SUITES OPÉRATOIRES ET COMPLICATIONS APRÈS LA CURE

Les suites opératoires de la cure radicale ne méritent peut-être pas une histoire à part, parce qu'elles ne diffèrent pas essentiellement des suites que l'on observe dans bien d'autres opérations. Cependant,il est impossible de ne pas établir certains points qui doivent préoccuper les opérateurs qui la font, les médecins qui la conseillent ou les malades, qui la subissent.

On peutdire que, d'une manière générale, ces suites doivent être fort simples et que la période la plus désagréable est celle qui suit immédiatement l'opération, soit celle des premières vingt-quatre heures. Le réveil chloroformique est souvent très nauséeux. Les malades, après les laparotomies de toutes sortes, ont plus de tendance à vomir que les malades qui ont subi

d'autres opérations. Avec l'expérience des laparotomies, on arrive à diminuer cette période, à la rendre plus supportable ; mais c'est à force de soins, car ces malades doivent toujours compter sur quelques heures de mal de mer ; et c'est la comparaison que j'emploie le plus souvent pour donner une idée du malaise à subir pendant un certain temps. Ce n'est, en effet, que pendant quelques heures, en général, que se ressent ce malaise, auquel échappent pourtant certains privilégiés. Les nausées, la lourdeur de tête, la griserie du chloroforme, disparaissent avec le premier jour.

On peut dire qu'en général les suites opératoires sont caractérisées par une absence de fièvre complète et une absence de douleur très remarquable. L'absence de fièvre proprement dite est tellement la règle que, lorsqu'une élévation de température se produit, la chose me préoccupe toujours, et j'en recherche la cause jusqu'à ce qu'on y ait pu remédier. Ces opérations n'échappent pas sans doute à la loi que j'ai défendue dans ma thèse de concours sur la fièvre traumatique(l). Mais celle fièvre traumatique, représentée par une élévation de quelques dixièmes de degré, est tellement insignifiante dans ses manifestations extérieures que l'on peut dire que le sujet n'a aucune des apparences ni des sensations pénibles de la fièvre.

(I) De la fièvre traumatique, par 1g Dr Lucas-Championnière, 1872.

La douleur est, en général, si peu marquée que les sujets, dès les premières vingt-quatre heures passées, se plaignent beaucoup du repos absolu qu'on leur impose, et on a souvent bien de la peine à leur faire atteindre le terme normal nécessaire pour leur délivrance avec une consolidation bien solide.

Pour la même raison, et dès les premiers jours qui suivent l'opération, les malades réclament de la nourriture et se plaignent de la faim. Cependant, j'estime qu'une diète assez sévère doit leur être imposée. Gomme je l'ai dit déjà, je ne leur rends la nourriture solide que le plus tard possible. Aussi des sujets, d'ailleurs jeunes et bien portants, se plaignent quelquefois des privations, d'autant que leur séjour au lit sans occupations les y fait songer.

Cependant, si les suites opératoires de la cure radicale sont si régulièrement d'une bénignité telle qu'aucune grande opération ne peut lui être comparée, c'est un résultat artificiel en quelque sorte, car celte opération appartient bien à la grande chirurgie et les complications que l'on prévient par expérience, celles auxquelles on remédie, celles dont on arrête les conséquences qui deviendraient fâcheuses, si on ne les étudiait et si on ne les prévenait avec soin, méritent d'être étudiées avec quelque détail, et cette étude doit être faite en n'oubliant jamais que la cure radicale n'est une opération sans danger que par le fait des précautions minutieuses auxquelles le chi-

rurgien bien au courant de cette opération soumet Ira son patient.

Entre le moment où l'opération est faite et celui où le premier pansement dont j'ai indiqué l'époque marque en quelque sorte la première étape de la guérison, on peut assister à des accidents divers, dont les uns compromettent la vie, dont les autres ne sont que des incidents pénibles, désagréables ou bizarres.

Commençons par les accidents les plus graves, par ceux qui peuvent entraîner la mort. Nous passerons ensuite en revue les accidents de moindre importance.

PÉRITONITE SEPTIQUE.

