SURFACES CRUENTÉES RÉUNIES. — POINT D’'APPUI DE LA HERNIE

Nous avons dit que la seconde des indications pour la cure radicale c'était la formation du soutien, du point d’appui qui au siège de la hernie détruite viendra supporter l'effort des viscères et boucher la paroi. L’extirpation du sac va nous offrir un premier élément pour ce point d'appui.

En effet, le sac enlevé, nous restons en présence d’une surface cruentée considérable. Ces parois saignantes entre lesquelles s’insinuait le sac vont se rapprocher, se fusionner. Il va se former là une cicatrice résistante. Au-dessus et audessous la paroi abdominale conserve ses qualités. Au centre la cicatrice va opposer sa résistance propre à l'effort des viscères.

Pour que la résistance de cette cicatrice soit à son maximum il faut que cette cicatrice remonte le plus haut possible, qu’elle soit longue et large. Pour qu’elle soit longue l'opération doit être faite à travers une ouverture importante. C’est un précepte en opposition formelle avec ceux d’un grand nombre d'opérateurs qui veulent le plus de par-

cimonie possible, une petite incision du collet, une piqüre du sac, etc. Ce sont là des préceptes désastreux. 11 faut obtenir une ample modification des tissus si l’on veut un résultat. |

On comptera pour cela sur l’union, la fusion des surfaces saignantes et surtout du tissu cellulaire qui réunit toutes ces parties.

Dans cette fusion les piliers jouent-ils un rôle et y a-t-il un intérêt quelconque à les suturer? Non, ceux-ci ne sont pas eux-mêmes capables de fournir à la réparation. Leur substance ne permet pas leur accolement. S'ils sont rapprochés c’est par le tissu cellulaire qui se trouve entre eux. La rétraction de la cicatrice qui pénètre dans leur intervalle peut produire un bon résultat, mais ils ne participent à la réparation que passivement.

Pour que la cicatrice se fasse bien entre les larges surfaces touchées par le traumatisme, il faut qu’aussitôt après l'opération ces surfaces soient très exactement rapprochées. Or ce rapprochement peut être fait par deux artifices qui s’entr'aident : la suture et la compression. De là l'indication de la suture perdue, et de la compression soigneuse par le pansement.

La suture des piliers a pu indirectement rendre ce service ; mais elle est minutieuse et inutile; ce sont les parties molles quelconques au point où le collet avait existé qu'il y a lieu de rapprocher par un ou plusieurs points de suture perdue.

Ceci je l’ai toujours pratiqué avec la suture à l’aide de gros catgut. Suivant les cas on en placera une seule ou de nombreuses ; il serait impossible de décider à l'avance ce

détail; les cas ne se ressemblent pas et l’écartement des parties est très variable.

Après qu'on a pratiqué cette suture profonde, puis la suture superficielle des lèvres de la plaie, ces rapprochements ne seraient pas suffisants s’ils n'étaient pas soutenus par une compression énergique. Cette compression devra être continuée longtemps, et répétée par les pansements; mais tout d’abord elle doit être soutenue d’une façon ininterrompue les trois ou quatre premiers jours. Dans ces conditions la fusion des parois de canal et d’anneaux est plus complète. Il est à remarquer que les cicatrices très franches obtenues sans suppuration donnent une résistance plus parfaite que celles dans lesquellesla suppuration a eu lieu.

C’est là un point sur lequel il y a lieu d’insister, car les opérateurs de hernie étranglée vous disent volontiers de rechercher la suppuration du sac pour éviter le retour de la hernie. Théoriquement, en effet, on pourrait admettre que la suppuration prolongée donne une cicatrice plus puissante que la réunion immédiate. C’est là une profonde erreur que les faits contredisent : les cicatrices de réunion immédiate sont beaucoup plus solides. J’ai examiné des cicatrices de hernies opérées avec suppuration consécutive et cette suppuration n'avait pas empêché une récidive très rapide. J’en ai examiné une tout récemment encore ; malgré l'application d’un bandage très soigné, une hernie inguinale suppurée avait complètement récidivé au bout de trois mois, et cependant elle avait été opérée avec excision plus ou moins parfaite du sac dans une intention de cure radicale.

J1 faut pour qu'une cicatrice soit solide et puissante qu’elle se fasse vivement sans suppuration, les tissus à unir étant dans le contact le plus immédiat possible; le tiraillement de la plaie, le frottement, les déplacements sont les premières causes de la faiblesse d’une cicatrice; mais nous verrons plus loin qu'il v a des causes secondaires de cette faiblesse, qui veulent après une opération bien faite un traitement consécutif.

