CHAPITRE II

Deux modes de traitement s’offrent au chirurgien pour

guérir radicalement les hernies : le traitement par les bandages et le traitement chirurgical proprement dit. En envisageant la question à ce double point de vue, nous nous écartons de la marche suivie dans les nombreux travaux récemment publiés sur la cure radicale des hernies.

Pour les chirurgiens étrangers auxquels la cure radicale doit son regain d’actualité, l’idée de cure radicale comporte fatalement celle d’une intervention sanglante, et c’est par exception qu’ils discutent la possibilité d’un résultat semblable par le simple emploi des bandages. Beaucoup d’entre eux estiment que les opérations de cure radicale sont inoffensives ; ils ont foi dans leur efficacité, il est donc naturel qu’ils négligent des méthodes plus modestes et simplement palliatives dans la majorité des cas. Notre manière de voir est différente ;

négliger l’histoire des bandages dans la cure radicale des hernies nous semblerait une omission grave : on sait, en effet, qu’ils peuvent, dans certains cas déterminés, provoquer la guérison définitive. L’étude de leur mode d’action et l’appréciation des résultats qu’ils donnent, nous occuperont donc tout d'abord ; nous arriverons ensuite aux méthodes opératoires proprement dites.

Le nombre des méthodes ou mieux des procédés conseillés pour guérir radicalement les hernies reste considérable, même après élimination des opérations barbares ou sans valeur dont nous avons parlé dans notre historique. Pour éviter la monotonie et l’obscurité d’une simple énumération, nous chercherons à les classer en nous basant principalement sur la physiologie pathologique de leur mode d’action.

Il est, en outre, une grande division qui s’impose : parmi tous ces procédés, les uns exigent, pour être exécutables, la réductibilité des hernies ; les autres peuvent être mis en usage aussi bien pour les hernies irréductibles que pour les hernies réductibles; il est donc rationnel de faire une étude séparée des uns et des autres. Cette division n’aura pas seulement l’avantage de faciliter l’exposition des méthodes opératoires elles-mêmes, elle nous servira encore lorsque nous chercherons à déterminer les indications de la cure radicale et la valeur comparée des divers procédés opératoires.

Les indications variant du tout au tout suivant l’état de réductibilité ou d’irréductibilité des hernies, il nous est avantageux do réunir en un même faisceau toutes les opérations qui exigent la réductibilité comme condition sine qua non d’exécution. De même les opérations qui

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font actuellement fortune .à l’étranger étant avant tout des opérations larges et directes, à l’exécution desquelles laréduclibilité ou l’irréductibilité des hernies importe peu, nous pourrons, en les comprenant dans une même description, ne pas dissocier les faits relatifs à la méthode moderne do cure radicale des hernies.

En résumé, voici l’ordre que nous allons suivre dans ce chapitre de médecine opératoire : après quelques généralités sur l’évolution des hernies et les conditions de leur cure radicale, nous étudierons successivement l’action des bandages, les opérations conseillées pour la cure radicale des hernies réductibles et les méthodes modernes proprement dites.

Considérations générales sur l’évolution des hernies et sur les conditions de leur cure radicale.

Toute hernie abdominale est essentiellement constituée par un orifice de sortie créé aux dépens de la paroi ventrale et par un sac dans lequel s’engagent les viscères déplacés. Réduire les viscères, faire disparaîLre la cavité du sac ou oblitérer son collet et fermer l’orifice de sortie, tel est donc le problème à résoudre dans toute tentative de cure radicale. Les choses ne se passent pas autrement lorsque l’évolution d’une hernie la conduit, par exception, à ce que Ton est convenu d’appeler la guérison spontanée. Cette notion de physiologie pathologique, capitale à

noire point de vue, nécessite. quelques développements.

L’orifice de sortie peut être une solution de continuité créée de vive force dans l'épaisseur des parois ventrales : une plaie, une déchirure, une éraillure. Mais les hernies qui se produisent en de telles conditions forment une classe à part; ce sont des hernies traumatiques dont l’histoire ne saurait nous occuper. La hernie que nous visons dans ces premières généralités, c'est la hernie dite spontanée, — l’adjectif spontanée n’ayant du reste en aucune manière la signification de développementsans cause, mais bien celle de « développement sans l’intervention de causes extérieures à l’organisme ». Dans ces hernies dites spontanées, l’orifice de sortie est spécial par son siège, par sa structure cl par sa forme.

Le siège est celui des points faibles de l’enceinte abdominale. Tels sont : le trou sous-pubien, l'échancrure ischiatique, les orifices interceptés par les bandelettes fibreuses dont l’entre-croisement forme la ligne blanche, les perluis vasculaires échelonnés sur la ligne semi-lunaire de Spigel, certains interstices musculaires (grand oblique et grand dorsal, pyramidal et relevcur de l’anus). Mais négligeons les orifices herniaires exceptionnels et n’envisageons que les trois points faibles franchis par les hernies crurales, inguinales et ombilicales que le titre même de cette thèse nous conduit à étudier d’une manière presque exclusive. Les orifices que les viscères franchissent dans ces trois régions ont comme caractère commun leur structure fibreuse, mais ils diffèrent à beaucoup de points de vue.

L'anneau crural est un simple orifice sans trajet que les viscères ont à peine besoin de distendre pour s’y engager. Sa béance est en quelque sorte immuable, et la rigidité de

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scs bords est, à toutes les époques de la vie, parfaitement assurée par la tension réciproque du ligament de Fallopc et du ligament de Gimbernat. A ce niveau, il n’existe donc aucune disposition anatomique, aucune tendance évolutive qui puisse favoriser l’occlusion de l’orifice de sortie d’une hernie.

Bien plus, la disposition réciproque des ligaments tendus au-dessus du squelette, la présence des vaisseaux fémoraux, s’opposent au rapprochement artificiel des bords de l’orifice. Si nous prenons la peine d’insister sur cette vérité, c’est qu’il est surprenant de lavoir méconnaître par plusieurs auteurs allemands, qui, dans beaucoup d’opérations de cure radicale, notent comme temps opératoire important la suture cle l’anneau crural. La suture de l’anneau fibreux accidentel propre aux hernies crurales, soit : cela s’entend et se comprend ; mais la suture de l’anneau crural, c’est impossible.

