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comprend, non seulement le pourtour de l'anneau, mais encore une portion de la paroi sus et sous-ombilicale. On obtient donc ici une vraie plaie de laparotomie qu’il ne reste plus qu à suturer comme une plaie abdominale ordinaire. Et voici comment M. le pere Le Dentu pratique cette suture.

e) Suturer la paroi. — On établit d'abord une suture qui comprend la couche musculo-aponévrotique et la couche péritonéale à l’aide d’un surjet que l’on peut pour ainsi dire appeler surjet aponévro-musculo-péritonéal (1). On résèque ensuite un lambeau cutané, semiellipsoïle, allongé de chaque côté des lèvres de la plaie superficielle. Cette résection régularise l’incision et supprime la peau mince que l’on observe au-devant de la tumeur herniaire. Les deux lèvres cellulo-cutanées sont avivées et réunies par une suture à points séparés.

Le professeur Le Dentu établit donc dans la réparation de la paroi abdominale à la suite de la cure radicale de la hernie ombilicale, deux plans de suture dont l’une péritonéo-fibro-musculaire, est profond, et dont l’autre, culanéo-cellulaire, est superficiel. Ce mode de réparation recorstitue évidemment la paroi abdominale dans toute son intégrité.

Nous avous déjà dit que l’ Del torse était, avant

tout, une laparotomie. Nous avons rappelé avec M. Con-

damin, qu'il était nécessaire de réséquer l'ombilic pour obtenir une bonne réparation de la paroi abdominale. Néanmoins, nous allons voir maintenant qu'il est pos-

(1) BRopier. La cure radicale des hernies ombilicales, p. 43, thèse de Paris, 1893.

ù ete an ; ci Ce ” FÉVR PLUNEN QE CAL ME UE va raser EN LE PA TL ED EE : <è à, NA NAS ND TE RENE | FPT LIRE

Le ; "pAter ie ; sible.de refaire une paroi abdominale solide et indemne

de toute éventration sans avoir absolument recours à ie l'omphalectomie. PAS REA NRC

D'— Le PROGÉDÉ DE Mi QUENt bn Su LOS

Dans proue des procédés de cure radicale des | | hernies ombilicales mis en pratique avant le procédé ENS 1 AE) | que nous allons maintenant décrire, nous avons tenu à | SAT: ts dy N )INSISLEr. surtout sur la façon dont les chirurgiens avaient AIT | at pris soin de restaurer la paroi abdominale défoncée QU RUN ENIER

| fait même de la présence de la hernie et du fait de sa réduction. Nous avons déjà fait remarquer, d’ailleurs, AU | que ce mode de restauration, sur lequel les auteurs 1 NE que nous avons cités ont tous divergé, était le point qui Ro Fa ie présentait pour nous le plus grand intérêt. C'est PRE R A 5 hs effet, M. Quénu l'a dit Jui- -même, dans la réparation de Lg LT RES Ja paroi abdominale que résident toute la nouveauté et fc CAT EE g' tout intérêt du sujet que nous allons traiter. ue Néanmoins, il ne nous paraît pas inutile de rappeler he CARE en quelques mots le premier temps de la curé radicale PRET de\la hernie ombilicale, temps de la réduction qui este nur commun à tous les procédés quels qu'ils soient. Dans AR Re, notre exposé, nous suivrons donc les différentes manœuvres de M. Quénu quand il opère la hermie ombi- Jicale. Nous les Suivrons pas à pas dans l’ordre même où nous avons vu notre maître les pratiquer. | l) Ce chapitre comprend donc : 1° la réduction de la À hernie ; 2° la restauration de la paroi abdominale.

pr

APR 1° Réduction de La hernie.

