CHAPITRE II

LES DANGERS DE LA CURE RADICALE. - ILS N'EXISTENT PAS RÉELLEMENT. — ASEPT1CITÉ DES PLAIES. — CONDI- TION PREMIÈRE DE LA SÉCURITÉ DES OPÉRATIONS.

Les progrès dus à la chirurgie antiseptique ont amené deux résultats bien distincts : d'une part, la chirurgie générale, portant sur les cas communs habituels aux chirurgiens, a vu la mortalité et la gravité des traumatismes infiniment modifiées, même pour ceux qui n'ont suivi qu'imparfaitement les nouvelles méthodes ; d'autre part, de nouvelles opérations sont nées, des régions dangereuses ont été abordées et des procédés opératoires ont été adoptés que l'on aurait pu taxer auparavant d'une impardonnable témérité. Mais cette part nouvelle de la chirurgie ne nous paraît devoir être abordée que par les fidèles de la méthode antiseptique. Ici, la sécurité est seulement pour un petit nombre de chirurgiens inébranlables dans leur foi, et c'est pour

eux seulement que nous écrivons. La cure radicale des hernies appartient aux opérations qui ne permettent pas de transaction. Pour amputer un membre ou un sein, avec quelques précautions antiseptiques générales, on réduit singulièrement les chances de mort. S'il survient un peu de désunion, un peu de suppuration, c'est une peine sérieuse pour le patient, mais les conséquences ne seront pas capitales. Il finira par guérir sans les immunités auxquelles il avait droit; mais il guérira, et son chirurgien présentera une statistique définitive qui ne rendra compte d'aucune de ces péripéties. Mais, si l'on ouvre une grande séreuse, le péritoine ou les jointures, il ne faut plus de suppuration; l'accident, c'est la vie mise en jeu ; la moindre conséquence, c'est une infirmité grave. Ici donc, point d'ambages : une opération bénigne, quand elle est aseptique, peut devenir une calamité dans les conditions opposées;

Aussi, abordant cette question de la cure radicale de la hernie devant le premier Congrès français de chirurgie (1885), avais-je dit avec insistance : « Toutes ces considérations ne sont que pour le chirurgien ferme dans la doctrine et dans la pratique, et môme pour celui-ci, si le matériel était suspect, il devrait s'abstenir. »

Un patient auquel nous faisons la cure radicale court-il quelques dangers? Il serait bien présomptueux d'affirmer qu'il n'en court aucun. Il n'y a guère

d'opération, si bénigne qu'elle soit, qui permette une semblable affirmation. Les actes les plus simples de la vie exposent à des dangers. Personne n'oserait affirmer qu'en prenant un train express on ne s'expose à la mort. Mais, en réalité, si nous nous sommes entourés des précautions nécessaires, en n'opérant ni un diabétique vrai, ni un albuminurique, ni un vieillard, les dangers sont si faibles que nous ne savons trop comment on peut les mesurer.

Déjà, pour les hernies étranglées, on arrive à des résultats extraordinaires par opposition à ce que l'on observait autrefois. C'est une opération qui n'a de gravité que du fait des altérations acquises par l'anse intestinale ou de la dépression qui résulte d'une longue période d'étranglement, surtout chez un vieillard.

Mais, dans les cas de mort, l'autopsie ne nous montre plus jamais la péritonite qui emportait les opérés autrefois et qui était bien réellement le fait de l'opération et surtout du chirurgien.

La hernie ombilicale était la terreur du chirurgien, terreur telle que d'éminents observateurs avaient conclu qu'il valait mieux laisser une hernie ombilicale étranglée aux hasards de la cure spontanée par gangrène que de l'opérer. Dionis avait déjà exprimé piltoresquement cette crainte de l'étranglement en disant que « l'individu atteint de hernie ombilicale (levait se passer de chemise plutôt que de bandage ».

l i DANGERS DE LA CURE RADICALE

Aujourd'hui, Tes dangers pour cette hernie ne diffèrent pas sensiblement de ce qu'ils sont pour les autres hernies étranglées.

Les opérai ions que j'ai faites pour étranglement ombilical ont guéri comme les autres, et les opérations que j'ai faites pour cure radicale de hernie ombilicale non étranglée m'ont donné des résultats irréprochables., sans accident aucun (Voyez Hernies ombilicales et hernies épi gastrique s).

