RÉSULTATS OPÉRATOIRES. — APPRÉCIATION DES MÉTHODES

Procédés exclusivement applicables aux hernies

réductibles.

Parmi les nombreux procédés conseillés pour la cure radicale des hernies réductibles, il en est sur lesquels nous n’avons plus à revenir. A notre époque, il n’est pas un chirurgien qui accepterait de procéder à la cure radicale d’une hernie réductible en ayant recours soit au procédé de Belmas, soit aux invaginations bizarres de Gunther, de Signoroni ou même de Maisonneuve, soit au « point d’argent » de Chisholm ou à tout autre des procédés que sur leur description seule nous avons pu condamner.

Cependant, si nous voulions pour un instant oublier que la méthode de Belmas ou de Chisholm suppose de la part des tissus vivants une tolérance pour les substances étrangères qui est loin de leur être habituelle, si nous voulions

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

négliger les excellentes raisons qui ont fait proscrire ces diverses méthodes, quel enseignement retirerions-nous de l’examen statistique? Le fait à propos duquel chaque auteur a publié son procédé, ne se termine-t-il pas invariablement par la mention : guérison ? Et si l’on consulte la statistique pour ces opérations délaissées ou condamnées, elle répond : la mort est rare, le succès opératoire immédiat et fréquent. Quant à la cure radicale, il ne peut en être question, et le mot guérison, si souvent prononcé, ne peut être pris dans le sens de guérison définitive.

Examinons maintenant les procédés qui se présentent sous un jour moins défavorable.

Ligature des enveloppes de la hernie dans le cas de hernie ombilicale. — Bal de Tiel, cité par Marduel dans l’article Ombilic du dictionnaire de Jaccoud, a obtenu la guérison d’une exomphale congénitale mesurant sept pouces de diamètre (mesure du Rhin) et renfermant la plus grande partie des intestins. Bal réduisit les viscères et lia le sac. La suppuration fut longue, mais la guérison s’ensuivit. Pour les hernies ombilicales des enfants ou même des sujets plus âgés, on a bien relevé quelques morts, mais les observations publiées avec la guérison comme résultat, 11e manquent pas.

Au dire de Bichat, « plusieurs enfants ramenés à la consultation publique de Desault longtemps après leur opération, pour des maladies étrangères à celle-ci, y ont été examinés par les nombreux élèves qui y assistaient, et qui, tous, ont reconnu la complète oblitération de l'anneau et le défaut d’impulsion des viscères de l’abdomen, dans l’action de tousser, d’éternuer, etc. Deuxjeunes personnes opérées depuis quatre ans sont, à ma

connaissance, parfaitement rétablies et n’éprouvent aucun ressentiment de leur tumeur. » Bichat reconnaît cependant que le succès de cette opération, presque certain chez les enfants en bas Age, semble devenir moins assuré à mesure qu’on s’éloigne de l’enfance. Il donne trois faits dans lesquels on voit la guérison s’opérer en raison inverse de l’âge : être complète à dix-huit mois, difficile à obtenir à quatre ans, impossible à neuf ans.

Thierry rapporte 20 cas de ligature suivis de guérison complète sur des enfants de moins de trois ans et un autre succès sur une jeune fille de quatorze ans. Sœmmering, Nevermann, Sanson, Borelli, le professeur Slolz dont les observations ont été relevées par Lauth en 1856, et Haas en 1868, Ilergott, Bœckel, ont touspublié des cas de ligature suivis de guérison. — Chicoyne dit n’avoir jamais eu d’insuccès sur 40 opérés. — Nous avons nous-mème cité les guérisons obtenues par M. le professeur Bouchacourt (de Lyon), et par M. le professeur Duplay.

Interrogées, les statistiques de la ligature dans les hernies ombilicales répondent donc : mortalité exceptionnelle ; guérison radicale dans la majorité des cas. — Notons dès maintenant que les exemples de cure vraiment radicale n’ont été observés que chez les jeunes enfants.

Opérations pratiquées dans le but d’obtenir l’ oblitération du trajet herniaire par provocation d’un travail inflammatoire adhésif ou cicatriciel. — Les injections iodées de Velpeau ont donné des guérisons plus ou moins durables à Velpeau lui-même, à Follin, à Jobert de Lamballe, à Maisonneuve, à Bicord. Demarquay, se basant sur des faits, a admis que les injections iodées pouvaient rendre

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

de grands services dans les grosses hernies en diminuant beaucoup la capacité du sac.

En revanche, on trouve dans ces observations des récidives nombreuses, pas un seul cas de cure définitive, des accidents graves, dus soit à la pénétration du liquide injecté dans le tissu cellulaire des bourses, soit à la péritonite, et, de ce dernier chef, dos morts ont été signalées.

L 'acupuncture, pratiquée onze fois par Bonnet, lui a donné quatre guérisons, cinq insuccès, deux morts, et il avoue n’avoir jamais obtenu la cure radicale des hernies qui s’échappent par un canal direct.

Sur trente-quatre observations de malades opérés par 1 g procédé de Mosner, on n’a relevé qu’un cas de mort. Les trente-deux malades qui ont supporté l'opération sans accident se répartissent ainsi : Une récidive, deux améliorations et vingt-neuf cas avec « cicatrice tellement solide, dit Rothmund, que la récidive est hors de toute vraisemblance ». Ces chilfres ne suffisent pas. Les malades considérés comme guéris n’ont pas été revus, et de plus, il est trop évidentque, malgré l’opinion inverse de Mosner et de ses imitateurs, la présence d’un séton dans le canal inguinal expose aux accidents inflammatoires les plus graves.

