DEUXIÈME GROUPE

CURE RADICALE PAR PROVOCATION d’üN TRAVAIL INFLAMMATOIRE ADRÉSIF OU CICATRICIEL DANS LE TRAJET DE LA 11ERNIE

Les cautérisations plus ou moins barbares des anciens agissaient par ce processus ; heureusement elles n’appar-

PROCEDES OPERATOIRES.

tiennent plus qu’à l’histoire. Lomème sort est incontestablement dû au procédé de Græfe (de Berlin), décrit par Uaw en 1813. On peut s’en convaincre en lisant les détails du manuel opératoire : « Après incision du sac au niveau de l'anneau inguinal, Græfe introduisait dans l’intérieur du collet et du canal inguinal un gros bourdonnet de charpie enduit d’un onguent irritant. Ce bourdonnet était laissé en place jusqu’à ce que la suppuration fût bien établie. » Ce qui étonne plus encore que le procédé, c’est de voir Raw citer des cas de guérison, et des chirurgiens tels que Schreger, Y. Walthcr, Reichee, suivre une pratique analogue ; Franco, en ouvrant le sac et en touchant le collet avec un bouton de feu, n’exposait pas davantage ses opérés.

Les seuls procédés que nous ayons à décrire sont les injections, l’acupuncture, l’introduction d’un corps étranger résorbable dans le collet, du sac, le séton, les scarifications et les injections péri-herniaires, procédés auxquels il convient de rattacher les noms de Yelpeau, Bonnet, Belmas, Mosner, J. Guérin et Luton.

1° Injections. (Yelpeau.) — ■ Le liquide choisi pour provoquer une inflammation adhésive à la face interne du sac a varié avec les opérateurs. Schreger a successivement employé les injections de vin rouge et de simples injections d’air; Walther a employé le sang humain, et Pancoast, la teinture de cantharides. Nous laisserons de côté ces variétés diverses d’injections irritantes, pour nous occuper seulement des injections de teinture d’iode préconisées par Velpeau.

Yelpeau conçut l’idée d’appliquer les injections iodées à la cure radicale des hernies, en traitant un jeune homme

atteint de hernie congénitale avec hydrocèle concomitante. L’injection iodée, destinée uniquement à l’hydrocèle, obtint ce double résultat de guérir l'épanchement et de faire disparaître la hernie. Le fait était encourageant, et l’on s’explique comment Velpeau fut conduit à généraliser la méthode.

Voici comment il conseille de procéder : le scrotum étant incisé dans l’étendue d’un pouce, le sac est découvert et ponctionné avec la pointe du bistouri. Par cette petite boutonnière, on fait pénétrer un stylet boutonné qui sert à conduire la canule du trocart jusque dans l’intérieur du sac. Fixant ensuite l’ouverture du sac sur la canule avec des pinces, on charge un aide d’injecter un mélange de « six gros de teinture d’iode et de trois onces d’eau », pendant qu’une autre personne comprime le canal inguinal pour empêcher le liquide injecté de pénétrer dans l’abdomen. L’injection est laissée quelques minutes en contact avec les parois du sac, puis on la laisse s’échapper; on retire la canule et quelques points de suture viennent réunir la plaie. Les phénomènes consécutifs sont les mêmes que ceux qui accompagnent l’opération de l’hydrocèle. La seule difficulté est de faire sûrement pénétrer l’extrémité delà canule dans la cavité du sac herniaire.

Pour donner plus de sécurité à cette manœuvre, Maisonneuve a donné le conseil de procéder autrement : Saisissant entre le pouce et l’index gauche la partio moyenne du scrotum dans laquelle se trouve le sac herniaire vide, on transperce perpendiculairement le tout avec un trocart qu’on enfonce jusqu’au niveau du manche et dont on retire immédiatement le mandrin. Gela

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

fait, il faut étaler, sur toute la longueur de la canule, la peau du scrotum, par des tractions douces; le trou d’entrée et le trou de sortie s’éloignent ainsi de plus en plus et la canule parcourt le sac dans son plus grand diamètre. Enfin, pendant que le pouce et l’index gauche retiennent les parties molles du côté du trou de sortie, on relire doucement la canule jusqu’à ce que son extrémité rentre dans la peau des bourses et arrive dans l’intérieur du sac.