Si le péritoine, irrité déjà par l'étranglement, est si peu impressionnable, celui qui est sain le sera bien moins encore. Le nombre énorme des laparotomies exploratrices faites sans accidents est là pour le démontrer. Dans toutes les opérations au voisinage du péritoine, personne de nous n'estime aujourd'hui que l'ouverture du péritoine augmente beaucoup les dangers de l'opération.

Ainsi, tout nous disait à priori que la cure radicale de la hernie doit être une opération sûre. Mais nous tenons une meilleure preuve; ce n'est pas une opération reprise d'hier.

J'ai pu citer d'abord des cas qui avaient été opérés à l'étranger avec succès; mais aujourd'hui, après plus de dix années d'expérience, j'apporte un argument péremploire, irréfutable : mes nombreuses opérations.

11 y a plusieurs manières de juger la gravité de la cure radicale de la hernie par les chiffres. On peut entreprendre des statistiques générales, si à la mode,

et faire un mélange informe des résultats obtenus par les chirurgiens les plus divers. C'est ainsi que certaines statistiques célèbres ont amené à des exposés terrifiants. Selon moi, ces statistiques sont encore incomplètes, car on devrait y joindre les cas peu connus, les cas de mort non publiés, et on aurait ainsi une idée assez exacte du succès que peut avoir cette opération quand elle est pratiquée d'emblée par des chirurgiens qui n'en ont pas fait une étude sérieuse, qui la pratiquent comme on pratique toutes les opérations de la chirurgie commune. Non seulement on constaterait des résultats déplorables pour la mortalité, mais, si on étudiait les suites, on constaterait encore de plus mauvais résultais pour la cure de la hernie. Cela est tout naturel, car, on ne saurait trop le répéter, l'opération de cure radicale doit être une opération laborieuse, délicate et dangereuse dans certaines conditions.

S^, au contraire, on réunissait les chiffres des opérations faites par des chirurgiens ayant fait de cette opération une élude particulière, les conclusions changeraient du tout au tout et l'on trouverait dôj à que peu de grandes opérations témoignent d'une pareille bénignité.

Mais, si un chirurgien présente à lui seul des résultats opératoires assez nombreux pour permettre des conclusions, la démonstration est plus complète encore et prévient lout'î discussion. Aujourd'hui que

ce livre est appuyé d'une statistique de deux cent soixante-six cas de cure radicale, je crois qu'il est assez inutile de me préoccuper des additions des statistiques les plus diverses et ma démonstration doit se faire avec mes observations personnelles et non avec d'au Ires.

Sur ces deux cent soixante-six cas, j'ai eu deux morts; ce n'est pas déjà un chiffre bien élevé. Mais le lecteur doit réfléchir encore que j'ai été le pionnier de celte chirurgie, que j'ai dû inventer à peu près complètement mon opération, que j'ai dû débrouiller les indications et les contre-indications, qu'à côté de cas d'une bénignité évidente, j'ai opéré des cas si mauvais qu'ils ne devraient pas prendre place dans une statistique générale. Une semblable association de faits doit donc donner des résultats plus mauvais que ceux que je puis obtenir avec mon expérience actuelle et en déterminant les cas avec plus de rigueur. Mais on peut aller plus loin, et, en étudiant ces deux cas de mort, on peut concevoir que la mortalité générale de ces opérations n'est même pas celle de 0.76 pour 100 dans les cas moyens.

Le premier sujet qui mourut avait été opéré dans de très mauvaises conditions ; j'aurais dû ne l'opérer que dans mon service. Je suis convaincu que j'aurais réussi, dans ce cas comme dans bien d'autres aussi difficiles et même plus difficiles, si j'avais pu réunir toutes les ressources auxquelles je suis accoutumé.

Je l'ai opéré dans le service du professeur Guyon, dans lequel cette opération n'avait jamais été faite. Le sujet a succombé à une congestion pulmonaire dans le courant du deuxième jour, après trente heures de calme parfait.

La seconde mort eût été encore plus facile à éviter. Le sujet a été pris d'étranglement interne par une bride fibreuse siégeant au voisinage de la hernie. J'étais malade et ne fus pas averti de l'accident. J'ai la certitude que, si j'avais été averti, cet étranglement eût été très facile à lever. Si on songe que par quatre fois j'ai eu ainsi l'occasion d'opérer pour des étranglements post-opératoires dans des cas très complexes et que mes quatre opérés ont parfaitement guéri, j'ai bien le droit de dire que, dans ce cas où le mécanisme de l'étranglement était très simple, le succès eût été facile. Du reste, à l'heure actuelle, j'ai pris des dispositions pour que le retour d'un tel accident soit impossible.