L’orifice que franchissent les hernies ombilicales est encore un orifice fibreux sans épaisseur et sans trajet. Chez l’adulte, la tendance à une occlusion de l’anneau herniaire 11e se rencontre pas plus qu’au niveau de la région crurale. Abandonné à lui-même, l’orifice aponévrotique ne peut que se laisser distendre de plus en plus par l’accroissement naturel de la hernie. E11 revanche, et ceci distingue nettement l’évolution des hernies ombilicales de celle des hernies crurales, nous avons à tenir compte des phénomènes importants qui se passent à ce niveau lors de la chute du cordon et dans les temps qui suivent. Une fois le cordon détaché, le rôle de l’orifice ombilical est terminé, et, sous l’influence d’un processus maintenant bien connu, il se ferme d’une manière défini-

tive (1). Si l’ existence d’une hernie congénitale vient mettre obstacle à la réalisation du phénomène, si même la production d’une hernie dite de l’enfance vient détruire le travail d’atrésie déjà commencé ou presque achevé, la tendance au resserrement persiste. C’est là le point capital à retenir, Pour peu qu’on favorise la contention et la réduction des viscères, la coarctation se produira et donnera la guérison de la hernie. Il va sans dire que nous ne faisons pas allusion aux exomphales congénitales volumineuses ; presque toujours mortelles, elles passent, dans les cas exceptionnels où elles guérissent, par une série de phases anatomo-pathologiques dans la description desquelles nous ne saurions entrer. Quant aux hernies de l’enfance, leur marche naturelle est bien nettement la tendance à la guérison. On comprend enfin que cette tendance, très active à son début, diminuera dans la suite et finira même par ne plus exister au bout d'un certain nombre d’années. Tous les chirurgiens savent que les guérisons spontanées deviennent d’autant moins faciles qu’on s’éloigne davantage des premiers temps de la vie.

Le canal inguinal, dernier orifice de sortie qu’il nous reste à étudier, est remarquable à un triple point do vue : fibreux comme l’anneau ombilical et l’anneau crural, destiné comme l’anneau ombilical à devenir le théâtre de phénomènes évolutifs importants, il présente en outre le double caractère de livrer passage chez l’homme, aux éléments constitutifs du cordon, chez la femme, au ligament rond, et d'ètre, dans les deux sexes, non plus un

(1) Dans l’espèce porcine et dans l’espèce canine où, chez les jeunes sujets, les hernies ombilicales sont fréquentes et abandonnées à ellesmêmes, la guérison spontanée est la règle.

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simple orifice, mais un véritable cancu obliquement creusé dans l’épaisseur delà paroi abdominale. Envisagées dans leurs relations avec la migration du testicule, les modifications évolutives du canal inguinal n’ont certainement pas la netteté de celles qui appartiennent à l’anneau ombilical : ici point de resserrement aponévrotique très accusé; le travail d’occlusion revient tout entier au canalpéritonéovaginal, les parois mêmes du canal inguinal n’y prennent part qu’indirectement. Il faut cependant reconnaître que le mode de développement du canal joue sans doute un rôle important, puisque c’est grâce à ce développement que le trajet inguinal cesse d’être orifice pour devenir canal. On sait en effet que chez le fœtus, avant le septième mois, le trajet inguinal est rectiligne et les deux orifices qui le terminent sont exactement situés l’un en face de l’autre; « ce n’est que plus tard par suite du développement dubassin et de l’écartement des os iliaques qu’il prend cette obliquité qu’il conservera désormais » (llichct).

En d’autres termes, le canal inguinal est d’autant plus infranchissable qu’il se développe davantage. Ajoutons que, durant l’enfance et la jeunesse, le canal tout entier présente une tendance naturelle au rapprochement do ses parois. Dilatées temporairement par le passage des viscères herniés, les parois du canal no demandent pour ainsi dire qu’à revenir sur elles-mêmes, sans laisser subsister d’autre espace que celui strictement exigé par la présence du cordon chez l’homme et du ligament rond chez la femme; ainsi, nous trouvons encore dans la constitution anatomique de l’orifice herniaire des conditions favorables à la guérison de la hernie, pourvu qu’elle soit congénitale, petite, récente et produite durant la seconde

cl surtout durant la première enfance. Quant à la forme de l’orifice, elle nous donne un autre élément do succès : creusé obliquement au travers des parois abdominales, le canal inguinal devient accessible à la compression directe ; celle-ci aura pour effet le rapprochement face à face des parois du conduit, elle en effacera la lumière, tandis qu’au niveau des orifices ombilical ou crural elle ne peut aboutir qu’à une oblitération passive et sans grande action sur les bords mômes de l’orifice.

Le sac offre à son tour un certain nombre de particularités dignes de nous arrêter. Notons d’abord ce fait important que, dans tous les cas, le sac se présente comme un diverticulum de la séreuse péritonéale. Qu’il soit ou non congénital, qu’il soit préformé, qu’il soit constitué parle glissement ou la distension du feuillet pariétal, ou bien, ce qui est probablement la règle (Berger, Duplay), par l’association de ces deux processus, le sac n’est jamais qu’une dépendance directe du péritoine : il en partage donc les propriétés anatomiques et les susceptibilités morbides.

Comme toutes les séreuses, ses parois présenteront à un haut degré le pouvoir adhésif que la plupart des procédés de cure radicale cherchent à utiliser; en revanche, nous les verrons facilement communiquer au péritoine les lésions inflammatoires nées ou provoquées à leur surface. Mais, en dehors de ces propriétés favorables ou dangereuses suivant les cas, trouverons-nous du côté du sac herniaire des dispositions favorables à la guérison? Peut-il réaliser spontanément l’un des temps de la cure radicale, se fermer ou disparaître ? C’est ici qu’il importe de distinguer nettement le sac des hernies congénitales

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de celui des autres hernies. En effet, dans le premier cas, il y a tendance naturelle à la disparition ou à l’occlusion; dans le deuxième cas, au contraire, rien de semblable. Le développement normal ne peut nous servir et si, par exception, nous assistons à la disparition de la cavité herniaire, ce sera toujours grâce à l’intervention de causes accidentelles on provoquées.

La tendance naturelle à la disparition caractérise le conduit péritonéo-vagi'nal; son oblitération est un fait normal et lorsqu’elle vient à faire défaut sous l’influence d’un arrêt de développement définitif, ou mieux encore lorsque cet arrêt n’est qu’un simple retard, on comprend bien qu’il soit possible de voir se réveiller le processus en vertu duquel toute communication doit disparaître entre le péritoine et la tunique vaginale. Malheureusement, celte évolution normale, qui réalise si bien l’une des conditions de la cure radicale, ne s’observe que pour le conduit péritonéo-vaginal, et la hernie inguinale congénitale peut seule en bénéficier. Dans toutes les autres variétés de hernies rien de semblable ne se produit, et le sac aura surtout pour tendance de s’accroître avec la hernie qu’il enveloppe.