De son côté, Ricord a imaginé dans le même but un instrument spécial. Il consiste en une longue canule qui traverse les tissus de part en part et qui porto à sa partie moyenne une ouverture destinée à laisser passer l’injection. Près de cette ouverture se trouve une tige articulée que l’on fait saillira volonté et qui indique, par la liberté dont jouissent ses mouvements, que l’on est bien dans le sac herniaire. Lorsqu’on est sûr, grâce à la manœuvre précédente, que l'ouverture située à la partie moyenne de la canule répond à la cavité du sac herniaire, il suffit de boucher l’extrémité libre do -la canule et de pousser le piston de la seringue. Le liquide se répandra sûrement dans le sac et non dans le tissu cellulaire.

Nous pensons que ce temps opératoire doit rester difficile, quelles que soient les précautions prises. Nous pourrions en effet citer des cas où les chirurgiens les plus habiles u’ont pu éviter la pénétration do la teinture dans le tissu cellulaire. M. Gosselin a eu cet accident à regretter, et son malade eut consécutivement une suppuration diffuse et des escarres, mais il n’a pas succombé; les cicatrices qui se sont formées ont empôcbé la hernie de reprendre le volume qu’elle avait aupara-

vant cl l’ont rendue môme facilement coerciblo. Toutefois l’usage habituel d’un bandage a été nécessaire.

2° Acupuncture . — (Bonnet, Mayor et Malgaignc.)

Procédé de Bonnet. — Malgaigne le résume de la manière suivanto : Les objets nécessaires sont : 1° trois ou quatre épingles ordinaires ; 2° un nombre double de petits morceaux de liège taillés en demi-sphères ; 3° une pince à chapelet. Avant de se servir des épingles on fait

traverser à chacune d’elles le milieu de l’un des morceaux de liège, la convexité tournée vers la pointe et l’on pousse ce liège jusqu'à la tête de l’épingle, dont il augmente le volume (fig. 7).

La hernie réduite, on saisit la racine des bourses, aussi près que possible de l’anneau , et l’on place le cordon dans le cercle formé par le pouce et l’indicateur gauche ; les extrémités de ces doigts étant fortement rapprochées, on pique une épingle au-devant de leurs ongles, en arrière des enveloppes de la hernie, près du ligament suspenseur de la verge, et l’on enfonce jusqu’à ce que la tête de liège appuie sur la peau et que la pointe fasse saillie en avant. Alors on passe celte pointe dans le centre du second morceau de liège, la face plate regardant cette fois vers la pointe et on le pousse assez avant pour que les parties situées outre les deux lièges soient légèrement comprimées. Pour maintenir cette compression, on replie en spirale la pointe de l’épingle à l’aide de la pince à chapelet. La première épinglo ainsi placée, on porte le cordon entre elle et les extrémités du pouce

Fig. 7. — Épingles de Bonnet.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

et do l’indicateur gauche, rapprochées toujours autant que possible ; on pique, en suivant l’extrémité de ces doigts, une seconde épingle parallèle à la première, à 12 ou 15 millimètres plus en dehors et fixée ensuite avec les mêmes précautions. Le cordon se trouve ainsi placé entre la première et la deuxième épingle.

La figure schématique {fiq. 8) donne une idée du ré-

Fig. 8. — Procédé de Bonnet. Schéma représentant une coupe verticale des tissus au niveau du point de passage des épingles. Entre les deux épingles se voient les éléments du cordon.

sultat obtenu. Si les éléments du cordon, par trop dissociés, ne pouvaient pas tous être ramenés dans cet intervalle, on placerait ce qui en resterait entre une deuxième et une troisième épingle placée, relativement à la deuxième, comme celle-ci vis-à-vis de la première. On ne fait pas de pansement et l’on attend pour retirer les épingles que l’inflammation soit assez vive et que les têtes postérieures aient commencé à ulcérer la peau , ce qui

arrive du sixième au douzième jour. Le pli cutané

formé par les épingles ne tarde pas à s’effacer. On fait

porter un bandage compressif dès que la sensibilité des parties permet son application. Bonnet admet que trois semaines ou un mois suffisent pour oblitérer l’anneau inguinal.

