ORGANIQUE

On a cherché à réaliser cette obturation par le refoulement du testicule, par l’introduction d’un lambeau autoplastique dans l’intérieur du canal et par l’invagination de la peau scrotale. Les deux premiers moyens méritent cà peine une mention. Quant au dernier, c’est autour de lui que viennent se grouper la presque totalité des procédés imaginés depuis Gerdy.

A. — Obturation du canal par refoidement du testicule. Cette pratique bizarre est attribuée aux Espagnols et aux anabaptistes de Moravie. Henri Moinichen, médecin du roi de Danemark, l’a décrite au xvn° siècle, au retour d’un voyage en Espagne. Scultet l’a signalée pour en faire ressortir les dangers et l’inefficacité. Se plaçant à un autre point de vue, il prévient les jeunes chirurgiens que beaucoup de personnes soumises à celte opération

ont « eu un mariage stérile et plein de querelles ». Nous n’aurions certainement pas songé à rappeler ici ce document historique sans la publication d’un fait récent, mais non moins singulier.

Dans le n° de janvier 1878 du The Amène. Jouim. of the med. science, Charles limiter donne l’observation suivante : un étudiant en médecine de vingt-deux ans, fatigué de ne pouvoir réaliser la contention parfaite d’une volumineuse hernie inguinale, prit l’habitude plus efficace, parait-il, de la maintenir réduite en refoulant son testicule dans l’anneau et en maintenant la réduction du tout à l’aide de la main passée dans la poche de son pantalon. Après un an de ces persévérantes manœuvres, le malade constata que son testicule, définitivement fixé dans le canal inguinal, mettait obstacle à la sortie de sa hernie. Peu de temps après, le malade ayant contracté la < chaude-pisse, eut à souffrir d’une orchite « très douloureuse ». C’est après ce dernier incident que Hunter revit son malade. Il nous apprend que le teslicule était réellement fixé dans le canal inguinal et que la cure radicale de la hernie était obtenue. Malgré l’originalité de la méthode, nous pensons qu’elle trouvera peu d’adhérents.

Nous pourrions rapprocher de ce procédé l’oblitération par pelotonnement du sac dont l’idée remonte à Garengeot. Ce chirurgien conseillait, en effet, de pelotonner le sac dans l’anneau sans inciser les téguments et de l’y fixer au moyen d’un bandage jusqu'à ce qu’il eut contracté des adhérences suffisantes pour y former un bouchon solide. Mais il est facile de comprendre que, dans les conditions où elle est proposée par Garengeot, l’opération est impossible. Nous retrouverons d’ailleurs ce procédé

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

en traitant de la euro radicale avec ouverture du sac.

B. — Obturation du canal par lambeau autoplastique. — Ce procédé, auquel Jameson a eu recours pour la première fois dans le traitement de la hernie crurale, a été conseillé par Langenbeck en 1874 pour la cure radicale des hernies inguinales. Ce chirurgien taille un lambeau cutané, quadrilatère, « large d’un pouce » dont la base adhérente répond (sans doute) au niveau de l’anneau inguinal et dont le bord inférieur est situé sur la face antérieure de la cuisse. Il le dissèque de bas en haut, l’insinue dans le canal inguinal et suture les bords de la perte de substance. Langenbeck pense que l’oblitération du canal est définitive au bout d’un temps qui varie de trois à six mois, et prétend avoir ainsi radicalement guéri sept cas de hernies inguinales.

L’obturation par autoplastie est applicable aux hernies crurales, et c’est pour cette variété de hernie que Jameson (de Baltimore) a mis pour la première fois son procédé en usage. Il s’agissait d’une dame à laquelle il avait pratiqué l’opération de la kélotomie pour une hernie crurale étranglée. Peu de temps après, la hernie reparut et la malade, « en ayant conçu beaucoup de chagrin », le supplia d’intervenir. Jameson fit l’opération suivante : il disséqua sur le triangle de Scarpa un lambeau « en forme de lancette, de deux pouces de long et de dix lignes de large », dont la base adhérente répondait à la base supérieure de l’anneau crural. Ce lambeau fut introduit dans le canal crural et fixé en réunissant les bords de la plaie par quelques points de suture. La malade guérit. Continua-t-elle à porter bandage ? C’est probable; mais l’auteur n’en dit rien.

