Cristopher Beat. — Dans ce procédé inoffensif, mais

Pig. 20. — Aiguille de Kinloch. Rouleaux de caoutchouc reliés par des fils métalliques et destinés h maintenir l’invagination.

surtout inefficace, on cherche à maintenir l’invagination sans le secours des points de suture. Le scrotum étant invaginé dans le canal inguinal, on pratique à l’aide d’une aiguille à dard recourbée, trois ou quatre ponctions sur la paroi antérieure du canal inguinal, on retire alors l’aiguille et on remplace le doigt par un tampon que maintient ensuite une ceinture appropriée.

7. Kinloch. — Les figures 20, 21, ~22, 23 donnent une idée de ce procédé qui ne diffère de celui de Wattmann

que par sa complication. Les deux rouleaux, dont l’un est invaginé et l’autre fixé à l’extérieur, sont en caoutchouc, et les liens destinés à les maintenir sont des « fils de fer huilés ». Les deux malades dont Ivinloch a

publié l’observation en faisant connaître sa méthode n’ont pas été revus.

8. S t/me. — En proposant ce procédé, Syme comme Waltmann du reste, n’a eu d’autre but que de rendre la méthode de Wutzer, accessible à tous les praticiens, sans qu’il soit besoin d’une instrumentation spéciale. Comme

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invaginateur, il prend un bâton do bois quelconque percé d'un trou à l’une de ses extrémités; un fil simple est

Fig. 22. — Procédé de Kinloch, 2e temps. L’un des rouleaux de caoutchouc est introduit au fond du cul-de-sac d’invagination.

placé dans cet orifice. Les deux chefs du fil sont successivement introduits au travers de la peau retournée du scrotum et de la peau de l’aine, comme dans la méthode de Gerdy. On obtient ainsi une anse de fil dont le milieu

relient le morceau de bois destiné à être invaginé, et dont les deux chefs viennent sortir à une petite distance l’un do l’autre, au niveau de la peau de l’aine. On tire sur les

Fig. 23. — Procédé de Iiinloch, 3° temps. Les rouleaux sont en place et maintiennent l’invagination.

deux fils do manière à fixer l’invaginatcur le plus haut possible dans le canal ; et on les noue en interposant un bout de bougie ou un morceau de linge entre le nœud qu’ils forment et la peau. Ajoutons que l’invaginateur doit être au préalable enduit d’une couche de pommade

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épispastiquo. Au bout de huit jours, ou peut enlever l’appareil et on maintient la région à l’aide d’un spica jusqu’à la guérison définitive. Syme dit avoir employé plusieurs fois ce procédé sans accident.

9. Davies. — Davies a simplement modifié la partie invasinalricc de l’instrument do Wutzer. Dans son instrument,

le cylindre invaginateur est composé de deux pièces qui peuvent s’écarter l’une de l’autre à l’aide d’un mécanisme spécial. On peut ainsi dilater à volonté le canal d’invagination et obtenir une coaptation plus parfaite entre l’appareil et les parties molles.

10. Fayrer. — Le procédé de Fayrer est analogue à celui de Syme. Comme lui, il fait l’invagination avec un simple morceau de bois (fig. 24), qu’il fixe d’une manière analogue au fond du canal d’invagination. La seule diffé-

rence entre le procédé de Fayrer et celui de Syme, c’est que, dans le premier, l’invaginateur n’est pas enduit de pommade épispastique et que les deux chefs du fil, au lieu de sortir par deux trous distincts au niveau de la peau de l’aine, émergent par le même orifice. On laisse l’instrument en place jusqu’à ce que la suppuration s’établisse. A ce moment, on maintient l’invagination à l’aide d’un simple tampon. Fayrer, comme Gerdy, attribue la guérison, non pas au bouchon cutané qui, le plus souvent, ne reste pas invaginé, mais aux lésions inflammatoires et rétractives pi'ovoquées dans l’intérieur du canal.

11. Egea. — Egea propose de maintenir l’invagination à l'aide d’un fil dont l’extrémité inférieure fixe au fond du cul-de-sac d’invagination un simple dé à coudre, et dont l’extrémité supérieure est attachée à un bandage inamovible.