Le sac est cependant susceptible d’un certain nombre de transformations généralement provoquées, mais parfois aussi spontanées. Nous voulons surtout parler de la rétraction lente du collet et consécutivement du sac luimême. Ces phénomènes, d’abord étudiés par J. Cloquet, Demcaux et Rouslan, sont maintenant classiques. Les organes déplacés provoquent généralement dans les régions qu’ils traversent des lésions irritatives et phlcgmasiques, dont la résultante est l’organisation d’un tissu

fibreux accidentel. Dans les hernies, ce travail phlegmasique se localise plus particulièrement au niveau du collet du sac, provoquant à sa face interne ces traclus, ces épaississements connus sous le nom de stigmates de J. Cloquet, et déterminant à la périphérie l’hypervascularisation du tissu lamineux, sa transformation fibreuse et sa rétraction.

M. Gosselin fait, à bon droit, remarquer que ces diverses transformations reconnaissent pour cause majeure l’irritation déterminée par la pression des bandages; mais il est juste de reconnaître avec M. l)uplay qu’il faut aussi tenir compte de « l’influence si manifeste que le déplacement pathologique d’un organe exerce sur la transformation du tissu celluleux en tissu fibreux et dont on trouve dos preuves dans l’histoire des luxations traumatiques ou spontanées, des fractures avec déplacement, des anévrysmes, des tumeurs et d’autres lésions pathologiques des plus variées ». On sait que ce phénomène est une des conditions patliogéniques premières des kystes désignés en 1865 par M. Duplay sous le nom de kystes ou de pseudo-kystes sacculaires, suivant que la communication avec le péritoine est ou non complètement interceptée. Mais le seul fait que nous voulions relever ici, c’est la possibilité d’une rétraction lente du collet du sac pouvant aboutir à l’oblitération, et venam ainsi créer un obstacle tout au moins temporaire à l’issue des viscères.

Une modification d’un autre ordre doit être notée, c'esl la production d’un lipome herniaire. Cette disposition a été tour à tour invoquée pour expliquer le mode do production ou la guérison spontanée des hernies. Il est diffi-

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eile do sc prononcer nettement pour l'une ou l’autre de ces opinions et les faits actuellement connus semblent établir qu’une part de vérité se trouve des doux côtés. Eu ce qui regarde la dernière opinion, les faits relatés par M. Bernulz en 1846 ont paru probants à beaucoup d’auteurs, et Broca, en particulier, n’hésite pas à admettre que le lipome herniaire soit « un procédé de guérison des « hernies ». Ambroise Paré, le premier promoteur do cette idée, pensait que le lipome refoulait la hernie. M. Bernutz croit, au contraire, que la graisse vient simplement occuper la place laissée vide par le retrait du sac. Quoi qu’il en soit, il y aurait là un mode de guérison des hernies, et, malgré le caractère très indéterminé de sa valeur réelle, nous devions le signaler.

Pour en finir avec les circonstances susceptibles de déterminer par une modification du sac la guérison d’une hernie, nous citerons avec Malgaigne et M. Le Dentu les faits suivants : « Par suite du développement de l’utérus en gestation ou d’une tumeur abdominale quelconque, il peut arriver que la portion du péritoine repoussée au dehors sous forme do sac reprenne sa situation primitive; si la hernie est récente, et qu’il n’y ait pas de stigmates, le collet se déplisse et la séreuse s’étale sans difficulté; s’il y a des stigmates, le déplissement peut encore se faire, mais à condition qu’ils ne soient pas trop résistants ; un large cercle d’apparence et de structure fibreuse entoure alors, après la réduction du sac, toute la portion de séreuse qui en faisait primitivement partie. Si les stigmates résistent au déplacement, ou bien la réduction est incomplète, ou bien les vestiges de l’ancien collet sont accusés par des brides saillantes, gardant dans certains points

leurs dispositions radiées. Le décubitus dorsal longtemps prolongé, l’apparition d’une hernie secondaire, peuvent également amener la réduction spontanée du sac. Ces guérisons spontanées sont-elles durables? Rien n’est moins prouvé. Souvent, en effet, la maladie récidive si la cause qui en a provoqué la guérison vient à disparaître.

Nous pourrions en multiplier les exemples. En voici du moins un des plus nets. M. Paul Reclus vient d’observer, à la PiLié, un homme de 45 ans, entré à l’hôpital pour une volumineuse hydrocèle, qui distendait la vaginale gauche ; tout le scrotum était envahi, et l’extrémité supérieure de la tumeur s’appliquait étroitement sur l’orifice du trajet inguinal. La ponction est pratiquée et 600 grammes do liquide s’écoulent. Au bout de trois semaines, lorsque le malade guéri quittait le service, une énorme hernie scrotale s’était formée, qui descendait jusqu’au testicule, et, pour la maintenir, il fallut appliquer un vigoureux bandage. M. Reclus apprit alors qu’il avait existé autrefois une hernie du même côté peu à peu réduite et contenue par l’hydrocèle, mais qui avait reparu dès que le scrotum était redevenu libre par l’évacuation de l’épanchement séreux.

Il nous reste à dire quelques mots des viscères herniés. On sait qu’à l’exception du pancréas et des reins, on a trouvé dans les sacs herniaires tous les organes abdominaux : l’épiploon, l’intestin grêle, l’S iliaque, le côlon transverse, le cæcum et son appendice, les ovaires et les trompes, la vessie, l’utérus, l'estomac, le foie, le duodénum. Ces variétés ne sauraient nous occuper, et la nature même de ce travail nous conduit à envisager surtout les hernies communes, intestinales, épiploïques

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ou cntéro-épiploïques. Est-il besoin de le dire, ce n’est pas de ce côté qu’il nous faut chercher des conditions naturelles de guérison.

