CHOIX D’UNE OPÉRATION. — MÉTHODE A SUIVRE

Bien que l’on puisse profiter d’une opération de herniotomie lors de l’étranglement pour rechercher la cure radicale ; bien que les procédés à utiliser dans ce cas soient établis sur les mêmes principes que dans le cas suivant, la cure radicale de la hernie doit s'entendre de l’opération que l’on pratique pour guérir une hernie qui n’est pas en état d’étranglement.

Quel procédé faut-il adopter pour cette cure radicale ? La plupart des auteurs qui ont écrit sur ce sujet se sont évertués à chercher un procédé unique applicable à tous les patients et tous ont proclamé l'excellence du procédé qu'ils avaient plus ou moins imaginé. Cette manière d'agir est manifestement défectueuse; qui voudra étudier attentivement les conditions de la cure radicale reconnaitra bientôt qu’il ne saurait y avoir un procédé de cure radicale applicable à tous les cas.

Si les conditions générales de la formation des hernies

sont constantes, des différences importantes se rencontrent dans la constitution des hernies.

De là, sans doute, la multiplicité des procédés, destinés à les faire disparaître. C’est pour cette même raison que tout chirurgien qui adopte un procédé connu éprouve bien vite le besoin de le modifier.

Je ne passerai pas en revue ces nombreux procédés, ni même les principaux. C’est une œuvre de compilation qui peut avoir un intérêt historique et qui du reste a été faite dans des travaux excellents, comme la thèse d’agrégation de M. Segond.

La lecture même de ce dernier livre montrerait que je me place à un point de vue très différent de ceux qui ont travaillé antérieurement dans la même voie, puisque la méthode assez complexe que je recommande ne saurait trouyer une place bien définie dans la classification fort ingénieuse que l’auteur a faite de tous les procédés connus.

Du reste, s’il n’est pas inutile de lire les travaux anciens pour y trouver des inspirations, on ne doit chercher à y trouver aucun renseignement complet.La cure radicale doit se faire sur nouveaux frais. Tous les auteurs jusqu’à la période contemporaine avaient surtout cherché à se défendre des complications, des dangers qui ne nous inquiètent plus aujourd’hui. Nous devons nous placer à un point de vue tout moderne et nous occuper d’arguments absolument nouveaux.

Il faut poursuivre sans autre préoccupation les conditions de disparition de la hernie et de restitution de la paroi abdominale, avec l'intention de n'être pas arrêté dans le choix du moyen.

Il faut tout d’abord étudier le hernieux en tant qu'individu, car il se présente à nous dans des conditions spéciales notablement distinctes de l’état normal, Puis chez les individus dont le système musculo-aponévrotique est défectueux les différences sont fort grandes. De cet état général naissent des indications opératoires particulières ou même des contre-indications.

Le grand fait qui domine toute cette étude est le suivant. Certains hernieux ont un système musculaire d'apparence presque normale et la hernie survient comme un fait accidentel.

Les autres ont un système musculaire tout à fait déficient,.

Cest là ce que traduit la classification vulgaire des hernies en hernies de force et hernies de faiblesse. Et cette classification n’est pas aussi mauvaise qu’elle en à l'air. Elle ne signifie pas que les individus appartenant à la première catégorie sont nécessairement très forts; mais elle nous apprend qu’il y a une classe de hernieux dont nous trouverons des muscles puissants, la paroi abdominale résistante, les autres anneaux assez bien défendus ; tandis que, pour une autre classe, il n’y a pas de muscles ; la paroi est faible partout ; les hernies pointent de tous côtés, et après les avoir supprimées en un point, nous les verrons fatalement paraître en un autre.

Il y a là une première indication qui nous montre, au moins pour les cas extrêmes, des individus bien moins propres que les premiers à la cure radicale, et certains chez lesquels elle est tout à fait contre-indiquée. Mais elle nous montre aussi qu'il est des individus tout prèts en quelque sorte à être réparés dans une région défectueuse.

Parmi les hernies de la première catégorie, et pour les cas susceptibles de guérison, nous voyons immédiatement des conditions essentiellement différentes, comme les peuvent présenter les deux types suivants les plus opposés :

4° Une hernie de médiocre volume, avec canal étroit, bonnes parois musculaires. Il semble qu’il n’y ait qu’à rapprocher celle-ci pour obtenir un plan résistant ;

2 D'autre part une hernie volumineuse, pour laquelle il n’y a plus de canal, c’est une baie, un trou de la paroi abdominale que l’orifice herniaire.

Allons-nous dans les deux cas tenter la suture des piliers, ou dans les deux cas tenter l’invagination plus ou moins

compliquée du sac dans le trajet herniaire?

S1 l'opération est bonne pour un cas, elle est détestable pour l’autre. Eh bien, non seulement nous rencontrons deux types très différents de hernie, mais la variété des hernies est infinie, et avec ces variétés, si l’on veut réussir, il faut changer à chaque instant toute l’économie de l’opération. On verra par exemple, que dans les dix cas d’opération que je présente, il y en a bien quatre sortes très différentes.

Aussi je crois qu'il faut procéder très différemment de la plupart des auteurs qui ont enseigné les opérations de cure radicale. Au lieu de chercher un type d'opération qui s’applique à toutes les hernies, il faut, après avoir déterminé les causes de la formation et de la persistance des hernies, chercher l’ensemble des conditions qui peuvent en favoriser la disparition puis en éviter le retour. Je cherche les processus opératoires qui rempliront ces conditions et j'en déduis l'opération nécessairement complexe que j’applique.

Il sera bien facile ensuite pour chaque cas particulier de déterminer les modifications nécessaires, puisque l’indication en sera dans la forme même et dans les conditions spéciales des cas particuliers.

Ce que je recommande, ce n’est donc pas une opération banale régulière plus ou moins bien exécutée, faite un peu au hasard, comme l'ont cherché beaucoup de ceux qui ont tenté la cure radicale et qui ont attaché leur nom à des procédés. Il s’agit au contraire d’un ensemble complexe raisonné, d'un travail de réparation à parties multiples et dont le résultat me paraît devoir être incomparablement supérieur à ce qui à été fait.

CONDITIONS GÉNÉRALES A REMPLIR POUR LA CURE RADI- CALE DE TOUTES LES HERNIES. — (Juelles sont les conditions communes à toutes les opérations?

Une formule simple exprimera les nécessités auxquelles il faut obéir :

4° Modifier lesconditions du canal herniaire de telle façon que la prédisposition première à la hernie (la tendance au glissement interstitiel) disparaisse ;

2% Trouver le soutien, le point d'appui qui viendra, au siège de la hernie détruite, supporter l'effort des viscères, boucher la paroi.