CHAPITRE XXXVI

HYDROGÈLE CONGÉNITALE.

Il serait impossible de terminer un livre sur la cure radicale des hernies sans rien dire du traitement de l'hydrocèle congénitale. L'histoire de l'hydrocèle congénitale est, en effet, liée intimement avec celle des hernies congénitales. Même la difformité se confond si bien dans nombre de cas avec la hernie, que plusieurs faits d'hydrocèle congénitale sont confondus avec des faits de hernie, et bien des faits d'hydrocèles qui ne sont pas actuellement accompagnées de hernie peuvent .comprendre des amorces pour les hernies à venir.

Comme la hernie, l'hydrocèle congénitale a beaucoup préoccupé les chirurgiens qui nous ont précédé, à cause du fait de la communication d'une cavité séreuse accidentelle avec la grande séreuse abdominale. Cette forme d'hydrocèle était difficile à traiter

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par les procédés employés pour les autres formes d'hydrocèle, à cause de la communication avec l'abdomen. Même les chirurgiens qui avaient la hardiesse ou la témérité de lui appliquer le traitement commun n'ignoraient pas que Ja guérison était beaucoup plus difficile à obtenir que pour les hydrocèles communes. Aujourd'hui, les choses ont bien changé. La communication des deux séreuses ne nous préoccupe guère, à une condition toutefois, c'est que nous n'appliquions pas les procédés de cure de l'hydrocèle par les substances irritantes, mais que nous fassions des opérations moins dangereuses. A celte condition aussi, nous obtenons aisément la cure définitive ou radicale d'une lésion qui paraissait si difficile à guérir.

On doit remarquer, au préalable, que la dénomination d'hydrocèle congénitale est fort impropre, car elle paraît établir une parité entre la- maladie, l'état pathologique qui porte le nom d'hydrocèle vaginale et la difformité qui porte le nom d'hydrocèle congénitale. En effet, cette dernière lésion est bien plus la parente de la hernie congénitale que de l'hydrocèle proprement dite. L'hydrocèle résulte d'un vice de sécrétion pathologique delà tunique vaginale; et les lésions concomitantes du testicule, constamment observées, signalées par bien des observateurs éminents, montrent qu'il s'agit d'un état pathologique assez complexe qui tient ce vice de sécrétion sous

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sa dépendance. La destruction d'une partie de la tunique séreuse et surtout la modification de sa surface par quelque substance irritante paraissent devoir jouer un rôle efficace dans la guérison de la lésion.

L'origine de l'hydrocèle congénitale est toute différente. Il s'agit ici d'une difformité caractérisée par la persistance de la communication de la grande séreuse abdominale avec la séreuse secondaire des bourses et du cordon, qui en est ordinairement séparée dès les premiers temps de la vie. La communication persistant plus ou moins largement, la tunique vaginale, qui occupe relativement à l'abdomen la situation la plus déclive, recueille tout le liquide abdominal et, suivant les positions, les bourses se distendent pins ou moins par ce liquide accumulé. Dans le décubitus dorsal, une partie du liquide retourne dans le ventre et Ja tumeur des bourses diminue ou disparaît. Suivant la manière dont la communication est établie, plusieurs variétés de ces hydrocèles sont à signaler. Si la communication est très large, la réduction du liquide est totale et, dans le décubitus, il n'y a plus aucune tumeur. Dans ces cas, même dans la position debout, le liquide reflue assez facilement vers l'abdomen. On dit alors que l'bydrocèle est aisément réductible.

Dans d'autres cas, cette communication persiste, mais très étroite. Dans la position debout, aucune réduction ne peut être obtenue. u

chée, sous l'inQuence des pressions ou simplement sous l'influence de la déclivité, une partie du liquide retourne dans l'abdomen ; mais, ordinairement, l'hydrocèle ne se vide qu'en partie, la tumeur persiste et seulement devient plus molle.

Dans d'autres cas, le travail de séparation qui doit distraire la tunique vaginale de la grande séreuse s'est effectué en partie seulement et la vaginale est fermée ; mais un prolongement du péritoine occupe encore la région funiculaire et le liquide vient s'accumuler au-dessus du testicule sans l'atteindre. Ici encore, nous trouvons les variétés différentes, suivant la communication facile ou l'existence de pertuis étroits entre les deux séreuses.

