PANSEMENT ET ANTISEPSIE

Parmi toutes les opérations justiciables de la méthode antiseptique, il en est peu qui seront plus intéressantes que celles de la cure radicale de la hernie. A tous les points de vue le pansement doit être fait avec toutes les ressources de l’antisepsie, d’abord pour la sécurité du patient, ensuite pour la réussite de l'opération. Or, c’est là une opération qui présente de nombreux écueils pour l’asepsie. La région, la mobilité du pansement, les efforts du malade qui tendent tous à le déplacer, sans compter la malpropreté ou plutôt la septicité habituelle de la région constituent des obstacles graves qu’il faut surmonter. On peut ajouter même à ces difficultés, ce qui paraîtra paradoxal, la facilité de guérison d’un bon nombre d'opérations de hernie étranglée. En eflet, comme, après l'opération de la hernie étranglée, la plaie opératoire a peu de surface, comme l'écoulement est très médiocre, il arrive que malgré une antisepsie incomplète la réparation se fasse bien ou à peu près bien. Dès lors, le chirurgien conclut que le cortège des précautions qu’on lui recommande est inutile, il fait plus vite, plus brillamment,

guérit les trois premiers opérés, perd le quatrième et déclare que l'opération est dangereuse par elle-même, car il ne sait vraiment pourquoi le patient a péri puisque les autres avaient guéri. Ce n’est pas l’opération, c’est lui qui est dangereux par une confiance dans des procédés imparfaits contre lesquels nous avons vainement cherché à le prémunir.

Il est donc d'importance capitale d’insister sur tout ce qui peut être fait pour l’antisepsie, et je veux décrire minutieusement les procédés que j’emploie et que je conseille. . Le nettoyage de la région doit attirer l’attention tout

‘d'abord. Ce nettoyage est difficile, aussi ne faut-il rien négliger. J'ai l'habitude de faire prendre au patient un bain alcalin. Je fais nettoyer toute la région avec l’eau de panama (décoction de Quillaya saponaria).

Ce nettoyage préalable étant fait, la région est lavée au savon et à l’eau phéniquée à 1/20, puis elle est rasée avec soin. Après le passage du rasoir, on lave de nouveau à l’eau phéniquée à 1/20 ; puis, des compresses trempées dans la solution phéniquée à 1/40 sont laissées sur place, pendant qu'on chloroformise le malade.

Pendant l'opération j’emploie la pulvérisation d’eau phéniquée à 1/20. A ce propos, j'ajoute que je n’emploie pas généralement la pulvérisation pour les opérations après lesquelles je puis laver tous les points de la plaie avec l'eau phéniquée forte. Mais, quand j'ouvre une grande séreuse, je crois cette précaution indispensable. Comme je ne pourrai atteindre les extrémités de la cavité ouverte, je veux qu'il ne puisse pénétrer qu'un air rigoureusement

pur de germes.

Je dois encore à propos de cette pulvérisation faire une remarque indispensable. J’ai fait construire, 1l y a dix ans, par M. Collin, un pulvérisateur à vapeur (fig. 11) établi sur les principes donnés par le professeur Lister. Nous avons longuement travaillé les différents modèles pour arriver à des résultats satisfaisants. Puis l’appareil ayant paru bon il a été copié d’une façon plus ou moins exacte par bon nombre de fabricants. Mais ce qui manque {à ces appareils ce sont précisément des détails qui en font la valeur. [l y en à par exemple qui sont destinés fatalement à sauter et cela est arrivé, parce qu'il faut donner aux chaudières une puissance infiniment supérieure à la’ pression à laquelle elles travaillent habituellement. Il est impossible de faire médiocre un appareil de cette sorte.

Mais ceci regarde surtout l’opérateur et voici qui regarde tout directement l’opéré pour la chirurgie abdominale. Tous ces appareils, sans presque d'exception, forment un nuage qui mouille. Dans ce cas ce pulvérisateur appliqué à la chirurgie abdominale mériterait les reproches qu’on adresse fort injustement selon moi à la pulvérisation.

J'ai toujours employé pour ma part le pulvérisateur dans toutes les opérations où j’ouvrais largement des séreuses. J’ai fail de ces opérations avec d'immenses surfaces étalées, sans en voir aucun inconvénient. Mais j'ai toujours employé l'appareil que j'ai fait construire par M. Collin et dont la pulvérisation est extrêmement fine.

Pendant le cours de l'opération je ne manœuvre que sur des parties environnées de compresses humides d’eau phéniquée, ayant moi-même les mains bien découvertes et toujours humides d’eau phéniquée.

Pulvérisateur du D' Lucas-Championnière.

Fig. 11.

Quand le sac est ouvert, son contenu est lavé avec une éponge imprégnée d’eau phéniquée forte avant d’être rentré. Si quelque excision est faite sur l’épiploon, toutes les parties intéressées sont touchées à l’eau phéniquée avant d’être rentrées.

Le nettoyage de la plaie est fait souvent non seulement avec de l’eau phéniquée, mais avec la solution de bichlorure de mercure. J’ai expliqué dans mon Trailé de chirurgie antiseptique le but théorique de l'association de plusieurs antiseptiques. En pratique cela donne d’excellents résultats.

L'opération terminée, le drainage et les sutures placées comme je l’ai dit plus haut, le pansement proprement dit est fait.

Les matériaux de ce pansement ont beaucoup varié, car j'ai employé d’abord la technique pure de Lister; puis tout en suivant les principes de la méthode j'ai vu qu’il y avait quelques applications pouvant permettre la durée plus grande du pansement et éviter l'infection. J'ai fait divers essais et voici la technique que j'ai employée dans mes derniers cas. C’est ce que j'ai eu de meilleur.