Après avoir fincisé la peau, puis la couche cellulo. graisseuse épaissie, surtout sur les côtés, on se trouve en présence du sac herniaire et de son contenu. Comment

va-t-on traiter le sac? Comment va-t-on traiter son contenu? Il s’agit d’abord d'ouvrir le sac et de traiter

son contenu comme il convient, c’est-à-dire de supprimer toute connexion entre le contenant et le contenu. On verra, par exemple, dans la première observation, que l’'épiploon était libre dans son “enveloppe séreuse, mais qu'il y avait adhérence du moignon épiploïque avec le collet du sac et que, dans ce cas-là, M. Quénu dut dégager : soigneusement le pédicule épiploïque. D’autres fois, le sac étant ouvert, l'épiploon apparait chargé de graiss

présentant à son bord libre une série de franges qui Le

réunissent au sac

Quoiqu'il arrive, le premier résultat que l’on doit obte-

nir, c'est l'indépendance absolue du sac herniaire et de

son contenu. Cette libération du contenu doit être faite avec la plus extrême prudence : l'épiploon se présente sous des aspects et avec des rapports très variables ; sa mise en liberté et toujours un temps délicat de la cure radicale de la hernie ombilicale.

Pour ca qui concerne la conduite à tenir vis-à-vis de. l’épiploon ainsi dégagé, M. Quénu est partisan de la résection épiploïque. Toutes les fois que la réintroduction : de la masse épiploïque nécessite l'agrandissement de l'orifice herniaire, il ne faut pas hésiter : la résection s'impose. Dans les cas où la masse épiploïque est très

Lg

volumineuse, voici comment se comporte notre maitre. Il étale l'épiploon sur une compresse parfaitement aseptique, sortant d’un autoclave, par exemple; puis il étale ses ligatures à une certaine distance du point où il veut couper le pédicule épiploïque, passant à travers de son pédicule une série de fils de soie, plate et forte, d'une

asepsie parfaite, comme s’il se trouvait en présence d'un

large pédicule ovarien. Avec le plus grand soin, en plaçant des pinces à forcipressure sur chacun de ses fils pour ne pas se tromper dans cette ligature en chaîne, M. Quénu croise soigneusement chaque anse avec l'anse voisine ; il serre fortement chacune des ligatures, et s'assure bien que toute la masse est bien embrassée par les liens. M. Quénu sectionne alors en avant du pédicule; et, après s’être assuré à plusieurs reprises que l’hémostase est parfaite, qu'aucun suintement de sang ne souille le moignon épiploique, il réintègre le pédicule dans l'abdomen.

Si cette réintégration était difficile, M. Quénu con-.

seille de débrider légèrement lanneau herniaire, par l’une de ses extrémités.

Après avoir placé un tampon aseptique, fixé dans une pince hémostatique, à l'entrée de l’orifice herniaire, dans le but d'éloigner de cet orifice et le moignon épiploïque:

et quelque anse intestinale, M. Quénu procède à la dissection du sac herniaire : c'est le deuxième temps de son opération. |

SE 85 ge:

2e Dissection du sac.

Cette dissection ne doit pas être faite, d'après notre. maître, avec le doigt, qui dilacère les tissus et les contusionne toujours ; il faut s’armer de ciseaux courbes, et décoller le sac de toutes ses adhérences, progressi-

vement, sans se hâter, en évitant de le sectionner en

aucun point, ce qui rend la tâche plus difficile, La dissection doit être poussée jusqu’à ce que l’on aperçoive, de toutes parts, tant à la partie supérieure qu’à la partie inférieure et sur les côtés, la face profonde de l’aponévrose abdominale, que nous avons vue constituée à ce niveau par l’aponévrose du muscle transverse, uni au feuillet postérieur de l’aponévrose du muscle petit oblique.

M. Quénu attache une e grande importance à ce temps opératoire. Il se rend exactement compte des limites du sac herniaire ; et, seulement après s'être bien assuré qu'il en a atteint la Den il le résèque au niveau du collet;: |

Cette résection faite, M. Quénu suture a plan fibroséreux d'un côté au plan fibro-séreux du côté opposé, soit par des points séparés, soit par un surjet.

Jusque-là, sauf quelques points de détail qui assurent le succès de l'opération, la manière de faire de M. Quénu diffère peu de celle des autres chirurgiens : l'opération est parfaitement réglée, tous les temps en sont bien distincts; toutes les précautions sont prises pour que l'asepsie soit facilement applicable dans toute sa rigueur. Que reste-t-il à faire ?

