EXAMEN DES OPÉRÉS. — PREUVES ET RÉSULTATS DE LA CURE RADICALE

On dit souvent : « J'ai revu mon opéré, il était guéri; il n'avait plus de hernie ; on ne sentait plus d’impulsion » ; ou bien « sa hernie était reproduite ». On fait une statistique qui est plus ou moins brillante et le lecteur reste fort peu instruit. ‘

Après cette opération, il faut voir non seulement si l’opéré n’a pas de hernie nouvelle, mais quelles sont ses conditions anatomiques actuelles et savoir par là ce qu'il promet de résistance à la récidive. Cela est infiniment plus intéressant et plus probant que la statistique des hernies reproduites ou non. La non reproduction dela hernie peut être fortuite. Elle peut résulter de ce que les efforts n’ont pas été assez violents, de ce que la douleur empêche le patient de s’agibp etc.

Au contraire, l'examen de nos opérés nous apprend non seulement qu’ils sont actuellement guéris, mais il nous montre en outre pourquoi ils doivent rester guéris.

Dès le début de la cure, si on observe les opérés après quelques semaines, on trouve le canal que suivait la hernie distendu par une sorte de bouchon, une sorte de paquet qui le remplit, au point qu’en certains cas on se demande s’il n’y a pas là quelque reproduction herniaire.

Cette masse diminue de volume, prend de la consistance, et quelques semaines plus tard ou bien après plusieurs mois d'intervalle on constate la présence d’un cordon fibreux qui est senti au point où était la hernie et semble se continuer avec la paroi jusque dans l’intérieur de la cavité abdominale. Si on examine un patient après plusieurs années, le caractère est encore bien plus prononcé. Le canal est réduit à une sorte de ligne dure constituée par ce retrait cicatriciel. Si l'individu est un sujet à paroi faible, on sent une impulsion au-dessus, mais point au niveau de la cicatrice.

On acquiert alors la preuve que ce qui oppose aux viscères chassés une barrière contre leur sortie de l'abdomen, ce n’est pas une faible adhérence due à un rapprochement artificiel des piliers, mais une sorte de fusion cicatricielle de tout ce qui constituait le canal et l’orifice herniaire. Si les éléments qui ont pris part à la formation de la cicatrice sont nombreux, épais, de large surface, la barrière est suffisante, puissante même. Si l'opération a été parcimonieuse, médiocrement faite, cette barrière existe à peine et l’on conçoit aisément que la récidive de la hernie en soit plus facile. Or, sur les neuf individus opérés complètement par moi suivant les règles que j'ai tracées, ces caractères de solidité ont été absolument identiques.

Chez eux, dès les premières semaines, on voit que ce ne sont pas les piliers qui résisteront à l’effort, c'est la cica-

trice qui résistera et celle-ci n'aura de valeur que parce qu’elle a une épaisseur sérieuse, parce que des surfaces importantes ont pris part à sa constitution.

L'avenir de cette cicatrice est assuré dans de certaines conditions. Elle est solide d'abord parce qu’elle est due à une réparation sans suppuration. (est une erreur très répandue de croire le contraire ; l'expérience nous montre que les cicatrices de première intention sont de beaucoup les plus solides.

Puis cette cicatrice déjà résistante au début, au lieu de faiblir, deviendra de plus en plus puissante parce que nous la soutiendrons. Cest là un fait dont on n’a pas assez parlé. Une cicatrice jeune quelle qu’elle soit n’estjamais assez puissante pour résister à elle seule. Elle subit une sorte d’évolution secondaire de consolidation. Si elle est soutenue suffisamment dans cette période, elle devient forte et il arrive un instant où elle suffit contre tous les efforts.

On a un exemple très curieux de faits du même ordre dans la production des éventrations après l’ovariotomie. Bien des auteurs paraissent s'être trompés sur le facteur principal de cette éventration. On a discuté pour savoir si le péritoine doit être suturé ou non, si les doubles plans de suture sont nécessaires pour éviter l’éventration ; tout cela nous paraît tout à fait accessoire à côté du traitement consécutif. Si vous faites lever une malade de trop bonne heure, si la cicatrice n’est pas soutenue longtemps par des pressions énergiques, les chances de l’éventration sont considérables.