Une fois la hernie produite, les viscères déplacés n’ont aucune tendance à rentrer d’eux-mêmes, bien au contraire. Si quelque chose pouvait, comme le dit Vidal (de Cassis), remonter le ressort des liens qui attachent dans l’abdomen les parties herniées, la situation serait différente, mais ce quelque chose ne saurait exister. Nous pourrions, il est vrai, signaler ici les cas d’épiplocèles dans lesquelles des adhérences définitives ferment le passage à l’intestin. Mais ce serait nous éloigner par trop des faits inhérents à la cure spontanée des hernies ; du reste ces guérisons des épiplocèles ne sont que temporaires, et dans la plupart des cas on voit une nouvelle hernie se produire en refoulant en bas le sac adhérent à l’épiploon.

Ces quelques généralités montrent ce que l’on peut attendre de la hernie elle-même au point de vue de sa guérison spontanée.

Dans la hernie crurale, conditions défavorables à tous les âges.

Dans la hernie ombilicale, conditions favorables au début de la vie, défavorables ensuite.

Dans la hernie inguinale, l’évolution normale du canal péritonéo-vaginal s’est montrée favorable dans le cas particulier des hernies congénitales, mais hors de là nous n’avons pu compter que sur la forme même du canal inguinal. Encore, celte dernière condition est-elle forcément éphémère; révolution de la hernie a bien vite raison de l’obliquité du canal, son axe se redresse, les deux

orifices se correspondent et le trajet inguinal n’est plus qu’un anneau tout aussi rebelle à l’oblitération que l’anneau crural.

Enfin nous avons signalé un certain nombre de phénomènes propres au collet du sac et susceptibles de le rétrécir ou de l’oblitérer.

Les éléments de guérison sont donc peu nombreux, peu encourageants, d’autant que la guérison d’une hernie ne saurait être durable par le seul fait que le collet de son sac vient, par exemple, à s’oblitérer. Si l’anneau fibreux reste béant, la hernie peut être contenue, mais elle ne peut être guérie.

Pour compléter ces généralités, il nous faut dire ce que le hernieux lui-même peut donner à l’œuvre do guérison. On sait l’influence que l’âge, les professions, l’hérédité, la taille, la constitution, la forme du ventre, exercent sur la production des hernies. C’est à Malgaigne que revient l’honneur d’avoir mis tous ces points en lumière. Or il est bien évident que les conditions de curabilité d'une hernie varient beaucoup suivant qu’on se trouve en présence d’une hernie de l’enfance, d’une hernie de la jeunesse ou d’une hernie de l’âge mûr et de la vieillesse. Les premières sont les hernies congénitales, leur physiologie pathologique est spéciale. Les secondes s’observent de dix à trente-cinq ans, ce sont les hernies de force ; la cause est brutale, mais les tissus ont conservé leur tonicité et ne demandent qu’à venir en aide aux efforts tentés pour la guérison. Les dernières, hernies do faiblesse, sévissent après trente-cinq ans, et les conditions défavorables dans lesquelles elles se trouvent au point de vue de la guérison se passent de commentaires.

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La forme du ventre n’est-elle pas à son tour une condition dont il faille tenir compte? Malgaigno nous a appris que le ventre des hernieux se présentait sous trois formes bien distinctes : les uns sont plats, les autres bombés, d'autres enfin présentent la configuration décrite par Malgaigno sous le nom de ventre à triple saillie. Comment compter sur la guérison chez les hernieux de cette catégorie? L’effort le plus minime suffit à déplacer leurs viscères, et si d’abord ils n’ont qu’une simple hernie, ils ne sauraient pour ainsi dire échapper à la hernie secondaire ou consécutive; c’est chez eux qu’on peut, sans crainte d’erreur, avancer qu’une hernie en appelle une autre.

Divers états pathologiques tout à fait indépendants de la hernie ont aussi leur rôle : « Les maladies dans lesquelles les efforts sont accrus ou rendus plus fréquents, celles où la miction, la défécation, sont rendues plus pénibles, où la respiration ne s’effectue qu'avec peine, où la toux communique au contenu de l’abdomen do fréquentes secousses, » toutes celles qui débilitent l’économie, affaiblissent la résistance des tissus fibreux et musculaires, ont, on le conçoit, une influence des plus fâcheuses. On voit donc que le hernieux lui-même doit compter pour beaucoup par son âge, sa constitution, son état de santé, lorsqu’il s’agit d’évaluer les chances de guérison dans un cas donné de hernie.

Nous connaissons maintenant dans leurs principaux détails les conditions générales et locales favorables ou défavorables à la cure radicale des hernies; nous savons que les fai Ls de guérison spontanée proprement dite sont trop rares pour qu’on en puisse tenir compte; ils sont, en

tout cas, spéciaux aux hernies congénitales des très jeunes enfants, et, chez l’adulte, on peut affirmer qu’une hernie ne guérit jamais spontanément.

Mais les diverses circonstances que nous avons passées en revue ne sont pas les seules qui puissent imprimer tel ou tel caractère au pronostic. Celui-ci dépend en outre du volume de la hernie, de sa coercibilité, de sa réductibilité. Bien plus, dès qu’une hernie existe, il n’y a pas seulement infirmité plus ou moins douloureuse, il y a danger et môme danger de mort, puisque des complications diverses peuvent éclater, puisque d’un jour à l’autre la hernierpeut s’étrangler. Les statistiques de Malgaigne ont même démontré que la population des hernieux disparaît quatre fois plus vite que la population ordinaire, qu’après soixante-quinze ans il meurt sept fois plus de vieillards hernieux que d’autres. Ces considérations légitiment les tentatives multipliées qui ont été faites de tous temps pour améliorer un tel état de choses, pour arriver à contenir exactement les hernies ou même pour les guérir radicalement.

Après avoir passé par bien des phases, le traitement des hernies et de leurs complications est devenu l’un des chapitres les plus importants et les mieux connus de la thérapeutique chirurgicale, on peut même dire que les progrès actuels de l’orthopédie permettent au chirurgien d’obtenir des résultats voisins de la perfection toutes les fois qu’il s’attaque au mal en temps opportun et qu’il se borne à rechercher la contention permanente desviscèresdéplacés.

Autant il est légitime, grâce aux moyens actuels, de prétendre à une contention parfaite, autant il serait osé, selon nous, de prétendre à la cure radicale. Mais ce serait

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anticiper sur les conclusions mêmes de co travail que de vouloir nous prononcer dès maintenant sur la valeur des différentes méthodes conseillées pour l’obtenir.

De la cure radicale des hernies par les bandages.