Les scarifications ont été rarement employées. M. J. Guérin rapporte dans ses titres et travaux scientifiques (Paris, 1883), qu’il a répété « plusieurs fois cette opération toujours sans danger aucun et souvent avec un succès complet et durable ». Mais cette affirmation est insuffisante, et nous n’avons pour étayer notre jugement que les trois seules observations publiées : les deux de Velpeau et celle de M. Guérin lui-même que nous avons si-

gnalée en décrivant le procédé opératoire. Dans ces trois cas, il n’y a pas eu d’accident ; l’oblitération du canal inguinal a été obtenue.

Enfin, les injections péri-herniaires faites par la méthode de M. Luton ont donné les résultats suivants : M. Luton, sur quatre opérations (deux hernies ombilicales et deux inguinales de l’enfance), a eu trois succès immédiats et une amélioration. Comme unique accident, il accuse un abcès sans conséquence dans sa deuxième opération pour hernie ombilicale. Aucun des malades n’a été suivi.

Schwalbe (injections d’alcool) a rendu compte au dernier congrès des chirurgiens allemands de trente-quatre cas de « cure radicale ». Parmi ces cas, dit-il, il en est dont la guérison dure depuis six ou sept ans, quoique les hernies fussent volumineuses avec orifice très large. Jamais il n’y a eu d’accident. Ranke de Groningue a traité plus de cent cas de cette manière et se montre très satisfait de ses résultats. Gussenbauer de Prague a expérimenté six fois la méthode avec succès. Warren (injection d’extrait d’écorce de chêne) accuse neuf succès sur douze opérations. Quelques autres faits, toujours avec une grande sobriété de détails, sont publiés dans divers recueils et se terminent tous par la mention : guérison.

Ainsi, pour tous les procédés que nous venons de signaler, les chiffres répondent encore : mortalité minime, guérison dans la majorité des cas. Mais les malades n’ont pas été revus. Nous sommes donc autorisé à supposer que de nombreuses récidives ont dû se produire et déclarer que ce ne sont pas là des exemples positifs de cure radicale.

RESULTATS 0 1* Ii R A T O I R E S .

l ‘oui-être faut-il excepter l'observation de M. Guérin, dans laquelle l’obturation définitive du canal inguinal paraît authentique; réservons aussi notre appréciation sur les résultats des injections péri-herniaires.

La cure radicale par obturation de l’orifice herniaire à l'aide d’un lambeau autoplastique a été rarement pratiquée. Rappelons cependant que Jameson a publié un cas de guérison, et Langenbeck 9 succès, dont 7 pour des hernies inguinales et 2 pour des hernies crurales.

La cure radicale par invagination de la peau, d’après les procédés de Gerdy, de Wutzer, de Sotteau, et leurs nombreux dérivés, a été tentée un grand nombre de fois, et les statistiques deviennent plus longues, sinon plus concluantes. Gerdy a personnellement appliqué sa méthode plus de cent fois et n’a perdu que 4 malades. Quant à la cure radicale, Gerdy la considérait comme « fréquente ».

Ecker de Fribourg, dont l’opinion est relatée par Roth* mund, disait que, par la méthode de Gerdy, il guérissait le tiers de ses opérés. Mais il n’obtenait guère ce résultat que sur des hernies récentes et sur des sujets jeunes encore.

D’après Gunther, Schuh, sur 11 opérations par la méthode de Gerdy, a obtenu 9 guérisons définitives, une amélioration, un insuccès ; et Haller, sur 7 hommes âgés de dix-neuf à trente-huit ans, a pu constater l’absence de récidive au bout d’un temps qui varie de quatre à dix mois. Rothmund a publié une statistique comprenait 140 cas opérés par sa méthode, elle comprend 117 guérisons, 6 insuccès, 4 améliorations,

treize récidives et, « bien des fois » il s’est assuré de la guérison au bout do « plus d’une année » et souvent l’occlusion du conduit herniaire a été obtenue à un point tel qu’on ne peut « douter que l’opération n’ait atteint son but ».

Sotteau sur 11 opérations déclare 11 succès. Thierry, après avoir analysé ces 11 cas, observe qu’ils prouvent une seule chose : la guérison des malades à la sortie, mais rien « n’atteste qu’après s’ètre livrés à leurs occupations ils n’aient vu plus tard se reproduire leur maladie ».

Valette, sur quinze opérés a obtenu 2 insuccès, 2 récidives rapides et 11 guérisons. La cure radicale a été vérifiée sur l’un d’eux au bout de deux ans et sur un autre au bout de trois ans. Les 9 autres malades guéris n’ont pas été revus. Valette n’omettait jamais de conseiller à ses opérés le port d’un bandage, et recommandait particulièrement son opération chez les sujets « bien constitués, n’ayant pas plus de cinquante à cinquante-cinq ans, avec hernie scrotale volumineuse et canal efTacé ».

Nous n’avons pas retrouvé le chiffre exact des opérations de cure radicale faites avec la pince de Langenbeck; mais voici l’appréciation de Broea sur les résultats :

« Parmi les nombreux procédés qui ont été imaginés, il n’en est peut-être aucun qui arrive aussi certainement que celui de Langenbeck à oblitérer dans toute son étendue le canal herniaire, et à écarter les chances de la récidive ultérieure. »

Rappelons enfin le succès de de Roubaix et la statistique récente de Fayrer qui, sur 38 observations, relate 8 échecs, 6 récidives et 24 guérisons (ces 24

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

opérés guéris n’ont pas été revus). Tous ces résultats expliquent comment M. Alph. Guérin a pu écrire, en 1874, dans la cinquième édition de sa Médecine opératoire, « que l’invagination du scrotum donne le moyen de guérir presque sans danger une infirmité contre laquelle on ne craint pas d’employer la castratioti ».