Tous les auteurs signalent des cas de mort par péritonite septique avec le cortège bien connu des accidents qui l'accompagnent et mènent à la mort.

Cette complication mérite à peine d'être signalée, et, comme je me suis fait une règle dans ce livre de ne parler que des choses que j 'ai vues, je n'y insisterai pas. Dans une chirurgie semblable, la péritonite septique ne peut être que le résultat de l'ignorance ou de l'incurie du chirurgien. On n'a pas le droit d'aborder une semblable opération qui met en jeu la vie du sujet, sans avoir étudié l'opération, de telle sorte que la complication la plus banale, la plus évitable ne

puisse avoir lieu. La péritonite sepliquc ne doit pas être étudiée ici. Le premier devoir du chirurgien qui veut faire la cure radicale, c'est de s'assurer qu'il lui est impossible d' occasionner une péritonite septiqae. S'il n'est pas sûr de lui-même, il n'a pas le droit d'entreprendre celte opération.

Comme je l'ai dit, j'ai perdu un malade de congestion pulmonaire. Ces accidents que j 'ai vus une fois suivis de mort, je les ai vus fréquemment menacer et se renouveler, et j'en suis venu à bout dans nombre de cas. C'est là la première, la plus grave de toutes les complications qu'il faille étudier. On peut rencontrer cet accident surtout chez les gens prédisposés, mais on l'observe chez eux sans que l'on ait commis aucune faute opératoire. C'est un accident consécutif à l'opération et qu'il faut toujours redouter chez certains sujets. Heureusement, si on le connaît bien, si on l'attend, on peut éviter certains mauvais cas, et surtout on peut en arrêter le développement , en enrayer les accidents, et même, dans de mauvaises circonstances, on reste maître de la situation et l'on conserve à l'opération son caractère de bénignité.

La congestion pulmonaire se manifeste, chez les

sujets opérés de cure radicale, de deux façons différentes, également redoutables. Dans le premier cas, le plus commun, on l'observe peu d'heures après le réveil du chloroforme. Soit qu'il y ait des vomissements chloroformiques, soit qu'il n'y en ait pas, le sujet accuse un sentiment d'anxiété respiratoire très prononcé, associé à quelques quintes de loux assez pénibles, vu l'état de sensibilité de tout l'abdomen. La toux qui accompagne ce sentiment d'anxiété est suivie souvent de crachements assez abondants, et les crachats finissent par être teintés de sang.

Cet état est assez effrayant: la face est bleuâtre, les sujets accusent une fatigue assez grande. Surtout chez les sujets obèses, il faut souvent plusieurs heures pour les faire sortir de cette situation pénible. Pour cela, il faut placer le patient dans une bonne situation, renoncer au décubitus horizontal, ordinairement recommandé. Le malade doit être assis dans son lit; s'il ne vomit pas, on lui fera absorber de l'alcool, on le couvrira de ventouses sèches. Même, en cas de vomissements violents, le lavement et le purgatif sont rapidement administrés. Chez les sujets qui rejettent tous les remèdes, je n'hésite pas à faire faire des injections sous-cutanées d'éther et à faire respirer largement de l'oxygène.

Dans une autre forme, les premières vingt-quatre heures sont calmes. Le sujet ne sent ni gêne ni douleur ; puis, au bout de vingt-quatre ou trente-six

heures, les accès de suffocation se présentent. L'aspect du malade est à peu près le même. Cependant, il s'y ajoute quelquefois un symptôme. La température s'élève un peu, soit vers 38° 5 très rarement 39°. Dans ce cas, l'expectoration est fréquemment sanglante. Les moyens à employer sont les mêmes que ceux que j'ai précédemment indiqués et sur lesquels je reviendrai. Cependant, ils sont déjà d'une application plus facile, parce que le patient est sorti de la période d'intolérance chloroformique et prendra mieux les excitants ou les purgatifs.

