CURE RADICALE DE LA HERNIE CHEZ LES ENFANTS

La cure radicale de la hernie chez les enfants ne diffère pas essentiellement de celle que l'on fait chez les adultes. Mais ici se posent certaines questions de pronostic et d'opportunité opératoire. Il y a aussi quelques détails de la méthode à suivre qui méritent d'être précisés.

A quel âge faut-il opérer les enfants ? Posée de cette façon, la question ne serait guère facile à résoudre. Certaines causes peuvent déterminer à opérer prématurément, et je ne voudrais pas critiquer en bloc toutes les opérations faites sur les très jeunes enfants. Mais il est impossible de ne pas faire remarquer les faits suivants.

L'opération, pour être valable, doit être large et remonter très haut, ce qui la rend fatalement une opération grave chez de tout petits enfants.

Elle est délicate, parce que, pour accomplir tous les temps nécessaires sur des parties aussi restreintes que les très petites parois abdominales, on éprouve une gène véritable.

Les petits enfants supportent mal la véritable chirurgie antiseptique, et la sécurité ni la régularité de la réparation ne sauraient être assurées chez de très jeunes enfants.

Il ne faut pas oublier que, chez les enfants, on croit encore généralement à la valeur du bandage comme agent curatif et que, malgré l'exagération évidente de ceux qui le préconisent, il y a eu des succès réels du bandage aidant la tendance naturelle du jeune sujet à la réparation.

Pour toutes ces raisons, je ne conseille guère la cure radicale chez les très jeunes enfants. J'estime que, dans l'immense majorité des cas, elle est inefficace, dangereuse et peut être remplacée par quelque chose de plus simple.

Quand l'enfant a pris une certaine vigueur, quand il arrive vers l'âge de six à sept ans, la plupart de ces considéralions tombent, et ce qui me paraissait une opération peu recommandable devient pour moi une excellente opération. Aussi, sur des sujets entre six et quinze ans, j'ai pratiqué 18 opérations pour 17 enfants dont je donne les observations.

On peut considérer ce chiffre comme élevé, parce que je n'ai point eu de service spécial et j "ai dù opérer

mes jeunes sujets dans mon service d'adultes ou en ville. Mais là, comme pour l'adulte, j'ai été le premier à opérer ces jeunes sujets et à réunir le nombre de cas le plus respectable.

Voici le détail de mes 18 opérations cbez l'enfant :

A six ans et demi, un enfant;

A sept ans, trois enfants;

A huit ans, deux enfants ;

A dix ans, double hernie,, cryptorchidie ;

A douze ans, un;

A treize ans, deux ;

A quatorze ans, deux ;

A quinze ans, cinq.

Plusieurs de ces opérés de quinze ans n'avaient pcs quinze ans et avaient été inscrits comme tels par mesur eadministrative. Ils sont restés ainsi dans les statistiques.

Jusqu'à l'âge de six à sept ans. je pense qu'il ne faut intervenir qu'en cas d'accident et j'avoue que je ne le ferais qu'à contre-cœur pour la médiocre valeur de l'opération. Mais, après cet àgc, l'opération donne des résultats aussi satisfaisants que possible. Ces résultats sont satisfaisants à tous les égards. La région est alors assez développée pour que le chirurgien ait dans la main une quantité de tissu suffisante pour faire une bonne et large opération.

On peut user des antiseptiques sans crainte sérieuse d'intoxication et les résultats que l'on

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obtient ont toutes chances de se perfectionner lors de l'accroissement de l'enfant.

C'est, en effet, une considération capitale à faire valoir pour encourager à Fopération chez l'enfant. On peut se demander si les sujets porteurs de hernies croissent mal, simplement parce qu'ils sontde constitution générale défectueuse, ou si le fait d'être porteur d'une hernie, et surtout d'une ectopie tésticulaire, peut contribuer puissamment à enrayer le développement général. Or, pour moi, il n'y a pas de doute possible, après les observations que j'ai pu faire. La hernie etl'ectopie tésticulaire sont la cause de phénomènes d'arrêt dans le développement général du sujet, et la cure radicale de la hernie ainsi que la correction de l 'ectopie contribuent manifestement à favoriser le développement général du sujet.