Contenir les hernies par des bandages, est une idée qui est venue aux chirurgiens de toutes les époques ; mais les premiers bandages ou brayers étaient d’une simplicité telle que leur rôle, dans les cas les plus favorables, se bornait à soulager momentanément les malades. De là les débauches opératoires auxquelles se livrèrent les chirurgiens et les empiriques jusqu’au xvme siècle.

Nous avons dit comment les bandages se perfectionnèrent peu à peu. Déjà Avicenne, au x° siècle, avait inventé la pelote plate. Constantin, au xie siècle, y ajouta la pelote supportée par un écusson métallique qu’il avait probablement emprunté aux Arabes. Gordon, au xme siècle, se servait d’un brayer à cercle métallique, et les chirurgiens du xve siècle, Arculanus, Barthélemy de Montegnana, Mathieu de Gradi, Marcus Gatenaria, armés des bandages métalliques, délaissaient presque complètement les opérations sanglantes.

Fabrice d’Acquapendeute, Fabrice de ïlilden, Franco et A. Paré, tous les chirurgiens du xvie et du xviic siècle, usèrent fréquemment des bandages métalliques. Sans doute ces divers chirurgiens, en combinant leurs ban-

dagcs avec le repos prolongé et persévérant, avec les topiques, avec les pelotes astringentes, avaient des succès et obtenaient même quelquefois la cure radicale. Témoin ce membre de la dynastie des Norsini qui, de par les succès des bandages, en fut réduit à vingt castrations par année au lieu de deux cents.

Sans doute ils avaient obtenu des cures radicales chez les enfants et ils savaient que cet âge a « vertu restaurative puissante »; mais trop souvent ils n’avaient que des insuccès, et même les plus modérés étaient, après une longue attente, obligés de recourir à l’opération sanglante. Cependant, à la fin du xvn° siècle, entre 1660 et 1680, avec Nicolas Lequin et « ce charlatan de Blegny », comme dit Dionis, apparut le bandage élastique et rapidement il fut perfectionné.

Les nouveaux bandages, en vertu même do leur élasticité, se prêtaient aux mouvements des malades et permettaient la contention facile, indolente et permanente des hernies. Les chirurgiens comme J.-L. Petit, Louis, Garengeot, Le Dran, Richter, Lawrence, Scarpa, et l’Académie royale de chirurgie, proscrivirent les opérations de cure radicale, et désormais il ne fut presque plus question des opérations sanglantes, des opérateurs ambulants et des châtreurs. La doctrine était assise.

Depuis, grâce aux modifications successives apportées soit à la forme soit à la fabrication des appareils de contention, l’art du bandagiste a fait des progrès incessants. De leur côté, les chirurgiens ont mis à profit ces divers perfectionnements d’ordre industriel; le plus souvent même, ils les ont inspirés en se guidant sur les indications fournies par l’observation clinique. Bref, et l’on

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ne saurait trop rappeler le rôle de Malgaigne eu celle circonstance, les chirurgiens se sont peu à peu décidés à donner toute leur attention à cette branche de l’art, trop longtemps abandonnée aux fabricants. Aujourd’hui la contention des hernies par les bandages constitue certainement le meilleur de tous les moyens dont la chirurgie dispose pour traiter ce genre de maladie.

Les bandages actuels sont très variés dans leurs formes, leurs dimensions et leur matière. Les principaux sont : le bandage français, dont le ressort, contourné en spirale vers son extrémité terminale, sur ses faces et sur scs bords, fait partie de la ceinture; le bandage anglais, qui se compose de deux pelotes fixées aux deux extrémités d’un ressort d’acier, non plus contourné en spirale comme celui du bandage français, mais représentant une portion d’ellipse; le bandage dit franc-comtois, dont le ressort est placé dans la pelote même sans faire partie de la ceinture; le bandage à pression rigide de Dupré formé d’un arc rigide antérieur sur lequel viennent s’attacher les pelotes ou la pelote suivant qu’il est simple ou double; le bandage de Bourgeaud, dans la construction duquel le caoutchouc entre seul sous la forme de lanières pour la ceinture, et de petites poires pour les pelotes; mais tous ceux faits de la même substance présentent un certain nombre d’inconvénients mis en lumière par Malgaigne; ils ne sont que fort exceptionnellement indiqués.

Les pelotes varient nécessairement avec le volume et la variété de la hernie qu’elles sont destinées à contenir : petites ou plus volumineuses, convexes ou concaves; il en est de rondes, d’oblongues, d’ovalaires, de triangu-

laires, d’échancrées sur un (le leurs bords ou de leurs angles, en bec-de-corbin, etc.

On sait du reste combien les moyens de contention doivent varier suivant l’âge des sujets. Dans la hernie ombilicale, par exemple, le bandage de Dolbeau à ceinture cylindrique convient très bien aux adultes, alors que chez les enfants une simple boulette de coton, maintenue par une bandelette de diachylon (Trousseau, Gosselin), remplit beaucoup mieux les indications que tout autre moyen.

En ce qui concerne la pelote elle-même, elle est en générai composée d’une certaine quantité de crin ou de laine recouverte de peau ou de cuir et soutenue, du côté de la face externe, par une plaque de métal. Suivant le cas particulier, il est préférable d’employer des pelotes plus ou moins dures, plus ou moins élastiques. Ainsi, dans les hernies ombilicales, M. Léon Le Fort a souvent remplacé avec avantage la pelote ordinaire par une plaque en aluminium appliquée directement sur la peau sans intermédiaire et maintenue par une ceinture élastique ; mais, quelle que soit la pelote, il est maintenant bien acquis que sa constitution doit être seulement en rapport avec le rôle purement mécanique qu’elle est appelée à remplir.

Le temps n’est plus aux pelotes dites médicamenteuses et aux innombrables dérivés de l’emplâtre contra ruptu ram. L’un des topiques qui a le plus longtemps survécu est l’extrait d’écorce de chêne fait avec du vin fort ; Boyer admettait encore que sous l’influence astringente de ce liquide les guérisons étaient plus rapides ; mais la décoction d’écorce de chêne no saurait survivre à ses aînées.

CURE RADICALE PAR LES BANDAGES

Outre les inconvénients divers tels que furoncles et érysipèles dont Boyer les accusait tout en les acceptant, il est évident, M. Gosselin le dit expressément, que les topiques astringents ne peuvent en aucune manière faire resserrer le tissu fibreux et fibro-cellulcux des anneaux et que, dans les cas où ils paraissent réussir, il faut l’attribuer à la compression permanente bien faite et convenablement surveillée.

