CHAPITRE XVIII

La hernie ombilicale est une des infirmités les plus pénibles que l'on puisse rencontrer. Cependant, le médecin mis en présence de la lésion qui commence la traite ordinairement comme un accident de si peu de gravité, facile à pallier par un bandage, que l'homme et surtout la femme qui portent une petite hernie ombilicale au début ne peuvent se rendre compte de l'importance des accidents avec lesquels il faut compter dans l'avenir.

La hernie ombilicale, très commune chez l'enfant qui vient de naître, subit habituellement la guérison spontanée. Cette guérison, quel que soit le remède employé, peut être considérée comme la règle. Puis on retrouve la hernie ombilicale plus tard chez l'homme et beaucoup plus souvent chez la femme, à la suite de la grossesse, sans qu'il soit possible de

bien déterminer s'il y a quelque relation avec une hernie de la première enfance.

La hernie de l'enfant qui persiste jusqu'à l'âge adulte est un fait plus rare. Aussi les occasions d'opérer des hernies ombilicales chez l'enfant seront nécessairement bien peu communes.

Au début, la hernie ombilicale peut passer inaperçue. Elle se forme lentement, et le sujet ne s'en aperçoit que par son développement en tumeur sensible.

Ce n'est pas le cas le plus commun, car la hernie ombilicale est essentiellement une hernie douloureuse, et douloureuse par des mécanismes divers.

Il n'est pas rare de la voir, dès le début de son développement, accompagnée d'un état névralgique de la paroi abdominale. On trouve, autour du noyau dur, de petites tumeurs ombilicales ou péri-ombilicales, des douleurs irradiées comme on en trouve quelquefois autour de certains lipomes ou de certains adénomes du sein ou d'autres régions. Ces ■douleurs, souvent presque continues, sont exaspérées au moindre choc. Dès cette période, le port d'un bandage est à peu près impossible, et, pour ces cas, rien ne pourra modérer l'accroissement de la hernie; les mouvements, les frottements, la marche, deviennent pénibles. L'immobilisation du sujet et l'accroissement de la hernie commencent dès ce moment.

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Dans des cas plus favorables, la hernie est conslituée d'abord simplement par une tumeur indolore réductible pendant un certain temps et pouvant permettre le port du bandage. Malheureusement, quel que soit le bandage appliqué, une hernie ombilicale n'est pas maintenue. La facilité de sortie, la mobilité de la paroi, le défaut de point d'appui en sont les causes principales. Que doit-il donc se passer si, comme dans l'immense majorité des cas, le sujet n'a qu'un bandage mal construit, ou, en ayant un bon, l'applique mal et irrégulièrement? Les premières conséquences seront Yaccroisseme?itàe la hernie, puis ses adhérences.

\J accroissement de la hernie est un des faits les plus remarquables de l'histoire des hernies ombilicales. Celles-ci peuvent venir à des volumes vraiment énormes, et l'on n'imagine guère les difformités extraordinaires que l'on peut observer parmi les hernieux de cette variété. On trouve, chez eux, la plupart des viscères abdominaux hors l'abdomen et, chez des gens qui n'ont ni l'âge ni les autres conditions d'une dégénérescence grave, on trouve une situation des plus pénibles et compromettant la vie d'une façon sérieuse.

Chez la femme, chez laquelle elle est la plus commune, la hernie ombilicale est particulièrement gênante et les vêtements à la ceinture l'irritent sans cesse. En outre du bandage, il faut encore recourir à

toutes sortes d'artifices pour protéger la hernie contre les pressions et les irritations. Encore n'y réussil-on qu'imparfaitement. Les excoriations nombreuses que l'on observe sur ces sacs herniaires, l'eczéma, l'impétigo avec des sécrétions plus ou moins fétides, se développent plus aisément. J'ai vu des femmes absolument obsédées par cette malpropreté forcée que leur imposaient des hernies, avec altérations de la peau constituant pour elles un véritable supplice.

Ces altérations de la peau peuvent, à un moment donné, être l'origine des accidents terminaux. On a signalé, surtout chez les vieillards, des gangrènes partielles du sac, habituellement suivies de mort.

On pourrait encore signaler, comme conséquence de l'accroissement progressif de ces hernies, les hernies secondaires, accessoires qui se forment dans le sac ou autour du sac et deviennent un embarras bien grave lorsque surviennent les complications d'engouement ou d'étranglement.