Langenbeck a pratiqué l’obturation par lambeau auto-

plastique dans deux cas de hernies crurales et aurait obtenu deux succès, mais ici encore les détails font défaut.

C. — Obturation du canal par la peau scrotale invaginée. — Tous les procédés, destinés à provoquer ce résultat, appartiennent à la grande méthode de cure radicale dont Gerdy fut le promoteur ; ce sont des dérivés plus ou moins éloignés de la méthode de l’invagination. Pour les passer en revue, nous suivrons en partie l’ordre adopté par Broca dans son rapport à la Société de chirurgie sur la candidature de Rothmund. Broca divisait tous les dérivés du procédé de Gerdy en trois groupes principaux dont les procédés de Gerdy, de Wutzer et de Môsner constituaient les prototypes. Le premier temps du procédé de Môsner comporte, à la vérité, l’invagination scrotale ; mais cette invagination n’est qu’une manœuvre opératoire temporaire, favorisant la mise en place d’un séton destiné à irriter le trajet herniaire et nullement à maintenir une invagination quelconque. Je sais bien que le procédé de Gerdy doit ses succès bien plus aux divers processus inflammatoires qu’il détermine, qu’au maintien de l’invagination, et Gerdy lui-même disait qu’il se proposait tout à la fois d’oblitérer et d’enflammer le canal ; mais il n’en est pas moins vrai que la doctrine qui a inspiré la conception des procédés de Gerdy et de Wutzer est distincte et ne permet pas, à notre avis, de confondre avec leur description celle du procédé de Môsner.

Dans ce paragraphe, nous décrirons successivement : a. les procédés dans lesquels l’invagination du scrotum est maintenue à l’aide de points de suture; — b. les procédés dans lesquels l’invagination du scrotum est maintenue

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

à l’aide d’un instrument laissé en place dans l’axe du doigt de gant qui résulte de l’invagination scrotale; — c. les procédés dans lesquels l'invagination du scrotum est maintenue à l’aide d’instruments qui, transfixant transversalement le tégument externe et la portion de peau invaginée, traversent en même temps les bords de l’orifice de sortie de la hernie et tendent à les rapprocher.

Les premiers dérivent tous du procédé de Gerdy, les seconds du procédé de Wutzer, les troisièmes du procédé de Sotteau.

a. — Procédé de Gerdy et- ses dérivés. — Maintien de l’invagination cutanée ci l’aide des sutîires. — Procédé de Gerdy. —

Gerdy eut tout d’abord la pensée de maintenir l’invagination, à l’aide d’un invaginateur rigide (voy. fig. 10), sorte de pince à mors parallèles de la grosseur du petit doigt. L’un des mors, inférieur à l’autre etcylindroïde, était destiné à invagincr la peau dans le canal inguinal; l’autre présentait deux dents coniques destinées h mordre les tissus interposés et à les mortifier au niveau de leur point d’application. Bien vite il renonça à cet instrument pour adopter l’usage des sutures. Voici la description du procédé auquel il s’arrêta; nous en empruntons le résumé à Malgaigne. Les instruments nécessaires sont : 1° une aiguille courbe percée d’un chas à son extrémité, solidement emmanchée et cachée dans une gaine (v. fig. 11); 2° des tuyaux de plumes ou des frag-

FiG. 10. — Ancien invaginateur de Gerdy.

ments de sondes pour la suturo enchevillée ; 3° un flacon d’ammoniaque concentrée et un pinceau pour porter le caustique ; 4° des fils à ligature doubles.

Le malade couché, le chirurgien porte l’indicateur gauche sous l’origine antérieure du scrotum et refoule la peau de has en haut jusque dans l’intérieur du canal inguinal, aussi loin que possible, en laissant en arrière le cordon (v. fig. 12).

L’aiguille armée d’un fil double est alors dirigée sur l’indicateur jusqu’au fond du cul-de-sac d’invagination; puis, par un mouvement de bascule, on en fait sortir la pointe en avant de manière à traverser à la fois la peau retournée, la paroi antérieure du canal et la peau de la paroi abdominale. Dès que le chas se montre au dehors, on dégage une extrémité de la ligature et, la maintenant au dehors, on retire l’aiguille en prenant le soin de ne pas lui faire abandonner le double fil qui passe dans son chas. Toujours enfilée par conséquent, elle est replongée à travers les mêmes parties de manière à ressortir à 12 millimètres environ de la première issue, et l’on dégage, cette fois, de l’aiguille l’autre extrémité du double lien.