Mais à côté des guérisons n’oublions pas les revers. Gerdy rangeait lui-même au nombre des accidents possibles « une inflammation exagérée qui produit une suppuration circonscrite ou diffuse et peut amener la mort ». La péritonite est, à la vérité, tout à fait exceptionnelle dans les divers modes de l’invagination, ce sont plutôt des inflammations diffuses des parois abdominales qui ont tué les malades. Tous les inventeurs des dérivés divers do l’invagination ont la prétention, peu justifiée d’ailleurs, d’éviter le péritoine dans leurs manœuvres et n’ont pas manqué d'invoquer la rareté de la péritonite à l’appui de leur dire, mais le fait est celui-ci : avec ou sans péritonite, il y a eu des morts.

Quant à la guérison, elle conserve sa signification habituelle et doit être très rarement prise dans le sens de cure radicale. Ducros (1840) a constaté la récidive sur des malades considérés comme guéris par Gerdy. D’après une communication d’Otto Weber à Birkett que M. Le Fort signale dans la huitième édition du Manuel de médecine opératoire de Malgaigne, sur 14 opérés de Wutzer il n’y avait pas une seule guérison définitive. Au dire de Jagot, Holmes Coot, de Saint-Bartholomew’s Hospital, a plusieurs fois pratiqué la kélotomie sur des malades autrefois opérés par la méthode Wutzer-Rothmund.

Ainsi la statistique générale des cures radicales tentées par Y invagination cutanée donne les résultats suivants : — Mortalité minime. — Guérison, c’est-à-dire bon résultat immédiat dans presque tous les cas. — Récidives nombreuses. — Quelques faits de cure radicale proprement dite.

La dernière méthode dont nous ayons à relater les résultats chiffrés, est celle de Wood. — Ce chirurgien distingué a bien voulu nous communiquer lui-même sa statistique dans une lettre datée du 4 juin 1883, et nous le prions d'agréer tous nos remerciements. M. Wood a opéré 300 sujets dont il a gardé les observations. Il s’agit de 300 hernies inguinales réductibles dont voici les résultats: 4 morts; 296 guérisons. — Les 4 morts ont été causées dans le premier cas par érysipèle, dans le deuxième par infection purulente, dans le troisième par péritonite, dans le quatrième par tétanos. — La mort par tétanos date de 1882; mais les trois autres appartiennent aux 50 premières opérations deM. Wood, alors qu’il employait la ligature avec le fil ordinaire (p. 170) et qu’il ne s’entourait pas des précautions antiseptiques. Les 250 autres opérations ont été faites avec le procédé auquel l’auteur s’est définitivement arrêté (opération sous-cutanée, suture des piliers et du sac au fil d’argent). Sur les 250 malades, un seul a donc succombé. C’est le cas de mort par tétanos. Quand aux 296 guérisons, plusieurs peuvent être considérées comme radicales. M. Wood a revu 50 de ses opérés et vérifié leur parfaite guérison au bout d’un temps qui a varié de deux à vingt-cinq ans.

11 en a présenté « un bon nombre » à lving’s College ) Hospital, guéris et pouvant se passer de bandage ; sa

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

dernière présentation date des premiers jours de juin 1 883; le sujet opéré depuis dix ans ne présente pas trace de récidive et ne porte pas bandage. Il est difficile de trouver une statistique plus imposante que celle de M.Wood, et le procédé qui donne de pareils résultats ne doit sûrement pas être repoussé sans examen.

. Que pouvons-nous inférer de cette statistique générale des procédés conseillés pour la cure radicale des hernies réductibles? La conclusion nous paraît simple. — Tous peuvent tuer; — aucun ne peut garantir l’absence de récidive ; — plusieurs ont donné quelques cures radicales. Enfin, et nous insistons sur cette dernière conclusion, la plupart de ces opérations ont souvent rendu coerciblcs des hernies qui ne l’étaient pas.

Voilà ce qu’apprennent les chiffres. Est-ce à dire que, si nous supposons un cas donné de hernie réductible dans lequel nous jugerons l’intervention chirurgicale nécessaire, nous aurons indifféremment recours à l'une quelconque de ces opérations? Evidemment non. Les chiffres ont leur valeur, mais il faut se garder de leur demander plus qu’ils ne peuvent donner et bien heureusement les décisions chirurgicales ne se fondent pas seulement sur des calculs donnant pour résultat: 3 morts 1/3 pour cent dans tel cas, et 3 morts 1/4 pour cent dans tel autre.

Si nous prenons le soin de donner en détail les résultats statistiques avant d’aborder l’appréciation des méthodes opératoires, c’est d'abord parce que cette manière de procéder est vraiment logique; mais c’est aussi pour mieux montrer plus tard que si, dans l’appréciation des méthodes modernes de cure radicale, on s’en tenait, comme plusieurs de ceux qui les préconisent, à la simple

analyse des résultats chiffrés, on arriverait facilement à comparer avec des méthodes rationnelles, celles qui sont universellement proscrites.

Nous avons dit, il y a un instant, que, de par les chiffres, toutes les méthodes conseillées pour la cure radicale des hernies réductibles se trouvaient à peu do chose près sur le même plan. Il faut maintenant, par d’autres considérations, nous demander quelles sont celles de ces méthodes qu’il faut définitivement abandonner et celles qui méritent discussion.