Si la plaie extérieure, la ligne de réunion est courte, on peut négliger l'emploi du protective. Si elle a une certaine longueur la réunion sera toujours plus parfaite et plus régulière sous une bande étroite de protective. Par-dessus je mets une bande plus large faite de deux ou trois doubles de gaze iodoformée aussi chargée que possible. Au-dessus de cette gaze iodoformée quelques sachets formés d’un peu de gaze phéniquée contenant de la poudre antiseptique dont j'ai fait connaître la formule en plusieurs occasions :

Poudre/d'IQdOforme. 1.1.7. Tue \ PNR DOM EE RAR I I RS POMP TO NQUIRAURMAS 22 2 ras erninie see à o à € Poudre de carbonate de magnésie saturée \

d'essence d'euCaiyptus.. .0 0... 4.

re égales en poids.

Par-dessus quelques tampons de gaze phéniquée contenant de la charpie de bois au sublimé, une éponge humide et un mackintosh.

Ces étages successifs du pansement me permettent de le faire moins large que ne le recommande le professeur Lister; j'en dirai ailleurs les avantages. Un spica avec une bande de gaze ordinaire humide est fait, et de la ouate placée partout où il est nécessaire pour combler les vides et empêcher les excoriations par la pression des bandes.

Le spica doit être fait avec beaucoup de soin, car il doit .comprimer trés exactement. Pour l’appliquer correctement il faut placer sous le sacrum un pelvi-support ou plus simplement comme je le fais tous les jours un bassin renversé ou un paquet de livres.

On pourrait employer avec avantage pour la confection du spica une bande de gaze phéniquée. Par raison d’économie et aussi parce que J'ai de la sorte un bandage bien homogène, j'emploie de la gaze ordinaire imprégnée d’eau phéniquée. L’apprèêt de cette gaze fait adhérer les uns aux autres les tours de bande desséchés, et de cette sorte est constituée une véritable masse qui rend le pansement très homogène.

Que restera ce bandage? En principe il sera enlevé si ses bords venaient à être tachés; mais si l'écoulement est médiocre, ceci n’arrive pas, et j'ai pu enlever à volonté le

pansement le troisième, quatrième, sixième, huitième jour.

Je ne conseille pourtant pas de dépasser le quatrième jour toutes les fois que l'opération a été très large. J'ai été à huit jours dans l’observation numéro 8 et dans plusieurs opérations de hernie étranglée, dont une ombilicale. Gela a des avantages pour le bien-être du patient. Mais la perfection de la réunion en souffre; il vaut mieux renouveler le pansement un peu plus vite.

Il ya là une question de tâtonnement qui ne sera bien jugée en pratique que par un chirurgien très expert en la méthode antiseptique.

Quel que soit le jour, la levée du pansement sera faite avec pulvérisation et toutes les précautions d'usage. Le drainage peut être habituellement supprimé lors de cette séance de pansement; s’il est nécessaire de le maintenir il sera très réduit. On verra si des régions voisines de l’orifice traumatique ont été souillées par l’urine, les matières fécales, les sécrétions, afin de les désinfecter.

Si ces régions très sensibles sont le siège d’éruptions eczémateuses, on les enduira de vaseline contenant un cinquième d'acide borique pulvérisé.

Puis le pansement sera refait dans les mêmes conditions, avec les mêmes matériaux, sauf l'éponge en certains cas. J'ajoute volontiers sous les derniers doubles du spica un tampon de linge formé par des compresses superposées.

Ce nouveau pansement est laissé de quatre à huit jours el sera remplacé par un semblable ou par un pansement pratiqué avec du lint boriqué enduit de pommade borique s’il n’y a plus qu’une plaie superficielle.

Dans ce dernier cas, un spica avec des éléments compres-

seurs sera placé. J'ai mis dans le pansement pour le numéro 6 une paire de bouchons assemblés, pour d’autres un seul bouchon. Chez mes derniers opérés, mon interne, M. Lavie, avait insinué une plaque de gutta-percha moulée qui fut d’un excellent effet.

Il y a intérêt même lorsqu'il n’y a plus besoin de pansement, à proprement parler, à les maintenir et même à garder le malade au lit pour la solidité ultérieure de la cicatrice. Ensuite commence le rôle du bandage sur lequel nous allons revenir.

Faisons remarquer seulement que si nous avons décrit un pansement un peu épais, un peu compliqué, c’est un pansement fait rarement. Il y a des opérés qui n’en ont subi que deux. D’autres en ont eu davantage, mais chaque nouveau pansement est de moins en moins important.

Toutefois, que l’on n’oublie pas que le pansement est un point capital. Telle opération aura bien réussi, avec une asepsie parfaite au début; le pansement un peu négligé à la fin laissera s'établir la suppuration, et, au lieu d’une cicatrice homogène bien solide, on aura une cicatrice toute prête pour la récidive.

Je ne cite que pour mémoire les accidents très graves et même mortels qui peuvent suivre des pansements insuffisants faits même pour une excellente opération très bien conduite.

En terminant, enfin, j'insiste sur ce fait que le séjour au lit le plus longtemps possible est indispensable. Plus il aura été sérieusement observé et plus parfaite sera la guérison. Dans l'observation VI où j'ai eu affaire à de graves difficultés, où j'ai dû faire une deuxième opération pour enlever la

partie inférieure du sac que j'avais laissée en place, j'ai trouvé là une condition très favorable. En effet, mon patient ayant subi deux opérations successives au lieu d’une a dû séjourner longtemps au lit, et cette circonstance me parait avoir beaucoup contribué à la perfection du résultat.