Une autre conséquence du développement des hernies ombilicales, c'est la formation des adhérences. Tandis que les autres variétés de hernie peuvent longtemps persister sans faire d'adhérences, c'est un fait exceptionnel que celui d'une hernie ombilicale de quelque volume sans adhérences. On en voit immédiatement la conséquence au point de vue des douleurs et des accidents futurs. On voit aussi, au point de vue des indications que, même pour les

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timides qui veulent à la cure radicale des indications formelles, tirées des complications de la hernie, ces indications formelles, adhérences et irréductibilité, se trouveraient à peu près dans tous les cas qui viennent à notre observation. Tous les points du sac herniaire peuvent être le siège de ces adhérences et on les rencontre aussi dans le ventre, à la périphérie du collet, dans une zone quelquefois énorme.

Une conséquence des douleurs constantes de l'irritation de la tumeur herniaire par les vêtements, de l'impossibilité d'accomplir des efforts réguliers, est V obésité du sujet. Presque tous les sujets atteints de cette hernie deviennent obèses et l'avenir de leur santé est singulièrement compromis par ce fait, qui, du reste, aggravera assez rapidement leur situation au point de vue des chances de guérison de la cure radicale, fait qui vient s'ajouter aux raisons multiples que l'on a d'opérer de bonne heure.

A cette tendance naturelle de ces hernieux à l'obésité, il faut ajouter une tendance non moins naturelle à l'emphysème. On peut dire que, sans exception, tous les sujets atteints de hernie ombilicale de quelque durée sont atteints d'emphysème pulmonaire. La difficulté de respiration et la toux sans •cesse renouvelées viennent encore s'ajouteraux causes d'accroissement et de complications de ces hernies. Les malades obèses et emphysémateuses se trouvent ■enfermées dans un cercle vicieux : leur mal leur

interdit le mouvement, l'hygiène nécessaire pour guérir ou s'améliorer. Leur toux et leur obésité toujours croissantes augmentent les proportions de leur hernie et engendrent des accidents de plus en plus graves.

J'ai encore signalé pour les grosses hernies la survenue du diabète ou de l'albuminurie ; et la hernie ombilicale était visée par cette observation. J'ai eu l'occasion d'en observer plusieurs cas très remarquables, et on le comprend d'autant plus aisément qu'il est facile de se convaincre que la hernie ombilicale est une cause d'altération de la santé générale qui se concilie parfaitement bien avec une telle preuve de l'altération de la nutrition.

Ce qui ressort de cette revue rapide des accidents de la hernie ombilicale, c'est qu'elle constitue une infirmité des plus pénibles, qu'elle est sans cesse exposée aux complications et qu'elle peut môme, avec une extrême rapidité, devenir incurable.

De là une conclusion bien naturelle pour la thérapeutique moderne de la hernie ombilicale. En principe, la hernie ombilicale doit être opérée ; et, si les prescriptions de la chirurgie étaient bien observées, il ne devrait subsister aucune hernie ombilicale ; aucune ne devrait grossir.

Précisément, du reste, la thérapeutique de cette hernie est facile, carie rôle desbandages dans la thérapeutique de cette hernie est plus qii illusoire. Nous

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pouvons constaler, si on \eut, que bien des sujets ne peuvent rien faire sans bandage, par conséquent qu'ils en éprouvent quelque soulagement. Mais les services définitifs rendus par celui-ci sont vraiment illusoires. Quel que soit le bandage ombilical, le meilleur ne vaut rien. On n'a même pas ici, comme pour les hernies du pli de l'aine, l'illusion possible pour l'action du bandage.

On pourrait dire que le meilleur ne contient rien. Les bandages à ressort très pénibles glissent sans cesse et ne retiennent rien. Les ceintures à pelote soutiennent un peu l'effort exercé sur une grosse hernie, mais ne l'empêchent pas de sortir et de s'étrangler. On voit sur une même hernie les accidents d'engorgement et d'étranglement se renouveler sans cesse malgré des bandages sans cesse modifiés.

Ma conclusion est donc très nette. Si, on peut laisser sans intervention les hernies des enfants qui sont susceptibles de la guérison spontanée, aidée plus ou moins par le bandage, il ne faut laisser subsister aucune hernie ombilicale dans toute autre condition. Le danger couru par un sujet jeune qui se soumet à la cure radicale d'une petite hernie est absolument insignifiant, tandis que la gravité de la maladie pour le présent et pour l'avenir est incontestable.

Chez les sujets qui ne sont plus jeunes, chez lesquels la lésion ancienne a pris des développements

considérables, après avoir constaté que le maladen'est ni diabétique ni albuminurique, on peut encore intervenir. Mais il ne faut pas se dissimuler que la gravité de l'opération est plus grande.

J'ai surtout opéré ces cas ; et ce n'est pas une raison parce que je n'ai pas observé d'accidents mortels pour que je me dissimule qu'il s'agit alors d'une opération très sérieuse. Mais, dans ces conditions aussi fâcheuses, je n'avais opéré que des femmes dont l'état était assez mauvais pour mettre leur vie en danger dans une période de temps assez courte et de telle façon qu'il était légitime de les soumettre à une opération grave. On conçoit néanmoins comme il faut de la prudence pour agir sur ces malades.

