ÉPANCHEMENTS SANGUINS

je les ai observés pour des hernies très petites où j'avais voulu abréger le traitement consécutif en supprimant tout drainage. Certains cas ont évolué sans encombre, mais d'autres, parmi lesquels je puis citer une petite hernie épigastrique, m'ont donné de petits épanchements sanguins, que, du reste, j'ai évacués avec quelques douces pressions, et il n'a pas longtemps été question de ce petit incident. Je suis donc revenu au drainage, même pour la hernie épigastrique et pour la hernie crurale.

Il est fort remarquable que, grâce au drainage que j'ai toujours fait, les grands décollements des bourses, pratiqués comme je le fais, avec une extrême libéralité, n'aient jamais été le siège de semblable complication.

J'ai montré, à propos du traitement de l'épiploon, les soins de toutes sortes qu'il faut prendre pour éviter les hémorragies de cette origine. On peut rencontrer des hémorragies même secondaires qui tiennent à des mouvements désordonnés des sujets; j'en ai observé un cas remarquable qui a provoqué des accidents d'étranglement (Voir chapitre des laparotomies pour étranglement).

Il ne faut pas oublier à ce propos que les vaisseaux des parties herniées et même des parties voisines de la hernie sont souvent hypertrophiés, à parois minces, faciles à déchirer. Les parties herniées ne doivent donc jamais être réduites qu'avec une grande circons-

pection après un examen minutieux des ligatures en étudiant bien la manière dont elles fonctionnent.

Cette réduction doit être faite sans violence, et, après là réduction, on doit, avec une éponge montée, étudier la région de la séreuse où la réduction a été faite, pour reconnaître s'il s'y produit quelque écoulement-sanguin important. Si le fait était constaté, il y aurait lieu de prendre des mesures immédiates pour retrouver le vaisseau blessé et assurer sa fermeture.

PHLEGMONS DES BOURSES. - SUPPPUR \TIONS. — GANGRÈNES.

Si je mentionne ces complications, ce n'est pas pour ■les avoir observées, car mes sujets ont été-exempts de ces complications, qui, pour beaucoup de chirurgiens, sont l'apanage inévitable des grands décollement^ qui accompagnent les cures radicales largement faites. Je crois, au contraire, que jamais ces décollements ne peuvent produire de semblables accidents. Ceux-ci ne sont pas le fruit du traumatisme, mais la consé; quence d'accidents septiques; et, comme jamais, dans la pratique de la cure radicale, la septicité ne doit trouver place, on ne doit pas davantage observer' la suppuration d'une origine quelconque. ; - On peut donc être assuré que les chirurgiens dont,

PHLEGMONS ET GANGRÈNE 431

les opérations ont occasionné des accidents semblables ne sont pas dans les conditions requises pour pratiquer la cure radicale. On peut être assuré, d'ailleurs, que ces accidents ne resteraient pas seuls et qu'à côté des accidents septiques locaux du tissu cellulaire se montreraient les accidents septiques du péritoine et les complications mortelles des accidents des plaies.

IL n'y a qu'une seule circonstance dans laquelle la suppuration des bourses soit légitime en quelque sorte : c'est le cas où la plaie a été infectée secondairement par le malade, par quelque manœuvre de pansement, par quelque acte d'indocilité. C'est un fait plus rare qu'on ne pourrait le craindre. Cependant, j'ai vu des sujets se gratter sous leur pansement. J'en ai vu d'autres arracher une pièce dont l'odeur les gênait. J'en ai même vu, dès les premiers jours, se déplacer, se lever et enlever leur pansement tout entier. J'en ai vu un qui, les mains pleines de madère fécale, fouillait sous son pansement.

Dans ces cas, quelque protection qu'on ait assurée au sujet, la plaie est infectée ; et j'ai eu occasion d'observer quelques suppurations peu étendues, un peu de, décollement des lèvres de la plaie. Dans ces cas, rares du reste, j'ai eu la satisfaction de constater que l'infection qui se produit a peu de chance de s'étendre;, elle ne dépasse guère les régions superficielles, et je crois que, dans ce cas, une semblable inoculation sep-

tique n'aurait guère chance d'agir sur les parties profondes, et par conséquent ne pourrait compromettre la vie du sujet. Elle compromet tout au plus la netteté des phénomènes de réparation, la régularité de la cicatrisation primitive.