Je fais remarquer immédiatement que l'élévation de température ne signifie ni septicémie ni inflammation pulmonaire définitive, puisque, dès le lendemain, le malade, bien évacué, bien ventousé et bien calmé, est revenu à la normale. C'est donc bien là un fait de congestion passagère, probablement de nature réflexe, mais qui n'en est pas moins dangereuse. Il ne faut pas oublier que, dans le seul cas de mort que j'ai observé, le sujet, après une opération des plus graves et des plus longues (plus de deux heures), avait passé une journée tout entière dans un calme parfait. Ce ne fut que trente-six heures après l'opération, que, brusquement, il fut pris des phénomènes d'étouffement et très rapidement de l'expectoration sanglante.

J'ai l'expérience, aujourd'hui, que cela ne caractérise pas du tout un mal inguérissable, mais une

complication qu'il faut connaître et combattre rapidement. Pour un chirurgien expérimenté, cette lutte est assurément suivie de succès.

Il est bien difficile de dire quelles sont les raisons pour lesquelles ces opérés sont pris de congestion pulmonaire assez rapidement après l'opération. Mais le fait est observé souvent chez des sujets qui, d'ailleurs, ont des suites très simples.

Toutefois, il est manifeste que certaines prédispositions du sujet peuvent être constatées à l'avance.

On peut dire que cet accident est plus commun chez les sujets porteurs de grosses hernies, mais surtout plus commun à mesure que les sujets avancent en âge. C'est là une des raisons qui font qu'on doit être très réservé dans la pratique de cette opération chez tous les gens qui ne sont plus jeunes. Aussi, chez tout sujet ayant dépassé la quarantaine et demandant l'opération, faut-il d'abord voir s'il n'y a pas d'emphysème pulmonaire très marqué. Cet emphysème ne doit pas être une contre-indication absolue à l'opération, mais il faut savoir qu'il donne un pronoslic plus grave pour l'opération, si bénigne de sa nature. J'ai opéré des sujets précisément parce qu'ils étaient emphysémateux et parce que la hernie devenait intolérable; mais je ne me dissimulais pas que mon malade était exposé à de réels dangers.

11 faut donc prendre toutes les précautions possi-

bles contre cette congestion pulmonaire, et pour cela surveiller le sujet au point de vue du refroidissement au cours de l'opération et dans les heures qui suivent l'opération. Aux premiers troubles respiratoires, on doit le redresser, lui appliquer des ventouses et lui donner quelque boisson excitante. Les évacuants doivent aussi être administrés le plus tôt possible.

Avec ces précautions, j'ai toujours réussi à éviter les inconvénients de cette congestion, sauf chez le sujet dont j'ai parlé et qui, opéré dans un autre service, n'a pu être surveillé commo j^ai l'habitude de le faire. Et je suis d'autant plus convaincu qu'on doit y bien réussir que j'ai vu cette congestion nombre de fois, et fort grave, suivie de guérison du sujet.

J'évite avec soin tout sujet enrhumé qui aurait encore l'inconvénient de tousser et de déplacer la région qui a besoin du repos le plus complet possible.

Pour terminer ce qui touche à la prophylaxie de cet accident, je dirai que je redouble de précautions quand j'opère un sujet en hiver et je trouve que l'opération est faite dans de meilleures conditions, en dehors de la période des grands froids.

C'est là sans doute un des accidents les plus graves qu'il soit donné d'observer après la laparotomie. On aurait peut-être tort de le considérer comme une complication proprement dite de la cure radicale. Cependant, comme les circonstances dans lesquelles on fait cette cure radicale vous exposent à observer concurremment ou consécutivement l'étranglement interne, il faut prévoir l'accident et savoir y remédier. On nel'observeraitprobablement jamais, si les hernies soumises à la cure radicale étaient neuves en quelque sorte. Mais le plus souvent elles sont anciennes, elles ont été l'objet de manœuvres diverses.ou elles ont été le siège d'inflammations plus ou moins manifestes et sont dans des conditions où l'étranglement menace. Le fait, si fréquent, des hernies dont certaines portions sont restées au dehors, puis ont été réduites, plus ou moins brutalement, suffirait à expliquer comment des brides de toutes sortes, des adhérences, sont préparées à produire l'étranglement interne.