Quelle que soit la forme de l'hydrocèle congénitale, on voit qu'elle n'a guère d'analogie pathologique avec l'hydrocèle. Il s'agitbienlà d'une difformité constituée par la persistance de la communication des séreuses, et non d'une maladie de la séreuse vaginale ou vagino-péritonéale.

Il s'y joint évidemment un vice dans les fonctions de sécrétion péritonéale qui permettent la formation de beaucoup de liquide péritonéal et son accumulation. Mais il s'agit certainement d'un état bien distinct de celui des hydrocèles vaginales ordinaires.

Par contre, ses analogies avec la hernie congénitale sautent aux yeux. Or, cette dernière analogie paraît plus évidente encore quand on étudie l'ana-

tomie pathologique, car on trouve souvent une identité parfaite entre les deux lésions. C'est-à-dire que l'on rencontre très communément la hernie en coïncidence avec l'hydrocèle congénitale, et réciproquement, pourrait-on dire. En effet, suivant les cas, l'hydrocèle domine avec descente d'une petite masse de viscères ; dans d'autres, il s'agit bien d'une hernie avec viscères abondants, mais aveccoïncidence d'une petite quantité de liquide constamment présente dans le fond de la hernie. Entre les deux cas, il y a bien peu de différences : la lésion est la même, la difformité est la même et on peut affirmer à l'avance que la thérapeutique sera la même. Cela est tellement vrai, qu'on rencontre des cas qui ont été traités alternativement, comme l'une et l'autre lésion. Mon observation N° 5 a trait à un homme qui avait subi, en Italie, plusieurs ponctions pour hydrocèle congénitale. Il avait été ponctionné avec injection d'iode.

Même, d'après le récit qu'il m'a fait, un chirurgien bien connu, Pacchiotti, avait traité cette hydrocèle par incision. J'ai fait sur lui la cure radicale avec résection d'une quantité considérable d'épiploon adhérent.

En fait de thérapeutique, il ne peut y en avoir qu'une seule: il faut détruire la difformité, il faut terminer l'œuvre de séparation que la nature n'a pas accomplie. Non seulement la raison nous indique qu'il faut procéder ainsi, mais l'expérience

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nous apprend que l'hydrocèle congénitale, soumise aux procédés ordinaires, ne guérit que bien rarement.

Tout d'abord, le fait de la communication de la vaginale avec le péritoine devrait rendre circonspect pour toutes les injections à faire dans la cavité de l'hydrocèle, car il est impossible de contester qu'on ne s'expose ainsi à des accidents. Le danger n'est peut-être pas aussi grand qu'on l'imaginerait au premier abord, mais il existe néanmoins. Malgré cela, de notre temps, on trouve des chirurgiens qui procèdent encore à de semblables opérations, malgré les insuccès auxquels ils s'exposent fatalement. Je viens de faire une opération de cure d'hydrocèle pour un enfant qui n'avait pas subi moins de neuf injections de substances diverses, dont des injections d'acide phénique. La répétition de ces injections ne l'avait pas guéri, mais avait déterminé un épaississement de la paroi de la tunique séreuse, qui en rendit la dissection assez difficile.

Je conseille donc de rejeter de la thérapeutique de l'hydrocèle congénitale tous les procédés d'injections plus ou moins irritantes, alors que je les conserve d'une manière générale pour le traitement des hydrocèles ordinaires. Je pense, en effet, que, pour celles-ci, elles n'ont pas les inconvénients qu'on leur a reprochés et qu'elles ont bien des avantages comme simplicité et comme régularité d'action.

Il n'y a de possible qu'une opération sanglante qui doit séparer la séreuse péri-testiculaire de la séreuse abdominale, détruire l'infundibulum du canal inguinal et reconstituer la paroi affaiblie par l'opération.

On se trouve en présence, de deux variétés principales d'hydrocèle congénitale : celle qui est complète, •c'est-à-dire celle dans laquelle le sac séreux péritesticulaire communique avec la grande séreuse abdominale, et celle dans laquelle le sac séreux péritesticulaire est fermé ; l'hydrocèle n'est que funiculaire et descend plus ou moins près du testicule, sans le toucher en aucune façon. Gomme pour la hernie congénitale qui louche le testicule et pour celle qui est seulement funiculaire, les deux opérations ne différeront que par un point essentiel : la nécessité •de reconstituer la tunique vaginale.