En ce qui concerne l'ectopie tésticulaire, j'ai cité des faits très probants, surtout à propos de la cryptorchidie. A propos de mon cas de cryptorchidie vraie, j'ai pu faire constater le développement du sujet s'effectuant régulièrement et rapidement à la suite de l'opération qui avait amené le testicule dans sa position normale. Dans ce cas, l'opération était tout particulièrement démonstrative parce que la lésion était bilatérale.

Mais avec les lésions unilatérales, les résultats sont encore très remarquables. Dans les cas où j'a eu l'occasion d'opérer des sujets jeunes pour

des ectopies testicul aires, je les ai toujours vus dans un état général meilleur après l'opération.

Mais, même en dehors des cas d'ectopietesticulaire, il faut estimer que la hernie nuit au développement du sujet. L'existence d'une hernie est une cause de mauvais fonctionnement de l'organisme. Elle est certainement de nature à engendrer des vices de nutrition. J'ai dit, à propos des grosses hernies, comment celles-ci existent rarement sans coïncider avec des altérations graves de la nutrition. Aucun raisonnement ne permet de supposer que les enfants ne soient pas soumis aux mêmes inconvénients que les adultes. Mais, en outre, j'ai toujours observé que les enfants que j'avais soumis à la cure radicale avaient, rapidement après l'opération, pris bonne mine, grandi et donné tous les signes d'une amélioration dans leur santé générale, très évidemment liée àl'opéiation.

Si la hernie nuit directement à la nutrition du sujet, elle lui nuit aussi bien indirectement. En effet, l'enfant soumis à l'action du bandage ou empêché par sa hernie ne saurait prendre part à tous les exercices des enfants de son âge ni aux travaux qui peuvent aider à son développement musculaire. A ce point de vue, l'opération de la cure radicale faite à l'âge où les enfants commencent à prendre une vie très active doit être considérée comme un grand bienfait. De plus, si l'opération est faite vers cet âge de sept ans, qui paraît bien répondre à ces indications,

il y a bien des chances pour que la paroi abdominale se de'veloppe pendant que l'enfant grandit et que les résultats opératoires aillent se consolidant jusqu'au développement complet du sujet. C'est bien certainement dans ces conditions que la tare de la hernie a chance de disparaître complètement.

L'opération m'a paru remarquablement bénigne chez ces jeunes sujets. Les complications pulmonaires, toujours menaçantes chez l'adulle, ont bien peu de chances de se produire chez un jeune sujet si on a la précaution de ne jamais intervenir chez un enfant en proie à quelques accidents pulmonaires ou simplement atteint de rhume.

J'ai observé cependant chez un enfant un accident étrange, que j'avais du reste observé chez l'adulte, mais qui pourrait être rencontré plus souvent chez l'enfant. 11 s'agit d'un cas où des helminthes accumulés dans les voies digestives périrent et se putréfièrent, occasionnant des accidents graves.

Hernie inguinale à droite. — Congénitale (sans communication vaginale). — Cure radicale. — Expulsion d'ascarides putréfiés. — Septicémie intestinale. — Accidents graves. — Guérison (Obs. 96).

M. Championnière reçut dans son service, le 4 juin 1888, à l'hôpital Saint-Louis, le nommé C..., âgé de

six ans et demi. Cet enfant avait une hernie depuis la naissance.

Il avait constamment porté bandage, mais la hernie sortait toujours. Il en souffrait constamment et ses parents demandaient instamment que l'on fît à l'enfant une opération pour le débarrasser de ses constantes misères, pour lesquelles ils l'avaient soigné sans relâche depuis l'enfance.

L'enfant paraissait, du reste, en bon état de santé et, pour le faire séjourner le moins possible à l'hôpital, il fut opéré promptement, soit le 7 juin suivant.

M. Championnière constata la présence d'un sac très adhérent à l'épididyme, mais ne communiquant pas avec la tunique vaginale.

Ce fait est fort intéressant, car les parents étaient absolument affirmati-'s sur la présence de Ja hernie dès la naissance; du reste, cette hernie était constituée par deux sacs réunis par un collet très élroit.