La ligature comme mode de traitement des hernies ombilicales a été défendue avec enthousiasme par des maîtres tels que Desault et Bichat. Depuis, elle a fait scs preuves plusieurs fois, elle est rationnelle quant à son mode d’action, elle a soulagé plusieurs malades, elle en a tué fort peu. En elle-même, ce n’est donc pas une mauvaise opération, et nous n’avons pas le droit de la repousser de parti pris, avant d’avoir comparé ses avantages ou ses dangers à la gravité du mal qu’elle peut combattre, avant d’avoir enfin déterminé si quelque autre opération lui est préférable.

Les injections iodées de Velpeau, Y acupuncture, les procédés autoplastiques, ne peuvent nous arrêter longtemps. Théoriquement, ce sont de mauvais procédés; Gar, suivant la remarque de Malgaigne, ils oblitèrent le sac près de l’anneau, mais ils laissent libre toute la portion qui occupe le canal et ne sauraient procurer de guérisons réelles que par hasard et lorsque l'inflammation adhésive se propage dans toute la longueur du canal inguinal.

Dans ce dernier cas, et malgré les statistiques publiées,

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

on no peut nier l’imminence do la péritonite. Ajoutons que, malgré les nombreux cas de guérison publiés, il n’existe pas un seul exemple authentique de cure radicale. En lisant les arguments de ceux qui ont défendu Y obturation autoplastique, on pourrait croire que eetto méthode échappe en partie aux objections précédentes ; mais il n’en est rien, d'autant que l’obturation autoplastique comporte en outre le pronostic de toute intervention sanglante. C’est donc à bon droit que Malgaigne range ces diverses opérations au nombre des procédés « qui offrent trop de danger et sont universellement abandonnés ».

La seule exception que nous puissions relever, a trait au cas où une hydrocèle vient compliquer une hernie congénitale ou une épiplocèle irréductible. Dans ces deux circonstances on a recours avec avantage aux injections iodées. Ajoutons qu’en traitant ainsi les hydrocèles accompagnant la hernie congénitale, on peut, suivant la remarque de M. Gosselin, se convaincre que l’injection n’a d’autre vertu, au point de vue de la hernie, que de substituer une hernie interstitielle à une hernie scrotale.

Le procédé de Môsner s'est présenté à nous avec une statistique remarquable ; mais le simple raisonnement condamne une méthode qui, dans le but illusoire d’obtenir la cure radicale d’une hernie, provoque de parti pris une inflammation suppurative à laquelle le péritoine ne peut échapper.

Les scarifications par le procédé de M. J. Guérin, doivent-elles échapper au discrédit qui a frappé tous les procédés de cure radicale? Nous ne le pensons pas. A coup sûr le résultat autrefois obtenu par M. Guérin est

remarquable, la guérison de son malade a présenté les' caractères d’une cure vraiment radicale et, pour notre compte, nous préférerions scarifier un canal inguinal que d’y laisser, à l’instar dcM. Spanton, séjourner un lire-bouchon. Mais trois observations publiées sont insuffisantes pour juger l’efficacité d’une méthode. En outre, nous ne croyons pas nous avancer en disant que, pratiquées sur uu nombre suffisant de malades, les scarifications no feraient pas exception à toutes les autres opérations de cure radicale et donneraient probablement lieu à des accidents plus ou moins grands. Il n’y a donc aucune raison d’accepter les assertions récentes de M. J. Guérin et de restaurer une méthode qui, du reste, a cessé de figurer dans le plus classique de nos traités de médecine opératoire.

Quel sort doit-on faire à la cure radicale par invagination cutanée? Ici les faits sont nombreux, les statistiques remarquables et, la guérison fréquente des opérés a souvent amélioré leur état antérieur; parfois mémo la cure radicale s’en est suivie. Il importe donc d’examiner les choses de près.

Un premier fait à mettre en lumière, c’est que l’invagination, dans les cas où elle guérit une hernie, ne donne pas cette guérison par le mécanisme qu’on a voulu réaliser en inventant la méthode ou ses dérivés. En un mol l’invagination ne guérit pas la hernie en bouchant son orifice de sortie. Gerdy lui-même a renoncé à cette interprétation pour admettre, comme processus curateur, l’inflammation rétractive des tissus cellulaires et fibreux du canal et de ses anneaux. Cette rétraction inflammatoire existé évidemment, mais elle n’agit pas seule, et la péri-

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

tonite adhésive qui, suivant la remarque de Brillaud, ne peut manquer de se développer, vient à son tour contribuer à l’oblitération. Trois autopsies de Rothmund le prouvent.

Tous les dérivés de la méthode de l’invagination guérissent par un mécanisme analogue. Brillaud admet cependant que dans les procédés où l’on joint la compression et la cautérisation à l’invagination, la peau reste réellement invaginée et agit mécaniquement. C’est en eiïet ce qui arrive après les opérations pratiquées suivant la méthode de Valette ou de Langenbeck. Aussi Malgaigne et Broca le reconnaissent; ces dernières méthodes doivent guérir plus souvent que les autres. Mais comme ces procédés opèrent un énorme dégât, laissent une cicatrice difforme, exposent à des dangers et ne garantissent pas la cure radicale, on s’explique facilement qu’ils aient été abandonnés de tous.