Ce rapprochement exact des parois avec une bonne cicatrice peut suflir à maintenir la guérison. Mais supposons une paroi abdominale affaiblie, un anneau immense; si nous n'opposons d'autre obstacle que la cicatrice à l’impulsion des viscères, cet obstacle a bien des chances pour être rapidement vaincu. C’est là ce que soutiennent tous ceux qui préconisent l’invagination du sac, le placement d’un bouchon épiploïque, etc. Selon moi, ces derniers procédés doivent souvent manquer leur but et, de plus ils ont des inconvénients graves.

Ils manquent leur but. En effet l’invagination laisse toujours un cul-de-sac au-dessus d'elle. Par conséquent elle laisse toujours une pointe de hernie. Il se peut bien que celle-ci n’augmente pas, mais elle menace toujours.

Pour le bouchon épiploïque cela est plus grave encore. Non seulement il n’est guère efficace, mais ilest dangereux, nous le verrons plus loin. Un bouchon épiploïque dans un anneau est une incitation à la hernie. Celle-ci se reproduit facilement et prend un caractère grave à cause de l’adhérence de l’épiploon au collet ou à la paroi du sac; et en attendant cette reproduction la bride épiploïque est une

menace constante d’étranglement interne.

LUCAS-CHAMPIONNIÈRE, Hernies. | 4

Ajoutons enfin que ces adhérences épiploïques sont souvent la cause d'accidents très pénibles ; leur tiraillement est très douloureux. J'ai insisté ailleurs sur ces douleurs des adhérences épiploïques et comme je vois dans les adhérences du sac un motif très légitime de cure radicale je suis bienloin de proposer d'employer l’épiploon comme bouchon.

Cependant, puisque ni le sac ni l’épiploon ne sauraient être employés comme moyen de soutien, que faire dans les cas heureusement rares où il en faut chercher un? J'ai eu deux fois l’occasion de pratiquer des opérations dans deux cas’ de cette nature très difficiles (obs. IT et obs. VD) et j'ai très heureusement réussi par des procédés d’autoplastie assez complexes.

À plusieurs reprises on a proposé cette méthode, et on parle toujours d’une opération de Jameson dont je n’ai pu retrouver une description intelligible; Rizzoli, Langenbeck et d’autres ont recommandé des procédés de ce genre.

Pour ma part, j'ai pensé que le fait seul d’une autoplastie ne suffisait pas, que l’opération devait être disposée de telle façon que les parties molles pussent constituer une sorte de tampon ou de bouchon dirigé vers l'abdomen et faisant corps avec la partie béante située au niveau du collet de la hernie. Et ce tampon doit agir surtout parce qu’il est fusionné avec la cicatrice puissante qui s’est formée au lieu et place du canal détruit. J’ait fait un véritable enroulement de la peau d’un côté, en avivant la face cutanée et la tournant vers l’abdomen, et en prenant un lambeau cruenté du côté opposé pour le rabattre sur le précédent enroulement. Un de mes lambeaux était replié jusqu’à trois fois sur luimême.

DE LA CURE RADICALE DES HERNIES. o1

Cela constitue une masse assez épaisse dont il faut faire un tout solide à l’aide de quelques points de suture en catgut d'abord pour les parties les plus profondes, et pour les surfaces en fils non résorbables (en crins de Florence). Et c’est la surface de ce bouchon qui, fixée par ces crins de Florence, vient adhérer à la cicatrice interstitielle du canal.

Il y a là pour le moment de l’opération une petite manœuvre délicate. Pour les jours qui suivront l'opération il y aura encore quelques difficultés, parce que le bouchon constituée par la peau repliée est tout d’abord assez sensible et que le bandage devra être soigneusement tamponné pour ne pas être douloureux. Mais plus tard les parties s’habituent au contact ; dans mon premier cas le bouchon devenu parfaitement indolore fermait très bien l’orifice qu'il devait combler et supportait un bandage puissant, mais à large surface comme je le dirai plus loin.

Dans la seconde observation, cet enroulement s’est un peu moins bien maintenu d’abord, mais cependant le succès a encore été complet, et chez un homme chez lequel la hernie n’était maintenue qu’à la condition de faire pénétrer les quatre doigts de la main dans l'abdomen, la guérison persiste fort bien depuis l’opération.

Ce temps de l’autoplastie dans l’opération ne présente pas de bien grosses difficultés mais il veut être fait délicatement. La surface de la peau à transporter doit être avivée avec soin. Il faut éviter de prendre des bulbes pileux importants ou les détruire dans le lambeau. Les points de suture doivent être de deux ordres, profonds et perdus, fixant le lambeau, puis superficiels et amovibles et traversant la peau. Le drainage ne doit pas être fait sous le bou-

chon autoplastique, entre lui et les parties auxquelles il devra adhérer, mais au-dessous de son niveau.

Mais ce sont là des cas exceptionnels, les plus rares ; dans la généralité des casiln'est pas besoin d’une manœuvre aussi importante et nous pouvons nous en tenir à la suture des parties profondes telle que je l’ai décrite plus haut.