Le sac inférieur, où ne devait guère pénétrer les viscères, était celui qui était solidement adhérent à l'épididyme.

Au-dessus de lui, et communiquant avec celui-ci par un canal très élroit, était un sac fort large où les viscères pénétraient aisément.

Cette disposition en sablier est bien caractéristique des lésions congénilales, on les rencontre dans bien

des circonstances uù l'on est en droit de supposer la congénitalité, hydrocèle, ectopie ou hernie vaginale en voie de guérison. L'opération assez laborieuse peut être résumée ainsi :

Dissection élevée. — Deux catguts sur le pédicule. — Deux sutures perdues sur les parois. — Neuf sutures superficielles en crin de Florence. — Pas de drainage. — Durée de l'opération : 25 minutes.

L'enfant vomit un peu le premier jour; température : 37°,4.

Le deuxième jour, il vomit unlombric. Le troisième jour, la température monte à 38°, 4 et le quatrième elle arrive à 40°.

A partir de ce jour, il commence à rendre des selles fétides contenant des lombrics putréfiés, d'odeur infecte : huit sont rendus ainsi, dont six sont très fétides, deux étaient vivants.

Diarrhée continuelle, état typhique, douleurs abdominales.

Le 17 juin, il se fait de la désunion de la plaie et un peu de suppuration.

Le 13 juillet, il se fait tardivement une collection purulente qui occupe la partie inférieure de l'abdomen, au-dessus du champ de la cure radicale. Dans ce pus, plusieurs débris allongés et fétides ont toutes les apparences de portions de lombrics pareilles à d'autres rendues dans les selles.

Le 24 juillet, le malade rend encore par une

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selle un lombric putréfié long de 6 centimètres.

A partir de celte dernière évacuation, l'état général, resté grave jusque-là, s'améliore rapidement; l'enfant guérit bien et sort le 21 août, en très bon état. La cicatrice de la cure radicale est restée bien solide.

Il a été revu à plusieurs reprises depuis, dans un état de santé parfait.

On remarquera que cette observation est bien curieuse à plusieurs points de vue. Il n'est pas douteux, pour moi, que nous n'ayons eu à faire ici à une rétention dans l'intestin d'ascarides morts et putréfiés.

L'enfant avait été opéré rapidement après l'entrée et purgé une seule fois.

Les conditions de l'opération étaient simples et rien n'aurait dû en troubler les suites. Le début môme de ces suites opératoires, ses trois premiers jours de calme parfait avec température basse, montrent qu'il n'y avait eu aucune intoxication prématurée, aucune inoculation de la plaie que l'on pût accuser.

La mort des ascarides empoisonnant l'intestin, déterminant des selles fétides, fut précisément constatée le jour de l'élévation première de la température.

Le séjour de ces ascarides dans le cœcum probablement et une perforation qui s'ensuivit peut-être

déterminèrent un foyer de suppuration s'ouvrant audessus et en dehors de la plaie opératoire.

L'ouverture même de ce foyer ne marqua pas la lin des accidents.

Malgré les toniques, la quinine, les évacuants, l'état du malade resta grave jusqu'au 24 juillet (11 jours après cette ouverture). Ce jour-là, dans une selle, fut rendu un lombric entier, mais profondément altéré par la putréfaction et d'une fétidité extrême.

Ce fut le dernier. De ce jour, la guérison marcha rapidement, et l'enfant, qui avait jusque-là fort mauvaise figure, reprit bonne mine, et les fonctions digestives se rétablirent immédiatement.

Au cours de cette maladie, les hautes températures initiales, la rougeur et la sécheresse de la langue, les fuliginosilés des lèvres, la teinte sub-ictérique du sujet et jusqu'à la douleur de la fosse iliaque droite donnaient aux accidents les plus grandes ressemblances avec ceux d'une fièvre typhoïde.

Je n'ai vu d'autre explication à donner de ce fait étrange que l'intoxication due aux helminthes morts au moment de l'opération, par l'action du chloroforme probablement, et restant putréfiés dans l'intestin pendant les jours suivants. J'ai observé des faits du même genre sur une femme en 1886. Je lui avais enlevé une tumeur épithéliale du cuir chevelu et elle succomba après avoir rendu, par vomissement, des masses d'ascarides. Son estomac en conte-

naît encore des quantités considérables et en pleine putréfaction.

