CHAPITRE IV

INDICATIONS OPÉRATOIRES. — QUELS CAS SONT PRO- PRES A L'OPÉRATION. — CONDITIONS DANS LES- QUELLES ELLE DOIT ÊTRE FAITE ET CONDITIONS DANS LESQUELLES ELLE PEUT ÊTRE FAITE.

Quels sont les cas où l’opération est indiquée ? C’est là une question capitale à laquelle les auteurs ont répondu très imparfaitement. En effet, les anciens qui ne connaissaient point le bandage ou qui n’y avaient pas confiance opéraient toutes les hernies. Ceux qui de nos jours ont admis ou proposé la cure radicale des hernies en ont volontiers généralisé l'application. Je crois qu’il faut être plus réservé, et bien que je pense que la sécurité et l’efficacité de la cure radicale s’affirmant on étendra le champ des opérations, voici les conditions qui me paraissent légitimer l'opération.

Les vieillards et les enfants (première enfance) seront ordinairement écartés. Les cachectiques (albuminuriques, diabétiques, tuberculeux avancés) seront encore laissés de côté. Enfin certains types de hernieux à parois abdominales

d'extrême faiblesse, qui ont des hernies partout, qui en portent deux ou trois, ne mériteront pas davantage une intervention.

Ces réserves faites il convient d'opérer :

4° Les hernies irréductibles ; |

de Les hernies incoercibles ;

% Les hernies congénitales avec ectopie testiculaire ;

4 Les hernies douloureuses ; |

5° Les hernieux atteints de certaines affections qui exposent aux accidents de la hernie (asthme, emphysème).

6° Certaines convenances sociales peuvent amener Îles gens à préférer une opération aux palliatifs habituels.

7° On opérera immédiatement les individus atteints d'accidents qui ne sont pas d’étranglement et auxquels on oppose ordinairement émollients et palliatifs.

4° Hernieirréductible. — Celle-ci estune source constante de dangers. Bien qu’il soit aisé de démontrer que beaucoup de hernieux porteurs d’une hernie irréductible survivent, il n’en est pas moins vrai qu’ils sont constamment exposés à des accidents. JA

Tout d’abord ces hernies sont presque constamment douloureuses : tiraillements, coliques, impuissance musculaire, tel est le sort des gens qui les portent.

Ceux-ci sont en outre exposés à des complications graves. Ces complications sont l’inflammation herniaire, l'engouement, l’étranglement. En dépit des distinctions classiques établies entre ces différents accidents, leur parenté est telle qu’on ne saurait les séparer, et la vie de l'individu au-dessus de la tête duquel ils sont constamment suspendus est peu enviable. Ajoutez à tout cela que, fatalement, l’âge arrivant,

les conséquences de ces complications deviennent de plus en plus graves, les altérations pulmonaires cardiaques, le diabète même léger aggravant singulièrement la kélotomie qu'ils doivent toujours être prêts à subir.

Enfin, bien que leur hernie soit irréductible, ils ont beaucoup de chances d’être affligés d’un bandage, véritable ennemi pour eux, destiné à augmenter les chances d’accidents. Ce bandage leur est conseillé souvent par le médecin ou seulement par le bandagiste; j’en ai connu dans ces conditions qui ont subi plusieurs réductions heureuses et qui sont morts à l’occasion d’un de ces accidents herniaires.

® Les hernies réduclibles, mais incoercibles. — Elles sont incoercibles pour des motifs différents, qui peuvent déterminer des indications différentes. La hernie peut être incoercible à cause de dimensions excessives de l’anneau et du volume de la hernie. Dans ces cas, l’opération est plus difficile, mais elle n’est point irréalisable. Nous avons deux observations très typiques à cet égard, n°°2 et 6.

D’autres conditions d’incoercibilité méritent d’être mises en relief : La présence d’une certaine quantité de liquide dans le sac . Dans ces cas, même avec un anneau étroit, aucun bandage si parfait qu'il soit ne maintient. Deux de mes cas étaient particulièrement remarquables, dans l'un même, le premier, la hernie était de petit volume.

