DÉRIVÉS DU PROCÉDÉ DE GERDY

1. [Lehmann, Bruns, Zeis , Scfmh). — Tous ces auteurs ont eu recours à l’opération de Gerdy, en y apportant des modifications sans importance : Lehmann se servait d’une

aiguille modifiée; — Bruns remplaçait la suture enchevillée par une suture analogue à celle des matelassiers; — Zeis, Schuh et Schall ont imaginé chacun une sorte de sonde à dard destinée à faciliter le placement des points de suture.

2. ( Gunther .) — Ce procédé étrange consistait à invaginée et à fixer la peau du scrotum « au-devant du fascia crebriformis ».

3. (, Signoroni .) — Son procédé est connu sous le nom d ' introretroversio cornuta ou de chilissochisorrhaphie. Signoroni, qui a baptisé lui-même son opération, a eu l’idée bizarre de refouler le scrotum dans le ventre à travers le canal inguinal, de le faire descendre ensuite d’arrière en avant à travers le canal crural et de le fixer à ce niveau. En y rétléchissant, on trouve facilement, avec Broca, que ce qu’il y a encore de plus raisonnable dans le procédé, c’est la barbare extravagance de son nom.

4. ( Maisonneuve .) — S’inspirant d’une tentative opératoire de Dupierris de New-York, Maisonneuve a pratiqué l'invagination de la manière suivante : après avoir invaginé la peau le plus loin possible, il fit une incision à la paroi abdominale, au niveau du cul-de-sac invaginé, divisa les tissus jusqu’au doigt de gant qu’il incisa aussi (dans ce trajet il avait ouvert le péritoine), puis il réunit les deux lèvres inférieures de ces deux incisions par un point de suture, et les deux lèvres supérieures par un autre point. Le malade a guéri.

L’invagination de la peau maintenue par des points de suture a été proposée pour la cure radicale de la hernie crurale, mais l’opération est le plus souvent restée à l’état de projet.

Thierry, par exemple, dit : «Je proposerai la modification suivante au procédé de Gerdy : après avoir fait rentrer la peau dans le trajet de la hernie et l'avoir maintenue invaginée à l’aide du petit doigt, on introduirait l’aiguille enfilée traînant à sa suite ou une rondelle arrondie de huffle ou une tente de charpie ; on traverserait à 5 ou 6 millimètres au-dessous du ligament de Poupart d’abord la peau invaginée, puis la peau de la région crurale ; on pourrait, sans faire deux piqûres, ce que l’étroitesse du canal ne permet peut-être pas, arriver au même résultat que pour le canal inguinal. »

Coste (de Marseille) a proposé pour la hernie crurale, comme pour l’inguinale, d’aviver et de réunir, par suture enchevillée, la base du canal en doigt de gant produit par l’invagination de la peau.

Pétrequin a obtenu par le procédé précédent un succès. Le fait a été publié en 1849 dans la Gazette médicale lombarde. Il s’agissait d’une volumineuse hernie crurale observée sur une femme de quarante ans. L’anneau crural, fort élargi, permettait l’introduction de l’extrémité des cinq doigts. Pétrequin invagina la poche cutanée, aviva le pourtour de l’orifice du canal d’invagination et le ferma par la suture entortillée, à l’aide de trois aiguilles en fer qui traversaient en haut l’arcade crurale. Un mois après, la guérison était complète. La hernie tendait à reparaître, mais elle était très réduite dans ses dimensions et facilement coercible.

Le procédé que Wood et Giraldès ont conseillé pour le traitement de la hernie ombilicale des enfants a beaucoup d’analogie avec le précédent. Wood déprime, à l’aide d’un doigt, la peau qui recouvre la hernie au niveau d’un

PROCEDES OPERATOIRES.

point donné du rebord de l’orifice aponévrotique par lequel sort la hernie. Le doigt, ainsi coiffé des enveloppes de la hernie, est maintenu enfoncé au-dessous du rebord de l’orifice aponévrotique. Saisissant alors une aiguille courbe armée d’un fil métallique, il traverse la peau extérieure, le rebord de l'orifice aponévrotique et la peau que la manœuvre d’invagination vient de mettre en rapport avec la face profonde de ce rebord aponévrotique. La même manœu-

que, puis la peau extérieure. On a ainsi placé un fil dont la partie moyenne maintient l’invagination à la manière d’une barre transversale et dont les deux chefs libres viennent émerger à la surface de la peau, près des bords de l’infundibulum résultant de l’invagination. Cela fait, les deux bouts du fil sont noués ensemble sur un rouleau de diachylon interposé entre la peau et le nœud qu’ils forment (v. fuj. 14).\Vood, modifiant légèrement sa première manière, a remplacé la suture par des épingles spéciales dont nous parlerons à propos des autres procédés de cure radicale qu’il a conseillés. Mais Giraldès a fait avec raison remarquer que l’intervention de ces épingles constitue une complication inu tile.

