en soit, l'opération se présente ordinairement dans les conditions suivantes : la hernie de médiocre volume, située sur la ligne blanche au-dessus de l'ombilic, ramassée sous la forme d'une petite boule, rattachée h la paroi par un pédicule étroit, a toutes les apparences d'une tumeur facile pour l'extirpation ; et, de fait, on commence par une incision comme si l'on devait enlever une petite tumeur. On

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constate après l'incision que, dans cette tumeur, il existe une partie graisseuse périphérique clans laquelle il arrive que le sac herniaire soit très difficile à distinguer. Même' quand ce sac est ouvert, il arrive encore que l'adhérence extrême de l'épiploon rend la disseclion des parties profondes très difficile.

Pour simplifier cette recherche aussi bien que pour fermer ensuite plus parfaitement la paroi abdominale, j'ai l'habitude de disséquer d'abord àla périphérie delà hernie jusqu'à la rencontre des fibres du tissu fibreux de la ligne blanche. Puis, l'orifice herniaire de la paroi bien limité, je l'incise largement en le repérant avec des pinces hémostatiques de mon modèle à pointes, les mêmes que j'emploie pour repérer le canal inguinal lorsque je le fends (Fig. 24, p. 149). J'incise alors le sac que j'ai disséqué et j'en examine le contenu, puis j'attire celui-ci au dehors et je résèque l'épiploon s'il s'y trouve. C'est à ce moment que toutes les connexions qui peuvent exister avec l'anneau fibreux herniaire doivent être détruites.

Ceci fait, le sac doit être disséqué et attiré vers l'extérieur, de façon à entraîner la séreuse le plus loin possible. A ce moment, l'incision qui, au début, a été faite sur l'anneau fibreux est fort utile, car elle permet de porter cette traction assez loin pour assurer pour l'avenir une opération bien complète. Elle permet ainsi au doigt, pénétrant dans l'abdomen. de reconnaître s'il y a quelque adhérence du voisinage et

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de les détruire. Dans ce cas, s'il y avait a la manœuvre de détachement d'adhérence quelque difficulté, il ne faudrait pas hésiter à agrandir l'orifice fibreux. Le sac étant pédiculisé, le pédicule est traité, comme pour les autres hernies, par le fil double en chaîne ; puis le moignon est repoussé dans le ventre.

Il reste alors à refermer la paroi. Une série de sutures perdues au catgut se fait alors dans de très bonnes conditions. Ces conditions sont d'autant meilleures que la paroi a été mieux incisée et que l'orifice à refermer, sans être trop agrandi, a une dimension assez grande pour que le passage des points de suture soit exécuté avec facilité.

Pour la pédiculisation du sac, il est rare qu'il soit nécessaire d'employer plus de deux fils croisés, comme cela se fait pour l'immense majorité des hernies.

Sur la paroi fibreuse, les sutures perdues ne seront pas bien nombreuses, trois ou quatre d'ordinaire.

Sur la peau, les sutures au crin de Florence ne seront guère qu'au nombre de cinq ou six.

Le drainage peut être abandonné d'ordinaire. Il n'y a pas ici de cul-de-sac disposé pour la fusée des liquides, comme au pli de l'aine. Il n'y a pas non plus de très grande cavité traumatique, comme pour certaines hernies ombilicales. J'ai donc opéré plusieurs de ces hernies épigastriques sans drainage. J'ai cependant vu une fois, dans ma dernière opération, un petit épanchement sanguin qui a quelque peu

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retardé la guérison, et j'ai depuis pensé qu'il valait mieux drainer régulièrement.

Opérée dans ces conditions la hernie épigastrique donne des résultats très satisfaisants et permanents. J'ai aujourd'hui cinq cas. J'ai eu l'occasion de revoir le plus grand nombre. Les résultais se maintiennent. Cependant, d'autres chirurgiens ne paraissent pas avoir obtenu les mrmes résultats. Je crois que cela peut tenir à ce que l'opération a été faite beaucoup trop superficiellement.

Voici les deux opérations très curieuses qui ont été faites avec résection du ligament suspen?eur du foie.

Hernie épi gastrique renfermant de fépiploon et le ligament suspenseur du foie. — Cure radicale. — Disparition des douleurs et des vomissements (Obs. 41).