Les divers bandages que nous venons d’énumérer répondent à peu près à toutes les indications que le chirurgien doit remplir dans la contention des hernies. Quels sont les meilleurs bandages à employer dans tel ou tel cas particulier? Comment, quand et combien de temps faut-il les appliquer?

La solution de ces différentes questions exige de longs détails et se prête mal aux généralités. Outre les différences profondes qui séparent chaque variété de hernies, suivant leur siège, leur volume, suivant l’époque de la vie où elles sont observées, ne faut-il pas tenir compte des modalités diverses de leur symptomatologie et des indications fournies par le malade lui-même? Comment comparer la conduite à suivre dans les hernies communes et dans les hernies exceptionnelles, dans les hernies de l’enfance et dans celles de l’âge adulte? Comment établir un parallèle entre la contention des hernies réductibles et celle des hernies irréductibles? Les règles de l’application des bandages dans les hernies congénitales compliquées d’ectopie testiculaire, le temps si variable pendant lequel on est parfois en droit de temporiser pour attendre la migration du testicule, la détermination des cas dans lesquels on est autorisé à refouler par

la pelote, et l’intestin et le testicule, toutes ces considérations délicates ne forment-elles pas la substance de l’un des plus importants chapitres de la thérapeutique herniaire?

Bref, sous peine de confusion, il est impossible de traiter ensemble ces différentes questions dont nous voulons seulement rappeler l’importance. Les étudier plus en détail nous, écarterait des limites de ce travail consacré à la cure dite radicale et non pas au traitement général des hernies. Nous nous contenterons donc de résumer avec M. le professeur Gosselin les conditions générales que tout bandage doit présenter pour bien contenir une hernie :

1° Il faut d’abord que la hernie soit bien réduite avant l’application du bandage;

2° Il faut que le bandage soit bien placé, c’est-à-dire que la pelote soit mise exactement sur l’ouverture et sur le trajet herniaire. Les pelotes dures, suivant la remarque de Malgaigne, conviennent mieux pour comprimer le canal, les pelotes molles pour les hernies directes ;

3° Il faut que la pelote, après avoir été bien placée, reste en place pendant tout le temps que doit durer la contention, que surtout elle ne glisse pas de bas en haut comme cela a lieu si souvent ;

4° Il faut que la pelote exerce une pression suffisante pour résister à l’impulsion des viscères;

5° Il faut que le malade puisse supporter la pression dont nous venons de parler et, pour cela, qu’il n’existe pas trop de sensibilité de la région, que la peau ne devienne pas érythémateuse.

Lorsque ces diverses conditions sont réalisées pendant

CURE RADICALE PAR LES BANDAGES

un temps suffisamment long-, les bandages peuvent donner la cure radicale des hernies. Démontrer la réalité de cette assertion, et déterminer les conditions dans lesquelles ce précieux résultat peut être obtenu, tel est, on le conçoit, notre but principal.

La possibilité d’obtenir la cure radicale à l’aide de la compression, dans certains cas déterminés, n’est plus à prouver. Camper, Richter, Fournier (de Lempdes), A. Cooper, Sabatier et beaucoup d’autres chirurgiens l’admettaient et basaient leur manière devoir sur des faits concluants. Les succès indiscutables de Ravin et Desplats peuvent aussi être mis au compte de la guérison par les bandages. On n’ignore pas en elfet que ces deux chirurgiens ne manquaient pas de combiner à l’influence du repos celle d’une compression prolongée et bien faite. Mais si le fait de la guérison par les bandages est admis depuis longtemps, c’est aux observateurs plus récents que nous devons la connaissance des conditions qui la permettent et la réalisent.

« Lorsqu’une hernie, nous dit M. Gosselin, est bien contenue pendant le jour par un bandage, et que la nuit on garde l’appareil, ou bien, lorsque le bandage étant ôté la position horizontale suffit pour empêcher la descente de s’opérer, la hernie ‘peut disparaître définitivement, surtout chez les enfants, mais aussi chez les jeunes gens et même les adultes. »

Quel est le mécanisme do cette guérison?

Chez les enfants, nous l’avons dit avec tous les détails nécessaires, l’évolution naturelle des orifices par où s’engagent les intestins nous vient en aide et constitue Télémenl essentiel de la guérison. Cela est tellement vrai,

que la cure radicale chez les enfants s’observe alors même que l’application des appareils est plus ou moins vicieuse. Il ne faudrait certes pas en inférer que l’observance rigoureuse des règles d’application des bandages peut être négligée chez les enfants, ou même que les hernies dites congénitales guérissent quand même lorsqu’on les abandonne à elles-mêmes; ce serait une erreur grossière que de vouloir généraliser ainsi les enseignements de quelques faits particuliers ; ce que nous voulons simplement répéter avec Malgaigne, M. Gosselin, M. Le Dentu et tous les auteurs qui traitent des hernies, c’est que les hernies de la plus jeune enfance ont une tendance naturelle à la guérison. On s’explique donc comment la contention bien faite peut amener la guérison des hernies chez les enfants.

Chez les adultes, le mécanisme de la guérison par les bandages est différent. La disparition des hernies sous l’influence des bandages s’opère de deux façons (Gosselin) :

A. Par la rentrée avec l’intestin et l’épiploon du sac lui-même ;

B. Par la réduction des viscères herniés, le sac restant à l’extérieur et subissant des modifications variables.

A. La guérison par réduction "du sac présente deux variétés :

1° Le sac se réduit, puis s’efface, par le déplissement de son collet. Ceci ne peut s’observer que dans les hernies récentes.

2U Le sac se réduit, mais son collet est inextensible ; il ne s’efface pas. L’histoire de l’étranglement interne montre les dangers de cette disposition. ,

CURE RADICALE PAR LES BANDAGES

Sri

B. La guérison par réduction des viscères avec persistance du sac à l’extérieur s’opère en vertu d’un certain nombre de modifications inhérentes au sac lui-même. Ce sont :

1° Le rétrécissement du collet du sac par la formation des stigmates de J. Cloquet.

TL' adhésion des parois du trajet et du sac herniaire. — Ce résultat s’observe surtout dans les hernies inguinales lorsque l’application du bandage succède immédiatement à la réduction d’une hernie étranglée ou enflammée, à la condition toutefois que le canal inguinal n’ait pas été redressé et dilaté avec excès.

