CUBE RADICALE

tion une gravité exceptionnelle. Môme, étant données la bénignité habituelle de l'opération et les ressources qu'elle offre pour la guérison définitive de l'infirmité, il devient avantageux pour le sujet de ne faire aucune tentative sérieuse de taxis. Il suffit d'avoir opéré beaucoup de hernies étranglées pour se rendre compte du mal que le taxis peut faire et fait, même employé par des mains habiles. Non seulement il faut proscrire tout ce qu'on a décrit sous le nom de taxis forcé, mais il faut, en réalité, considérer le taxis de la façon suivante :

On se trouve en présence de cas à.' irréductibilité apparente où des essais maladroits ont été faits. Ce ne sont pas, en réalité, des cas d'étranglement, et quelques pressions doucement faites ont fait rentrer la hernie. Ce taxis sera toujours pratiqué sans aucun doute, mais on ne peut guère dire alors qu'il ait permis de réduire une hernie étranglée.

Ou bien on se trouve en présence d'accidents vrais d'étranglement avec arrêt des matières, des gaz surtout et des vomissements. Dans ces cas, il y en a un certain nombre dans lesquels on pourrait réussir en employant successivement les bains, le taxis avec chloroforme et un moyen que j'ai autrefois beaucoup employé avec succès, le taxis pendant l'inversion avec chloroformisation.

Quelque heureux qu'aient été les résultats que j'ai pu en obtenir autrefois, je déclare que ces moyens,

tout simples et modérés qu'ils soient en apparence, sont, en réalité, plus dangereux qu'une opération sanglante faite de bonne heure et sagement conduite. En effet, toutes les chances sont pour qu'il soit nécessaire d*y arriver tout de même, et alors on y arrivera dans de mauvaises conditions, tandis que, si on profite des circonstances les plus favorables, on changera dans une large mesure le pronostic de l'intervention.

Parmi les opérations que j'ai faites dans ces conditions, j'ai eu l'occasion de signaler une kélotomie sur un sujet dont l'étranglement pour une hernie congénitale ne datait que de quatre heures. Aucune tentative de taxis n'avait été faite et cependant l'intensité des phénomènes avait été telle que, si l'on avait tardé quelque peu, certainement on aurait été exposé à de graves complications, et un taxis, même modéré, eût fait courir au malade de fort grands risques. Il suffira de quelques observations de ce genre bien prises pour combattre efficacement les préjugés qui règ-nent encore sur les manœuvres non sanglantes opposées aux opérations sanglantes. Le taxis et les moyens accessoires dans le traitement de la hernie étranglée ne semblent inoffensifs queparce que l'on ne voit pas ce qu'on fait. Mais, quand on étudie attentivementles résultats de ces interventions et qu'on les compare non aux vieilles statistiques delà chirurgie, mais aux résultats que peut donner la chirurgie sanglante moderne, on constate que leur prétendue bénignité

était illusoire et qu'on ne l'invoquait précisément qu'à cause de l'incertitude de la chirurgie opératoire et des accidents qu'elle entraînait toujours avec elle.

Si l'on devait conserver ces moyens, ce ne serait que pour les cas de grandes cachexies dangereuses à toutes les interventions chirurgicales : diabète, albuminurie, sénilité, etc.

En matière de traitement des hernies non étranglées, cette fameuse question du taxis ne doit môme plus se poser. Le taxis sans efforts dangereux est incapable de remédier à un étranglement herniaire ; il ne faut pas tenter ces efforts, et celui qui demande autre chose que quelques manœuvres douces ne doit pas être tenté.

