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secantes latitudinem ; nec nisi raro per totam carnis crassitudinem penetrant, sed fere in priore superficie subsistunt. Pertinacissime autem adhærent aponevrosi obliquorum communis, fiunt quæ ex eo, quod fibræ carneæ se in tendineos vestant, innectantes se apone- - vrosi modo dictæ. » ;

Quelques années après Albinus, Bertin (1) présentait à l’Académie royale de Paris, un remarquable mémoire, duquel nous aurons souvent l’occasion de parler lorsque nous traiterons la physiologie et la structure desintersections tendineuses; tout ce travail abonde en faits précis et magistralement interprétés. L'auteur décrit à chaque muscle droit trois et quelquefois quatre intersections tendineuses : « On sait que chacun de ces muscles a trois ou trois et demi et quelquefois quatre énervations ou intersections (c’estainsi qu'on appelle ces traces blanches

et tendineuses, que l'on remarque principalement à la

surface intérieure des muscles droits) ; elles paraissent au premier coup d'œil n'être qu’un assemblage de plusieurs fibres tendineuses, de deux portions charnues de chaque muscle droit; elles sont tout à fait transversales, d’autres fois elles sont obliques et souvent elles font des angles et des coudes en passant d’un bord d'un muscle à l’autre bord; quelquefois les premières ou supérieures ne s’avancent pas tout à fait d’un bord à l’autre, elles commencent au bord extérieur des muscles et finissent vers leur milieu sans aller jusqu'au

(1) BERTIN. Mém. de l’Académie royale des sciences. Sur l'usage des énervations des muscles droits du bas-ventre, 27 juillet 1746, in Histoire de l’Académie royale des sciences, p. 393. Paris, de l'imprimerie royale, 1751.

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bord interne; les dernières sont ordinairement placées

immédiatement au-dessus de lombilic, quelquefois

un demi-travers de doigt au-dessous ; quelques-unes

occupent toute l'épaisseur, et d’autres finissent à une profondeur indéterminée, c'est ce qui fait que les muscles droits paraissent quelquefois par leur surface inté=

rieure, une seule masse charnue, prolongée depuis la

poitrine jusqu'au bassin, et que d’autres fois, par cette même surface, ils sont partagés en plusieurs portions

charnues par les intersections ; mais, constamment dans

tous les sujets, elles ne sont ni aussi sensibles, ni aussi constantes en arrière qu'en devant; quelquefois sur.le chemin d’une même intersection l’on voit dans quelques endroits les deux portions charnues se continuer, et alors au lieu d'une intersection entière, on en voit plusieurs séparées les unes des autres et coupées par des trousseaux charnus. C’est sans doute ce qui a fait dire à quelques anatomistes,. que les intersections étaient un Sn de fibres charnues et de fibres tendineuses. »

Presqu’en même temps que ns mémoire de Bertin, paraissait-l'Essai d'anatomie de Duverney (1), dans lequel l’auteur s'élève contre la trop grande largeur donnée par les anciens aux intersections ou énervations des droits ; il fait d’un mot leur topographie : « Elles se trouvent pour l'ordinaire depuis le cartilage xiphoïde jusqu’à

lombilic et rarement au-dessus; il arrive quelquefois

qu’elles n’entrecoupent pas entièrement les fibres longitudinales du muscle. »

(1) DUVERNEY. Loc. cit.

Nous en aurions déjà fini avec ces longues citations si nous n'avions été frappés, au cours de nos recherches, de l'exactitude des descriptions anciennes. Il nous paraît encore utile, n’aurions-nous même d'autre but que de faire de l’histoire anatomique, de reproduire le paragraphe consacré par Portal (1) à cette question dans ses annotations au livre de Lieutaud : « Les énervations du muscle droit sont ordinairement au nombre de trois : la première est placée à très peu de distance des côtes; la dernière vis-à-vis de l'ombilic; il y a une intersection au milieu d'elles, et il y en à quelquefois une au-dessous de l'ombilic. Les premières traversent les muscles droits en formant une espèce de zigzag; celle qui est au-dessous de l’ombilic est ordinairement incomplète et manque souvent; les unes et les autres sont beaucoup plus marquées à la face antérieure qu’à la face postérieure, et il est rare qu’on y aperçoive l'inférieure ; les trois supérieures adhèrent au feuillet antérieur du petit oblique ; l’inférieure, quand elle existe, adhère au feuillet inférieur et antérieur du muscle transverse. »

C'est dans Bichat (2?) que nous trouvons pour la première fois que le nombre des intersections des muscles droits de l'abdomen varie ordinairement entre trois et cinq; cet auteur en a constamment observé le plus grand nombre au-dessus de l’ombilic. Leur dispo: sition est, dit-il, extrêmement variable.

Cloquet (3) en décrit trois ou cinq : « Il ÿ en a constamment plus au-dessus qu’en dessous de l’ombilic ; s’il

(1) PorrTaL. In Lieutaud, loc. cit.

(2) BicHar. Loc. cit.