Cette bénignité de complications qui ont évolué par la faute du patient ne saurait cependant être réelle qu'à une condition : c'est qu'on porte remède rapidement et largement à ces accidents. L'ouverture avec évacuation du foyer, si petit qu'il soit, doit être immédiate. Elle ne doit être accompagnée ni suivie de grands lavages qui infiltreraient et détruiraient la jeune cicatrice ; mais on doit le faire suivre d'une purification énergique avec un agent puissant. Pour remplir ce rôle, je ne trouve pas le sublimé à la dose du millième suffisant, et je conseille l'emploi de la solution phéniquée au vingtième, ou mieux de la solution de chlorure de zinc au dixième. Quelques gouttes de cette dernière suffisent, dans la plupart des cas, à arrêter tous les phénomènes septiques locaux. Si donc la fièvre ou la douleur vous ont amené à découvrir la plaie, ou bien si l'aspect de celle-ci, lors d'un pansement à son heure régulière, vous amène à faire cette purification, il faut la faire avec soin. Il est rare qu'on ait l'occasion de renouveler l'action du chlorure de zinc plusieurs fois de suite, car, s'il a été employé d'une façon suffisamment énergique, on se trouve à peu près dans le cas d'une plaie pure. Il y

SUPPURATIONS . 433

a bien des années que Lister a appelé l'allention sur la faculté que possède le chlorure de zinc de Irans former une plaie suppuranle, môme une plaie ancienne et organisée, en une surface pure et apte à subir la réunion par première intention.

Dans ces cas de septicité secondaire, le pansement n'a pas besoin d'être modifié, mais il y a lieu de le faire plus fréquemment. Il faut s'assurer, en effet, que la purification a été complète, que son action est persistante, et remédier immédiatement à ses petites imperfections.

En ce qui concerne la gangrène de vastes surfaces de peau, il faudrait une bien grosse faute opératoire pour la provoquer. J'ai eu l'occasion de décoller des surfaces considérables, de sectionner de nombreux vaisseaux et je n'ai même pas eu un instant la crainte de cet accident. 11 est bien évident que, pour qu'il se produise, il faut que l'inflammation ait singulièrement atténué la résistance des tissus. Comme les grands phlegmons des bourses, cet accident appartient non pas à l'opération, mais à l'ignorance des conditions dans lesquelles l'opération doit être achevée ; et il serait injuste, clans un livre qui a la prétention d'établir les règles véritables de la cure radicale, de donner place à la description d'une complication qui ne doit pas se présenter et qui n'est pas le propre de l'opération.

accidents cutanés

ACCIDENTS CUTANÉS. - ROUGEURS. — ECZÉMA ARTIFICIEL. ACCIDENTS IODOFORMIQUES.

Même lorsque l'on emploie des pansements ou des lavages irritants, on a, en somme, peu de réaction de la peau et les accidents proprement dits sont choses assez rares dans ma pratique. Je dois dire toutefois que, sans me priver de purifier sans réserve la région opératoire, je cherche à ménager les points trop sensibles surlesquels il est inutile de porter mon action. Là verge est protégée par la pommade boriquée, la peau des bourses n'est pas relavée inutilement. Malgré cela, on observe, de temps en temps, un sujet dont lapeau est sans tolérance. On trouve bien de ces sujets chez lesquels le seul fait de renfermer la peau dans un pansement un peu large détermine de l'impétigo.

Dans des cas fort rares, j'ai observé la susceptibilité à l'iodoforme. En pareil cas, il faut se hâter de prendre des dispositions pour pallier à l'accident. Si l'on supprime rapidement le pansement, pour le remplacer par un pansement moins irrilant, il n'y a guère de mal. Mais, si l'on tardait, il pourrait arriver que la peau irritée suppurât et que, l'inflammation s'étendant, il y eut quelques décollements, quelques suppurations gagnant secondairement la plaie opératoire.