Le 15 juin 1887 est entré à l'hôpital Saint-Louis un homme âgé de vingt-neuf ans.

Le malade se plaint de douleurs et de vomissements continuels. Il porte à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic une petite tumeur arrondie, se réduisant en partie, qui constitue bien nettement une hernie épigastrique.

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Le S juillet, M. Championnière pratique la cure radicale de celte hernie.

La peau est incisée et celte incision permet d'arriver sur un sac difficile à isoler. L'ouverture du sac montre une certaine quantité d'épiploon adhérent et le ligament suspenseur du foie pénétrant manifestement dans le sac par son extrémité antérieure. Il y forme une partie de la masse qui reste irréductible.

L'épiploon adhérent est réséqué en même temps que l'extrémité du ligament suspenseur qui plonge dans le sac herniaire.

On place sur le sac trois fils de calgut et cinq sur la paroi abdominale. La peau est suturée par six crins de Florence. Pas de drainage. .

L'opération a duré une heure. Chloroforme : 75 grammes.

Le résultat immédiat a été très bon. Le malade sort parfaitement guéri, ri ayant plus ni vomissements ni douleurs. Il ne porte pas d'appareil spécial, seulement un bandage de corps.

Le 1er août, vingt-cinq jours après l'opération, le malade quitte l'hôpital.

Après qu'il eut quitté l'hôpital, cet homme alla très bien ; il ne s'est jamais ressenti de ses douleurs ; les vomissements ont complètement cessé; la hernie n'est pas reparue. Huit mois après l'opération, il était en excellent état.

HERNIE ÉPIGASTRIQUE

Hernie épigastrique renfermant le ligament suspenseur du foie. — Cure radicale. — Disparition des douleurs et des vomissements (Obs. 73).

Un homme, brasseur, âgé de trente-sept ans, souffre depuis trois mois de douleurs survenant une demi-heure après les repas; ces douleurs sont suivies de vomissements et s'irradient à tout le corps. Les vomissements sont d'abord muqueux, puis alimentaires. Il entre à l'hôpital Saint-Louis le 1er février

Un médecin, appelé pour ces troubles gastriques, avait déjà constaté l'existence d'une petite hernie située à peu près à égale distance de l'appendice xyphoïde et de l'ombilic, offrant les dimensions d'une grosse amande et complètement réductible. Elle n'augmente pas notablement de volume dans les efforts ; elle était le siège de douleurs vives.

Le malade a porté pendant un mois un bandage qui ne l'a soulagé en rien; il ne le quitte qu'au moment de son entrée.

Opération le 9 février 1888.

Incision de la peau sur une longueur de 0m,05 ou 0m,06. 11 est alors facile de constater que la tumeur est constituée par un groupe de follicules graisseux,

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sans sac apparent au premier abord. Si l'on exerce des tractions, la masse augmente notablement. Elle traverse un orifice très étroit qui la serre si bien qu'il faut bien un peu débrider cet orifice pour la détacher. Ceci fait, sur la partie interne, un petit cul-de-sac péritonéal est ouvert et l'on aperçoit, au fond, la substance du foie au-dessous de laquelle s'engage le cordon gros qui constitue la hernie. Ce n'est autre chose que l'extrémité antérieure du ligament suspenseur du foie. M. Cham pionnière détache et libère avec soin la portion attirée avec la hernie. Il repousse dans le ventre toute cette partie du ligament suspenseur que ne pénétrait pas la hernie et résèque toute la partie qui le pénétrait et toutes les masses graisseuses avec lesquelles elle fait corps. Il applique sur l'orifice six sutures perdues au catgut. Sutures de la peau au crin de Florence ; pas de drain.

Durée : 45 minutes.

Le soir, température 37°, 6. Depuis, ce chiffre n'a pas été atteint. Le 22, premier pansement ; lint borique; on enlève le fil ; le malade se lève. Le 28, guérison définitive; aucun vomissement depuis l'opération. Il sort le 15 mars, sans que son bandage soit prêt.

Il est revu le 7 mai, trois mois après. Les douleurs et les vomissements ont disparu complètement. Le 15 février 1892 (quatre ans), il est revu avec guérison parfaite de la hernie.