(3) CLOQUETr. Loc. cit.

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Nous ne parlerons pas, pour terminer cet aperçu historique de l'anatomie des énervations des muscles droits, des descriptions des auteurs classiques contemporains ; elles ne nous apprendraient rien autre que ce que nous venons de lire dans les auteurs anciens. Arrivons donc enfin à ce que nous avons observé sur le cadavre, et donnons aussi complètement que possible l'anatomie descriptive et topographique de ces intersections, nous prouverons, chemin faisant, le rôle important qu’elles jouent dans la cure radicale des hernies ombilicales par le procédé de M. Quénu.

99 Anatomie des intersections.

a) Nombre. — Sur la plupart. des cadavres que nous avons examinés, nous avons constaté que le muscle droit de l’abdomen est interrompu par troiïs intersections tendineuses qui le divisent en quatre muscles, c'est-à-dire en autant de muscles qu’il y a d'intersections, plus un. Hâtons-nous d’âjouter que le nombre de ces énervations peut être augmenté, ou plus rarement diminué; nous étudierons ces variations numériques au chapitre des anomalies des muscles droits.

b) Topographie. — Les trois intersections tendineuses ordinairement observées sont situées entre l’om-

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bilic et la cage thoracique : les deux premières sont

au-dessus de la cicatrice ombilicale, la troisième se

trouve exactement à la hauteur de cette cicatrice. Pour préciser davantage la topographie dé ces inter-

sections, nous nous sommes livré à quelques mensu-.

rations; voici le résultat de nos recherches :

Sur six cadavres d'hommes jeunes, de musculature puissante (20 à 30 ans), dont la distance du pubis à la base de l’appendice xiphoïde atteignait une moyenne de 32 centim., nous avons relevé les chiffres suivants : La première intersection, la supérieure, était située à 31 centim. au-dessus du pubis; — la moyenne se trouvait placée à 23 centim. au-dessus de la symphyse; — l'inférieure répondait juste à l'ombilic; 16 centim. la séparaient du pubis. i

Nous avons ensuite porté nos mensurations sur un autre groupe de cinq cadavres mâles, dont l'âge variait

entre 45 et 65 ans; la distance pubo-xiphoïdienne mesu-

rait seulement ?6 centim.; nous avons trouvé que

l'énervation supérieure était séparée du pubis par une

longueur de 24 centimètres et demi; l'énervation moyenne par une longueur de 18 centim.; toujours située vis-à-vis de la cicatrice ombilicale, l'énervation inférieure était distante de 13 centim. de la symphyse pubienne.

Sur une autre série de sept cadavres (quatre hommes et trois femmes adultes), la distance pubo-xyphoïdienne avait encore diminué : elle ne mesurait plus que 21 centim.; la situation respective des énervations élait à peu près la même : la supérieure se trouvait à

19 centim. au-dessus de la symphyse; l’inférieure à 11 centim., la moyenne à 14 centim. et demi.

Sur un dernier groupe de trois cadavres de femmes, nous avons trouvé la distance pubo-xiphoïdienne réduite à 19 centim..; l’énervation supérieure était séparée de la symphyse par une distance de 17 centim.; la moyenne -par une distance de 14 centim.; l’inférieure, toujours située en face de l’ombilic, se trouvait située à 9 centim. au-dessus du pubis.

Si nous comparons ensemble. ces quatre séries de mensurations, nous en concluons les deux faits suivants :

1° L’intersection supérieure est toujours située dans la région de l’appendice xiphoïde, c’est-à-dire qu ‘elle avoisine l'insertion thoracique du muscle droit.

90 L’intersection inférieure, point capital pour le procédé opératoire de M. Quénu, se trouve toujours à la hauteur de la cicatrice ombilicale.

La situation de l'intersection intermédiaire ou moyenne est plus variable; elle est tantôt plus rappro= chée de l’énervation supérieure, tantôt elle descend aussi vers l’ombilic; nous avons cherché à déterminer par rapport au squelette l’espace dans lequel on pourrait limiter ces variations ; la limite supérieure de cet espacé serait donnée par une ligne horizontale passant par là partie la plus élevée de l'articulation du huitième avec le neuvième cartilage costal; la limite inférieure serait représentée par une autre ligne horizontale rasant le sommet de l'angle du dixième. cartilage costal.

Telle est la topographie des intersections tendineuses du muscle droit dans les cas où il y en a seulement trois; nous nons empressons d'ajouter que, sans constituer pour cela même une anomalie, ce nombre est souvent porté à quatre; nous n'avons point eu la chance de

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rencontrer une pareille disposition, bien que les auteurs classiques la signalent comme très fréquente. La quatrième énervation se trouve alors au-dessous de lombilic, à 3 ou 4 centim. de l’énervation péri-ombilicale ; elle serait d’un grand secours au chirurgien qui la rencontrerait au cours d’une cure radicale de hernie ombilicale par le procédé que nous défendons.

c) Direction; étendue. — La direction des intersections tendineuses des muscles droits n’est pas moins variable que leur étendue.