Mayor a modifié le procédé de Bonnet en remplaçant les épingles par un certain nombre de points de suture enchcvilléc faits dans un pli cutané, situé aussi près que possible de l’anneau. La modification est considérable, puisque les épingles de Mayor ne traversent même pas le sac et passent en arrière des éléments du cordon. Il en résulte que le procédé de Mayor est moins périlleux que celui de Bonnet, mais il est facile de prévoir en revanche sa complète inefficacité. L’inflammation adhésive que l’on provoque arrive tout au plus, comme le dit Malgaigne, à mettre une pièce au-devant du trou que l’on veut combler. Ajoutons qu’il serait téméraire d’admettre sa réelle innocuité. Du reste, Mayor lui-même, après avoir publié 11 succès dans la Gazette médicale de 1837, reconnaît dans le n° du 1er juillet, de la même année, que la récidive s’était produite dans la plupart des cas enregistrés tout d’abord comme succès.

Il est regrettable que tous les chirurgiens inventeurs de divers procédés n’aient pas tous suivi l’exemple de Mayor; car, s’il en était ainsi, l’histoire des procédés de cure radicale se trouverait singulièrement simplifiée.

Malgaigne s’est servi d’un procédé d’acupuncture plus simple que les précédents. Il enfonçait de petites aiguilles le long du trajet du canal. Quand les premiers symptômes d’inflammation apparaissaient, il retirait les

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

aiguilles et il appliquait un bandage pour entretenir l’irritation et produire l’adhésion définitive. Il recommandait enfin do n’employer cette méthode qu’avec uno grande réserve et dans les cas de dilatation extrême des anneaux. La première fois que Malgaigne a employé son procédé, il a eu un insuccès, et il l’a certainement abandonné dans la suite. Dans les dernières éditions de son Manuel de médecine opératoire, le procédé n’est même pas mentionné.

Lee a appliqué l’acupuncture à la cure radicale des hernies ombilicales des enfants et des adultes. Il réduit la hernie, prend le sac vers sa base, entre le pouce et l’index, et y enfonce trois aiguilles tout près de l’anneau abdominal. Il applique ensuite une suture entortillée sur les extrémités libres des aiguilles qu’il enlève lorsqu’il juge suffisante l’inflammation produite. Malgaigne, dans le même but, conseille de passer à travers le sac, tout près de sa base, des épingles serrées à l’aide de petits bouchons.

3° Introduction d’un corps étranger résorbable dans le collet du sac. (Belmas.)

Le procédé de Belmas repose sur l’idée suivante : oblitérer l’orifice par lequel sort la hernie à l’aide d’un corps étranger susceptible de se résorber plus tard, mais déterminant, lors de son introduction, la sécrétion « d’une espèce de lymphe plastique destinée à constituer un noyau solide ». Belmas s’est d’abord servi d’un sac de baudruche qu’il entraînait dans le collet du sac à l’aide d’un stylet aigu. Le sac de baudruche, une fois placé, on le remplissait d’ail* et une compression méthodique assurait les contacts. Plus tard Belmas a remplacé le sac de baudruche par des filaments de gélatine desséchés et

recouverts de petites lanières de baudruche. Pour les introduire dans la cavité des sacs herniaires, il fit construire une aiguille spéciale ( firj . 9), qui, une fois intro-

Fig. 9. — Aiguille de Belmas.

djjite dans les tissus, pouvait se démonter en doux parties. La pièce laissée en place était canalisée et, par ce canal, un mandrin poussait les petits cylindres de gélatine.

Des expériences ont paru établir que le but poursuivi par Belmas était réalisable. Sur des chiens, on a pu

PROCEDE OPERATOIRE.

constater la résorption dos corps introduits et la production d’un bouchon fibreux, solide cl adhérent. Belmas a exécuté son opération sur 10 malades environ, mais les résultats obtenus sont peu encourageants : aucun exemple de cure radicale vraie, des accidents inflammatoires intenses et, dans un cas, la mort par érysipèle phlegmoneux, tel est le bilan do ce procédé.

On pourrait rapprocher du procédé de Belmas une idée de Secondi qui proposait, en 1847, d’introduire dans le canal inguinal un ballon de caoutchouc; ce procédé bizarre est heureusement resté à l’état de projet.

4° Introduction d’un séton. (Mosner.) — Le but essentiel du procédé de Mosner est de provoquer dans le canal herniaire une inflammation suppurative en y plaçant un séton qui doit rester en place durant quinze à vingt jours.