En définitive, ces modifications se réduisent à peu de chose : celles de Wattman, Cristopher, Syme, Fayrer, Egea, simplifient sans doute l'opération, mais réalisent très imparfaitement le but que se proposait Wutzer; Davics et Kinloch compliquent beaucoup plus qu’ils ne sim- . plilient. En somme, les seuls de ces procédés qui se distinguent des autres sont ceux de Valette, de Le Roy d’Étiolles, de Langenbock et de Rothmund.

c. — Procédé de Sotteciu. — Maintien de l’invagination à l’aide d’un instrument gui 'permet de joindre à l’invagination le rapprochement mécanique des bords de l’orifice herniaire.

En décrivant à part le procédé de Sotleau, nous paraissons lui donner une importance que ne lui ont pas accordée les autres auteurs qui ont traité de la cure radicale

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des hernies. Voici le motif de cette détermination: Sotteau, comme Gerdÿ, comme Wutzer et comme tous les chirurgiens dont nous avons donné la pratique, avaitpour but d’obturer le trajet de la hernie par invagination des parties molles. Mais, tandis que Gerdy, Wutzer et ceux qui les ont imités, se contentaient de poursuivre ce résultat en provoquant dans la région des phénomènes d’ordre inflammatoire, Sotteau a voulu apporter un élément de plus à la solution du problème. Cet élément, c’est la compression transversale des parois du canal, qui est en somme le rapprochement mécanique des bords de l’orifice herniaire. Désirant donner une classification des divers procédés de cure radicale en nous basant principalement sur leur physiologie pathologique, nous ne pouvions négliger cette donnée nouvelle qui distingue certainement le procédé de Sotteau des autres méthodes d’invagination.

L’instrument imaginé par Sotteau est assez compliqué. La figure 25 le représente. Nous appellerons seulement l’attention sur la mortaise située à l'extrémité libre du cylindre invaginateur et sur la disposition en vertu de laquelle le levier qui supporte l’aiguille peut tourner autour de son point d’attache et conduire mathématiquement l’aiguille dans la mortaise du cylindre invaginateur.

L’opération est pratiquée de la manière suivante :

L’invagiuateur, préalablement enduit de pommade ammoniacale de Gondret, est coiffé de la peau du scrotum, poussé le plus haut possible dans l’intérieur du canal inguinal et soulevé en totalité pour bien tendre les parties molles qui le recouvrent. Le levier qui porte l'aiguille est alors mis en mouvement et l’aiguille traverse successive-

ment la peau de dehors en dedans, la paroi du canal inguinal, la peau invaginée, la mortaise du cylindre invaginaleur, la peau invaginée, la paroi du canal inguinal et finalement la peau de l’aine do dedans en dehors. Cette transfixion une fois opérée, on détache le levier de l’ai-

guille, on retire l’instrument et on laisse l'aiguille en place. Pour obtenir la compression, on procède enfin de la manière suivante : « Un morceau de bois de la grosseur du petit doigt, long d’un pouce environ, percé à son milieu d’un petit trou, est porté sur l’aiguille jusque contre la peau; il est retenu en place par une petite cheville. Un second morceau de bois, semblable au premier,

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est porté do la même manière contre la peau du côté opposé (v. fuj. 26).' Au moyen d’un écrou monté sur le pas de vis du talon de l’aiguille, les morceaux de bois sont rapprochés l’un de l’autre, do manière à mettre les parois du canal inguinal en contact intime avec le cul-desac scrotal invaginé. On serre d’abord modérément, et, les jours suivants, on augmente la pression, de façon à déterminer l’inflammation et l’adhésion des parties mises en contact. »

Pig. '26. — Aiguille de Sotteau armée des morceaux de bois qui doivent comprimer transversalement les parois du trajet herniaire.

C’est à propos d’une hernie crurale très volumineuse que de Roubaix a fait une heureuse application du procédé précédent. Yoici l’observation résumée de ce fait assez remarquable.