Quel est donc le danger couru par un sujet encore jeune, de bonne sanlé, porteur d'une hernie point trop volumineuse qui se soumet à l'opération ?

Ce danger est évidemment bien peu considérable., si peu, qu'il paraît encore impossible de le chiffrer. Ce sont les observations qui le disent ; et celte constatation surprendra bien des médecins qui détournent de l'opération sur la foi de chiffres injustement

appeMs en témoignage. Je suis, pour ma part, abso-

lument persuadé que le danger couru par le sujet qui subit l'opération est très inférieur à celui auquel la possession de sa hernie l'expose.

On ne devrait jamais oublier, en eiïet, que, si un certain nombre des hernieux peuvent mener une vie exemple de dangers, beaucoup sont menacés sans cesse par des dangers de toute sorte, dangers directs, résultant des chances d'étranglement, et dangers indirects assez mal connus, mais faciles à constater, résultant de l'infériorité des conditions de la nutrition générale et locale. L'homme que l'on va soumettre à la cure radicale ne peut donc pas ttre comparé à un sujet absolument sain. Or, je le répète, la somme des dangers auxquels je conseille de le soumettre est infiniment petite.

La statistique des cas de mort le démontre déjà, mais l'étude des suites opératoires vient l'affirmer plus manifestement encore.

Non seulement les opérés ne sont pas morts, mais ils ont guéri sans présenter aucun accident. C'est là un point capital, et il faudrait bien se garder de montrer comme debons résultats ceux que j'ai vu souvent relater dans les auteurs où les malades avaient guéri, mais après avoir présenté l'un un abcès, l'autre un peu de gangrène, l'autre un peu d'écoulement séro-purulent et d'autres encore des suppurations diffuses. Lorsqu'on relève de semblables faits dans les auteurs, on peut affirmer que l'opération faite par eux est dange-

COiNDITIONS DE LA SÉCURITÉ 19

reuse. Ces complications sont essentiellement septiques, et là où on les rencontre on peut affirmer qu'on trouvera des complications de septicémie grave à un moment donné. De plus, au milieu de ces accidents, les résultais ne peuvent être parfaits.

Dans mes nombreuses observations, on trouvera tout le contraire. La régularité de la réparation est presque constante. Quelques gouttes de pus sont tellement rares qu'elles attirent toujours vivement mon attention, et cela quelles que soient l'étendue et l'importance de l'opération.

On a attribué, en effet, ces accidents aux grands délabrements qu'entraîne le manuel opératoire. Cela est profondément inexact. Quelque lointaine que soit la dissection, quelque minces que soient les couches de tissus que l'on a dissociés, puis réunis, la réparation doit être d'une régularité parfaite ; on ne doit pas trouver plus de suppuration ou de gangrène qu'on ne doit trouver de péritonite ou d'accidents mortels.

Les nombreux médecins qui sont venus assister à mes opérations et qui ont pris la peine de suivre les opérés ont été frappés de ce fait. La réparation doit toujours être la même. Dans les cas très rares où j'ai observé des manquements à cette règle, j'ai pu relever les incidents qui les avaient occasionnés. J'ai pu, dans ces cas, toujours relever quelque infection secondaire sans gravité, due soit à une faute commise dans le second pansement, soit à un dérangement du

pansement dû au malade lui-même. Quelques-uns ont montré assez d'indocilité pour rendre très difficile le maintien de l'asepsie de la plaie

Mais, pour ces petites complications, il s'agit de faits d'une extrême rareté et jamais en relation avec l'étendue de la plaie.

Cependant, on remarquera, d'une part, que la région n'est pas favorable pour assurer l'asepsie d'un pansement placé ordinairement pour une période assez longue et on verra, par la lecture des chapitres suivants, que beaucoup de nos cas étaient d'une gravité extrême.

C'est précisément parce que je considère que, malgré ces mauvaises conditions, j'ai pu arriver à la réparation parfaite sans danger pour la vie, que je me sens en droit d'affirmer que, dans des conditions déterminées, la cure radicale de la hernie peut être une opération sans dangers, que' nous ayons le droit de pratiquer non seulement sur un sujet souffrant menacé d'accidents, mais aussi sur un sujet dont le désir est d'être débarrassé d'une difformité qui le gêne, l'humilie et le met dans une condition d'infé riorité matérielle ou morale.