Ainsi, dans la méthode de Gerdy proprement dite, la guérison ne s’obtient pas par obturation mécanique, mais bien par inflammation plastique. Ce simple fait nous permet de repousser toutes les modifications qui ont eu pour but de maintenir l’invagination et de localiser notre argumentation sur ce point : est-il vraiment rationnel de se servir de la peau pour provoquer une inflammation plastique dans le conduit herniaire, ainsi que Broca lui-même le pensait, il n’y a pas trente ans? Nous répondrons à cette question de la manière suivante :

Bien que les diverses méthodes d’invagination aient la prétention de ne pas s’adresser au sac et s’efforcent même de le repousser et de le soustraire à l’action des instruments, il n’est pas douteux que la péritonite adhé-

sive soit l’agent principal do la guérison. De ce chef il est donc inutile de s’évertuer à maintenir plus ou moins longtemps la peau du scrotum dans le canal inguinal, et tout procédé s’adressant directement au canal séreux devient préférable. — Enfin il faut reconnaître avec Wood qu’il est irrationnel de distendre par un bouchon l’orifice auquel on demande de se fermer.

En résumé nous ne voulons pas nier les succès de la méthode de Gerdy et nous désirons même retenir les quelques faits de hernies ombilicales, par exemple, ou l’invagination de la peau peut rendre des services; mais nous tenons à établir que les manœuvres caractérisant l’invagination ne remplissent que fort imparfaitement le but et qu’à ce titre l’invagination cutanée doit céder le pas aux méthodes qui, se présentant d’une part avec des conditions de sécurité au moins égales , rempliront mieux, d’autre part, les indications dictées par la physiologie pathologique.

Ainsi, d’élimination en élimination, nous sommes arrivé à repousser presque toutes les opérations conseillées pour la cure radicale des hernies réductibles. On pensera peut-être que c'est peine perdue puisque tous nos traités classiques ont suffisamment mis en lumière les raisons diverses qui doivent faire repousser ces différentes méthodes. Mais à raisonner ainsi on arriverait facilement à n’écrire que rarement sur bien des points de la chirurgie et particulièrement sur la cure radicale des hernies réductibles. Pour notre compte nous aurions cru mal comprendre notre tâche en négligeant des pratiques conseillées par des chirurgiens de la plus haute valeur, et en ne réunissant pas tous les documents indis-

RÉSULTATS OPERATOIRES

pensables à connaître pour instruire à nouveau le procès de la cure radicale.

Cette réponse étant faite à une argumentation possible il me reste à apprécier la méthode des injections périhcrniaires et la méthode de Wood qui toutes deux jouissent à l'heure actuelle d'une grande faveur auprès de plusieurs chirurgiens étrangers.

La confiance que la méthode des injections péri-herniaires inspire à ceux qui la préconisent est grande; Schwalbe, Heaton, Warren, fondent sur elle les plus grandes espérances. De son côté, M.Luton défend avec conviction un procédé qui lui appartient, et malgré le nombre restreint de ses observations personnelles, ses conclusions n’en sont pas moins formelles. « Dès qu’il me sera avéré, dit-il, que le bandage est impuissant dans un cas déterminé, je pratiquerai sur le trajet du canal inguinal, à diverses profondeurs, des injections d’eau salée (saturation à froid); que je préfère décidément à l’alcool employé par Schwalbe comme exerçant une action tonique surplace. » Pour nous, il serait prématuré de porter un jugement définitif sur la méthode de M. Luton. En effet, les observations publiées et sur lesquelles nous pouvons statuer, démontrent simplement que la méthode n’est pas dangereuse et qu’elle permet de rétrécir les orifices de sortie des hernies.

L’innocuité du procédé paraît très vraisemblable lorsqu’on a recours soit aux injections d’eau salée, soit aux injections d’alcool, et que suivant la pratique de Luton et de Schwalbe on se contente de faire des injections réellement sous-cutanées. Mais si, comme Warren, on injecte l’extrait do quercus alba plus ou

moins haut dans le canal inguinal, il nous semble qu’on peut élever des doutes sur la constante bénignité des suites de l’opération.

La réaction qui suit est, dit-on, souvent très vive. Bardeleben ne se prononce qu’avec réserve, et Schwalbe, après avoir expérimenté l’extrait d’écorce de chêne, nous apprend que son emploi est très douloureux et nécessite de grandes précautions. En somme, quelques réserves s’imposent. Mais admettons que les malades ne courent aucun danger, et précisons la nature des résultats. Sauf quelques malades de Schwalbe, tous les autres n’ont pas été revus, et rien ne prouve jusqu’ici que la cure radicale soit le résultat habituel de cette pratique.

Ajoutons que les injections péri-herniaires ne réussissent bien que dans certains cas déterminés. M. Luton a d’abord proposé sa méthode pour le traitement des hernies de /' enfance. Il attend l’occasion « de vérifier » son efficacité en opérant un adulte atteint de hernie moyenne et récente.

Pour Schwalbe, les hernies qui se' prêtent le mieux au traitement par les injections sont celles de la ligne blanche et de l’ombilic; les plus réfractaires sont, à son avis, les hernies inguinales. Ranke affirme qu’il ne faut pas compter sur la guérison quand les orifices sont larges. En définitive il paraît ressortir de l’examen des faits connus que les succès des injections péri-herniaires s’observent surtout dans les conditions suivantes : sujets jeunes, hernies récentes et peu volumineuses. Or, ce sont justement les cas où les bandages donnent les mêmes résultats; et dans ces conditions il n’y a pas d’hésitation, les bandages l’emportent nettement sur la méthode des injections péri-herniaires.

RESULTATS OPERATOIRES.

Si les observations ultérieures continuent à prouver que la méthode n’est pas dangereuse, si elles établissent en outre que son efficacité est indiscutable, nous sommes tout disposé à changer d’avis.