En effet, quand l'hydrocèle est complète, quand la tunique vaginale est prise, j'isole au-dessus du testicule un sac séreux que je fermerai au-dessus du niveau de l'épididyme. Puis, je dissèque et résèque «toute laparlie de laséreuse quis'étendde ce point jus- •quedans le ventre. Cette fois, je fais les mômes remarques que pour la hernie et je prescris de remonter sur cette séreuse jusque dans le ventre et le plus haut possible. Les raisons sont les mêmes que pour la hernie. On pourrait, sans doute, estimer qu'il n'est pas nécessaire d'aller aussi loin. En effet, la théorie

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pathologique de la maladie, dont j'ai parlé plus haut, nous dit que, l'hydrocèle étant le résultat du défaut d'oblitération de la séreuse péritonéale étendue du testicule à l'abdomen, il doit suffire d'interrompre cette communication pour obtenir la disparition de la maladie et pour empêcher son retour. Cela est vrai jusqu'à un certain point. Mais, s'il est vraisemblable qu'il ne reviendrait pas d'hydrocèle dans ces cas-là, on peut supposer qu'il pourrait revenir autre chose. C'est, en effet, que l'hydrocèle congénitale n'est pas aussi simple qu'on la fait ordinairement. Le cul-de-sac supérieur qui établit la communication avec l'abdomen est ou une hernie véritable ou au moins une amorce pour une future hernie. Ou bien, on trouve là un large infundibulum ou bien on trouve une série de petites dilatations séreuses, communiquant entre elles par des pertuis étroits, mais surmontés par un infundibulum d'une certaine importance.

Cet infundibulum, grand ou petit, c'est celui de toutes les hernies inguinales, et il n'y a aucune raison de le laisser persister. On emploiera donc les mêmes procédés de dissection pour le faire disparaître.

Je ferai remarquer, toutefois, que cette dissection du cul-de-sac supérieur de l'hydrocèle congénitale, sans présenter de difficultés extrêmes, présente des difficultés qui tiennent à la disposition de celte partie du sac séreux. Il n'y a pas là, en effet, comme dans la hernie, un infundibulum assez large, assez résistant même dont

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on puisse bien saisir les parois pour entraîner le sac en bas en disséquant le long de la face externe de ses parois. En ce point, la gaine séreuse peut être réduite à un petit fourreau très mince, dont la lumière est si petite qu'on a peine à y introduire un instrument qui serve de guide. Aussi, tant qu'on est dans une région présentant cette disposition, il faut cheminer avec beaucoup de délicatesse, en prenant toutes les précautions possibles pour ne pas déchirer ce fourreau qui vous conduit. Or, si on le suit bien attentivement, on peut être assuré qu'au-dessus de lui l'infundibulum séreux sera bien plus facile à distinguer, el, quand on arrivera assez haut, on aura entre les doigts une masse bien plus solide. Lorsqu'il sera temps de faire le pédicule, les parties entraînées en bas pourront être ramassées en une masse assez résistante pour que l'aiguille les traverse dans de bonnes conditions.

On doit prêter toute son attention à ce cul-de-sac supérieur dont je parle, car il a certainement échappé bien des fois.

Plusieurs des cas de hernie dont j'ai fait la cure radicale pouvaient passer comme des cas d'hydrocèle, et, en disséquant avec soin la partie supérieure, j'ai vu que la lésion était constituée par deux poches : une inférieure, communiquant avec la poche supérieure par un pertuis assez étroit. Dans la poche inférieure, les viscères ne devaient pas pénétrer. Elle se remplissait seulement avec du liquide.

Mais la poche supérieure recevait les viscères et pouvait même en être distendue.

Si l'on veut faire une bonne besogne en pratiquant cette opération, il faut donc opérer aussi complètementque dans les cas, en apparence, plus compliqués de hernie congénitale.