RE

Le plus important de la besogne : la restauration de la paroiabdominale. Les procédés que nous avons passés

en revué n’ont pas donné tous les résultats qu'en atten-

daient leurs auteurs; seule l’omphalectomie n’a pas donné tant d’insuccès ; mais l'omphalectomie est toujours une opération grave, puisqu'elle nécessite une véritable ouverture du péritoine. Bien que la laparotomie soit devenue de pratique journalière, il nous semble préférable de ne l'employer qu’en dernière ressource. Voyons donc si le procédé de M. Quénu, qui n'ouvre pas le péritoine, donne une restauration aussi parfaite de la paroi que l’omphalectomie totale ou partielle. Dans ce cas, nous n’hésiterons pas à la conseiller comme opération de choix, car entre deux méthodes de cure radicale, l’une qui guérit sans ouverture du ventre, et

l’autre qui nécessite une ouverture large de la cavité

péritonéale, le doute n'est pas Pers la première a la préférence. |

“30 Restauration de la paroi abdominale.

Cette restauration de la paroi abdominale est toute. spéciale; de toutes pièces, elle à été imaginée par M. Quénu, qui l’a appliquée deux fois avec le plus gran succès. Voici en quoi elle consiste.

À une petite distance de l’anneau ombilical, agrandi

ou non pour la réintégration du contenu herniaire ,:

M. Quénu décrit une incision circulaire ou légèrement elliptique. I] à soin de faire passer cette incision à une distance telle, en dehors de la ligne médiane, qu’elle tombe sur la gaine des muscles droits. Cette gaine se

des oe

trouve donc naturellement ouverte. On obtient ainsi

deux lèvres aponévrotiques, l’une interne et l’autre externe, entre lesquelles est placé le muscle droit.

M. Quénu réunit l’une à l’autre les deux lèvres internes de l’aponévrose, en les accolant par leur ace superficielle. Il superpose de la sorte un second plan fibreux au-dessus du premier plan séro-fibreux constitué tout à l'heure par la suture préalable du péritoine et du FALSE profond de la gaine des droits.

M. Quénu décolle alors, avec le doigt, le corps charnu du droit de l'abdomen de la gaine fibreuse dans laquelle il est enfermé, et il a soin de poursuivre ce décollement dans une certaine étendue. Bientôt les deux muscles

droits se trouvent dégagés de toute adhérence avec leur

gaine et libres dans son intérieur. Cette liberté permet, sous l'influence d’une traction transversale légère, de ramener facilement les bords internes des deux muscles droits au contact l’un de l’autre, par un sensible glissement latéral. Il faut alors fixer par une bonne suture en surjet les deux bords internes des muscles droits amenés au contact par ce ous latéral de la masse charnue des droits.

Pour donner à cette suture musculaire une résistance parfaite, pour éviter ces déchirures inévitables que l’on obtient en suturant les fibres charnues des muscles, M. Quénu se sert des intersections aponévrotiques des droits. Nous avons établi qu'une de ces intersections se trouvait constamment à la hauteur de la cicatrice ombilicale; c'est de cette intersection que M. Quénu se sert pour donner à sa suture musculaire une résistance à

— 88 — Sr

toute épreuve. Les fibres aponévrotiques qui constituent ces intersections sont très solides ; il est aisé, en Îles prenant dans l’aiguille, de s’en servir pour amener au contact les bords correspondants des droits ; plus l’aiguille passe en dehors de la ligne médiane, plus l’épaisseur musculaire qui se trouvera en avant de la cicatrice

herniaire sera grande, et plus la solidité de votre paroi

sera augmentée.

Ce temps opératoire est des plus faciles ; nous le répétons, la présence d’une intersection solide et large à la häuteur de l’ombilic est constante ; le chirurgien rencontrera donc toujours du tissu fibreux en face de l'ombilic, qui lui permettra de faire une suture musculaire vrai-

:. ment efficace.