Mais, alors même que cette double preuve serait faite, notre réserve en fait de cure radicale est telle que nous ne craignons pas de le déclarer, les injections péri-herniaires deviendraient une bonne méthode non pas pour guérir radicalement les hernies, mais seulement pour venir en aide à l’œuvre des bandages, diminuer les orifices de sortie de la hernie et rendre plus sûre sa bonne contention. Le petit nombre des faits connus nous défend d’être plus affirmatif.

La méthode de M. Wood remplit les conditions théoriques de la cure radicale. Elle met en œuvre le pouvoir adhésif des parois du sac, elle se propose l’oblitération du canal inguinal dans toute sa hauteur, elle rétrécit mécaniquement ce conduit par la suture, elle met enfin à profit les bénéfices de la chirurgie antiseptique. C’est plus qu’il n’en faut pour mériter le titre de bonne opération.

Quant aux statistiques, nous savons que celles de M. Wood sont excellentes. Malgré quelques discordances, les statistiques des autres chirurgiens partisans du procédé, parlent dans le même sens. Ainsi Sundberg cite 97 hernieux traités parla méthode de Greewell Doweil, avec 81 succès.

Donc, parmi les opérations sous-cutanées, le procédé de Wood tient sûrement le premier rang. Nous remarquerons cependant qu'au point de vue de ses résultats, on peut conclure pour lui, comme nous l’avons fait pour les opérations de cure radicale, dignes d’être discutées :

l’opération peut tuer; elle ne garantit pas sûrement l’absence de récidive ; elle a parfois procuré des cures radicales ; elle a souvent permis la bonne contention de hernies auparavant incoercibles.

Les modifications acceptables du procédé de Wood (Agnew, Y. Best) comportent évidemment les mêmes conclusions.

Méthodes modernes.

Le travail de contrôle auquel nous allons soumettre les méthodes modernes de cure radicale, a pour base les pièces justificatives qui terminent notre tbèse. Le temps dont nous avons disposé pour cette rédaction, ne nous eût probablement pas permis de rassembler les nombreuses observations qui figurent dans nos tableaux, si nous n’avions pu mettre cà contribution le récent travail de Leisrink; c’est pour nous un devoir de le reconnaître.

Quelle est d’abord la mortalité? Sur 219 cas nous avons 20 morts; mais, la mort ayant été notée une fois sans détermination de cause et ayant été produite par des affections telles que cancer du foie, tuberculose péritonéale ou pulmonaire, et affection du cœur, il nous reste 15 morts à mettre nettement sur le compte de l’intervention.— Sur ces 15 morts, 13 appartiennent aux hernies inguinales, 1 appartient aux hernies curales. Les 8 opérés

RESULTATS OPERATOIRES.

pour hernie ombilicale ont guéri. — Sur nos 219 opérations, 67 ont été pratiquées pour des hernies réductibles cocrcibles, 152 pour des hernies incoercibles par irréductibilité ou port douloureux de bandage. Notons soigneusement que 3 des morts appartiennent aux 67 premières opérations. Les autres morts appartiennent aux hernies incoercibles et se répartissent ainsi : 6 pour les hernies irréductibles, 6 pour les hernies incoercibles,

0 pour les hernies dites douloureuses.

Donc, nous sommes largement autorisé à dire que les méthodes modernes de cure radicale peuvent tuer. Peutêtre même la proportion des morts que nous avons relevées est-elle inférieure à la réalité; car, au dire de Leisrink, Benno Schmidt doit prochainement publier une statistique portant à 20 p. 100 la moyenne de la mortalité.

Les causes de la mort se répartissent de la manière suivante : péritonite, 5 fois; septicémie, 2 fois ; phlegmon des bourses, 3 fois ; embolie pulmonaire, 1 fois; choc (?),

1 fois; perforation intestinale, 1 fois; hémorrhagie interne par le pédicule épiploïque, 1 fois ; hémorrhagie au 10e jour par les vaisseaux du cordon, 1 fois.

La péritonite est, on le voit, relativement rare, grâce sans doute aux nouveaux pansements. Toutefois, dans la méthode de l'invagination, les opérateurs avaient aussi noté que la péritonite tuait moins souvent que les complications phlegmoneuses localisées. M. Reverdin semble dire que l’une des morts par péritonite étant survenue alors que l’opérateur avait employé le thymol au lieu de l’acide phénique, on est en droit d’affirmer encore plus nettement la rareté de la péritonite quand on

emploie les nouvelles méthodes de cure radicale. Mais nous avouons que cet argument nous semble quelque peu spécieux.

En dehors des terminaisons mortelles, nous avons à relever les complications diverses qui ont retardé la guérison et les accidents opératoires.

Parmi ces derniers, nous noterons la blessure ou la section des éléments du cordon, accident certainement fréquent, pouvant compromettre la vitalité ultérieure du testicule et entraîner des hémorrhagies immédiates plus ou moins rebelles; la ligature du canal déférent; la ligature involontaire de l’un des viscères herniés, accident rare, mais possible, lorsqu’on lie le sac avant l'incision (Czerny a lié l’appendice vermiforme et Pauly a failli lier l’intestin); la fixation imparfaite de la ligature, qui dès lors peut abandonner le collet du sac (l’accident est arrivé à Riesel et n’a pas eu cependant de conséquences fâcheuses). Signalons, pour terminer cette première série de complications, celles qui sont imputables à la compression trop forte du pansement et à son influence irritante ou toxique; plusieurs fois on a dû modifier le pansement pour traiter des éruptions érythémateuses diverses, et M. Reverdin signale même un cas où la mort a été provoquée par l’intoxication phéniquée. Les autres complications, ont retardé la guérison dans trentedeux cas ; les plus fréquentes sont les suppurations de la plaie, les phlegmons, les abcès, la gangrène du scrotum et la gangrène du testicule.