La descente d’une grande quantité d’épiploon au voisinage du sac est encore une condition redoutable d’incoercibilité. Comme le liquide, l’épiploon s’insinue sous le bandage par petites franges qui ouvrent la voie puis le reste la franchit ou demeure serré sous la pelote.

Enfin les adhérences épiploïques au voisinage de l’an-

neau sont causes fréquemment qu'une hernie parfaitement réductible en apparence résiste à tous les bandages. L’opération seule fait reconnaître cette condition que j'ai rencontrée plusieurs fois lors de kélotomie dans la hernie étranglée chez des individus qui affirmaient que leur hernie rentrait habituellement bien. Dans ces cas, en effet, lorsqu’on réduit la hernie, il semble que le sac ait été parfaitement vidé ; la portion adhérente au collet ne saurait être sentie avec le doigt. On place le bandage, et bientôt la hernie est reproduite. Il restait en effet toujours une portion d’épiploon et la réduction complète n'était qu'une illusion, il n’y avait que réduction imparfaite.

J'ai opéré de hernie inguinale gauche étranglée, au mois de décembre dernier, un vieillard de soixante-dix-neuf ans que j'avais vu deux ans auparavant. Cette disposition était fort remarquable chez lui; on croyait lui réduire sa hernie habituellement, ce qui était impossible ; l'étranglement se fit et au cours de l'opération le détachement de l’épiploon du voisinage du collet fut très laborieux. |

3° Hernies congénitales avec ectopie testiculaire. — I est bien admis depuis les travaux de Godart que le testicule en ectopie n'a aucune valeur sexuelle. Par contre, il oppose un obstacle à la contention de la hernie. Le fait de sa situation anormale paraît le rendre infiniment plus sensible aux altérations pathologiques dont le testicule peut être le siège. Si on ajoute à cela que, dans ces cas, les hernies sont souvent très douloureuses, qu’elles sont souvent ou irréductibles ou incoercibles, que l’étranglement y est grave, qu'on peut y observer non seulement l’étranglement intestinal, mais l’étranglement testiculaire, on concevra aisément

que j affirme la nécessité de la cure radicale de ces hernies, combinée avec la castration. Si le malade tenait absolument à l’apparence de son pseudo-testicule, il ne me paraîtrait pas impossible de le remplacer à l’aide d’une autoplastie ou d'une grefle; plus simplement encore il suffit de laisser dans les bourses une portion de sac herniaire qui donnera parfaitement la sensation que le testicule maigre, atrophié, pouvait donner auparavant.

4 Les hernies douloureuses. — Il y a des hernies douloureuses dont nous avons déjà parlé, hernies incoercibles, hernies avec ectopie testiculaire. Mais il y a aussi des hernies douloureuses sans qu’il soit possible de dire exactement pourquoi les patients ne peuvent supporter aucune pression. On invoque les névralgies abdominales, le varicocèle concomitant, chez des névropathes. Tout chirurgien à rencontré de ces patients qui se font confectionner bien des sortes de bandages, en essayent quelquesuns etn’en portent aucun.

D° Certaines maladies dont un hernieux est affecté peuvent encourager à lui faire subir la cure radicale : des accès d'asthme, par exemple, l’emphysème chez un Jeune sujet, créent pour le hernieux une situation toute particulière. Même sans aller si loin, le seul fait de s’enrhumer facilement l'hiver donne à un porteur de hernie des périodes de toux insupportables et dangereuses. Dans ces cas et dans d’autres analogues il n’y aurait que des avantages à profiter d’une période de calme pour débarrasser le patient de sa hernie. | |

6° Convenances sociales. — Il y a un élément dont il faut tenir compte. Il y a des convenances sociales qu'il est

impossible de négliger. Il y a des gens qui exercent des métiers debout, par exemple, et chez lesquels l'existence d’une hernie même habituellement contenue peut être un véritable supplice.