Le second cas de mort que j'ai observé fut dû à un étranglement interne consécutif à l'opération. Chez un jeune homme de vingt-trois ans (Observation 153), dont la hernie douloureuse avait subi des rériuc-

lions pénibles, un étranglement se fit sur une bride fibreuse très étroite, située au voisinage du cœcum,et la mort survint sans que l'aide chargé de le surveiller m'eût prévenu des accidents. Je puis dire sans doute qu'il s'agit là d'un accident très évitable, dont ni l'opération ni le chirurgien n'élaient en réalité responsables, car il eût sufli d'être prévenu pour remédier aux accidents Mais le fait n'en subsiste pas moins et reste très instructif, et cela d'autant plus qu'en d'autres circonstances plus compliquées j'ai encore observé l'étranglement interne et j'y ai remédié avec un plein succès, comme en témoigne l'histoire des laparotomies que je rapporte plus loin.

L'étranglement interne se présente clans les suites opératoires dans deux circonstances différentes, qui rendent l'observation des faits assez compliquée ou bien un peu moins difficile.

Le cas le plus difficile à éclaircir est, sans contredit, celui dans lequel nous avons observé une mort. L'étranglement se fait au cours de l'opération ou immédiatement après. Si l'on songe que beaucoup d'opérés ont des vomissements chloroformiques, que chez beaucoup il y a temporairement, non seulement défaut d'évacuation de matières solides, mais môme défaut d'évacuation de gaz, on concevra que l'on ait lieu d'être fort embarrassé. La faule à commettre serait de temporiser. Au bout de quarante-huit heures, il ne faut pas qu'il persiste une incertitude. L'usage

des purgatifs, des évacuants, usage immédiat, est un devoir auquel il ne faut jamais faillir. Dans tous les cas où les évacuations ne se font pas, surtout dans les cas où il y a vomissements et à plus forte raison lorsque ces vomissements sont accompagnés de douleur abdominale, il faut obtenir des évacuations. Il faut bien se garder de se fier à un peu de calme obtenu par une injection de morphine. 11 y a urgence à ce que le diagnostic soit fait ou à ce que le malade soit soulagé.

On a bien dit, en pareil cas, que le purgatif était nuisible, parce que, si la laparotomie devait être faite ensuite, elle était rendue beaucoup plus difficile par la distension des anses intestinales. Mais c'est un point de vue auquel je me suis laissé aller comme d'autres, lorsque l'expérience me manquait. En réalité, j'ai été assez heureux pour réussir dans tous les cas d étranglement post-opératoire dans lesquels je suis intervenu, pour quatre après la cure radicale, pour un après la hernie étranglée, pour un après l'ovariotomie; et, dans tous ces cas, j'avais administré les purgatifs et épuisé tous les éléments de soulagement ou d'étude sur les sujets. Je fais remarquer, en passant, que peu de laparotomistes ont été aussi heureux, puisque, pour six opérations pour étranglement post-opératoire, j'ai eu six succès.

Ainsi donc, après l'opération, la survenue ou la persistance des vomissements avec douleur plus ou

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moins marquée dans l'abdomen et assez fixe, peu ou point d'élévation de température, même la tendance au refroidissement, sont les symptômes qui doivent disparaître promplement. Sans doute, il est dur, deux ou trois jours après une laparotomie, de se décider à une nouvelle laparotomie ; mais time qu'il n'y a pas d'atermoiements possibles avec de pareils symptômes. On aura beau arguer de j'esl'extrême rareté de ces sortes d'accidents, de la fréquence et de la bénignité des embarras d'évacuation que l'on observe tous les jours, la menace est si grave qu'il n'y a pas lieu d'hésiter. Du reste, mon expérience, est assez longue aujourd'hui pour que je puisse affirmer que les accidents d'obstruction bénins, engendrés par la parésie passagère de l'intestin, ne résistent jamais longtemps et gravement aux moyens d'évacuation bien dirigés.

Dans une seconde catégorie de faits, l'étranglement se présente un peu plus tardivement. Ce sont les cas où j'ai eu l'occasion d'intervenir : quatre cas sur trois sujets, auxquelsjepuis ajouter un cinquième sur un sujet opéré de hernie étranglée par un autre chirurgien et chez lequel j'ai fait également une large laparotomie pour un étranglement qui avait son siège au niveau de l'anse intestinale réduite en mauvais état.