Ces quelques détails donnent à réfléchir et invitent à ne pas trop compter sur l’innocuité des méthodes modernes. Sur 219 opérés, avons-nous dit, 20 sont morts. Rechcr-

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

chons quel a été le bénéfice de l’intervention pour les 199 malades qui l’ont supportée.

La durée de la cicatrisation a été variable; elle est, du reste, rarement notée avec précision. Parfois elle est très rapide et huit jours suffisent. Schede, Riesel et Julliard en donnent des exemples. Mais, en moyenne, on peut évaluer cette durée à trois semaines pour les malades dont la guérison n’a été entravée par aucun incident fâcheux, et à quarante jours pour ceux qui ont eu à compter avec une complication.

En ce qui regarde les suites ultérieures, les faits publiés ne donnent trop souvent aucun renseignement utile. Sur 86 observations que nous avons compulsées, les unes se terminent par la mention : guérison, les autres nous apprennent que le malade a guéri, mais qu’il n’a pas été revu. Il est, en outre, trop rarement spécifié si, oui ou non, le patient continue à porter bandage. Des premiers, nous ne parlerons pas, et il est vraiment inconcevable que ceux-là mômes qui prônent la cure radicale des hernies omettent si souvent les renseignements indispensables pour la juger. Quant aux autres, elles nous apprennent que le malade a bien supporté l’opération, mais elles nous laissent ignorer le résultat. Laissons donc ces 86 observations comme milles à notre point de vue actuel.

Dans les 113 cas où les résultats sont donnés, nous trouvons : 44 récidives survenues immédiatement ou dans les premiers mois qui ont suivi l’opération, et 69 cas dans lesquels on considère la cure radicale comme un fait acquis. 69 cures radicales, c’est à coup sûr un chiffre respectable, mais voici le correctif : ce résultat a été considéré comme acquis sur des malades revus un mois, six

mois, un an, trois ans, après l’opération, et encore devonsnous ajouter que les malades revus au delà de deux ans, ne sont pas les plus nombreux, Sur de pareilles données peut-on affirmer la réalité d’une cure radicale? Nous ne le pensons pas, et si quelques doutes pouvaient subsister à cet égard, nous invoquerions à nouveau la statistique que nous devons à M. Berger et qui démontre jusqu’à l’évidence à quel point il faut être prudent et réservé en matière de cure radicale. Croire avec M. Guénod que le résultat cure radicale peut être considéré comme définitif par cela seul qu’il dure plus de deux ans, c’est à notre avis un excès de confiance que rien ne justifie.

Pour établir la guérison définitive des hernies, on a parfois invoqué les constatations anatomo-pathologiques faites sur des malades morts plus ou moins longtemps après l’opération ; mais les documents de cette nature sont brefs et rares. Nous connaissons en tout six autopsies, dontnous empruntons larelationà Reverdinet àLeisrink.

1° Schede. — Hernie crurale étranglée, ligature du collet et extirpation du sac, mort plus de cinq mois après. Le péritoine s’enfonce dans l’anneau, mais le canal est fermé par un tissu dense.

2° Riesel. — Hernie inguinale opérée par le premier procédé de l’auteur. Autopsie cinq mois douze jours après l’opération ; la partie centrale du collet est libre sur une longueur de 3 à 4 centimètres et laisse passer le bout du petit doigt. Canal rempli par une masse cicatricielle qui dépasse un peu les piliers en haut.

3° Weinlechner. — Hernie inguinale (procédé de Czerny), mort le 27e jour, oblitération complète sans enfoncement du péritoine dans le canal.

R E S U L T A T S OPERATOIRES.

4° Reverdin. — Hernie inguinale (procédé de Czerny), autopsie dix mois après ; mais le malade, qui est mort de péritonite tuberculeuse, ne s’est pour ainsi dire pas levé. Oblitération complète du canal. L’intestin était immobilisé par des adhérences nombreuses.

5° Czerny. — Hernie inguinale. Mort trois mois après l’opération. Il n’y avait pas trace de hernie « le péritoine était tendu en formant des plis radiés au niveau de l’orifice profond du canal inguinal ». Puisqu’il y avait des plis radiés, il est probable que le péritoine n’était pas « tendu », comme le dit Leisrink, et qu’il s’enfoncait plus ou moins dans le canal.

6° Esmarch. — Hernie inguinale, extirpation du sac et suture des piliers ; mort au bout de deux mois. Oblitération complète du canal.

Les résultats de ces six autopsies ne sont vraiment pas de nature à atténuer notre scepticisme, et la conclusion que nous nous croyons en droit de tirer de ceLte analyse, c’est que la cure radicale des hernies est un résultat tout aussi aléatoire après les opérations modernes qu’il l’était après les anciennes.

En revanche, il est un fait qui se dégage nettement de l’ensemble des documents publiés. Les opérations pratiquées pour les hernies incoercibles ont donné comme résultat constant, la coercibili té de la hernie. Les observations inédites dont nous devons la communication à M. Julliard et à M. Lucas-Championnière sont à ce point de vue particulièrement démonstratives. C’csL là qu’est la véritable utilité, l’unique utilité pourrions-nous dire, du retour de la chirurgie vers les opérations dites de cure radicale. Et si, au lieu de les décorer de ce nom, on vou-

lait bien consentir à leur attribuer une épithète plus modeste eL plus on rapport avec le but qu’elles peuvent atteindre, on aurait le double avantage de ne pas rebuter les chirurgiens justement prévenus contre la qualification de cure radicale, et de donner à une opération rarement indiquée, mais quelquefois rationnelle, la place légitime qu’elle doit occuper en médecine opératoire.