Au cas où l'anneau aurait été débridé par en haut, le chirurgien pourrait encore se servir de l'intersection moyenne pour accoler par leur partie supérieure les bords des droits. Notre étude de la situation topographique des intersections tendineuses n’a donc pas été inutile. tee

Enfin, à ces trois plans dont la solidité nous paraît indiscutable, M. Quénu en ajoute ur quatrième en suturant les bords externes des feuillets antérieurs ou superficiels de la gaine des muscles droits qu’il avait excisée tout à l'heure. Puis il suture le tissu cellulaire et la peau. \

En définitive la technique du procédé de M. Quénu peut, semble-t-il, se résumer de la façon suivante : il faut établir tout d'abord, au-devant de la cavité abdominale, un premier plan fibro-séreux en suturant le péri-

À Lu

ER ie At DUR NES Ve PT RO

ET

toine et sa doublure d’un côté aux parties semblables du

éôté opposé. Il faut ensuite ouvrir la gaine du muscle

droit de l'abdomen, suturer les bords internes des feuillets antérieurs à la gaine des droits en les adossant,

libérer sur une certaine étendue le muscle adhérent à sa.

gaine, suturer entre eux les muscles, et lier entre eux les bords externes des lames aponévrotiques de la gaine des droits. |

05 obtient ainsi une paroi bal complètement

reconstitué e et qui est pour ainsi dire copiée sur la

nature. De plus, l'opération ne s'accompagne d'aucun délabrement,; on y décolle très peu ; elle fait donc une plaie très bien es pour 2 réunion par première intention. 4 : Nous avons vu Quénu Péteontes deux fois, et avec. succès. Ce sontles deux observations quenous rapportons, et par la relation ÉAAIe nous allons terminer notre travail. ic te ;

Os. I. — Hernie ombilicale récidivée après une première A opération. Cure radicale. Guérison.

CONTRE D; âgée de 23 ans, institutrice.

Antécédents hérdde the. — Le père et un'oncle de la malade ont eu une hernie ombilicale.

- Antécédents personnels. — ll ya dix-huit mois que la malade a vu apparaître une petite hernie au niveau de l'ombilic. A cette

époque-là, la malade se trouvait être au sixième mois d'une

deuxième grossesse, Auparavant, elle ne s'était aperçue de la présence d'aucune grosseur anormale siégeant à l’ombilic, mais elle attribua bientôt son hernie aux vomissements qu'elle eut depuis la sixième semaine de sa BRoNsese ne à la An,

L he 2 12

24 ODA MA Te

Au début, la hernie avait environ le volume d’une noisette, volume qui augmenta peu à peu dans la suite, jusqu’à atteindre

le volume d’ün œuf. Cette hernie n'était pas réductible, elle

n’occasionnait aucune douleur à la pression, à moins toutefois que la pression exercée ne fût trop forte.

La hernie, dit la malade, siégeait exactement au niveau de

l'ombilic. La malade répète qu'elle l’attribua alors aux tiraille-

ments d'estomac, aux crises de gastralgie accompagnées de

nombreux vomissement dont elle fut affectée pendant le cours de sa grossesse. i On était au mois d’ août 1899, la tiélade rentra à l’Hôtel-Dieu

pour se faire opérer. Ce fut M. Walther qui fit l'opération. Dans |

la suite, il y eut un point de suppuration juste au niveau de l’ombilic, et cette suppuration dura trois mois. À la suite de cette opération, la malade porta une ceinture avec pelote. ;

Néanmois, quatre mois plus tard, la malade vit apparaître

une nouvelle tumeur au niveau de l’ombilic. Cette tumeur,

petite et molle au début, grossit graduellement et acquit bien-. tôt le volume qu'elle présente aujourd’hui. C’est donc pour faire opérer de nouveau cette hernie, que la malade est entrée Re

1e hôpital Cochin. !

État de la malade. — À son entrée, la ANR présenté une. tumeur de la grosseur d'une mandarine et qui est située un peu à gauche de la ligne médiane. Cette tumeur présente les caractère suivants : elle est molle, on peut très facilement la faire . entrer tout entière dans la cavité abdominale. Quand la tumeur

est ainsi rentrée, on sent alors à son niveau, dans l'épaisseur de la paroi, un orifice arrondi dont le diamètre est assez grand.

pour pérmettre à l'index de pénétrer dans son intérieur. Cet orifice, qui est l'orifice de la hernie, présente des bords tran-.

chants. Il est situé un peu à à gauche de l'ombilie.. 11 Opération. — La malade, convenablement PrÉPAReee kb mise sous le chloroforme le 29 janvier 1893.