Il suffit d'être prévenu de la possibilité d'un pareil accident pour qu'il soit facile de l'éviter. Je suis bien assuré aujourd'hui qu'il ne se renouvellera pas pour moi. Les enfants présentant souvent des helminthes intestinaux, je me suis fait une règle de ne plus les opérer sansm'être assuré, par une série de purgatifs, que je ne rencontrerai pas cette complication.

L'opération en elle-même ne présente pas de différence fondamentale avec celle que je pratique chez l'adulte. Le peu d'étendue des parties, la moindre résistance des tissus, constituent les différences ou les difficultés particulières à l'opération.

L'indication qui en découle est la suivante : il faut agir avec plus de doticeur et prendre grand soin de détacher les parties très méthodiquement. La tâche est, du reste, facilitée chez l'enfant, parce que le décollement des séreuses est bien plus facile que chez l'adulte. On pourrait croire, par exemple, que la cure radicale d'une hernie congénitale présente des difficultés particulières. Il n'en est rien, parce que, bien que le testicule ne soit pas éloigné du canal inguinal à disséquer, on peut facilement détacher la pellicule séreuse, disséquer en dessus et en dessous du point sectionné, si on a le soin de la fixer assez doucement pour ne pas la déchirer. Toute violence est ici nui-

sible encore plus que pour la hernie de l'adulte.

La petitesse du canal de'férent rend assez délicate la dissection de celui-ci ; et il faut beaucoup de soin pour l'éviter dans les cas accompagnés d'ectopie testiculaire.

Chez l'enfant, il ne saurait être question que de la cure radicale de la hernie inguinale. Lahernie crurale n'existe pas, et, pour la hernie ombilicale, on ne la propose guère. On a peut-être tort dans certaines circonstances. En effet, chez les très jeunes enfants, on a noté depuis longtemps la tendance de la hernie ombilicale à la guérison spontanée. De fait, cette hernie, si commune chez les très jeunes enfants, est très rare dans la seconde enfance; et l'on peut estimer qu'elle a guéri spontanément, l'efficacité des bandages étant douteuse dans une énorme proportion de cas. Il serait bon aussi d'ajouter que les enfants porteurs de très grosses hernies ombilicales meurent assez vite en général dans la première enfance.

Mais, dans les cas où la hernie persiste après l'âge de six ou sept ans, je crois qu'il serait de bonne pratique chirurgicale d'opérer une difformité qui est appelée à se maintenir et dont la guérison est plus facile encore que celle des autres variétés de hernies.

Dans la hernie inguinale congénitale, on observe certaines variétés beaucoup plus rares chez l'adulte, ce qui est dû à ce qu'on a sous les yeux des hernies en voie de modifications, qui tendent à la guérison spontanée de quelques-unes de leurs dispositions. On

trouve, par exemple, un sac testiculaire contenant du liquide, une véritable hydrocèle. Il peut arriver que l'orifice du sac d'hydrocèle soit assez large pour laisser pénétrer des anses intestinales. Dans ce cas, le sac a la forme d'un sablier, et quelquefois, outre le collet qui se trouve au milieu, il y a déjà un second collet en voie de formation à la partie supérieure.

Dans d'autres cas, le liquide passe du sac dans le péritoine et du péritoine dans le sac. Mais les anses ne franchissent pas l'orifice, et un chirurgien inattentif peut admettre qu'il n'y a là qu'une hydrocèle congénitale. Mais, en y regardant bien, on constate qu'audessus du point rétréci où passe le liquide il y a un infundibulum séreux, véritable sac herniaire en voie d'évolution, et si, lors de la cure de l'hydrocèle congénitale, il est négligé, la hernie de l'avenir est assurée.

Il peut même arriver qu'entre l'hydrocèle et le culde-sac herniaire* il n'y ait pas seulement un orifice, mais un trajet assez tortueux et difficile à suivre. Pourtant, ce trajet et le cul-de-sac qui le surmonte méritent bien d'être traités comme de véritables hernies, car ils constituent des voies ouvertes pour la descente des intestins.