Dans ces cas, les accidents ont généralement un caractère insidieux. L'étranglement proprement dit

est précédé de phénomènes d'embarras intestinal plus ou moins prolongés. La température s'est maintenue élevée pendant quelques jours. Les vomissements ne se sont pas franchement installés. Ils ont été précédés de nausées, de difficultésde digestion, puis les vomissements sont venus. Puis, après avoir été de simples régurgitations, ils ont été bilieux et enfin les vomissements fécaloïdes sont survenus.

Le cas peut vraiment être fort embarrassant parce que, jusqu'aux vomissements bien accentués, on peut toujours admettre qu'on a à faire à quelque complication inflammatoire plus ou moins voisine de la plaie opératoire. C'est là précisément que les purgatifs et les lavements sagement administrés font juger vivement la question.

Il ne faut pas oublier, dans ces difficiles circonstances, que l'étranglement peut être causé par des lésions très différentes. Il suffira de se référer aux quatre cas que je cite, pour voir combien ces causes peuvent être variées, puisque ces quatre cas sont d'ordre parfaitement différent.

Dans le premier cas, un abcès épiploïque, développé probablement à cause d'une désinfection insuffisante d'un épiploon altéré. Or, l'abcès épiploïque pourrait encore se développer dans des circonstances différentes , se référant à des insuffisances opératoires, comme la septicité des fils. C'est un accident qui ne doit pas se présenter entre les mains d'un opérateur

expert. Mais il y a toujours lieu de le prévoir.

Dans un autre cas, l'obstruction intestinale eut pour origine un épanchement sanguin survenu chez un sujet qui, plus d'une semaine après une opération très compliquée, se livra à une gymnastique extraordinaire.

Dans le troisième cas, il s'agissait d'un sujet chez lequel un pincement herniaire se produisit à l'anneau inguinal profond du côté opposé et fut suivi de gangrène de l'intestin, de suppuration pelvienne et d'accidents d'étranglements. On verra plus loin comment le sujet fut laparotomisc à deux reprises différentes, à quelques semaines d'intervalle, et guérit bien de l'intervention.

Enfin, le quatrième cas, qui appartient plutôt à l'histoire des hernies étranglées, est celui d'un homme qui, deux mois auparavant, opéré par un autre chirurgien, avait subi la kélotomie, pour étranglement, avec réduction d'une anse intestinale altérée et suturée. Les adhérences contractées par celle-ci furent cause de l'obstruction intestinale qui fut guérie par une opération assez compliquée pendant une large laparotomie.

Par ces exemples, auxquels l'expérience enjoindra certainement d'autres, on peut juger que cette corn-' plication d'étranglement n'appartient pas en propre à l'opération de la cure radicale, mais plutôt à certaines circonstances spéciales qui se présentent dans

des cas très compliqués méritant une étude à part. Mais quand on entreprend de faire la cure radicale de la hernie sur une échelle un peu vaste, ces cas spéciaux, compliqués, difficiles, se présentent en assez grand nombre, et le chirurgien qui ne les aurait pas prévus et qui ne serait pas en mesure d'y remédier ferait une bien mauvaise besogne et verrait la mortalité de sa pratique monter singulièrement.

Non seulement il est impossible d'écarter constamment certains cas pour la seule raison qu'ils sont mauvais et que l'on ne se soucie de faire aucun effort pour eux ; mais il arrivera certainement que des cas, bons en apparence, soient, en réalité, des cas où la complication est latente et dans lesquels on aura de cruelles surprises.

Nous vivons et nous raisonnons sur une fiction, qui fait de la hernie une difformité gênante, humiliante, mais non un accident grave par lui-même et mettant la vie en danger.