On est averti d'ordinaire de cet accident, d'abord par les démangeaisons insupportables dont se plaint l'opéré, mais aussi par un écoulement de sérosité assez abondant, qui provient d'une véritable vésication le la région. En intervenant à temps avec un pansement doux, avec un topique différent et peu irritant, ces phénomènes, assez sérieux en apparence seulement, se dissipent vite.

Heureusement, du reste, l'accident est assez rare. On peut dire qu'il est surprenant que la région de l'aine supporte aussi bien, d'une part, les topiques irritants que je lui applique et, d'autre part, la pression assez énergique que je maintiens pendant une longue période. Je crois que cette tolérance résulie pour beaucoup de l'intervalle considérable que je mets entre les pansements et de l'absence de tous lavages, lorsque j'exécute ces pansements. Je suis convaincu que, pour beaucoup de chirurgiens qui accusent la pratique antiseptique de ces irritations cutanées, primitives ou secondaires, il y a faute commise, abus de lavages de plaie et abus des soins dits antiseptiques de la plaie.

Bien qu'il ne présente aucune gravité, cet accident est si bizarre qu'on ne peut le passer sous silence.

Chez certains sujets, qui ne paraissent pas autrement prédisposés par des accidents nerveux antérieurs, se développe, pendant les jours qui suivent l'opération, une douleur des talons en tout semblable à celle que l'on observe sur les gens renfermés dans les appareils inamovibles. Celle-ci n'est pas aussi insupportable, puisqu'ils peuvent mouvoir leurs jambes et les déplacer, mais elle est encore assez pénible pour que les gens vous la signalent comme le seul ennui qu'ils aient éprouvé à l'occasion de leur opération.

On sait que M. Charcot a signalé cette douleur des talons chez des sujets atteints de blennorrhagie. Or, je l'ai observée chez des sujets qui disaient n'avoir jamais eu de blennorrhagie. Tout récemment, j'ai opéré un homme de quarante-six ans qui avait bien eu une blennorrhagie, mais plus de vingt ans auparavant.

Je l'ai également observée sur un sujet âgé de trente ans, qui n'avait jamais eu de blennorrhagie et qui n'avait jamais vu de femmes.

11 est probable que cette douleur est le fruit du décubitus dorsal. Cependant, elle ne doit se produire qu'en vertu d'une prédisposition; car, dans un service hospitalier comme le mien, où la cure radicale est constamment pratiquée, où il y a toujours plusieurs opérés simultanément dans les salles, tous les sujets n'en sont pas atteints, le fait est relevé seulement plusieurs fois chaque année.

Le dernier sujet observé était un homme do quarante-six ans, assez gros, lourd, ayant quelques difficultés à se mouvoir dans son lit. J'ai observé également cette douleur chez une femme très obèse, opérée de hernie ombilicale,, de telle sorte que je suis assez disposé à admettre que le gros volume du sujet, les pressions supportées par les talons et celles supportées par les filets nerveux de la face postérieure du membre sont l'origine de ces accidents . Mais ma conviction est si peu faite que je ne donne là qu'une supposition, tout prêt à me rallier à une théorie quelconque fondée sur une meilleure et plus longue observation de ces faits singuliers.

J'ai même été jusqu'à supposer que le pansement était la seule cause de l'accident, parce que le spica peut comprimer assez énergiquement la fesse et la partie postérieure de la cuisse. Mais je n'ai pu constater une relation entre la constriclion et le développement de cette douleur, etje pense encore que, si telle était la cause, cette douleur du talon serait infiniment plus commune, la constriction étant la règle.

Gomme thérapeutique, pour soulager ces sujets, i) faut déplacer les membres, les soutenir, leur permettre quelquesévolulions surlecôté et même, comme je l'ai fait depuis longtemps pour les gens atteints de fractures qui se plaignent delà douleur du talon, leur administrer un peu de bromure de potassium. Cela est d'autant plus légitime que c'est la nuit surtoutqucleur

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douleur leur paraît désagréable, et qu'à ce moment ils n'ont pas la ressource des mouvements qui les soustraient à ce sentiment assez fatigant de la douleur du talon.