La valeur précise des opérations modernes dites de cure radicale nous paraît ressortir nettement des considérations précédentes. L’analyse des faits nous a permis de conclure pour elles comme pour la méthode d’invagination. Toutes peuvent tuer. Aucune ne met sûrement à l’abri des récidives. Très exceptionnnellement elles donnent des guérisons méritant le nom de cure radicale. Souvent elles triomphent de l’incoercibilité ou de l’irréductibilité des hernies et permettent leur bonne contention.

Mais ces conclusions sont encore trop larges. En effet, si l’on veut bien remarquer que les cas de cure radicale obtenus par le bistouri répondent justement aux circonstances d’âge, de santé et de lieu dans lesquelles l’application méthodique des bandages donne aussi la cure radicale; si l’on considère en outre que la cure radicale des hernies est un résultat trop chimérique pour que Ton puisse le prendre comme un élément sérieux d’appréciation, on arrive à définir la valeur des opérations dites de cure radicale de la manière suivante : Elles peuvent tuer, mais c'est T exception. Dans la : majorité des cas, elles triomphent de l’incoercibilité ou de l' irréductibilité des hernies et permettent leur bonne convention.

RÉSULTATS OPÉRATOIRES

Celle conclusion est à noire avis formelle. M. Tilanus, en appréciant les procédés allemands, déclare « les soumettre à la critique impartiale et sévère qu’on n'a pas appliquée aux beaux chiffres des méthodes française et anglaise ». — Les restrictions implicitement contenues dans cette déclaration ne sont pas acceptables. Pour soumettre les observations anciennes et récentes à une critique absolument irréprochable, il faudrait pouvoir remplacer le laconisme avec lequel les résultats sont généralement annoncés, par des détails indispensables et précis. Or, cela nous est impossible, et nous nous refusons à trouver des différences qualitatives entre les statistiques française, anglaise ou allemande. On doit accepter les chiffres tels qu’ils sont, quitte à baser les déterminations sur des considérations d’un autre ordre.

Connaissant les opérations dont nous pouvons disposer, et les résultats qu’elles donnent, il nous faut maintenant déterminer les cas dans lesquels il est indiqué d’y recourir, et quel est le mode d’intervention auquel nous devons accorder la préférence. Pour cela il ne suffit pas d’être « chirurgien aseptique avec bonne tête et vaillante main », suivant une définition de M. Tilanus ; il faut surtout mettre en pratique les enseignements de la chirurgie vraiment clinique, do celle qui place avant toute chose la judicieuse appréciation des indications et des contre-indications.

L’opinion que nous avons exprimée sur la valeur des opérations de cure radicale ne nous est pas uniquement personnelle; et parmi les chirurgiens qui ne se contentent pas de baser leur jugement sur l’analyse purement spéculative do faits plus ou moins nombreux, mais trop

souvent brefs et sans portée, il en est qui sont arrivés à formuler le même jugement.

Maas (de Fribourg) a eu l’occasion d’examiner à plus ou moins longue échéance des malades opérés par Czerny et par lui-même ; tous avaient « une récidive ». — Schede, Czerny, Socin, Tilanus, Langcnbeck, Reverdin et d'autres encore, s’élèvent contre les prétentions de ceux qui envisagent la cure radicale comme un résultat fréquent.

Mais nous appelons particulièrement l’attention sur la statistique de M. Julliard (1) et sur les conclusions qu’il en a tirées.

Une seule des 22 opérations dont il a bien voulu nous communiquer la relation, une seule a donné la cure radicale sans nécessité ultérieure de porter bandage. Le fait est du resLe aussi exceptionnel par lui-même que le résultat qu’il a donné. Il s’agit d’une femme opérée pour une hernie crurale étranglée. Après avoir réséqué 18 centimètres d’intestin, et suturé les deux bouts, M. Julliard fit une incision de 6 centimètres à la paroi abdominale au-dessus de l’anneau, installa l’intestin tout contre l’anneau crural après l’avoir recouvert de l’épiploon, et termina en suturant l’anneau fibreux accidentel de la hernie et la plaie. L’opérée fut atteinte d’aliénation mentale, peu après, et cessa l’usage du bandage. — Cependant, voilà deux ans que l’opération a été faite, et M. Julliard a pu vérifier ces temps-ci que la guérison se maintenait sans aucune tendance à la récidive.

Sur tous les autres opérés qu’il a revus, M. Julliard a

(1) Voir tableau A (89,90, 123, 132, 139, 146, 147, 153, 163, 164, 165, 169, 170, 174). Tableau B (96, 98, 104, 107, 108). Tableau C (13). Tableau D (69 el 81).

RESULTATS OPERATOIRES.

pu constater que, derrière la pelote, on sentait la hernie pointer et toute prête à se reproduire si l’on venait à cesser l’emploi du bandage. Mais chez tous ceux qui étaient atteints de hernie incoercible, douloureuse ou irréductible, les hernies sont demeurées coercibleset indolentes. Aussi la conclusion générale àlaquelleM. Julliard a étéconduit, est-elle non moins catégorique que la nôtre. Pour lui, l’opération radicale, n’a de radical que le nom; la récidive est la règle, quel que soit le procédé employé; il est donc inutile de prendre le bistouri dans le but de dispenser les malades du port d'un bandage. Par contre, l’intervention chirurgicale peut rendre des services dans le traitement des hernies douloureuses, incoercibles ou irréductibles,