Mais, pour ceux qui étudient sérieusement la question et qui ne se contentent pas de prescrire un bandage et d'affirmer que le patient doit être content, il est facile de constater que bien des hernies, en apparence inoffensives, réservent au porteur des accidents plus ou moins proches. Or, toutes les fois qu'en cherchant la cure radicale on aura la mauvaise chance de tomber sur ces mauvais cas, on sera exposé à rencontrer une de ces complications

qui guettaient le sujet, et cette coïncidence imprévue pourrait donner les plus mauvaises apparences à une intervention d'ailleurs sans dangers. Ce qui se passe pour ces faits d'étranglement donne justement la preuve qu'un chirurgien hardi, bien préparé à toutes les éventualités, ne trouve pas dans ces contre-temps un obstacle, et que la gravité définitive des opérations qu'il t'ait n'en est pas augmentée. C'est pour aider à cette démonstration que j'ai tenu à donner, sans aucune exception, la totalité de mes interventions pour hernie sans étranglement. C'est pour cela qu'après ce chapitre, je place l'histoire complète des cas que je viens de signaler et la description des opérations qu'ils ont dû subir.

La grande difficulté pratique ici consistera dans la détermination du moment de l'intervention et dans la direction à lui donner. Pour le moment de l'intervention, il faut savoir ne pas trop le retarder. Il faut, en effet, intervenir avec de bonnes chances de succès sur un sujet ayant encore de la force de résistance. Il faut craindre aussi le moment cù les anses intestinales, altérées, auraient cédé sous la pression au niveau des étranglements.

Les deux faits qui doivent vous guider sont les vomissements et le défaut d'évacuation bien démontré, surtout le délaut d'évacuations gazeuses.

Même avec des vomissements, tant qu'il passe quelques gaz, les choses peuvent encore aller lon°--

temps sans grand inconvénient; mais la suppression absolue des gaz est un indice qui vous permet d'affirmer que la tolérance des accidents ne sera pas de longue durée.

Pour les vomissements, il faut noter leur marche progressive. On se défiera toutefois d'un phénomène grave. Chez des malades très épuisés, chez ceux qui, à force d'énergie, résistent à la soif, il semble que les vomissements s'apaisent alors que la situation s'aggrave. On aurait tort de retarder l'intervention; il faut, au contraire, la hâter le plus possible.

Quant au mode suivant lequel l'intervention sera faite, il n'y a qu'une méthode opératoire à recommander. Il faut agir par la voie la plus large possible. Il y a à cela des raisons multiples. D'abord, on ne doit pas oublier que toutes les fois qu'on ouvre un abdomen pour la seconde fois; si l'on veut être garanti contre toutes les surprises qui vous attendent, il faut avoir une voie très large, il faut voir clair partout. Si cela est- vrai des laparotomies faites dans les circonstances plus simples, à plus forte raison, dans ces cas où on va rencontrer le résultat d'inflammations et d'irritations graves, on trouvera des adhérences de toutes formes. Non seulement le siège de l'étranglement sera profondément caché, mais on devra trouver des points d'étranglement multiples. Puis, toutes ces découvertes faites, il faudra détruire les agents de l'étranglement et il faudra agir sur des adhêren-

ces qui ne cèdent qu'à l'instrument IranchanL Dans les cas où j'ai dû intervenir contre l'étranglement interne, j'ai trouvé des lésions énormes, et certainement, si je n'avais agi très hardiment, j'aurais échoué dans mon intervention.

Non seulement, j'ai aborJéla région de l'étranglement par une grande incision, mais, dans l'un de ces cas, ayant.jugé qu'une incision ne me permettait pas de bien apprécier l'étendue du mal ni d'être assuré de nettoyer tout le foyer du mal, je n'ai pas craint de faire deux ouvertures assez distantes l'une de l'aulre.

Bien entendu, pour procéder à ces opérations, j'ai suivi la méthode que je suis pour toutes mes laparotomies ou, pour mieux dire, pour toute ma chirurgie, puisque je ne fais aucune différence pour le traitement des plaies des masses musculaires el pour celui des plaies péritonéales. Mais j'ai toujours apporté la même sévérité dans le traitement antiseptique de ces opérations.

Plus encore que tous les autres, ces sujets doivent être garantis de toutes les causes de refroidissement. L'emploi des excitants, des alcooliques, sera de très grande ressource.

Si l'op iration a été Lien dirigée, si l'intervention a été large, les résultats doivent être rapidement satisfaisants : arrêt des vomissements, amélioration de l'état général,, disparition des malaises, évacuations de gaz, puis évacuations alvines. Si ces résullats