La malade, âgée de64ans, avaitété opérée, sixansavant, d’une hernie crurale droite étranglée. Cette première opération avait été suivie de la production d’un anus contre nature, puis cet anus anormal s’était fermé au bout de quatre ans, et la malade, se croyant guérie, avait repris ses occupations. Malheureusement la cicatrice de l’aine ne larda pas à s’amincir, et peu à peu sc produisit une nouvelle hernie crurale qui, malgré tous les moyens tentés par la patiente, acquit en deux ans un volume considé-

rable. — A l’époque où de Roubaix entreprit la cure de cette hernie, le sac descendait jusqu’à la rotule lorsque la malade se tenait debout [fuj. 27). La hernie se réduisait facilement avec un gargouillement prononcé et il se produisait en même temps une invagination de la peau qui enveloppait le sac. L’orifice herniaire régulièrement circulaire avait deux pouces de diamètre et l’incoercibilité était absolue. En présence de cet état de choses, de Roubaix se décida à intervenir et fit trois opérations successives :

lr0 Intervention , 21 octobre 1853. — Réduction totale de la hernie avec invagination de la peau. Maintien de l’invagination à l’aide d’une tige métallique offrant à chacune de ses extrémités un pas de vis et un écrou. Celte tige fut mise en place à l’aide d’un trocart dans la gaine duquel elle pouvait cheminer. Transversalement enfoncée, elle traversait successivement la peau extérieure, l’un des bords de l’orifice fibreux, le cul-de-sac cutané invaginé, puis l’autre bord de l’orifice fibreux et la peau qui le recouvrait. Les deux écrous maintenaient la compression des parties. Huit jours après, la tige fut enlevée, le trajet de la tige se cicatrisa peu à peu, et l'orifice herniaire se rétrécit notablement.

Pendant sept mois, on fit de la compression à l'aide d’un spica et on maintint la malade au lit sans rien négliger d’ailleurs pour relever son état général.

2"’° Intervention , 20 mai 1854. — Maintien de l’invagination et protection des vaisseaux fémoraux à l’aide d’un gorgeret de bois tenu par un aide. Excision d’une bande de peau destinée à mettre à nu l’orifice fibreux, à gauche, en haut et à droite (après cet avivement la continuité du sac do

Fig. 27. — Hernie opérée par de Roubaix.

peau invaginée avec la peau extérieure n’existait donc plus qu’à la partie inférieure, sous le gorgeret et par l’intermédiaire d’une bande de peau d’un pouce de large). Transfixion des bords de l’orifice à l’aide de deux tiges métalliques qui traversaient successivement la peau et l’un des bords de l’orifice fibreux, puis, de dedans en dehors, l’autre bord de l’orifice fibreux, et la peau, laissant en arrière d’elles la partie du sac cutané invaginé séparée de la peau extérieure par l’avivement précédemment signalé. Compression des parties traversées à l’aide des écrous. « J’assujettis ainsi les tiges, dit de Roubaix : je glissai sur chacune d’elles une petite plaque de gutta-percha. Ces plaques arrivées au contact de la peau j’enfilai au-dessus d’elle assez de grains de chapelet en bois pour que l’écran terminal fixé au pas de vis exerçât une pression convenable sur les parties qu’il fallait réunir. » Réunion des lèvres de lapeau, par la suture entortillée [fuj. 28).

Deux mois après, le résultat était très satisfaisant. Pour le rendre plus complet, de Roubaix résolut de faire disparaître le cul-de-sac cutané qui persistait naturellement au niveau du pont cutané respecté, lors de la deuxième intervention, et représentait les derniers vestiges de la continuité entre le sac cutané invaginé et la peau extérieure ; ce fut l’objet d’une dernière tentative.

Troisième opération, 17 juillet 1854. — Le plan opératoire était le suivant : disséquer un lambeau sur la paroi inférieure du cul-de-sac cutané persistant, l’invaginer dans ce même cul-de-sac. Ce plan ne fut réalisé qu’en partie. Au-dessous du lambeau disséqué, de Roubaix trouva une petite cavité séreuse qui n’était autre qu'un nouveau sac de hernie, et ce fut dans ce sac et non dans la dépression

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

IG. 28. — Opérée de de Roubaix. Deux tiges transversales maintiennent l’invagination.

cutanée que le lambeau fut invaginé. La plaie cutanée résultant de l’enlèvement du lambeau fut réunie à l’aide de trois points de suture entortillée. Le 28 août, la peau était cicatrisée. Le canal cutané présentait l’aspect d’une espèce de cul de poule sans grande profondeur, et la « guérison radicale pouvait être désormais regardée comme un fait accompli » .

Guérison radicale est beaucoup dire, car la malade n’a pas été revue dans la suite ; mais le résultat obtenu par de Roubaix n’en est pas moins intéressant, puisque cette volumineuse hernie, que n’avait pu contenir aucun bandage, était devenue coercible.