Telle malade, qui avait une cicatrice irréprochable, fait des mouvements désordonnés au bout de deux ou trois

mois, et vous voyez naître une éventration,; j'ai observé de très près le fait chez une malade à laquelle j'avais pratiqué avec succès l'opération césarienne (mode de Porro).

Certainement une des raisons qui rendaient bien plus communes les éventrations avec la méthode du pédicule en dehors était que longtemps l'application d’un bandage de soutien était impossible.

Il résulte de ce que nous avons dit, que le bénéfice de la cure radicale n’a guêre de chance d’être assuré que si la cicatrice, tout au début, est très exactement soutenue, dès le moment même de sa formation, puis 1l faut encore que ce soulien soit continué pendant cette sorte d'évolution secondaire du tissu cicatriciel qui s'effectuera pendant un temps peut-être fort long.

En effet, le temps nécessaire à cette évolution n’est pas fixé ; peut-être aussi est-il variable. Il en résulte qu’il est de notre devoir de consolider, de protéger longtemps la cicatrice. C’est affaire de prudence excessive quelquefois, car nous avons des preuves qu’il nous arrive d’exagérer cette durée. Il est certain que quelques opérés abandonnés à eux-mêmes jettent bien vite le bandage et malgré cela restent guéris. Cependant même après un long laps de temps si le patient devait faire des efforts violents, si surtout il devait faire des efforts de toux très répétés, il serait sage de lui placer un bandage. Rappelons en passant qu’au point de vue des accidents herniaires, la toux constitue la pire des conditions. Il est bon que l’opéré. soit prévenu qu’il trouvera là une des causes les plus puissantes de récidive.

Voici donc ce que l’on peut constater localement chez

DE LA CÜRE RADICALE DES HERNIES. 8l

tous nos opérés : création d’une cicatrice résistante, véritable barrière dont la puissance ira en augmentant. Partout où on présentera un opéré qui ne remplirait pas cette condition, on pourra dire qu’on n’a pas de garantie de la cure radicale. Mais partout où on la trouvera, même si l’opération est peu ancienne, cette disposition est un gage certain que la récidive a bien peu de chance. Les cas anciens me permettent d'affirmer qu'il en est ainsi et pourquoi il en est ainsi.

Ces cas anciens permettent aussi d'affirmer que les vues que nous avons fait connaître sur l’importance des détails opératoires sont exactes. Mes dernières opérations donneront certainement encore de meilleurs résultats que les premières ; dans celles-ci, en effet, nous cherchions déjà à détruire la séreuse très haut, mais nous y mettions moins de hardiesse. Nous apportions aussi moins de soins dans le traitement consécutif. Qu’en est-il arrivé? Nous n'avons pas de récidive; notre cicatrice n’a pas été franchie par les viscères. Mais ceux-ci viennent battre une cicatrice plus courte au-dessus de laquelle on les sent. Ces patients auront besoin d’être protégés davantage par le bandage. Les derniers opérés auront un résultat plus complet, et d'emblée, on doit voir chez eux les dispositions anatomiques qui caractérisent ce résultat plus parfait. = Amélioration des fonctions. — Déjà cette modification de l’état local se traduit par une série de modifications fonctionnelles :

4° Les patients commencent par exprimer la satisfaction qu’ils éprouvent à rester debout sans malaise, sans fatigue.

En effet, chez tout individu dont les anneaux sont très LUCAS-CHAMPIONNIÈRE, Hernies. 6

larges, la station debout est pénible. Bien des hernieux nous disent combien le moment où ils peuvent s'étendre est ardemment souhaité par eux.

Pour l’effort, la modification est plus grande encore, la puissance des mouvements augmente dans une proportion variable, mais toujours très remarquable. Dans certains des cas que j'ai opérés (n° 2 surtout), Le défaut de force était très marqué; il y avait incapacité pour les efforts au point de rendre tout travail impossible. L'opération faite, la possibilité des efforts est retrouvée et quelques-uns de nos opérés ont pu reprendre des travaux très durs.

La disparition des douleurs est un fait important à noter, car plusieurs de nos opérés souffraient constamment avant l'opération. Tout cela disparaît. La gêne du bandage, qui peut être notée d’abord, se dissipe bien vite. Il semblerait a priori qu'elle dût être plus importante à cause de la pression sur une cicatrice neuve. Mais elle passe rapidement et le bandage à large pelote ne cause plus ni gène n1 douleur, comme le bandage puissant que portaient ordinairement les sujets avant l'opération.