C'est peut-être le cas où il est le plus légitime de répéter ce que j'ai avancé, c'est qu'il vaut mieux empêcher les hernies de devenir grosses que d'avoir à les opérer une fois devenues grosses. Cependant, il y en a de très grosses sur lesquelles on peut agir, témoin ce cas de hernie de 78 centimètres de tour, dont j'ai fait la cure radicale, et qui m'a donné un bon résultat immédiat, une disparition de tous les accidents, la possibilité pour la patiente de reprendre un travail très pénible. Un peu plus tard, une tendance à la récidive a pu être combattue assez facilement par une ceinture appropriée. Même avec un peu de tendance à la récidive, deux ans après l'opération, la situation de l'opérée était très tolcrable.

La hernie ombilicale est une lésion assez commune mais qui se présente sous des apparences assez diverses. Tantôt, la hernie est pendante en quelque sorte, c'est-à-dire qu'elle ressort de la paroi abdominale sur laquelle elle fait une saillie avec une partie rétrécie à la base ; cette disposition est évidemment favorable à l'acte opératoire, quoiqu'il faille bien savoir que la hernie n'est jamais aussi superficielle qu'elle paraît et que l'incision devra aller toujours profondément pour permetlre de circonscrire le pédicule de la hernie dans de bonnes conditions.

Avec cette forme de hernie, on peut observer tous les volumes et toutes les altérations de formes, toutes les lésions de la peau. La tumeur peut faire une petite saillie pendante ou elle peut constituer un énorme sac descendant jusque sur le pubis.

Dans la seconde forme, qui est la plus commune, la hernie comprise dans une paroi grasse et épaisse ne fait pas grande saillie, on la sent à la main sans trop la voir, quand elle n'est pas très volumineuse. Et, même volumineuse, elle peut encore être cachée dans la paroi. On la sent, soit en constatant le vide laissé par les viscères réduits, soit en constatant profondément la masse plus ou moins dure de la hernie non réduite.

Dans certains cas, la hernie s'étale vraiment en quelque sorte dans l'épaisseur de la paroi.

Dans tous ces cas, du reste, le volume de la hernie

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est bien plus considérable que les apparences ne semblent l'indiquer, et, lors de la dissection, on est tout surpris de rencontrer un sac considérable et une masse de viscères, surtout d'épiploon, occupant des diverticules que l'on n'avait pas soupçonnés.

A la palpation, ces sacs sont remarquables par leur irrégularité. Minces en certains points, épais en d'autres, ils donnent déjà une idée de la difficulté qu'on rencontrera pour les bien vider des parties très adhérentes et pour en faire un tout régulier, lors de la péiiiculisation de la séreuse.

Bien que j'aie déjà opéré un nombre très respectable de hernies ombilicales (12), ce chiffre n'est pas comparable avec celui des hernies d'autres variétés que j'ai eu l'occasion d'opérer. Cela tient sans doute à la terreur qu'inspirent aux malades et surtout aux médecins les opérations faites pour la hernie ombilicale. Les souvenirs du passé empêchent souvent de conseiller celle des cures radicales qui donne peutêtre les résultats les plus satisfaisants et qui devrait être imposée en quelque sorte aux sujets de moins de quarante ans. On n'a pas oublié queDionis, songeant à l'extrême gravité des étranglements de la hernie ombilicale, disait qu'un porteur de cette hernie devait se passer de chemise plutôt que de bandage. A une époque plus rapprochée de nous, les résultais de la kélotomie étaient si malheureux pour cette hernie que des chirurgiens ne craignaient pas

de conseiller au patient de courir plutôt les chances de la terminaison spontanée par gangrène que les chances de l'opération.

Mais tout cela doit passer à l'état de légende. Aujourd'hui, la kélotomie ne doit pas donner de moins bons résultats pour la hernie ombilicale que pour les autres variétés. Ou peut dire qu'en dehors des cas où les altérations de l'intestin dans l'intérieur du sac aggravent le pronostic, la mortalité d'une semblable intervention est insignifiante.

C'est une notion qui permet d'augurer bien de la cure radicale de la hernie ombilicale. Or, mes résultats personnels sont là pour affirmer la justesse de ces bonnes prévisions. J'ai opéré 12 hernies ombilicales, à peu près toutes de mauvais cas, hernies énormes, très anciennes, avec des adhérences étendues et souvent des accidents très graves. Sans cela, les sujets auraient été empêchés par leur médecin de se soumettre à une opération pouvant encore être reculée. Toutes mes malades ont guéri sans exception. Pour, toutes le bénéfice de l'opération a été considérable. Je puis dire même que, sans l'opération, plusieurs étaient vouées à une mort prochaine. Chez aucune je n'ai observé d'accidents graves. Je dois dire cependant que, dans des cas de hernie monstre, j'étais sur mes gardes et j'ai rapidement pris les mesures nécessaires pour empêcher le développement des accidents que j'avais prévus. Je ferai remar-

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quer, en oulrc, que les hernies épigastriques, au. nombre de o, moins volumineuses, mais présentant certaines conditions opératoires analogues, ont été également guéries sans accidents.