On ne doit pas oublier que cet étranglement, pour le hernieux qui n'osait se soumettre à l'opération, qui n'avait pu le faire ou pour lequel on hésitait encore, cet étranglement sonne l'heure 'de la délivrance. On ne saurait croire la reconnaissance avec laquelle quelques-uns des opérés de hernie étranglée vous parlent du changement apporté dans leur existence par l'opération de la hernie étranglée. J'ai revu tout récemment, comme je l'ai rapporté en un autre passage de ce livre, un sujet sur lequel j'avais opéré, il y a quatorze ans, une hernie étranglée. Je n'avais pas l'expérience des procédés que je préconise aujourd'hui, mais je travaillais déjà tant qu'il m'était possible à pratiquer la cure radicale dans tous les cas

de hernie étranglée dans lesquels j'intervenais. Sur cet opéré, je réussis bien, puisque, après quatorze ans, je l'ai retrouvé sans récidive. Or, ce garçon m'a raconté avec une véritable joie comment, jusqu'à son étranglement, il souffrait de sa hernie, comment il était gêné en travaillant et comment il ne pouvait se mettre à des travaux de force. Or, depuis cette époque, il avait passé par toutes sortes de professions, par toutes sortes de misères et son ancien mal ne l'avait jamais arrêté. Il n'avait jamais porté de bandage et avait recherché toutes les besognes, sans négliger les plus pénibles. A l'encontre de tant d'autres, il considérait la date de son étranglement et de l'opération qui l'avait délivré de son infirmité comme la date la plus heureuse de sa vie.

Pour toutes les raisons que je viens d'exposer, il faut opérer de bonne heure les hernies étranglées sans s'arrêter à la plupart des demi-mesures qui ont été et sont encore si fort en honneur. Il faut procéder à l'opération avec des manœuvres un peu différentes de celles qui sont classiquement admises, et je pense qu'il y a utilité à les résumer de la façon suivante :

Aussitôt des phénomènes d'étranglement bien déterminés, on doit intervenir, et cela sans exercer sur la hernie aucun effort violent.

La préparation de la région à opérer demande une attention toute particulière, car on la trouvera habi-

tuelleir.cn t imprégnée de tontes les substances qui peuventle mieuxl'empoisonner, qui ont été conseillées en topiques et qui sont fort difficiles à nettoyer sans perdre de temps. Je recommande beaucoup, pour ce nettoyage, la décoction de quillaya saponaria et le lavage consécutif avec la solution phéniquée forte, plutôt qu'avec une solution de sublimé, infidèle au milieu de toutes les substances qui encrassent la peau.

L'incision doit être faite comme pour la cure radicale et de façon à découvrir même la région située au-dessus du collet de la hernie, plutôt que le sommet de la tumeur herniaire.

L'incision devra être large. On doit proscrire toutes les incisions étroites, dont on se montrait très fier il y a bien peu de temps encore. Certains chirurgiens comparaient leurs incisions à des ponctions. La longueur de l'incision n'apporte aucun élément de gravité, mais elle apporte l'élément principal de sécurité.

Dès l'ouverture du sac, souvent plus facile que dans la cure delà hernie non étranglée, la purification de ce sac et de son contenu doit être faite avec le plus grand soin.

S'il y a de l'épiploon, il y a lieu de le fixer à l'aide d'une pince, de façon à ce que, si on ouvrait brusquement un orifice large, il ne pût exécuter aucun mouvement brusque d'ascension et disparaître dans le ventre, car il faudra le purifier et le réséquer autant que faire se pourra.

Avant de procéder à la levée de l'étranglement, il faut découvrir, autant qu'il est possible, le siège de celui-ci. On fendra le canal inguinal dans sa longueur, ou bien on fendra l'orifice du fascia crébriforme. On aura ainsi libéré déjà la hernie. On constatera que cette préparation, très bonne au point de vue de la cure radicale, est peut-être encore plus précieuse au point de vue de la recherche de l'étranglement. Non seulement on trouvera le point étranglé bien plus facilement, mais on le verra au lieu de le toucher. Il se fera, au niveau du point étranglé, une détente très profitable à l'introduction des instruments. On pourra alors le plus souvent sectionner celui-ci par un seul point de la périphérie.

Cette section accomplie et l'étranglement levé, on aura une véritable facilité à examiner le point de l'intestin qui avait été resserré.