b. — Procédé de Wutzer et ses dérivés . — Maintien de

vre est répétée au point diamétralement opposé de l’orifice herniaire , l'aiguille traversanteette fois d’abord la peau invaginée, puis le rebord de l’orifice aponévroti-

Fig. 14. — Procédé de Wood pour la cure radicale de la hernie ombilicale. Schéma construit sur la description de Giraldès.

l'invagination cutanée à l’aide d'un instrument. — Tous les procédés que nous allons signaler maintiennent l’invagination à l’aide d’un corps étranger substitué au doigt indicateur et laissé en place jusqu’à ce que la peau refoulée dans le canal inguinal y ait contracté des adhérences. D’après Broca, l'idée appartient à Leroy, qui, dès 1835, a présenté à l’Académie de médecine un mémoire et des instruments spéciaux pour maintenir l’invagination.

Fig. 15. — Invaginateur de Wutzer, d'après Thierry. Th. de Conc., 1811.

Mais il est juste de laisser au procédé le nom du chirurgien qui a le plus contribué à vulgariser son emploi.

Procédé de Wutzer. — Ses premières opérations datent de 1838; son instrument, nommé Invaginaterion ou Kelekleison, est bien connu (v. fig. 15). Le cylindre en bois refoule d’abord la peau du scrotum le plus haut possible dans le canal inguinal. Ce cylindre invaginateur une fois en place, on applique au devant des parties molles la deuxième pièce de l’instrument, sorte de gouttière de bois ou d’ivoire qui, étant vissée sur le talon du cylindre invaginateur, comprime les tissus interposés. L’aiguille à manche, jusque-là cachée dans le cylindre invaginateur, est poussée de telle manière qu’elle traverse d’abord les parties molles comprimées entre les deux

PROCEDES OPERATOIRES.

branches de l’instrument et ensuite l’orifice placé à l’extrémité de la gouttière compressive.

L’instrument est laissé en place six à sept jours. L’aiguille a pour double but d’assujettir solidement l’appareil

et d’enflammer les tissus qu’elle traverse. Ce procédé adopté à Vienne par Sigmund, introduit en Angleterre par Spencer Wells et défendu par Bedford Davies, paraît avoir donné de bons résultats ainsi que nous le dirons. Son application est assez délicate, et Spencer Wells, qui s’en montrait encore partisan en 1861, insiste sur la

l.iÜ

nécessité de faire correctement l'invagination, de bien proportionner les dimensions de l’invaginateur à celles du canal dans lequel on l’introduit, et de 11e pas suspendre trop vite l’usage des bandages.

Dérivés du procédé de Wutzer. — 1. ( Rothmund , de Munich.) — Le procédé de Rothmund est exactement celui de Wutzer. La seule modification qui lui appartienne est d’avoir augmenté la largeur de l’appareil. 11 peut être

Fig. 17. — Ancien invaginateur de Valette.

traversé par deux ou même trois aiguilles, et devient ainsi applicable à des hernies plus volumineuses (v.

fig- '16)-

2. Valette. — 8e proposant de joindre à l’invagination de Gcrdy la cautérisation de la paroi antérieure du canal, Valette imagina un premier instrument construit sur le modèle de celui de Wutzer (v. fig. 17), et n’en différant que par la forme de la gouttière compressive. Il remplaça celle-ci par une plaque métallique percée d’une fenêtre. Voici maintenant le modus faciendi :

L’instrument mis en place et les téguments solidement fixés, 011 applique la pâte de chlorure de zinc dans la fenêtre de la plaque compressive. La cautérisation doit être assez profonde pour détruire et la paroi antérieure du

PROCEDES OPERATOIRES.

canal cl la peau du scrotum invaginé. A la chute de l’escarre, qui arrive le septième ou le huitième jour, on enlève l’appareil; et d'après Valette, des adhérences très fortes retiennent les parties en place, et le canal est bouché par le tissu modulaire et la peau du scrotum. Ce procédé radical doit réussir mieux que d’autres, mais, comme l’a dit Malgaigne, il opère un dégât énorme, laisse une

Fig. 18. — Invaginateur de Valette.

cicatrice difforme et ne garantit pas sûrement la cure radicale. Du reste, Valette lui-même a reconnu plusieurs de ces inconvénients, et voici le procédé auquel il s’est arrêté et qu’il recommande particulièrement dans les grosses hernies incoercibles :

Son appareil instrumental se compose de deux parties : 1° d’une pièce destinée à refouler la peau dans le canal inguinal (fuj. 18); 2° d’une armature compliquée, destinée à assurer le" maintien et l’immobilité de l’invagination. La ligure 19 donne une idée suffisante de celte armature, et nous ne croyons pas devoir la décrire en détail.