Les hernies ombilicales ou para-ombilicales, car il est inutile pour ce qui nous intéresse 'd'entrer dans la discussion théorique, à laquelle l'anatomie pathologique pourrait nous faire arrêter, les hernies ombilicales ont une constitution qui lés fait différer dans une certaine mesure de celles qui nous ont occupé jusqu'ici. Surtoutlorsqu'ellessonttrès volumineuses, leur sac séreux est très irrégulier. A la périphérie, il n'est plus séparable des autres enveloppes de la hernie, il n'est plus guère représenté que par une couche épithôliale assez mince. A. mesure que l'on se rapproche de la partie rétrécie, il. double un sac fibreux souvent très résistant et qu'il y aura avantage à disséquer avec lui. Ce sac est souvent divisé en alvéoles plus ou moins nombreuses et profondes qui s'infiltrent en quoique sorte dans les couches de la paroi abdominale. En les disséquant, on se rend compte de cette disposition élalée qu'affectent quelques-unes de. ces hernies qui contiennent unè grande quantité de viscères, alors qu'à la palpation d'une paroi abdominale grasse et très épaisse il était impossible de se représenter l'importance des viscères herniés.

; Ces vacuoles, ces diverticules donnent, au moment

de l'opération, de véritables dilficultcs ; il peut arri-

ver qu'on se perde et qu'il soit réellement difficile de se rendre compte de la direction suivie par les viscères. Si on ajoute à cela que presque toutes les hernies importantes contiennent des viscères très adhérents, on conçoit aisément que les opérations pour ce que je désigne sous le nom de cas difficiles aient compté parmi les opérations extrêmement laborieuses.

Pour ces hernies, les règles générales que j'ai tracées à l'opération restent les mêmes. Je ne crois pas qu'il reste à découvrir un procédé différent d'une façon fondamentale de ceux que j'ai employés pour toutes les hernies. Mais, comme je l'ai dit en commençant, il faut accommoder les grands principes de la méthode aux conditions anatomiques et physiologiques de ces hernies.

L'incision peut être placée un peu au- choix de l'opérateur, à la condition toutefois qu'une de ses extrémités viennent découvrir largement le pédicule, c'est-à-dire l'orifice herniaire. L'incision elle-même peut être courbe ou droite, mais courbe elle pourra découvrir un espace plus considérable et permettra souvent une excision judicieuse des parties de peau distendues et exubérantes.

Dans beaucoup de cas, il faudra ne pénétrer qu'avec précaution dans le sac, parce que des adhérences intestinales sont communes et on pourrait pénétrer très aisément dans une anse d'intestin.

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Dans le sac, la dissection des viscères doit se poursuivre avec prudence. On a surtout à faire à l'épiploon et celui-ci a des adhérences tellement intimes, il est tellement fusionné avec la paroi du sac, avec le collet fibreux de la hernie, qu'il faut recourir à toutes sortes d'artifices pour y parvenir.

Un de ces artifices que j'ai déjà signalé pour la hernie inguinale et pour le traitement de l'épiploon en général est le suivant. Pour pouvoir détacher l'épiploon de la partie libre vers la partie adhérente, on pénètre l'abdomen, on fend l'orifice herniaire largement et, on arrive sur l'épiploon libre dans le ventre ; et, descendant de celui-ci vers celui qui est contenu dans le sac, on parvient à détacher tout l'épiploon contenu, à entraîner au dehors une partie importante du tablier épiploïque qui n'était pas descendu dans le sac herniaire. On se trouve alors avoir réalisé le programme que je recommande ; on a devant soi l'épiploon de la hernie et celui qui était dans l'abdomen au voisinage. On l'étalé alors sur des compresses préparées et on procède à son excision qui se fait pour cette hernie dans d'excellentes conditions, l'abdomen étant ouvert sous les yeux et permettant une observation particulièrement satisfaisante.

On peut, dans des cas exceptionnels, avoir à opérer comme dans les plus larges laparotomies. J'ai dit que, dans la hernie la plus monstrueuse que j'aie eu

occasion d'opérer, j'avais pu, dans ce temps del'opération, placer 42 fils de catgut en 21 paires sur l'épiploon.

Fig. 39

— Pédicule de hernie ombilicale, fermé par deux anses de ca'gut entrecroisés.