Dans ces conditions, la compression du bandage met immédiatement à profit les lésions de la péritonite adhésive préexistante. Malgaigne a rapporté deux exemples de ce mode de guérison. Il s’agissait d’une hernie inguinale enflammée soumise à l’action des bandages aussitôt après la réduction des viscères. L’autopsie pratiquée plusieurs années plus tard démontra l’adhésion des surfaces séreuses ; notons cependant que la coalescence n’était pas absolue. Il restait entre les brides cellulaires un certain nombre d’aréoles, vestiges de l’ancien sac. « Mais, ajoute Malgaigne, songez que c’était un vieillard ; il était donc admirable d’avoir obtenu ce résultat. »

L’autre fait, relaté par Malgaigne, est moins concluant sans doute, mais il a sa valeur. « J’ai guéri, dit-il, un petit malade, quand je remplaçais M. Richerand à l’hôpital Saint-Louis ; l’étranglement, chez ce petit bonhomme, ne me paraissait pas pur; je ne l’opérai pas, je réduisis la hernie et j’appliquai un bandage. Huit jours après, soumettant le sujet à toutes les investigations pos-

sibles, il ne se produisait plus de hernie, pas même une pointe. Je revis le malade cinq ans après, il n’y avait pas trace de récidive. »

3° Le développement du tissu adipeux — soit sous la forme du lipome herniaire, soit encore dans le cas particulier des hernies inguinales sous la forme d’un bourrelet graisseux développé le long des parois du trajet inguinal. C’est Ambroise Paré qui a signalé le premier cette dernière disposition. Il en avait reconnu l’existence en faisant l’autopsie du« prêtre de Saint-André-des-Arts, M. Jean Moret, épislolier, c’est-à-dire chantant l’épître au dimanche, lequel avait une hargne intestinale complète ». Depuis lors, quelques faits sont venus démontrer la réalité de ce mode de guérison, fort exceptionnel du reste. Nous lisons, en effet, ce qui suit dans la thèse de M. Brillaud : « M. Th. Anger, prosecteur des hôpitaux, m’a montré quatre cas dans lesquels je vis manifestement un petit bourrelet adipeux qui s’était développé au pourtour de l’orifice interne du canal inguinal chez des hernieux qui avaient porté un bandage, et il était facile de voir que ce bourrelet s’opposait à la sortie des intestins. »

En ce qui regarde le lipome herniaire proprement dit, il est évident que son action, si tant est qu’elle existe, doit se borner à mettre un obstacle plus ou moins réel à l’augmentation de volume d’une hernie. Mais la production d’un lipome herniaire 11e peut certainement pas guérir radicalement une hernie.

4° L 'adhérence plus ou moins intime de l’épiploon aux parois du collet du sac. Cette dernière circonstance est spéciale aux épiplocèles irréductibles.

Il est donc plusieurs manières d’arriver à la guérison

CURE RADICALE PAR LES BANDAGES

par les bandages. Mais lorsqu’on y regarde do près, on voit que les chances do cure vraiment radicale restent minimes. L’occlusion du collet du sac, alors même qu’on la suppose définitive peut simplement donner l’assurance que l’ancien sac ne sera plus habité, mais rien ne prouve qu’une hernie nouvelle ne se reproduira pas au-dessus ou à côté de l'ancien sac. Pour que la guérison soit définitive, il faut que le rétrécissement suffisant des anneaux s’ajoute à l’oblitération du collet et, mieux encore, à celle du sac tout entier. Nous nous sommes expliqué sur ce point; cette double condition se réalise très rarement.

Ces réserves sont d’autant plus légitimes, que bien des cas de hernies considérées comme guéries par les bandages ne le sont en réalité que pour un temps plus ou moins long. Les modifications diverses provoquées ou favorisées par l’appareil compressif n’ont souvent qu’une existence temporaire; puis vient un jour où les viscères triomphent à nouveau des obstacles insuffisants que les tissus opposent à leur sortie. Pour s’en convaincre, il suffit d’analyser les faits que notre ami et maître M. Paul Berger a bien voulu nous communiquer (Y. tableau H).

On y voit que bien des guérisons offrant toutes les conditions do certitude désirable, puisqu’elles se maintiennent durant des années, ne sont en réalité que des

I'1 guérisons temporaires. La disposition anatomique, que l’on croit modifiée au point de ne plus exister, persiste en réalité d’une manière plus ou moins complète, et au bout de sept, de dix, de vingt ans ou davantage' on voit l;i hernie réapparaître. Ces faits montrent bien les

réserves extrêmes dont il faut s’entourer lorsqu’on décore la disparition d’une hernie du nom de cure radicale.

Quoi qu’il en soit, et malgré toutes ces restrictions, on doit admettre la possibilité de la cure radicale par les bandages sous l’influence de l’un des mécanismes que nous avons signalés. Il va de soi que les chances de la voir se réaliser varient surtout avec l’âge du sujet, les dimensions de la hernie et son siège.

Chez les enfants, elle est fréquente ; de 13 à 35 ans, on l’observe encore, mais à mesure qu’on se rapproche de cette dernière époque de la vie, les cas de cure radicale deviennent de plus en plus rares. Cependant, M. Le Fort nous disait récemment qu’il possédait des exemples authentiques d’hommes de cet âge qui, atteints de pointes de hernies, se sont radicalement guéris par l’usage des bandages. Ajoutons que la guérison radicale chez les adultes exige la perfection aussi bien dans la confection des bandages que dans l’observation rigoureuse des règles relatives au mode et à la durée de leur application. C’est dire implicitement que les rares succès dont nous parlons se rencontrent surtout dans la pratique des classes aisées.

Au delcà de 35 ans, la cure radicale des hernies par les bandages est un rêve qu’il est inutile de poursuivre. C’est la période des hernies de faiblesse, et la constitution même du hernieux vient se joindre à la hernie elle-même pour mettre obstacle à toute guérison définitive. Ces considérations tirées de l'âge ne sont évidemment pas absolues; les jeunes sujets ne sont pas plus à l’abri des hernies de faiblesse que les sujets âgés, des hernies de force. Fn d’autres termes, et comme le dit

CURE RADICALE PAR LES BANDAGES

encore Malgaigne, il y a des hommes qui sont jeunes et vigoureux à 30 ans, comme il y en a qui sont usés à 30, et ceux-ci ne sauraient obtenir une cure radicale, que les autres pourraient il la rigueur espérer.