Le premier temps de l’opération consiste à invaginer la peau du scrotum dans le canal inguinal à l’aide du doigt indicateur de la main gauche ; puis, à l’aide d’une aiguille à dard, portée le long de ce doigt jusqu’au fond du cul-de-sac de la peau refoulée, l’opérateur transperce ce cul-de-sac et la paroi antérieure du canal inguinal. L’aiguille chargée d’un fil simple vient ressortir au-dessus dupli de l’aine. On la retire aussitôt en laissant le fil en place comme un séton. La peau reprend sa situation naturelle. Des deux extrémités du fil, l’une sort de la peau au niveau de la partie moyenne du scrotum, l’autre au-dessus du ligament de Fallope. Entre ces deux points extrêmes le fil traverse évidemment le canal inguinal dans toute son étendue. Ce séton doit rester en place dix-huit à vingt jours ; on a soin, pendant ce temps , de compri-

mer toute la longueur du canal inguinal à l’aide d'un spica.

L’auteur du procédé admet que l’inflammation provoquée par la présence d’un corps étranger aussi délié et aussi flexible ne dépasse pas les limites voulues, se traduit par une sécrétion purulente et conduit sûrement à la formation de solides adhérences. Les chirurgiens qui ont recours à cette méthode lui ont imprimé des modifications sans importance. Gross rapporte que Armsby d’Albany prenait le soin d’imprimer chaque jour des mouvements de va-et-vient au séton pour rendre son influence irritative plus certaine. Rublee s’est servi d’un séton préalablement trempé dans la teinture d’iode. Sp. Wells a fait usage d’un séton métallique.

5° Scarifications. — Les scarifications constituent un vieux procédé de cure radicale. Conseillées par Freytag dans la cure des hernies non étranglées, elles seraient à coup sûr tombées dans l’oubli le plus complet, sans les tentatives faites par Velpeau et J. Guérin pour les réhabiliter. Il faut du reste, — et c’est ce que beaucoup d’auteurs ont oublié, — distinguer nettement les scarifications portant sur l’intérieur du sac seulement et celles qui s’adressent aux orifices fibreux eux-mêmes. Les premières ont pour but de provoquer un processus plutôt inflammatoire que cicatriciel. Ainsi, Rust recommandait les scarifications « sur la partie du sac herniaire qui est dans le trajet de la hernie ». Tout en reconnaissant que l’inflammation pouvait s’étendre au péritoine et entraîner les suites les plus graves, il pensait qu’en maintenant en contact, à l’aide d’un bandage approprié, les surfaces ainsi scarifiées, on devait obtenir

PROCEDE OPERATOIRE.

une adhésion complète et un obstacle puissant à l’issue des intestins.

Les scarifications portant sur les anneaux fibreux ont, au contraire, pour but d’amener surtout une rétraction cicatricielle de l’orifice herniaire lui-même. C’est à ce dernier groupe que se rattachent les opérations de J. Guérin et de Yelpeau. M. J. Guérin, admettant comme efficace la rétraction cicatricielle dont nous parlions plus haut, et se basant sur l’innocuité habituelle des opérations sous-cutanées, a vivement conseillé les scarifications comme moyen de cure radicale des hernies. Yoici comment il a procédé dans une opération pratiquée le 1 1 juillet 1841 :

« Le malade étant couché, les cuisses à demi fléchies et la hernie étant réduite, je soulevai en un pli transversal la peau de la partie interne inférieure de l’aine, du pubis et de la racine du scrotum et je la ramenai de bas en haut jusqu’au niveau de l’orifice du canal. A la base de ce pli, j’enfonçai un petit bistouri en fer de lance, jusqu’à l’entrée du canal, au-dessus et au-dessous du cordon spermatique qu’un aide avait soin d’attirer à lui. Dans cette ouverture, j’engageai un myotome à lame convexe, à sommet arrondi et mousse, dont la lame a 2 cent, o millim. de long sur 2 à 3 millim. de large, supportée sur une tige non tranchante de 5 cent, de long. Ayant enfoncé toute la lame dans ce canal, je coupai d'abord obliquement d’arrière en avant et de dedans en dehors, à une profondeur d’environ 1 cent., ayant soin de m’assurer préalablement, par le toucher, de la situation du cordon qu’un aide tenait toujours abaissé. Je retournai ensuite la lame de l’instrument et j’incisai successivement de haut en bas dans l’angle interne, tout

près du pubis, les parties tendues formées par les deux divisions du ligament de Fallope et les fibres du grand oblique qui s’y terminent. En troisième lieu, je fis, dans le trajet du canal, plusieurs scarifications superficielles, dans les points intermédiaires aux trois incisions principales. Après l’expulsion de l’air et d’une partie du sang contenus dans la plaie, je fermai exactement la petite piqûre de la peau et j’appliquai, sur le trajet du canal, des compresses maintenues par un spica. » Les suites de l’opération furent simples ; le malade se levait le vingt et unième jour après l’opération, pouvait quitter son bandage au bout de cinq semaines, et M. Guérin e présentait à l’Académie peu de temps après.