Un fait qui nest pas parliculier à celte hernie, mais qui est plus commun pour elle que pour les autres,

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c'est l'adhérence de l'épiploon et de l'intestin à l'anneau et à la paroi abdominale sur une large surface en arrière delà hernie. Or, si l'on veut être assuré d'un résultat satisfaisant au point de vue des douleurs que l'on est appelé à soulager, il faut détacher avec le plus grand soin toutes ces adhérences, il faut libérer tous ces viscères qui avaient pris la hernie en quelque sorte comme cenlre de leurs insertions vicieuses.

Tout ceci fait, on a en main un sac plus ou moins considérable; on le détache avec soin de la périphérie de l'anneau fibreux et on lui fait subir des tractions comme au sac de la hernie inguinale, de façon à effacer au-dessus de la fermeture qui va être faite, toute dépression, tout infundibuhim.

Suivantles dispositions observées, j'ai fermé le sac de trois façons différentes :

1° Lorsque j'ai trouvé un sac de dimensions modérées donnant un pédicule qui pouvait être facilement enserré dans les deux fils que j'emploie le plus ordinairement, je forme le pédicule avec les deux fils entrecroisés, comme dans la figure 39.

2° Si deux fils me paraissent insuffisants pour enserrer assez vigoureusement le pédicule, je place sur lui trois fils, que j'associe. Ces trois fils placés en chaîne s'associeront pour faire ma fermeture et se rapprocheront pour former le pédicule. Comme on a l'occasion de placer les fils ainsi dans un bon

nombre de cas, j'ai fait représenter la manière de procéder dans une figure schématique (Fig. 40).

Fig. 40. — Pédicule de hernie ombilicale, fermé par trois fils

de catgut associés.

Mais il y a des cas où les dimensions du sac sont telles qu'il serait impossible de ramasser dans un

seul paquet les parties qui constitueront le pédicule. Les déchirures et les tiraillements subis par les par-

Fig. 41. — Pédicule de hernie ombilicale, fermé par six fils de catgut enchaînés deux à deux.

ties du sac pris par les fils empêcheraient de terminer heureusement l'opération. Dans deux de mes cas

surtout, j'ai eu l'occasion d'appliquer l'artifice suivant. J'ai fermé le sac par une série de groupes de fils séparés comme dans la ligature de l'épiploon. Si les parois du sac sont très dures et résistantes, on peut éloigner assez les groupes de ligatures, c'est-à-dire que l'on peut enserrer des épaisseurs assez considérables de paroi de sac. Mais si ces parois sont minces, il faut, au contraire, multiplier les groupes de ligatures doubles de catgut, de façon à ne pas risquer de déchirer ces parois (Fig. 41).

Lorsque, par un de ces trois procédés, on a fermé le pédicule séreux, on résèaue toute la partie de séreuse qui est au delà des fils. Dès lors, la hernie est détruite et il s'agit de consolider la paroi abdominale qui va défendre la région herniaire en repoussant vers l'abdomen le pédicule séreux et ses ligatures.

Pour cela, il faut maintenant réunir les parties fibreuses qui constituent la périphérie de l'anneau qui enserrait la hernie et qui maintenant est agrandi. Il y a là une surface cruentée étendue.

Si la masse épiploïque enlevée a été considérable, ce rapprochement n'en est que plus facile. De bons catguts bien solides passés avec une aiguille qui traverse bien toute la paroi abdominale serviront à cette réunion. Je conseille toujours la suture à points séparés plutôt que la suture en surjet,. qui est beaucoup moins solide. Les points passés permettent

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aussi d'accoler les surfaces plus tendues des parties qu'il faut réunir, et la cicatrice a chance ainsi d'être plus solide.

Pour lui donner plus de solidité encore, je. passe habituellement quelques points de suture par-dessus ceux qui sont déjà en place, points qui ne traversent pas toute la paroi abdominale et qui servent à maintenir ceux qui sont en dessous d'eux.

Reste ensuite à faire la réunion de la peau. Celleci sera réunie, comme j'en ai l'habitude, par des points de suture superficiels et profonds, placés alternativement de façon à bien affronter les bords de la peau et les parties profondes. On pourrait à la rigueur se passer de drainage pour les plaies de ces hernies parce qu'il n'y a pas tendance à la formation de culsde-sac, de diverticules, comme ceux que peut laisser la plaie des opérations de hernie inguinale vers les bourses ou celle de la hernie crurale vers la racine de la cuisse. Mais ici se présente un autre phénomène. Souvent les malades sont très obèses et la profondeur de la plaie est vraiment considérable. On aurait donc, entre la peau et la région de la paroi musculaire, la région des sutures perdues, une cavité virtuelle qui peut devenir cavité réelle par l'épanchement de sang ou de sérosité. Je trouve donc plus prudent de drainer. Je le fais d'ordinaire avec un seul drain de moyen calibre. Je reviendrai sur ce genre de manœuvre dans le chapitre spécial du drainage.