A ce moment, le sac étant convenablement repéré, comme je l'ai montré dans la technique de la cure radicale, on fera à nouveau une purification de l'anse étranglée pour la réduire ensuite. Cette purification joue un grand rôle dans l'avenir de l'opération. Mon expérience, après un nombre considérable de kélotomies pour hernie étranglée, est qu'une anse, même très atteinte, quand elle a été bien purifiée, résiste dans l'immense majorité des cas. Et je n'hésite pas à rentrer aujourd'hui des intestins que je n'aurais

jamais osé réintégrer lors des débuts de ma pratique,

alors que je n'étais pas familier avec toutes les hardiesses de purifications auxquelles je suis arrivé progressivement.

L'anse réintégrée, on procède à la résection de l'épiploon, s'il y a lieu. Je ferai remarquer, à ce propos, qu'il est absolument nécessaire de faire cette résection sur des tissus absolument sains, et, pour cela, non seulement il faut remonter très haut, mais il faut encore pratiquer le nettoyage de l'épiploon au-dessus du point réséqué.

Si l'état général du sujet vous permet une cure radicale complète, on procède alors à la dissection du sac, absolument comme pour la hernie sans étranglement. J'ai dit plus haut que certaines difficultés tiennent à l'état d'étranglement, en particulier à un état de vascularisation de la région et à une sorte de fusion des tissus, qui rend l'action du bistouri ou des ciseaux un peu plus difficile. On ne sera pas surpris si on ne parvient pas à donner toute l'extension désirable à ses dissections et s'il y a un peu moins de perfection dans la cure radicale faite dans ces circonstances.

Les derniers temps de l'opération sont les mêmes que dans la cure radicale faite en toute autre circonstance.

Si l'on avait à faire à un sujet si déprimé qu'on dût redouter d'ajouter au temps du débridement le temps nécessaire pour la dissection du sac, on pourrait,

sans allonger sensiblement l'opération, que l'on fait alors très rapide, faire au moins l'occlusion d'un point du trajet herniaire, et surtout du point où l'étranglement a siégé. En ce cas, le fait d'avoir pratiqué des incisions multiples est un fait favorable. Dans cette région de l'étranglement, on passe deux ou trois points de suture perdue et l'on constitue ainsi une barrière qui peut parfaitement être suffisamment résistante, non seulement pour enlever toute protrusion viscérale, mais pour donner une certaine solidité à la paroi.

Quant au pansement et au traitement post-opératoire, ils ne diffèrent en rien de ce que l'on doit faire après les opérations de cure radicale sans étranglement.

Je note, à cette occasion, que le traitement par les purgatifs et les évacuants de toutes sortes est le seul raisonnable,

J'ajoute que la diète sévère est obligatoire bien plus encore que pour les suites de l'opération sans étranglement.

Je connais des sujets chez lesquels j'avais trouvé d'énormes altérations intestinales et chez lesquels la diète d'abord, puis un régime lacté sévère ont certainement joué un rôle efficace dans la réparation.

L'élévation de température, lors des premiers essais d'alimentation, est du reste bien caractéristique de cette action nocive des aliments, et, quand on la con-

naît bien, on arrive à obtenir des suites opératoires, avec des courbes de température peu élevées et d'une régularité parfaite.

On notera donc que l'étude de la cure radicale des hernies nous a appris non seulement à compléter nos opérations d'étranglement d'une façon très heureuse pour le patient, mais à perfectionner cette opération elle-même. On la fera dans des conditions de mortalité insignifiante, avec une facilité plus grande, et l'on guérira des sujets qui eussent été infailliblement condamnés autrefois.

Du reste, la méthode antiseptique avait déjà commencé cette œuvre, et cette opération que j'ai vue une des plus meurtrières de la chirurgie hospitalière, une des plus effrayantes pourlesmala des de toutes classes, peut compter aujourd'hui parmi celles de suites simples et régulières qui n'ont de gravité que celle que l'incurie du malade ou du médecin ont amenée par une temporisation que rien ne justifiait.