Mais il y a des raisons d'ordre moral qui peuvent parfaitement justifier l’opération, les patients préférant se soustraire au supplice du bandage contentif, espérant quitter un jour le bandage de soutien, qu’ils peuvent toujours laisser de côté en bien des circonstances.

Une des raisons qui déterminèrent notre n° 1 à se faire opérer était le désir qu'il avait de se marier sans porter bandage; 1l a réalisé l’objet de ses vœux, a porté très 1rrégulièrement son bandage et est resté guéri.

J'ai été consulté par un jeune homme porteur d’une orosse hernie inguinale lui déformant étrangement les bourses. Il était décidé à se faire opérer pour se marier. Un médecin intervint, lui affirmant que la cure radicale était toujours mortelle. Il ne s’est pas fait opérer mais ne s’est pas marié non plus.

J'ai connu autrefois un jeune sportsman qui, fort habile à tous les exercices de corps, avait peu à peu renoncé à tous ses plaisirs habituels après la formation accidentelle d’une hernie. II faisait encore du canotage et dela natation. Il eût accepté avec joie une opération qui l’eût débarrassé d’un mal qui empoisonnait sa vie, et Je songe souvent aujourd'hui à ce garçon très bien musclé, ayant un canal inguinal assez étroit qui eût été un merveilleux sujet pour la cure radicale,

La hernie chez la jeune fille mérilerait d’être opérée pour des raisons analogues et donnerait des résultats

d'autant meilleurs qu’en général chez elle la hernie est de petit volume et point augmentée par des efforts incessants.

Ce n'est là qu'un aperçu des raisons qui peuvent déterminer à faire cette opération, parce qu’en somme sa gravité

n’est pas assez grande pour permettre de refuser une

satisfaction bien légitime. On fait tous les jours des opérations de complaisance qui ne rendent pas de semblables services. Bien des circonstances pourront se présenter où elle deviendrait très justifiée.

7° Opérations à faire chez les individus atteints d'accidents qui ne constituent pas l’étranglement. — Il y a là une question très controversée pour laquelle J'ai pris bien nettement parti aujourd’hui. Chez un individu jeune atteint de grosse hernie, il y a des accidents d'obstruction, d’engouement comme on voudra dire, peu importe. La plupart des chirurgiens enseignent encore qu'avec des bains, des injections de morphine, de la glace, on fera rentrer la hernie. Que si l’on échoue, il sera toujours temps d'opérer pour réduire.

Je crois cette conduite peu justifiée. Plutôt que de faire courir au patient tous les risques de l’expectation, Je suis d'avis d'intervenir carrément, de ne rien laisser au hasard et de profiter de la circonstance pour pratiquer une cure radicale que le patient aura reculée jusqu’à un accident grave comme on recule l'extraction d’un chicot jusqu'au retour de la douleur.

Mon observation n° IX est un très bel exemple de cette condition. Il s’agissait d’une hernie congénitale volumineuse. Le patient avait eu des vomissements bilieux, avait subi des efforts de taxis infructueux, taxis que Je n’eusse

pas tenté moi-même, et garçon très intelligent du reste, il demandait qu’on fit tout le nécessaire pour le débarrasser de sa hernie. L'ouverture du sac montra une longue anse intestinale rougie, un collet qu’il suffit de dilater avec les doigts pour la réduction ; après quoi la cure radicale fut faite.

Sans doute il ne faut pas attendre l’accident pour intervenir, le cas d’un intestin et d’un sac bien sains sont plus favorables que celui d’un intestin rougi ou d’un sac meurtri. Mais si l'accident s’est produit, il est certainement moins dangereux pour le patient de se soumettre immédiatement à la cure radicale que de subir les éventualités de l’expectation,des émollients, de tous les traitements qui ont réputation de faire rentrer sans opération sanglante une grosse hernie obstruée.