Le résultat opératoire était le suivant : « Le canal inguinal est oblitéré; dans les efforts de toux, on peut sentir le rebondissement des viscères contre la partie des parois abdominales situées à environ 5 cent, en dehors cl au-dessus du canal. Toute la partie siège de l’opération (le malade avait une double hernie inguinale) se déprime, tandis que la hernie se reproduit du côté opposé. Du reste, la peau qui recouvre la cicatrice de la hernie opérée a conservé toute sa mobilité. » Le procédé suivi par Velpeau sur un malade qu’il opérait en juillet 1840, pour une hernie double, est tout à fait analogue à celui de M. Guérin. M. Fournier, qui cite le cas dans sa thèse, dit que la guérison fut radicale des deux côtés.

6° Injections péri-herniaircs. — C'est en 1875 que M. Luton (de Reims) a tenté pour la première fois la cure radicale des hernies congénitales au moyen d’injections irritantes péri-herniaires. Dans l’esprit de ce chirurgien, le but de l’opération est de suppléer au travail naturel

de rétraction qui, après la naissance, resserre les anneaux par où s’échappent ordinairement les hernies. L’irritation doit être modérée, non suppurative et telle qu’elle imprime son action à tous « les éléments périherniaires dont il faut ranimer la vitalité languissante ». Le liquide qui lui a paru le meilleur est la solution saturée à froid de sel marin. M. Luton estime que les hernies ombilicales congénitales sont surtout accessibles à cette méthode thérapeutique; c’est à elles qu’il s’est d’abord adressé.

La première opération a été pratiquée pour une hernie ombilicale sur un enfant de sept mois. Aux quatre points cardinaux de la région ombilicale, dix gouttes de solution de sel marin saturée et filtrée furent injectées; une légère induration sans abcès se développa au niveau des quatre injections, puis la résolution se fit lentement, et au bout d’un mois la hernie avait disparu et l’orifice ombilical était fermé. — Dans deux autres cas de hernie ombilicale, même opération, même résultat; notons seulement que, dans le troisième, l’une des injections donna lieu à un petit abcès. — En 1877, M. Luton a pratiqué son opération sur un enfant de vingt-huit mois pour une hernie inguinale congénitale; mais il n’obtint qu’une amélioration. Dans une deuxième tenLative, faite quelque temps après, trois injections de dix gouttes chacune furent faites sur le trajet du canal inguinal. Le résultat fut bon et au bout de trois mois il n’y avait pas récidive.

Depuis, M. Luton n’a eu l’occasion d’appliquer sa méthode que dans un seul cas, dont il nous a donné la relation avec un empressement dont nous ne saurions trop le

remercier. Il s’agit d’un jeune garçon de quatorze ans, atteint de hernie inguinale gauche, entré dans le service du Dr Luton pour se faire soigner d’une bronchite. Après quelques jours de traitement général, la toux cessa, les forces de l’enfant se relevèrent, et M. Luton tenta la cure de la hernie. « J’injectai, nous écrit-il, une vingtaine de gouttes d’eau salée en deux foyers sous-cutanés , au niveau des deux orifices interne et externe du canal inguinal. Les choses se passèrent fort bien; la réaction fut vive, mais il n’y eut pas d’abcès. L’enfant quitta l’hôpital au bout de quinze jours, très bien guéri en apparence et sans que les secousses de la toux fissent rien réapparaître. » Malheureusement pour la connaissance du résultat définitif l’enfant n’a plus reparu.

M. Luton attend encore l’occasion d’opérer des adultes atteints de hernies moyennes et récentes.

La méthode des injections péri-herniaires, dont l’idée première et la mise en pratique appartiennent incontestablement à M. Luton, a trouvé des partisans convaincus à l’étranger. La différence entre la pratique des chirurgiens étrangers et celle de M. Luton porte sur la nature du liquide injecté. Schwalbe emploie une solution alcoolique à 70 p. 100; Heaton et Warren ont plus volontiers recours à l’extrait d’écorce de chêne (quercusalba). — Pour les tout jeunes enfants et jusqu’à cinq ans, Warren emploie un extrait aqueux d’écorce de chêne; pour les enfants de cinq à quinze ans, l’extrait aqueux est distillé à consistance de glycérine, et additionné de dix gouttes d’éther sulfurique pour quatre décigrammes d’extrait aqueux. Dans les hernies anciennes congénitales ou autres, on emploie le liquide suivant :

l’ R 0 ( ' K DES O P E R A T 0 1 R E S .