La compression que je considère comme partie nécessaire du traitement est beaucoup plus difficile à réaliser pour cette hernie que pour celles du pli de l'aine. Aussi, pour l'obtenir suffisante, faut-il, en appliquant les couches profondes du pansement, les disposer avec le plus grand soin, de façon à ce que le bandage de corps qui serre le ventre puisse leur transmettre une pression convenable.

Les soins consécutifs à l'opération ne diffèrent point, pour cette hernie, de ceux qui doivent être donnés après toutes les opérations. 11 m'a semblé toutefois que les malades sont particulièrement sujettes à ces accès d'étouffement qui sont préoccupants et que la congestion pulmonaire est particulièrement commune chez elles. Il ne faut pas oublier que presque tous mes cas étaient de mauvais cas sur des sujets très obèses et ayant un emphysème assez marqué. On peut et on doit donner aux opérés la position assise ; mais pour cela il faut avoir soin de serrer le bandage de corps énergiquement et au besoin le resserrer, sans pour cela défaire le pansement.

Le traitement des suites immédiates ne diffère pas de ce que nous avons indiqué pour les autres variétés. Mais, aussitôt le lever, on se trouvera dans la nécessité de remarquer que ces femmes obèses ont un ventre très lourd et qu'il faut le soutenir si on ne veut pas se mettre dans des conditions trop favorables pour un retour de hernie. Aussi, sans avoir un ban-

dage à pelote, sans même faire mettre à une ceinture me pelote, comme je le fais mettre pour les femmes auxquelles je fais des laparotomies, je fais volontiers porter une ceinture un peu serrée à mes opérées de hernie ombilicale, ceinture légère et comparable à celle que l'on fait porter à toutes les femmes qui ont le ventre un peu fort.

L'opération, faite dans les conditions que je viens d'indiquer, donne les résultats les plus satisfaisants que l'on puisse souhaiter. Pour les hernies petites et moyennes, la tendance à la récidive est plutôt moindre que pour les hernies de la partie inférieure de l'abdomen.

Les douleurs cessent comme par enchantement parce qu'on a fait disparaître un bon nombre de complications qui étaient cause de ces douleurs et surtout les adhérences épiploïques. Il se faisait même là des tiraillements directs sur l'estomac, se traduisant quelquefois par des vomissements ou des nausées continuelles. J'ai vu, dans un castrés compliqué, une grande partie de l'estomac dans la hernie.

La hernie ombilicale offre des variétés de volumes et de formes qui ne seraient pas sans intérêt à étudier. Comme je l'ai déjà dit, mes cas ne sont pas nombreux comme ceux de la hernie inguinale, mais ils ont été tous, sauf un peut-être, des cas graves dans lesquels l'opération a pris des proportions considérables et souvent les caractères d'une des plus larges-

laparotomies, ayant duré entre une heure et demie et deux heures et demie.

Deux observations me paraissent mériter sinon d'être publiées en entier, au moins d'être résumées un peu complètement. La première a trait à une hernie monstrueuse. Je ne crois pas qu'on ait opéré beaucoup de hernies plus grosses que celles-là.

Hernie ombilicale énorme. — Cure radicale.

Gaérison.

Le 11 juillet 1887 est entrée à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Championnière, la nommée B... Augustine, âgée de cinquante et un ans, exerçant la profession de marchande des quatre saisons (vendeuse au panier).

Cette malade entre pour une hernie ombilicale énorme. Elle a eu huit enfants, mais ce n'est que sept ans après son dernier accouchement qu'elle remarqua l'augmentation de son ventre, après chaque effort, au niveau de l'ombilic.

Cette tumeur augmentait de volume, mais, par crainte d'opération, la malade n'osait se faire examiner ; plus tard, elle appliqua un bandage sur le conseil d'un médecin, mais cet appareil ne pouvait empêcher sa hernie, devenue irréductible, d'être la

cause de douleurs et de vomissements. Les douleurs augmentaient, surtout après chaque fatigue, état qui arrivait fréquemment, la malade vendant au panier sur la voie publique.

Le jour de l'entrée, l'abdomen, déjà considérablement distendu par de la graisse, est augmenté sur la ligne médiane d'une tumeur énorme, située à la partie supérieure de l'ombilic qui se trouve en faire partie. Cette tumeur mesure 78 centimètres de tour à la base ; sa hauteur est de 31 centimètres. La circonférence de la malade, en passant au sommet de la tumeur, est de 1 mètre 47 centimètres. Au niveau de l'ombilic, il existe de l'intertrigo, un peu audessus une ulcération sanieuse, causée sans doute par la pression du bandage.