Lorsqu'il s'agit d'une hydrocèle du cordon qui ne communique pas avec la vaginale, l'opération ne diffère absolument que parce qu'il n'y a pas de vaginale à reformer en dessous. La dissection du sac sera la même et, à la partie supérieure, on pourra trouver l'infundibulum absolument comme dans l'autre variété d'hydrocèle. Les soins et les difficultés de dissection devront être les mêmes.

Il est donc inutile de décrire à nouveau par le menu une opération dont les points communs avec celle de la cure radicale de la hernie sont nombreux. Nous insisterons cepen dant sur les points suivants :

Au cours de l'opération, il est sage d'insister sur le lavage de la séreuse vaginale avec de l'eau phéniquée forte. Sans doute, la descente de la sérosité abdominale dans la vaginale est la cause principale de l'accumulation du liquide dans la séreuse vaginale. Mais, en outre, celle-ci, remplie constamment par du liquide, peut être dans un état qui favorise la sécrétion de nouveaux liquides. Il est donc bon de ne pas manquer de la mouiller énergiquement et à plusieurs reprises avec la solution phéniquée au vingtième,

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qui en modifierait la surface s'il est nécessaire.

La fermeture de la séreuse péri-testiculaire n'offre rien de particulier. Là, comme dans toutes les variélés d'opérations, on aune grande latitude pour choisir tous les modes de fermeture ou même pour ne pas la fermer du tout. Si on ne la ferme pas, on se trouve dans des conditions très analogues à celles que l'on obtient dans la cure ordinaire de l'hydrocèlc par l'incision.

En ce qui concerne la fermeture de l'orifice abdominal, elle sera faite d'une façon identique à celle des hernies.

La défense contre le choc des viscères peut être moins solidement organisée que pour la hernie. Ordinairement, le canal inguinal n'a pas subi de dilatation, pas même de distension sérieuse. Il doit donc suffire d'y faire des points de suture ordinaires, sans même beaucoup les multiplier, et la solidité de la paroi sera ensuite parfaitement suffisante.

La suture superficielle, le drainage, le pansement même, n'offrent rien de particulier; ces temps de l'opération seront identiques à ceux de l'opération correspondante qui peut être faite pour la cure radicale de la hernie congénitale, et il serait bien inutile d'y revenir.

La guérison de ces opérations donnera toute salisfaction. En ce qui concerne l'hydrocèle, on peut dire qu'elle n'a aucune chance de retour. Quant à la

hernie qui existait réellement ou qui promettait d'exister, elle disparaît aussi et le sujet est en quelque sorte garanti pour l'avenir.

Parmi les faits les plus curieux que j'ai observés, je puis citer le suivant, parce qu'il a présenté tous les caractères de l'hydrocèle parfaitement pure, parce qu'on pouvait le prendre pour un cas d'hydrocèle testiculaire et parce que la simplicité et les résultats immédiats de l'opération contrastent avec ceux des interventions premières, qui, sous prétexte de simplicité, avaient laissé subsister la maladie en tourmentant beaucoup le patient.

Eydrocèle congénitale sans communication avec la vaginale. — Infundibidum péritonéal. — Cure radicale. — Guérison.

J'ai opéré, le 17 novembre 1891, un enfant de neuf ans, qui m'a été présenté par mon confrère, le docteur Landowski. Cet enfant, très bien développé du reste, portait, dans les bourses du côté gauche, une tumeur fluctuante paraissant faire corps avec le testicule. La partie supérieure de cette tumeur allait s'allongeant vers la partie supérieure des bourses, en se prolongeant vers le canal inguinal. Malgré une certaine épaisseur de la poche, le diagnostic était écrit, car la

mère rapportait que son enfant avait subi neuf ponctions suivies d'injections. Chaque ponction avait évacué du liquide limpide et le diagnostic d'hydrocèle était depuis longtemps confirmé. Lorsque l'enfant restait debout, la tumeur ne subissait aucune réduction; mais, quand on le faisait coucher un certain temps, elle se réduisait lentement et assez pour diminuer beaucoup. On ne sentait pas d'impulsion à proprement parler; cependant, vers la partie supérieure de la tumeur, lors des efforts, on sentait quelque chose d'anormal dans le canal inguinal.

Je diagnostiquai l'hydrocèle congénitale, la mère nous signalant, du reste, que la tumeur existait depuis les premiers temps de la vie, et je décidai d'opérer par l'extirpation du sac de l'hydrocèle.