On trouve chez l'enfant une disposition analogue dans un autre cas de lésion congénitale, dans l'ectopie testiculaire. Dans ces cas, il semble que le testicule soit suspendu dans sa vaginale, le sujet étant

d'ailleurs indemne de hernie. Mais, si l'on regarde attentivement, on voit qu'au-dessus du testicule ectopié il y a encore un cul-de-sac péritonéal qu'il est sage de détruire le plus tôt possible, parce qu'il y a là une hernie en formation. On en trouve la preuve, du reste, dans ce dire, très commun des parents. On vous raconte, en vous présentant des sujets, qu'ils ont eu longtemps un testicule retenu à l'anneau, mais qu'i's n'avaient aucune espèce de hernie. Puis, après la descente du testicule, la hernie n'a pas tardé à se manifester. La cause en est évidemment dans le cul-de-sac que j'ai signalé.

La délicatesse des parties à traiter, le peu d'étendue de la séreuse, peuvent être cause qu'il ne reste pas toujours assez d'étoffe pour bien envelopper le testicule et lui former, à nouveau, une séreuse bien close. Chez l'adulte, chez lequel le sac herniaire est ordinairement très grand, on observe le contraire. Au premier abord, on peut se préoccuper de celte insuffisance. Ce serait à tort. Même un testicule à peu près privé de séreuse enveloppante se comporte très régulièrement et continue à se développer comme si rien ne s'était passé. Que la séreuse suffisante ait été ramassée en une vaginale neuve et bien close, ou que les débris aient été abandonnés à eux-mêmes entourant encore bien le testicule, ou que des lambeaux de séreuse seulement restent attachés au testicule, les suites diffèrent assez peu.

Dans l'opération exécutée chez l'enfant, on est tenu de respecter le testicule le plus possible, puisqu'on ne sait pas absolument quel avenir lui est réservé. On doit donc insister sur les tractions qui doivent l'amener en sa région normale. On sera, du reste, très satisfait de constater que cet abaissement du testicule est plus facile chez l'enfant que chez l'adulte porteur d'une hernie congénitale, chez lequel le testicule s'est évidemment créé une situation définitive.

En somme, chez l'enfant entre six et quinze ans, l'opération se fait dans de très bonnes conditions de sécurité et de résultats définitifs, et elle peut ôlre proposée habituellement.

L'argument opposé à la cure radicale chez l'enfant est tiré de la facilité et de l'efficacité de l'application du bandage. Or, sur ces points, il faut bien s'entendre. L'efficacité est loin d'être démontrée, comme l'affirment sans preuves bien des auteurs. L'insuccès absolu du bandage est chose commune. Son insuccès secondaire est chose commune aussi, car les cas de hernie qu'on a cru guéries et qui reviennent se rencontrent souvent.

Mais, en outre, l'application exacte des bandages est entourée de difficultés. Les partisans les plus résolus du bandage le veulent d'une construction irréprochable. Puis, chez l'enfant, il doit être renouvelé très fréquemment, car l'enfant grandit et use souvent le

bandage même avant le grandissement. I/applica-

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tion du bandage est donc chose difficile. Mais, en outre, elle est chose très coûteuse, et les pauvres gens n'ont guère d'espoir d'en tirer un bon parti. Enfin, dans certains milieux, le bandage est très difficile à porter au vu et au su des camarades.

On le voit, les arguments ne manquent pas pour amener les parents à accepter une opération contre laquelle il y avait tant de répugnance. Je dirai plus : une fois informés, les parents ne comprennent plus qu'on les laisse dans l'embarras.

J'ai toujours présentes à la mémoire les observations du père d'un des jeunes sujets que j'ai opéré après l'avoir trai té par les bandages pendant trois ans ; il était absolument irrité contre moi et ne comprenait pas comment, disposant d'une opération si simple, si satisfaisante, je lui avais imposé des frais, des ennuis, avec contrainte pénible pour un enfant que je pouvais délivrer de tous soucis en un mois de temps ; et j'avoue que je me faisais intérieurement les reproches qu'il me faisait à haute voix.