La malade a un bon état général, quoique emphysémateuse, elle n'a pas eu ses règles depuis trois mois. Elle est petite et pèse 210 livres.

. Le 12 juillet 1887, M. Championnière pratique la cure radicale. La peau et le sac sont incisés; celui-ci est rempli de viscères de toutes sortes. L'orifice susombical est très grand ; l'épi ploon est épais et adhérent en plusieurs points. En détachant les adhérences, on reconnaît que le sac renferme encore une portion de l'estomac, presque tout le côlon transverse et des anses d'intestin grêle, environ 1 mètre. L'épiploon est réséqué avec vingt et une paires de fils de catgut; quelques vaisseaux sont liés. Le sac est résé-

qué avec quatre paires de catgut et par-dessus on place huit sutures perdues au catgut, pour fermer l'orifice abdominal, et trois autres surajoutés, destinés à appliquer ]a paroi fibreuse contre elle-même pour défendre la fermeture séreuse.

La peau est suturée à l'aide de cinq crins de Florence profonds et dix-huit superficiels. Un gros drain est laissé dans la plaie au-dessous de la peau et au-devant de la cicatrice de la paroi abdominale fibro-musculaire.

Durée : deux heures et demie ; on a employé 125 grammes de chloroforme Yvon. La malade se relève bien. Elle sort en très bon état le 20 août 1887, avec une ceinture à pelote large et très plate. La cicatrice est solide et on ne sent aucune impulsion. Elle reprend son métier de marchande au panier.

Poids de l'épiploon enlevé : 573 grammes ; du sac : 190 grammes; de la peau : 48 grammes.

Cetle femme est revenue dans le service en 1890, pour se faire voir. Elle avait à la partie supérieure de la cicatrice un point faible où l'on sentait l'impulsion intestinale. Cette femme exerçait un métier manifestement trop violent pour elle. Elle restait cependant dans un état satisfaisant, au point de vue de la solidité des parois.

Les suites de cette observation ont été bonnes, car la malade a pu reprendre son métier de marchande au panier. Deux ans plus tard, elle avait une tendance

à la récidive, mais son ventre, soutenu par une ceinture, ne la gênait pas trop. Je pense même que, si elle n'avait pas fait un métier si pénible, les résultats fussent restés plus complets; mais, tels qu'ils étaient, ils restaient satisfaisants.

La seconde "observation que je citerai a trait à une hernie ombilicale dont je ne connais aucun exemple.

J'ai déjà eu, en 1875, l'occasion d'opérer une hernie ombilicale étranglée qui présentait la disposition singulière suivante : dans l'intérieur d'une grosse hernie ombilicale, une hernie s'était faite à travers un coin de la paroi et s'était étranglée. Il y avait donc là une hernie étranglée, contenue dans une hernie non étranglée. (Société de Chirurgie, 1875).

Dans le cas actuel, les choses étaient bien plus complexes encore. Une femme, dont la hernie était la cause de malaises nombreux, d'accidents devenant graves (vomissements), présentait une petite hernie ombilicale se continuant avec un autre sac situé en dedans de V abdomen, où l'épiploon constituait un second sac beaucoup plus grand avec anses intestinales adhérentes sur sa paroi.

Hernie ombilicale de petit volume, continue avec un grand sac épiploïque intra- abdominal. ■ — Cure radicale. — Destruction des deux sacs.

Le 4 septembre 1886. M. Championnière a opéré une femme à l'hôpital Tenon, quarante-cinq' ans, atteinte de hernie ombilicale, présentant une disposition des plus singulières.

Cette femme souffrait beaucoup et constamment dans la région ombilicale, au point de ne pouvoir. ni marcher ni travailler; il y avait beaucoup de gonflement dans cette région ou, pour mieux dire, de l'empâtement.

Au milieu du tissu cellulaire graisseux, on reconnaît avec peine une petite hernie ombilicale au-dessous de laquelle s'étale une masse dure qui a l'air de se continuer dans la paroi. Il semble qu'il y ait là une sorte de hernie interstitielle.

La patiente souffre beaucoup de cette hernie.

Constipation, coliques. Elle n'a pas actuellement d'arrêt de matières, mais elle est souvent prise de. vomissements.

Cette femme n'a jamais eu d'arrêt des règles et, pour la première fois, en arrivant à l'hôpital ses règles sont suspendues. Cela mène à retarder une

opération. Puis, comme il devient constant qu'il ne s'agit que d'une coïncidence, que l'on assiste au début de la ménopause, l'opération est faite.

Le 4 septembre 1886, après quarante-cinq jours à l'hôpital, qui ont permis de l'examiner souvent, le diagnostic de la lésion précise paraît à peu près impossible. M. Championnière suppose une hernie interstitielle ayant g-lissé dans les parois de l'abdomen, probablement par plusieurs orifices, et adhérente en des points multiples.