L'incision me montra que la tumeur était constituée par une poche très épaisse. Celle-ci contenait du liquide limpide. Elle ne communiquait pas avec la tunique vaginale. Celle-ci restait parfaitement isolée avec le testicule, et il n'y avait entre les deux sacs que des relations de voisinage. A la partie supérieure, le sac paraissait également clos. Cependant, je pus y reconnaître l'existence d'un pertuis très étroit et je reconnus une continuité parfaite entre les parois de mon sac et un prolongement fibreux facile à suivre jusque dans le canal inguinal.

Le sac de l'hydrocèle était constitué par une poche d'une épaisseur extraordinaire, de plusieurs milli-

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mètres. Cette épaisseur diminuait vers la partie supérieure. La dissection de ce sac fut très laborieuse et j'eus les plus grandes peines à le détacher des parties voisines. Ce détachement mit en relief un pédicule à la partie supérieure, se perdant dans le canal inguinal. Je disséquai jusque dans ce canal, et je trouvai, là, que le prolongement était formé de parois beaucoup plus minces, et, lorsque j'arrivai franchement dans le canal inguinal, je trouvai que ce prolongement séreux contenait une véritable cavité en infundibulum et que c'était par un pertuis fort étroit, arrivant dans cet infundibulum, que le sac de l'hydrocèle communiquait avec la cavité de l'abdomen. Je réséquai cette partie supérieure aussi haut que je pus parvenir, après avoir lié ce pédicule avec un double catgut.

Deux sutures perdues furent faites sur la paroi abdominale. Sept crins de Florence fermèrent la plaie.

J'avais donc pu constater ici de visu que cette hydrocèle congénitale communiquait bien avec l'abdomen, et cela par une sorte de canal en sablier, dont la partie supérieure formait une amorce pour une hernie à venir.

Les suites de l'opération furent des plus simples. Je permis de lever l'enfant au bout de vingt-un jours elle laissai aller sans aucune ceinture protectrice. Il était radicalement guéri de son hydrocèle et, en outre,

mis à l'abri de la hernie qu'il eût eu toute chance de subir dans l'avenir si, par une intervention de quelque autre sorte, son hydrocèle avait été guérie sans qu'on s'occupât du cul-de-sac intra-inguinal.

Les réflexions des parents méritent une mention bien utile pour ruiner la légende des petites interventions que l'on présente toujours comme simples, en opposition avec les opérations sanglantes. La mère, qui avait vu faire les ponctions, les injections d'iode et surtout d'acide phénique, était toute surprise, après avoir assisté à l'opération sanglante, de la simplicité avec laquelle les suites s'étaient passées et m'assurait que la grande opération lui paraissait maintenant beaucoup plus simple que les petites, et que l'enfant en avait été beaucoup moins troublé. Cependant, il s'agissait d'un enfant nerveux, impressionnable et prévenu contre toute intervention par les nombreuses opérations qu'il avait subies, presque toutes avec chloroformisation.

On ne saurait trop insister sur les heureux résultats que l'on peut obtenir dans les formes rares comme dans les formes communes de l'hydrocèle congénitale par l'opération sanglante reproduisant d'une façon presque identique l'opération de la cure radicale, au moins dans ses temps essentiels. Il m'a paru impossible de ne pas lui faire une place à la fin de ce livre.

On doit noter que, dans les cas où l'hydrocèle existe, la hernie menace à peu près toujours ; par

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conséquent, l'opération doit toujours être faite comme si la hernie existait.

Mais, en outre, si on étudie les cas de la hernie vraie, bien constituée, on trouve que les coexistences de l'hydrocèle et de la hernie sont communes. C'est ainsi que, dans mes tableaux, on trouvera 8 exemples d'hydrocèle avec hernie congénitale.

Dans ces cas, comme dans des cas plus simples, rien d'autre à faire que la cure radicale de la hernie. On verra, dans ces hernies, l'épiploon s'associer au liquide pour remplir le sac et tromper le chirurgien. Dans la hernie N° 5 que j'ai déjà citée, un chirurgien éminent avait fait la ponction et l'injection iodée, puis même l'incision. J'ai fait la cure radicale et enlevé une énorme masse épiploïque.