Fig. 11. — Aiguille de Gerdy.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Le cul-de-sac formé par la peau du scrotum retournée

Fia. 12. — Premier temps de l’opération de Gerdy.

est alors retenu par une anse à deux fils; les deux extrémités de ce double fil sont dédoublées à l'extérieur; on lie

les chefs d’un côté sur un bout de sonde, ceux de l’autre sur un second bout de sonde et l’on obtient ainsi un premier point de suture enclxevillée. Deux auti'es points de suture sont pi’atiqués de la même manière, l’un au côté interne, l’autre au côté externe du premier, à une distance de 12 millimètres environ.

Lors de ses premières invaginations, Gerdy terminait l’opération en portant au fond du sac, formé par la peau scrotale, un pinceau imbibé d’ammoniaque concentré, et réitérait cette introduction jusqu’à ce que l'épiderme fût détruit dans toute l’étendue du canal. Il faisait même une sutui’e à la base de l’invagination pour en mieux assurer le maintien ; mais bientôt il s’apei'çut que ces manœuvi’es n’atteignaient pas leur but. « Dans certains cas, dit-il, la peau l'efoulée dispai’aît sans se déplisser à l’extérieur; dans d’autres, la peau se rétracte peu à peu, finit par ressortir du canal, et monti’e au dehors les trous ulcéreux produits par le passage des fils. Malgré ce déroulement de la peau, il reste un cordon induré qui est le tissu cellulaii'e enflammé. »

Bref, il an’ive à cette conclusion : « Ce n’est point par une oblitération mécanique que la peau l'efoulée retient les viscères ; il se passe là un phénomène d’inflammation rétractive. » Ayant reconnu qu’il était redevable de ses succès « à la rétraction inflammatoire des tissus cellulaires et fibi'eux du canal et des anneaux » , il renonça définitivement aussi bien à l’avivement de la peau invaginée qu’aux sutures appliquées au niveau du bourrelet de réflexion de la peau invaginée. Cosle (de Marseille) s’est cru, plus tard, l’inventeur de ce dei’nier mode de suture ; il en a préconisé l’usage, sans

PROCEDES OPERATOIRES.

apporter du reste le moindre fait à l’appui de son dire.

La suppression de ces dernières manœuvres donne à l’opération de Gerdy une grande simplicité d’exécution. L’invagination étant réalisée et maintenue (v. fig. 13) :

Fig. 13. — Procédé de Gerdy. L’invagination de la peau est maintenue par la suture enchevillée.

« On couche le malade la tête élevée et pliée sur la poitrine, les cuisses élevées et pliées sur le ventre au moyen d’un coussin placé sous les jarrets, afin de relâcher les muscles du ventre traversés par les fils, et de les irriter le

moins possible par la tension de ces fils. Enfin, un coussin est placé sous le scrotum pour en soutenir le poids et éviter son engorgement. »

La tuméfaction inflammatoire qui résulte de l’opération « s’accroît à un certain degré et peut atteindre la grosseur d’une noix, d’un œuf de pigeon, en trois ou quatre jours, puis suppure ». Le pus s’écoule par le culde-sac invaginé et par le trajet des fils. Ceux-ci sont enlevés, suivant les cas, du troisième au huitième jour ; les trajets se cicatrisent ensuite et l’on admet que le canal est alors oblitéré. Le malade doit porter bandage jusqu’à ce que la hernie ne fasse plus saillie pendant les efforts.

Notons, en terminant, que Gerdy avoue lui-même que son procédé est difficilement applicable chez la femme, les grandes lèvres étant trop courtes « pour qu’on puisse en invaginer profondément la peau comme celle du scrotum». Aussi préconisait-il pour les hernies inguinales de la femme « l’invagination par le séton ».

Mais il suffit de lire l’observation II de son mémoire des Archives générales de médecine, pour se convaincre du peu d’analogie qui existe entre le procédé de Gerdy proprement dit et ce qu’il nomme « l’invagination par le séton ». En réalité, dans ce dernier procédé, il n'y a pas invagination, il y a simple introduction d’un séton, comme dans le procédé de Môsner.