Premier temps : Réduction de la hernie. — M. Guba F6 une incision médiane offrant une longueur de 8: centims

FRET, AS 3 SUR h Res ie RAA

RAS ; à Ex “P, 7 pa g 4 5 '

nd iue, OT M pe FE environ, et s'étendant d’une hauteur de 4 centim. au-dessus y de l'ombilic pour'aller jusqu'à 4 centim. au-dessous de lui X Après avoir incisé les différentes couches qui recouvrent le sac lui- même, un tombe sur l'épiploon qui est adhérent de tous se \ TR les côtés dans l'intérieur du sac herniaire. L’ épiploon est libéré "e SE: avec les doigts, et on en résèque etes centimètres sur les- . quels on place des fils de soie. :

Mais lorsque l'épiploon est rentré, on aperçoit l'intestin, et l'on ramène de l’épiploon devant cet intestin pour le protéger. Deuxième temps : Reconstitution de la paroi. — Le sac est alors fermé, comme on ferme le péritoinedans une laparotomie. . On fait une ligature en chaine, parce que l'ouverture du sac est ss très large. Le pédicule est alors maintenu avec des pinces, et l'on isole, avec le bistouri, les ciseaux et le doigt, la face externe du sac qui présente des adhérences avec l’ aponévrose. De cette We. e façon, on ne conserve qu ‘un sac séreux, et l’on met ee à découvert l’ aponévrose de la ligne blanche à droite et à gauche du

sac. Le sac est enfin sectionné au-dessus de la ligature, et ren- EL > tré dans la cavité abdominale. La ligne pORCREs est alors PS, reconstituée.

à La paroi abdominale est reconstituée de la, façon suivante : LE 1° Suture fibro-séreuse ; ee | ir % [ncision circulaire an del du pourtour de l'anneau herd . { . niaire. La gaine du droit est ainsi vuverte des deux côtés. 14872 LÉ 3% M. Quénu suture alors les deux lèvres internes de l’apo- + névrose ainsi circonscrites, et il les accole par leur face superficielle.

. 4e Glissement latéral des muscles droits dégagés de leurs adhérences, et suture de ces muscles à l’aide d’ une forte inter- section aponévrotique que l'on rencontre juste à la peuteur de

52 'ombilic. À

Da 7. = 5° Par dessus ces plans, M. Quénu fait glisser en dedans les STATS. lèvres externes de l’incision circulaire aponévrotique et ils les MetiShne. amène par une suture à points séparés au-devant de tout le 27 moignon déjà contitué.

4 d < id à:

6° Après résection de ta peau et rs tissu cellulo- “graisseux sous-cutané Sur une longueur de 6 à.8 centim. de chaque côté et sur une largeur de? centim. environ, (MT. se suture, alors

la peau avec des crins de Florence. als s IEP PARA RS a : Pansement pe à la gare iodoformée avec ceinture de

flanellé. 21 0 21 CA [ Suites de l’opération. — 30; janvier. Dépuis ! hier, 4 malade a vomi vingt-deux fois. se a RE mp

Ler février. La malade va tel Fo RU

Le 2. On enlève aujourd’ hui les fils profonds de alsGo est.

; en très bon état, mais eronte Pope és râles ag

LR bronchite. ÉUNE SENS RQ TES ( ne Se RE

Le 14. La plaie est anjourd' hui complètement cicatrisée.

. Le 16. On supprimé le pansement de la malade, à lab on.

Me ne laisse qu'une ceinture dé flarglle:t 0m ANS S Me27"Le malade sort complètement guérie. na

Dans l’une de ses leçons faite à l'hôpital Cochin, au mois va

décembre 1893 (1), M. Quénu a pu donner des nouvelles de

cette malade dont l'opération, faite. dix mois auparavant, avait.

toujours conservé d'excellents résultats. OS rar

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