Transversales, ascendantes ou descendantes, les énervations traversent la largeur du muscle droit en décrivant des zigzags, des sinuosités plus ou moins anguleuses. Elles sont beaucoun plus visibles par la face antérieure que par la face postérieure du muscle ; leur hauteur ne dépasse jamais 5 à 6 millim.

Relativement à leur largeur, elles sont sujettes à des dispositions très variées; elles coupent tout ou partie du diamètre transversal du muscle.

La première, la supérieure, est le plus souvent incomplète, elle n'intéresse que la partie interne du muscle, c'est à-dire les fibres qui descendent de là septième et de la sixième côte; elle est sinueuse, quelquefois légèrement concave en haut; mais d'ordinaire elle est fortement oblique de haut en bas et de dedans en dehors; marchant parallèlement au bord inférieur du cartilage costal correspondant. | Hi

La deuxième, la moyenne, traverse toute la largeur du muscle ; elle est également oblique de haut en bas et de dedans en dehors; mais il n’est pas rare de la voir

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transversale ou même obliquement ascendante en haut et en dehors. ,

AE troisième, celle qui est normalement à la hauteur

de l’ombilic, est la plus dense; elle affecte le plus souvent

une direction transversale et occupe toute la largeur du

muscle. Dans quelques cas, nous l'avons rencontrée,

allant d’un bord à l’autre du muscle droit, en décrivant

une courbe à concavité supérieure. Il n’est pas très rare de la voir suivre un trajet obliquement ascendant en haut et en dehors, à moins qu’elle ne prenne une direction inverse et qu’elle ne soit oblique en bas et en

dehors; cette dernière disposition est exceptionnelle. Cette intersection, dans un cas très. restreint, n occupe pas toute la largeur du muscle; on l'a vue occuper sa partie interne ou seulement sa partie externe. Mais, nous le répétons, ce sont là des dispositions exceptionnelles ;

l'énervation para-ombilicale est transversale et traverse

toute la largeur du muscle.

Lorsqu'il existe une intersection sous- ombilicale, elle est ou transversale,ou ascendante en haut eten dehors,ou courbe à concavité supérieure ; tantôt elle est complète, tantôt elle occupe la partie interne du muscle, tantôt sa partie externe. LE a

d) Structure et connexions. — Les énervations des

muscles droits sont un assemblage de fibres tendineuses qui n’appartiennent pas seulement à ces muscles. Elles contractent, en -effet, avec les feuillets de la gaine de chaque muscle des adhérences si intimes qu’il est impossible de les en séparer sans couper des fibres aponévrotiques du muscle petit oblique. Si l’on enlève par une

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dissection minutieuse la paroi antérieure de la gaine d’un muscle droit au niveau d'une portion charnue, et si l’on continue à enlever cette paroi jusqu’à la hauteur d’une énervation, l'on voit qu'une grande quantité de fibres de cette paroi aponévrotique se jettent dans l’éner- | ) vation et se continuent avec les fibres tendineuses des droits, de telle sorte que l’énervation paraît composée d'un presque aussi grand nombre de fibres du petit oblique que du muscle droit. | En est-il de même pour le grand oblique? A ce su- jet, nous croyons pouvoir conserver la formule de Bérard (1): « L’aponévrose du grand oblique étant distincte de celle du petit oblique au-devant de la moitié externe du muscle droit, a, par conséquent, moins de connexions $ avec les énervations que celle du muscle petit oblique. Il VE suit de là que le grand oblique et le muscle droit sont à moins associés dans leurs mouvements que le petit oblique et le droit. | Telles sont les adhérences que les intersections contractent avec le feuillet antérieur de la gaine des droits ; nous le répétons, ces adhérences sont très compactes et séparables seulement par le bistour1i. Les intersections se comportent-elles de même vis-à-vis du feuillet postérieur : la plupart des auteurs admettent que les énerva- 5 tions sont unies moins solidement à ce feuillet, mais que des adhérences n’en existent pas moins, associant ! ainsi le feuillet postérieur de l’aponévrose du petit | oblique et l’aponévrose du transverse au muscle droit et | FA

(1) Dictionn. de médecine, t. I. Article Abdomen, par BÉRARD, p. 112 et 140, 2e édition, Paris, PÉoe 1832.

à la paroi antérieure de sa gaine, de telle sorte que l’on a même regardé ces trois muscles comme trigastriques.

Toutes les fibres charnues des droits sont-elles coupées par chacune des intersections, de telle sorte que le muscle serait converti en autant de muscles, plus un, qu’il y aurait d’intersections.

Telle est l’opinion de Cruveilhier. Sappey n’est pas aussi affirmatif : « Aucune des fibres charnues, dit-il, ne se porte d’une attache à l’autre sans être coupée au moins par l’une de ces intersections. »

Nous verrons quel rôle attribuer aux énervations au chapitre de la physiologie; mais avant d'aborder cette question si discutée, nous tenons à dire quelques mots de l'anatomie anormale et comparée des muscles droits et de leurs intersections tendineuses.