Le repos a calmé ses douleurs ; mais, aussitôt qu'elle se remet à marcher, les douleurs reparaissent.

Pendant l'opération, il est facile de voir, au premier coup de bistouri (grande incision sur toute la hernie), qu'il y a une adhérence de l'épiploon fixé dans un sac ombilical. Mais ce premier sac est peu volumineux, de la grosseur d'une noix environ. L'épiploon, très adhérent à toute sa surface, est en quelque sorte fusionné avec la paroi ; il est détaché péniblement.

Au-dessous et dans le ventre même, M. Championnière trouve rattachée h cette petite hernie une masse épiploïque, intimement adhérente à la paroi. Cette masse forme une sorte de sac, dans l'intérieur duquel des anses intestinales sont intimement adhérentes. Outre les anses adhérentes, il y en a de mobiles qui pénètrent dans le sac. Ce sont ces anses qui, en y pénétrant et en s'y accumulant, déterminent les

périodes de gonflement après la station debout et la fatigue.

Le détachement de ce sac épiploïque de la paroi et de son contenu est extrêmement laborieux. Sur certains points, la paroi des anses d'intestin grêle est sérieusement entamée ; la paroi saigne, et le sang n'est arrêté que par le placement de l'anse dans des compresses phéniquées.

L'épiploon est réséqué avec soin par de nombreux fragments séparés. Les anses intestinales sont nettoyées avec beaucoup de soin.

. La paroi est refermée par une série de points profonds, comprenant le péritoine, avec le crin de Florence.

Autant de points superficiels sont placés pour empêcher le plissement de la peau. Tout le petit sac et une portion de la peau ont été réséqués. Pansement à l'iodo forme et benjoin, ouate et bande de flanelle, comme pour l'ovariotomie. Opération longue. Chloroforme assez difficile. Pansement après huit jours.

Les suites de l'opération ont été des plus simples. Cette personne, opérée le 4 septembre 1886, sortie en bon état le 29 octobre suivant, a été revue six mois plus tard; l'état local était excellent et l'état général était profondément modifié; c'était un retour complet à la santé, profondément altérée au moment de l'opération.

Si on devait signaler tous les sujets opérés de hernie ombilicale présentant des singularités, ce chapitre s'allongerait indéfiniment ; j'ai rapporté les deux observations précédentes parce qu'elles me paraissent se rapporter à des cas excessivement rares. Mais le propre de la hernie ombilicale est précisément un polymorphisme très remarquable. Dès que la hernie ombilicale a acquis un certain volume, il faut s'attendre à des surprises de tout ordre et se tenir toujours prêt à modifier son procédé suivant les nécessités de ces variétés.

J'ai eu l'occasion de faire la cure radicale pour 12 hernies ombilicales sans étranglement; le chiffre diffère de celui de mon total général, parce qu'il contient une opération faite depuis que mes premiers chapitres étaient écrits.

Si je voulais en donner le détail, ce serait surtout pour montrer combien les malades diffèrent les unes des autres

Mais on ne peut vraiment entreprendre de décrire chacun des détails qui peuvent être modifiés par le chirurgien. J'ai donné la méthode générale, et je n'y reviendrai point.

Ces 12 cas m'ont donné des résultats satisfaisants. Leur succession m'a montré que les ressources de la chirurgie seraient plus considérables encore que je ne l'aurais cru au premier abord.

En abordant les grands effondrements de la paroi

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abdominale, j'ai craint que, dans.ccs circonstances, il devînt bien difficile d'opposer une barrière suffisante aux récidives. L'expérience de mes opérations m'a appris qu'il était possible de boucher ces trous d'une façon complète; j'ai réussi dès les premières opérations. Mais je suis assuré que mes dernières ont été faites dans des conditions bien plus satisfaisantes.

Le vide fait, parles résections épiploïques, l'enlèvement d'énormes surfaces, le rapprochement par des points de suture nombreux et surtout le système de couvrir les sutures les unes par les autres, d'opérer par recouvrement, seront les éléments principaux de ces grandes opérations.

Le temps ne doit pas être épargné. Pour les grosses hernies anciennes, ce sont des laparotomies considérables, mettant à nu d'énormes surfaces viscérales. Des durées d'une heure à une heure et demie seront habituellement nécessaires. J'ai été jusqu'à deux heures et demie.

On ne peut se dissimuler que, quand les opérations prennent des proportions pareilles, Userait déraisonnable de comparer les chances de mort avec celles courues par un opéré pour petite hernie inguinale. Mais, d'après mes propres observations, je crois que l'on peut intervenir chez des sujets avec un minimum de dangers assez faible pour des lésions qui rendent la vie insupportable et la compromettent a une échéance plus ou moins prochaine.