Quant à l’invaginateur (Jig. 18), c’est une cheville en ébène longue de 12 à 14 centimètres et de dimensions proportionnées à celles du canal. La cheville est creusée d’un canal courbe pour le passage d’une longue aiguille qui présente, à 3 ou 4 centimètres de sa pointe, une fenêtre allongée, destinée à loger une certaine quantité de

pâte de chlorure de zinc. La mise en place de tout cet

appareil compliqué est représenté parla figure que nous

dix-sept heures, l’effet produit par le contact des tissus et du chlorure de zinc est suffisant. Il faut alors pousser l’aiguille jusqu’à ce que la fenêtre soit complètement dégagée de l’intérieur des parties molles et incapable de déterminer une nouvelle cautérisation. On laisse ensuite l'in vagi nateur à demeure « le plus longtemps possible », afin de donner aux adhérences le temps d’acquérir leur maxi-

l’iG. 19. — Procédé de Valette.

empruntons à Valette (v. /îg. 19). Au bout de seize à

PROCÉDAS OPÉRATOIRES.

muni de solidité; elles sont complètes lors de la chute de l’escarre située sur le trajet de l'aiguille. Mais là no se bornent pas les divers temps du procédé; Valette veut, en outre, oblitérer la cavité en doigt de gant résultant de l’invagination serotalc. Pour ce faire, il imite l’ancienne pratique de Gerdy; quelques jours après la levée de l’appareil, il avive les parois de la cavité cutanée à l’aide d’un pinceau imbibé d’ammoniaque. Valette a opéré dix malades de cette manière, sans perdre un seul opéré. On voit que ce qui distingue essentiellement le procédé de Valette de celui de Wutzor, c’est l’emploi d’un caustique destiné à mortifier les téguments au lieu de chercher à provoquer l’inflammation adhésive par le simple contact d’un corps étranger.

3. Le Roy d’Ètiolles. — Ce chirurgien a inventé un certain nombre de procédés. Dans un premier, il a, pour éviter les points de suture de Gerdy, imaginé un invaginateur qui agit en se dilatant par son extrémité, de façon que, lorsqu’il a invaginé la peau aussi haut que possible tà travers le canal inguinal, il étale devant lui une sorte de renflement qui empêche les intestins de passer. L’appareil est soutenu par un bandage qui exerce une compression suffisante pour provoquer des adhérences. L’inefficacité de ce premier procédé qu’on a tenté d’améliorer par la vésication préalable de la peau, reste évidente.

Dans un deuxième procédé, Le Roy d’Etiolles a cherché, comme Valette, à provoquer l’inflammation adhésive nécessaire au maintien de l’invagination, en déterminant la mortification par compression d’une portion limitée des téguments. A cet effet il a imaginé une pince dont les branches concaves ne se louchent que par les extrémités

libres et dont voici le modo d’emploi : la peau scrotale étant invaginée, on introduit l’imc des branches dans le canal d’invagination et l’on fait porter l’autre branche sur la surface extérieure des téguments; puis, au moyen d’une vis de pression, on rapproche. les deux branches pour produire au niveau de leur extrémité libre une compression suffisante pour déterminer la mortification des tissus interposés. A la chute de l’escarre, la cicatrice obtenue doit m ai n tenir l’i nvagination .

4. Langenbeck. — Le procédé de Langenbeck est très analogue au dernier procédé de Le Roy d’Étiolles et n’en diffère que par la forme dos branches de la pince mise en usage. Ces branches sont droites au lieu d’être courbes et comprennent par conséquent non pas un point limité, mais toute la longueur de la paroi antérieure du sac cutané invaginé et du canal inguinal. On obtient ainsi une longue escarre dont la chute laisse le canal ouvert en avant. Une cicatrice indélébile comble ensuite la perte de substance et ferme entièrement le trajet.

5. Watlmann. — Le procédé de Wattmann est d’une exécution facile : les instruments nécessaires sont une aiguille de Gerdy, un fil double et deux bouchons dont l’un est attaché à une extrémité du fil double. La peau du scrotum étant invaginée à l’aide de l’indicateur gauche comme dans le procédé de Gerdy, l’aiguille dans le chas de laquelle on a préalablement passé les deux extrémités libres du fil double, est conduite le long de l’indicateur jusque dans le fond du sac de peau invaginé ; elle perfore ensuite les parties molles et vient sortir au-devant de la région inguinale. L’aiguille est alors retirée; on saisit les deux extrémités du fil double, flottant au devant de la

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

peau de l’aine, on exerce sur eux une forte traction, on entraîne ainsi un premier bouchon jusque dans le fond du cul-de-sac invaginé, et on termine en fixant au devant de l’aine les deux extrémités libres du fil, sur un autre bouchon. Ce procédé est évidemment simple, mais il est bien douteux qu’il puisse maintenir l’invagination.