Les dimensions de la hernie ont à leur tour une influence qui s’explique d’elle-même, et l'on comprend que les hernies petites et récentes soient seules justiciables de la cure radicale par les bandages. Quant au siège de la hernie, on sait qn’il modifie du tout au tout les chances de succès, comme aussi les conditions à remplir pour l’obtenir. Ces conditions si importantes à bien connaître, nous les résumerons en les empruntant aux leçons de M. le professeur Gosselin.

Dans les hernies inguinales il faut :

l°Que la hernie soit interstitielle ou inguino-pubienne ou, si elle est inguino-scrotale, qu’elle soit peu volumineuse, et que les anneaux et le canal ne soient pas très dilatés;

2° Que le bandage s’adapte bien et ne se déplace pas dans les mouvements; cette condition serait encore mieux remplie si le sujet restait tout à fait au lit;

3° Que le chirurgien en surveille lui-même l’emploi, pendant les premiers jours surtout ;

4° Que le malade ne fasse que les- efforts physiologiques, et encore avec beaucoup de précaution;

5° Enfin, que le bandage soit gardé jour et nuit. Le temps au bout duquel on obtiendrait ainsi la guérison, varie entre quelques mois et trois ou quatre ans.

Dans les hernies ombilicales, il faut, autant que faire se peut, se placer dans des conditions analogues et tenir compte, dans le choix des appareils et dans la sévérité de

la surveillance qu’on doit exercer, de l’âge de l’enfant. On sait qu’on doit agir un peu différemment suivant que l’enfant est ou non à la mamelle. Souvent le port d’un appareil doit être conseillé pendant trois ou quatre années. Chez les adultes, on n’a pas à compter sur la cure radicale.

Dans les hernies crurales, enfin, les difficultés d’une contention exacte sont pour ainsi dire insurmontables, et Malgaigne a pu dire : « Ce serait folie de vouloir les guérir par un bandage. »

Si nous joignons aux indications précédentes ce que nous savons sur le traitement général des hernies par les bandages, si nous envisageons en un mot les résultats qu’ils donnent dans le traitement curatif et palliatif de celte maladie, nous arrivons aux conclusions suivantes :

1° Les bandages peuvent guérir radicalement les hernies dans certaines conditions déterminées.

2° Dans le plus grand nombre des cas , le traitement par les bandages n’est que palliatif ; mais il est d’une efficacité telle que l'on peut dire sans hésitation qu’une hernie bien contenue est pour ainsi dire une hernie guérie.

3° Dans les cas de hernie incoercible ou réductible , les bandages et les divers moyens de soutien ou de protection dont nous disposons, donnent encore de bons résultats en s'opposant à l' accroissement du mal et en réduisant ait minimum les inconvénients qui en dépendent.

Il est donc naturel de voir nos livres classiques défendre cette idée que le traitement palliatif des hernies est le seul qu’on doive mettre en usage dans la grande majorité des cas. Cette assertion est-elle trop absolue? Le moment est-il venu d'admettre comme rationnelle l’inter-

CURE RADICALE PAR LES BANDAGES

vention de manœuvres plus hardies? Dans une mesure restreinte et dans dos conditions parfaitement déterminées, nous le croyons et nous chercherons à le démontrer.

Actuellement nous nous contentons de rappeler qu’il est des cas où l’application des bandages est inefficace, difficile ou même impossible. Si peu nombreux qu’en soient les exemples, ils existent; nous les trouvons dans l’histoire des hernies douloureuses, incoercibles ou irréductibles, et l’on ne peut nier qu’il faille apporter un correctif à la troisième des conclusions que nous énoncions plus haut.

Enfin, dans l'appréciation générale des divers moyens qui conviennent au traitement des hernies, il faut certainement tenir compte du rang social de son malade. Invoquer une pareille considération à propos d’une détermination chirurgicale, voilà de quoi provoquer les récriminations de quelques utopistes! Peu nous importe. Boinet l’écrivait, il y a plusieurs années : « Les classes laborieuses et peu aisées ne trouvent souvent dans l’application des bandages qu’une ressource précaire et insuffisante qui n'est propre qu’à leur inspirer une sécurité dangereuse, et qui trop souvent provoque directement les accidents qu’elle est appelée à prévenir. »

La réflexion est juste; peut-être même l’a-t-on mise trop souvent en avant pour excuser des tentatives chirurgicales regrettables, mais il n’en est pas moins vrai qu’elle contient une part réelle de vérité, et si nous pensons qu’il faille parfois modifier sa conduite suivant la condition sociale de son malade, ce n’est pas seulement parce que l’argent manque pour acheter un bandage bien fabriqué, c’est aussi et surtout parce que le

malade, par métier ou plus souvent par tempérament, ne peut ou ne vent se soumettre aux soins minutieux et délicats que l’usage des bandages exige dans beaucoup de cas. Si le traitement varie, la faute vient donc plus souvent du patient lui-même quo de sa condition de fortune. Bref, il y a là un élément dont l’interprétation est délicate, mais dont l’existence est indéniable. Nous en tiendrons compte lorsque, nous adressant aux cas dans lesquels les bandages sont impuissants, nous aurons à discuter l’opportunité d’une intervention chirurgicale à l’aide de l’une ou de l’autre des opérations dont nous allons maintenant commencer l’étude.

Méthodes et procédés opératoires conseillés pour la cure radicale des hernies réductibles.

Ces méthodes, dont le but essentiel est d’obtenir l’occlusion anatomique et définitive du trajet, peuvent se ranger en quatre groupes.

Le 'premier groupe comprend les procédés dans lesquels on mortifie les enveloppes de la hernie, par la ligature.

Le deuxième comprend les procédés qui cherchent à provoquer dans le trajet herniaire un travail inflammatoire adhésif ou cicatriciel, en s’adressant plus particulièrement soit au sac, soit au tissu cellulaire qui l’entoure, soit aux orifices fibreux.

Le troisième comprend les procédés dans lesquels on

PROCEDES OPERATOIRES.

combine la provocation d’un travail inflammatoire avec l’oblitération par un bouchon organique.

Le quatrième comprend enfin les procédés dans lesquels on ajoute la suture des orifices à leur oblitération par un bouchon organique.

La classification que nous proposons est sans doute passible de quelques objections ; mais elle nous a paru réaliser mieux que toute autre l’exposition claire et méthodique des diverses opérations de cure radicale. Yoici le tableau général qu’elle nous a permis de dresser.