Extrait sirupeux d’écorce de chêne. . . lü grammes.

Éther sulfurique 4 —

Alcool absolu 4 —

Sulfate de morphine o à 10 centigrammes.

La seringue doit contenir 2 grammes du mélange précédent. L’aiguille dont Warren fait usage a une forme spéciale, elle est tournée en spirale et percée de trous sur les côtés ; disposition compliquée dont nous ne voyons pas très bien les avantages. Une seringue à injections hypodermiques ordinaire serait probablement plus commode ; c’est l’avis de Heaton, par exemple. Quant au manuel opératoire lui-mème, les descriptions qu’on eu donne sont-en général sommaires ; il varie d’ailleurs suivant les opérateurs.

Voici, croyons-nous, comment procède Warren : le malade étant couché et la hernie réduite, le bassin un peu surélevé et les cuisses demi-fléchies, le chirurgien doit aller reconnaître l’orifice herniaire. A cet effet, l’index d’une main (la droite ou la gauche suivant la commodité de l’opérateur) déprime les téguments, se porte dans l’intérieur même du canal et protège les éléments du cordon qu’il repousse et immobilise vers l’un des angles de l’orifice herniaire. Cela fait, il est facile, en prenant une hernie inguinale gauche comme exemple, il est facile, disons-nous, de déterminer avec un autre doigt, porté directement sur la peau inguinale, le point précis qui sépare l’index introduit dans l’anneau, du bord tangible de l’orifice fibreux; c’est là que doit pénétrer la pointe de l’aiguille. On l’insinue doucement sous la peau en la faisant pénétrer plus ou moins haut dans l’intérieur du canal inguinal, et le liquide est injecté à la dose de 10 ou

20 gouttes suivant les opérateurs. Warren, Heaton, se contentent généralement d’une seule injection. Après l’opération, le patient doit garder le lit une quinzaine de jours. La région doit être soutenue à l’aide d’un spica ou d’un bandage. Il faut, en outre, proscrire les fatigues ou les efforts jusqu’à ce que les anneaux soient consolidés.

En lisant les observations deM.Luton, on verra que la pratique de ce chirurgien est plus simple. Schwalbe préfère employer l’alcool à 70 p. 100, et répète ses injections jusqu’à réalisation d’un résultat satisfaisant. Il fait, par exemple, 6 ou 10 injections de 1 à 2 grammes de liquide à raison d’une séance par semaine. Les injections sont rangées en demi-cercle autour de l’orifice de sortie de la hernie. L’aiguille doit pénétrer à un pouce de l'orifice herniaire, dans la direction de cet orifice et dans le tissu cellulaire sous-cutané. Après chaque séance, on remet un bandage, et la durée de la cure est souvent de dix-huit à vingt semaines. Englisch insiste sur la nécessité de faire pénétrer l’alcool jusqu’au voisinage immédiat du sac.

Parmi les chirurgiens qui ont recours, à l’heure actuelle, aux injections péri-herniaires, il en est dont la pratique est un peu différente. Peres Ortis, qui a publié quelques succès dans la Revista de medicina y cirujia praclica de 1880, ne craint pas d’injecter l’alcool, non seulement dans le tissu cellulaire péri-herniaire, mais aussi dans le sac lui-même. C’est, on le voit, revenir de parti pris au procédé de Velpeau. Ce résultat est sans doute involontairement acquis dans un certain nombre de cas, et il nous parait difficile qu’une aiguille, introduite dans le canal inguinal par le procédé de Warren,

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

chemine sûrement dans le tissu cellulaire sans jamais pénétrer dans l’intérieur du collet d’un sac.

Delbastaille paraît faire une mince différence entre les injections dans le sac et les injections près du sac. M. Reverdin dit, en parlant de la méthode : « Quelquefois les injections sont faites dans le sac. » Nous ne pouvons accepter ce compromis. Les injections dans le sac correspondent à une méthode condamnée et n’ont rien à voir avec la méthode des injections péri-herniaires, telle que l'a conçue M. Luton.